發(fā)布時間：2023-04-13 17:13:51
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的外科論文樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
女，56歲，農(nóng)民。自2003年起，右上腹持續(xù)隱痛，進食脂肪餐后加劇，2006-12-03收入我科。入院后腹部B超示：①膽囊多發(fā)性結(jié)石。②膽囊炎。查肝功能、肝炎標志物均正常。于12月10日行LC治療，術(shù)后1周患者腹痛再發(fā)，癥見：右上腹，右脅部刺痛、隱痛，伴口干咽燥，腹脹，舌紅少苔，舌邊有淤斑，脈弦細而數(shù)，ERCP未發(fā)現(xiàn)異常，辨證為“脅痛”，肝陰不足、淤血阻絡型，方用一貫煎加味：生地20g，枸杞25g，北沙參25g，杭白芍20g，川楝子10g，當歸10g，麥冬20g，丹參15g，赤芍15g,服藥3d后，自覺癥狀有所好轉(zhuǎn)，守方加減再服15d腹痛消失而出院。
2討論
膽囊切除后部分病人于術(shù)后出現(xiàn)上腹部疼痛、不適感，重者表現(xiàn)為劇烈絞痛，疼痛可向背部放射。也可伴偏頭痛、失眠、多夢、噯氣、呃逆、腹瀉等植物神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)，B超、ERCP等影像檢查無器質(zhì)性病變發(fā)現(xiàn)。以往曾籠統(tǒng)地歸納為膽囊切除術(shù)后綜合征(PCS，PostCholecystectomySymdrome)，目前稱為膽囊切除術(shù)后膽道動力障礙，臨床發(fā)生率約5%～10%［7］。PCBD屬中醫(yī)“脅痛”“胃脘痛”范疇，病變涉及肝膽脾胃等臟腑。《靈樞·五邪》篇指出：“邪在肝，則兩脅中痛。”肝為五臟之一，膽屬六腑之首。膽與肝相連，互相絡屬［8］。因此肝膽在病理生理上密切相關(guān)，肝病常及膽，膽病也常波及肝，終致肝膽同病。膽囊切除后，使肝失去了與膽之間的陰陽互根互用的協(xié)調(diào)關(guān)系,而易出現(xiàn)陽損及陰，最終導致肝陰不足,肝失疏泄而出現(xiàn)臨床癥狀。一貫煎方中以生地為君藥，滋陰補腎，兼養(yǎng)肝血。沙參、麥冬養(yǎng)陰生津，潤肺清燥；枸杞子滋肝腎之陰；當歸補肝經(jīng)之血，諸藥輔君之用以為臣。再用少量川楝子，苦寒清熱，疏肝理氣以為佐使。全方重在滋陰養(yǎng)血，以柔肝之法而達疏肝之目的，現(xiàn)代藥理研究證明［9］一貫煎具有滋陰保肝、抑制肝纖維化、抗?jié)儭⒖谷毖酢⒖蛊凇㈡?zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗炎、提高機體免疫功能、升高機體組織中SOD活性，減少LFO的含量，有益于組織和細胞抗損傷、廷緩衰老的功能。一貫煎煎劑中含有較多的人體必需游離氨基酸和微量元素，多糖含量高以及含皂苷等多種化學成分，因此，一貫煎用于治療PCBD甚為合拍。值得一提的是，運用一貫煎治療PCBD時并不是一成不變的，而要靈活變通，隨證加減，方可收效。
【參考文獻】
［1］清·魏玉璜.續(xù)名醫(yī)類案［M］．北京：北京古籍出版社，1976：48.
［2］浩江.一貫煎加減治療肝炎后綜合癥49例［J］.四川中醫(yī)，1988,1：20.
［3］楊紅衛(wèi).一貫煎加味治療萎縮性胃炎40例［J］.江西中醫(yī)藥，1995,26（l）:26.
［4］陳林興，官潔.一貫煎加減治療更年期綜合征的臨床觀察［J］.中國民族民間醫(yī)藥雜志,2003,4:205.
［5］蔡屏江.一貫煎加味治療老年性便秘56例［J］.云南中醫(yī)中藥雜志，2002，23（3）：12.
［6］韓風云.一貫煎治療經(jīng)行頭痛148例［J］.黑龍江中醫(yī)藥,1999，6：38.
［7］WagLW·GastrointestinalDisease［M］.Vol.2ed.bywicklandE．hyladelphia，1989，1729.
［8］印會河.中醫(yī)基礎(chǔ)理論［M］.上海：上海科技出版社,1983：52.
隨著年齡的增長，人的心理承受能力也會隨之降低，現(xiàn)在我們的老年患者就有這樣的情況，情緒波動會比較大，低落的情緒時有出現(xiàn)，所以說，當老年患者要進行手術(shù)的時候，大多都會出現(xiàn)強烈的懼怕心理，情緒波動比較大。還有，現(xiàn)在普遍存在的一種現(xiàn)象，就是老年人一般都是獨居，兒女很少相伴左右，這直接造成了老年人孤獨感的加重，這些因素都直接加重了護理難度。所以說，對于護理人員來說，要對患者進行詳細的了解，多多的關(guān)心他們，設身處地的站在患者的角度上去考慮問題，多多給予他們鼓勵，恢復他們的自信心。
2手術(shù)之前的護理
2.1注意手術(shù)之前的硬件環(huán)境
對于老年患者來說，保護措施必不可少，其居住的病房周圍必須要配備可以在發(fā)生突發(fā)事件的時候能夠應急處理的相關(guān)設備，這樣才能在患者發(fā)生緊急狀況時，第一時間的進行急救處理。另外，老年患者居住的環(huán)境也尤為重要，要讓患者有舒適感，基礎(chǔ)設施配備要齊全。要多對病房進行通風消毒等處理，給患者一個舒適的居住環(huán)境。
2.2注意手術(shù)之前的心理狀況
相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，患者術(shù)后恢復的好壞，與患者精神狀態(tài)有著密不可分的關(guān)系。所以，我們務必要對老齡患者進行術(shù)后的心理干預。一個陌生的環(huán)境會對患者的心理造成影響，導致患者焦慮狀態(tài)出現(xiàn)，并且，患者馬上要進行手術(shù)，懼怕心理站到了主導的位置，這種情況下，我們的護理人員和家屬的配合，有效的緩解患者的心理壓力就顯得非常重要。
3手術(shù)之后的護理
3.1注意手術(shù)之后的硬件環(huán)境
對于可控制的外在的環(huán)境要非常注意，首先將病房的溫度控制在22℃～24℃，濕度大約控制在55%～60%，營造最舒適的休養(yǎng)環(huán)境；并保證病房足夠安靜，實施醫(yī)療和護理時，千萬要注意動作輕柔、穩(wěn)重以及準確到位，以免噪聲污染對患者休養(yǎng)環(huán)境的破壞。
3.2注意手術(shù)之后的心理護理
患者心態(tài)的好壞，直接影響到患者的恢復。一般當手術(shù)完成以后，患者大都會出現(xiàn)一些不舒服的感覺，大多會出現(xiàn)懼怕，恐慌的心理。在患者出現(xiàn)此種情況的時候，作為護理人員來說，要盡量的想辦法舒緩患者的恐懼心里，讓他們盡量保持放松的心理狀態(tài)，以一個好的心態(tài)迎接術(shù)后恢復。對于那些孤獨感比較強烈的患者來說，心理安慰是必不可少的，要多和他們聊天，聆聽患者的感受，給患者溫暖的關(guān)懷，讓其感到溫暖。對于術(shù)后的護理方法，要及時細致的對患者進行說明，只有讓患者對我們醫(yī)護人員產(chǎn)生信任，才能得到更多的理解，患者才能更大程度的配合醫(yī)護人員，使術(shù)后護理起到事半功倍的效果。
3.3注意手術(shù)之后的生理護理
隨著年齡的增長，身體機能的不斷退化，老年患者的恢復尤為緩慢，并且，有些患者還存在著不能自理的情況，這樣的患者，就需要我們的護理人員和患者的家屬及時的進行溝通和對患者的有效輔助。這樣的輔助不單單只是說基礎(chǔ)護理，還要對患者的其他方面進行有效的護理。從飲食方面來說，對于老年患者也要進行嚴格的約束。截止到患者病情明顯好轉(zhuǎn)，并且穩(wěn)定之前，要定期的對患者進行身體檢查。要提醒患者多鍛煉身體，醫(yī)護人員應給予必要的輔助，這樣可以大大的提升患者的抵抗力，對于預防發(fā)生并發(fā)癥有很大的作用。
4討論
1.1護理質(zhì)量控制內(nèi)容
1.1.1整體護理質(zhì)量各級護士分工明確程度，職責落實、運用護理程序工作情況；患者的入院評估、計劃、護理記錄的完整規(guī)范程度；護理計劃是否診斷確切、目標明確、措施落實、評價及時；出院指導是否到位；健康教育貫穿患者住院全過程，并加強入院后、手術(shù)前后、特殊檢查前后及出院前指導。
1.1.2病房管理質(zhì)量各項護理制度、疾病護理常規(guī)、技術(shù)操作常規(guī)落實情況。病房能否達到清潔、整齊、安靜、舒適、安全的要求，治療室、換藥室環(huán)境清潔、整潔，沖水間、洗手間水池有無堵塞、地面積水，處置室污染物品分類處理是否及時有效，保管室物品是否放置整齊，護理工作有序。
1.1.3基礎(chǔ)護理質(zhì)量床頭牌是否掛放統(tǒng)一、護理級別，飲食與醫(yī)囑相符，病床濕式打掃，一床一巾、一柜一巾、一用一消毒，保持其清潔、干燥平整無雜物。患者頭發(fā)短、胡須短、指甲短，口腔皮膚清潔。對生活不能自理者送水送飯到床頭，根據(jù)病情采取正確臥位，保持各引流管通暢，按規(guī)定時間更換引流袋。危重癱瘓患者建立翻身卡，2h~3h翻身一次，保持皮膚完整。及時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察病情仔細，處理正確、記錄詳細切實。患者出院后床單元終末處理及時，基礎(chǔ)護理八盤用物齊全、清潔、整潔。
1.1.4特一級護理質(zhì)量病室是否定時通風，床鋪整潔干燥平整。患者穿病員服，晨晚間護理到位，每15min~30min巡視一次，責任護士了解患者情況，正確回答“七知道”。危重患者巡視翻身卡記錄正確，定時測量生命體征，準確記錄出入量，及時準確執(zhí)行醫(yī)囑，無護理并發(fā)癥，胸部手術(shù)患者術(shù)前教會其有效咳嗽腹式深呼吸方法，術(shù)后協(xié)助拍背及時排出痰液，定時擠捏胸管引流出胸腔積液。腹部手術(shù)患者早期采取半臥位鼓勵及早下床活動等專科護理到位。
1.1.5消毒隔離質(zhì)量治療室、換藥室等無菌操作場所清潔無塵無雜物(窗臺、桌面、藥品櫥、治療車、地面等)。無菌物品與非無菌物品分開放置、標簽醒目，無菌包在有效期內(nèi)，包布清潔無破損，包外指示帶變色符合要求。浸泡液、浸泡容器定期更換，濃度液面達標。無菌操作場所每日紫外線消毒，每周乳酸熏蒸，紫外線燈強度達標。醫(yī)護人員遵守消毒隔離制度和無菌操作原則，用過的物品器械執(zhí)行先浸泡再清洗后消毒的程序。一次性用品用后及時毀形浸泡。
1.1.6護理文件書寫質(zhì)量護理文件楣欄按規(guī)定填寫齊全、無涂改，字跡清楚。體溫單點圓線直，入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、死亡等標志在40℃～42℃欄內(nèi)，患者入院有體重。臨時醫(yī)囑單、輸血單雙人核對簽名，長期醫(yī)囑執(zhí)行單時間真實、無代簽名現(xiàn)象。護理記錄出入量填寫、匯總正確，生命體征記錄及時，特殊情況隨時記錄。入院評估全面、書寫規(guī)范，護理計劃、護理記錄具有連續(xù)性、反應患者動態(tài)變化、體現(xiàn)PIO內(nèi)容。交班報告有“新、危、重、術(shù)”標志，交班順序正確，用詞恰當，內(nèi)容與病情相符。
1.1.7各種記錄本格式正確、字跡清楚。護士長手冊有年、季、月計劃、周安排、日重點，月工作小結(jié)、護理人員考核等。早會記錄有具體內(nèi)容及出席人數(shù)。質(zhì)量控制小組每周活動、檢查打分、分析討論及提出整改措施。工休座談會每月召開，了解患者意見，反饋信息并處理，做好衛(wèi)生宣教。護理查房本每月都有工作、制度、個案查房。護理缺陷記錄實事求是、如實登記，責任到人，在規(guī)定時間上報，有討論及處理意見。業(yè)務學習理論聯(lián)系實際。醫(yī)囑班班查對，每周總查對，物品、毒麻藥品上鎖，班班交接，記錄清楚簽全名。
1.1.8搶救物品質(zhì)量搶救物品放置規(guī)范，專人管理，定點放置，標簽醒目，定期檢查維修，保持完好。護士熟練掌握搶救室工作制度、急救物品器材的性能及使用方法、熟悉搶救藥品的藥名、劑量、用法、編號、作用。搶救用物齊全，無菌物品在有效期內(nèi)，氧氣、吸引器、呼吸機、心電監(jiān)護儀等性能良好、清潔，處于備用狀態(tài)。藥品無變質(zhì)、失效、過期現(xiàn)象。
1.1.9當月安全質(zhì)量查對及消毒隔離執(zhí)行情況，有無差錯事故發(fā)生，患者無燙傷、跌傷、褥瘡發(fā)生，用氧、用水、用電安全，無失竊現(xiàn)象。
1.1.10患者滿意度測定定期及在患者出院時發(fā)放滿意度測查表，了解患者對護理工作的滿意程度及提出的建議，不斷改進工作。
1.2護理質(zhì)量控制方法由護士長和副主任護士、主管護士組成的質(zhì)控小組通過多種途徑、多種方式進行護理質(zhì)量控制。
1.2.1定期檢查每周專項檢查，每次兩個項目，第1周：整體護理質(zhì)量、病房管理質(zhì)量；第2周：基礎(chǔ)護理質(zhì)量、特一級護理質(zhì)量；第3周：消毒隔離質(zhì)量、各種記錄本；第4周：護理文件書寫質(zhì)量、急救物品器材質(zhì)量。每周五安全疏理，每月末進行當月安全質(zhì)量檢查回顧。患者出院發(fā)放滿意度調(diào)查卡，了解反饋患者信息。全科護士1次/月理論考核、一項操作考核。
1.2.2隨機檢查利用下病房巡視治療護理接觸患者機會，隨時隨地檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。
1.2.3每日督查每班提前15min到病房了解患者病情思想狀況，閱讀交班報告、清點物品，質(zhì)量控制小組成員掌控病區(qū)全面情況：患者總數(shù)、危重患者、復雜大手術(shù)患者、有思想情緒波動的患者，急需處理問題等，護士長利用晨會、早交班向護理人員了解情況并布置工作提出注意事項。3次/d(早、中、晚)利用集體交班機會全面查看了解并解決患者情況。
2結(jié)果和體會
2.1提高了基礎(chǔ)護理質(zhì)量圍繞整體護理工作流程加強關(guān)鍵環(huán)節(jié)的監(jiān)督和評價，明顯提高了基礎(chǔ)護理質(zhì)量：病房安靜、整潔、舒適、安全，患者情緒穩(wěn)定，信賴醫(yī)護人員，做到“三短”“六潔”，無褥瘡、燙傷、跌傷等護理并發(fā)癥發(fā)生，護理病歷書寫嚴謹認真，有連貫性，運用醫(yī)學術(shù)語。
2.2提高了專科護理水平對胸外科食道癌手術(shù)的胸管護理，普外科直腸手術(shù)的飲食管理，人工的護理等人人掌握，深靜脈置管及護理等新技術(shù)不斷開展，護理服務時效從患者住院期間擴展到住院前后，范圍從院內(nèi)擴展到院外。
2.3提高了患者滿意度強化以人為本的服務理念，確立“以患者為中心”的指導思想，全心全意為患者服務，隨著一系列人性化、親情化措施的推出，患者及家屬的滿意度逐年提高到98%以上，護理糾紛吵鬧之事近年沒有發(fā)生，護士及從事的工作漸漸得到肯定和贊許。護士從怕患者投訴到主動征求患者意見，贏得了患者的信任和稱贊。
2.4提高了護士長管理水平在實踐的基礎(chǔ)上不斷學習書本管理知識，通過請進來走出去多種形式學習外院先進管理經(jīng)驗，增強了護士長的自信心。使護士長工作有目標、有計劃、有責任性，管理水平不斷提高，帶動了全科護理人員水平的提高。護理組工作得到患者廣泛認可并成為醫(yī)院的先進小組。
2.5調(diào)動了全體護理人員的積極性，提升了護士整體素質(zhì)通過多次對護士進行禮儀培訓，倡導“五心”服務，充分調(diào)動了護理人員的積極性，形成人人參與管理的良好局面。每周至少一次業(yè)務學習，每月至少一次的量化考評，獎懲分明，對護士長提出的問題積極討論，互相取長補短，提高了語言表達能力。全員主人翁意識增強，都有緊迫感和危機感，形成了比學趕幫、個個爭先恐后學習、事事認真負責的良好氛圍，激發(fā)了自學熱情，促使護士加強醫(yī)學基礎(chǔ)理論和護理基礎(chǔ)理論及專科知識的學習，我科12名護士中，通過學習達到本科學歷的6名，已獲大專學歷正在攻讀本科者5名，剛畢業(yè)中專1名正在報考大專，護士素質(zhì)得到明顯提高。
2.6安全質(zhì)量得到有效保障通過檢查、考核與反饋，對現(xiàn)存的及潛在的問題，科室能夠及時掌握，迅速糾正偏差，避免和杜絕了護理缺陷及差錯的發(fā)生，消除了事故的隱患，確保護理工作安全。護理質(zhì)量控制小組應緊緊圍繞護理部的管理目標和工作內(nèi)容進行工作，滿足服務對象的健康需要，緊緊把握優(yōu)質(zhì)、高效、經(jīng)濟、便捷的原則，完善控制體系，實施全過程護理質(zhì)量管理，注重環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，強調(diào)醫(yī)療護理活動的規(guī)范化行為。堅持持續(xù)改進的觀點，找準改正目標，及時糾正偏差，才能提高護理技術(shù)水平和服務質(zhì)量，提升科室、醫(yī)院形象和競爭優(yōu)勢。
參考文獻：
1．1對象
選取我校2011級四年制中職護理專業(yè)在校生為研究對象，按隨機化分組法將研究對象所在班級按順序編號，采用隨機數(shù)字表法將研究對象按所在班級分為對照組（102人）和觀察組（104人）。兩組學生在性別、年齡、基礎(chǔ)技能水平等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），在研究結(jié)果測評時排除厭學或因其他原因中途可能退學的學生。
1．2教學方法
在實踐教學安排上，兩組學生均為同組教師授課，在教學時數(shù)、授課內(nèi)容、基本技能步驟分解及成績考核標準均一致。
1．2．1對照組教學方法
對照組學生采用傳統(tǒng)的實訓教學模式，即：一聽（教師講，學生聽）、二看（教師示教，學生觀摩）、三練習（學生自主練習，教師指導）。
1．2．2觀察組教學方法
觀察組采用微格教學模式。首先，教師向觀察組學生說明微格教學法的目的、具體程序、評價方法與標準、階段性任務等，在課前設計實施方案及教學路徑并分發(fā)給學生，使其能積極參與每個教學設計環(huán)節(jié)。將教學實施地點放在實訓中心的微格教室中，教室內(nèi)配備微格教學的相關(guān)設備及教學系統(tǒng)，可控制相關(guān)攝像系統(tǒng)、錄制教學過程中的聲音和圖像，以便對講課情況進行分析和評估；信息記錄用硬盤存儲或刻錄成光盤，師生可隨時隨地通過網(wǎng)絡或光盤對教學過程進行點播、測評與觀摩。微格教學的具體做法為：將完整的操作項目分解成多個可獨立操作、易重復、可測量的具體步驟，對每一步動作提出具體訓練目標和評價標準。這樣，將復雜的教學過程分成獨立的操作子項目，每個子項目時間控制在5min～10min；并將每個子項目規(guī)格化、規(guī)范化，使學生分步驟、有重點地訓練各項環(huán)節(jié)技能；同時，攝錄系統(tǒng)將教學過程全部記錄下來，師生針對整個教學過程及子項目的技能練習環(huán)節(jié)共同研討分析，并反饋于技能訓練中。
1．3效果評價
①學生實踐技能評價。課程結(jié)束后，評價學生實踐技能。為排除主觀因素干擾，考核時實施教考分離制，安排授課教師除外的教師考核，依照統(tǒng)一的學科實踐考核標準，實踐成績?yōu)橐罁?jù)大綱要求完成的技能綜合總成績。②學生對教學效果的評價。采用自行設計的學生測評表評價教學效果，含10項內(nèi)容：自主學習能力的提高、創(chuàng)新思維能力、提高自我意識、分析及解決問題的能力、語言表達能力、團隊合作能力、自身形象、自我成就感、評判性思維的養(yǎng)成及對實踐教學的整體感受，采用Likert5級計分法，分為非常好、比較好、好、一般、差5個等級，得分越高表示教學效果越好，總計100分。③學生對教師教學技能的評價。采用教學能力評價表調(diào)查兩組學生對教師教學技能的評價，該表結(jié)合師范院校的教師教學技能評價表自行設計，將教學技能分為10項，每項技能得分為10分，均有不同的評價條目，總計100分。調(diào)查問卷均在所有實踐課程結(jié)束后統(tǒng)一發(fā)放給護生填寫，采用統(tǒng)一指導語、不記名、當場收回的方式。觀察組和對照組學生均按時參加技能考核，成績有效，調(diào)查問卷均發(fā)放206份，回收206份，有效率100％。
1．4統(tǒng)計學方法
所測數(shù)據(jù)輸入電腦建立數(shù)據(jù)庫，并進行邏輯核查，采用SPSS16．0進行統(tǒng)計分析。
2結(jié)果
2．1兩組學生實踐技能考核得分比較
對照組實踐技能考核得分83．29分±6．10分，觀察組得分90．22分±5．09分，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（t＝8．86，P＜0．01）。
2．2兩組學生對教學效果評價比較
觀察組與對照組對教學效果總體及各分項目的評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．01）。
2．3兩組學生對教師教學技能評價比較
在對授課教師的教學技能評價上，觀察組與對照組在板書、演示兩項技能上的評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），其余8項技能的評分比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．01）。
3討論
3．1微格教學可有效激發(fā)學生的主觀能動性，提高教學效果
本研究結(jié)果表明，實施微格教學組學生的外科護理實踐成績得分明顯高于對照組，微格教學模式對激發(fā)學生的積極主動性、提高學習興趣、培養(yǎng)學生能力上均有效。微格教學模式改變了傳統(tǒng)實踐教學的“教師示教—學生練習—教師評價”的了三段式教學方法，采用現(xiàn)代化教具和實踐模型加強學生的感官印象；同時，利用多媒體攝錄系統(tǒng)拍攝教學的全過程，使學生對教師示教及自我練習的過程有一個整體、系統(tǒng)的認識，增強了學生學習的興趣，提高了學生動手操作的積極性和主動性。微格教學法將拍攝的教學過程用于教學反饋、評價和教學效果的完善，學生通過合作研討、分析、評價自作練習中的不足，并尋求進一步完善，可激發(fā)其探究意識，提高其創(chuàng)新意識、分析及解決問題的能力。微格教學法要求學生在訓練中不斷完善自作，有利于培養(yǎng)學生的自我意識，調(diào)動其自我訓練、自我評價的積極性，凸顯學生的主體地位；同時，學生在學習過程中通過評價分析不斷提高、完善，調(diào)整自我學習能力及行為，有助于提高其學習的自我監(jiān)控能力，使學生在提高實踐能力的同時又完善了自我。張洪等指出，采用微格教學法，學生通過小組協(xié)作學習，不僅是學習的主體也是被他人觀察、評價的對象，這種相互交流反饋，為培養(yǎng)和訓練學生良好的心理素質(zhì)、提高自我意識和表現(xiàn)能力提供了良好的平臺，與本研究結(jié)果一致。此外，學生通過交流、評價、反饋、改善，自我學習能力及學習效果得到了提升，可增加學生的自我成就感，激發(fā)自身形象的塑造；教學評價及反饋貫穿教學的全過程，有利于學生評判性思維能力及創(chuàng)新思維能力的養(yǎng)成。
3．2微格教學有助于培養(yǎng)教師技能，促進師資隊伍發(fā)展
實施微格教學組的學生與傳統(tǒng)教學組相比，在對教師在導入、提問、講解、教學語言、變化、組織、強化、結(jié)束8項教學技能的評價上有顯著差異，可見微格教學可促進教師能力提升，凸顯其教學主導地位，這與劉燕南等的研究結(jié)果一致。岳定權(quán)指出微格教學將教學過程分為教學設計、教學展示、教學反饋、教學修正，教師分別擔任指導者、觀賞者、評價者、幫助者，學生擔任設計者、主持者、評價者及修正者，微格教學過程中的師生關(guān)系是動態(tài)交融的。因此，微格教學法在提高學生能力的同時也促進教師業(yè)務素質(zhì)的提高。微格教學法優(yōu)化了教學手段，同時將授課過程微格化，激發(fā)教師對課程的關(guān)注度和對技能改革的熱情。在進行微格教學前，教師需對教學過程進行精心設計才能保證教學過程的有序性及完整性；同時，微格教學中攝錄系統(tǒng)將對教學過程進行攝錄，因此，要求教師需在課前做充分準備，將操作程序標準化、科學化，這要求教師具備扎實的理論、嫻熟的技能、豐富的臨床經(jīng)驗為前提；其次，微格教學要求教師在課堂上有良好的調(diào)控能力；這些都可有效促進教師技能的培養(yǎng)，有利于師資隊伍的發(fā)展。
3．3微格教學可優(yōu)化教學調(diào)控，有效展現(xiàn)教學效果
微格訓練的特殊性在于將復雜的教學過程分解為若干教學單元，利用錄像反饋使教學行為具有可觀察性、可操作性和可描述性，實現(xiàn)教學技能訓練的有效調(diào)控。傳統(tǒng)的外科護理實踐教學的三段式教學模式缺乏完善的反饋、調(diào)節(jié)機制，而評價恰是微格教學的主要反饋方式，體現(xiàn)在兩個方面：首先，微格教學評價是以教學行為的改進為目標所進行的一種價值判斷活動，教學評價階段以學生自由表達為主，這種學生自主性的表達將評價主動權(quán)歸于學生，更能反映評價的真實性、具體性，師生相互評價有利于彌補不足，從多個視角完善教學效果，彌補了教師評價的單一性和主觀性；其次，微格教學模式在特定的微格教室中進行，有可控制的攝錄設備、訓練環(huán)境、完整有效的反饋系統(tǒng)，師生可及時了解訓練效果，將教學的反饋信息有效地應用于教學過程，優(yōu)化了教學調(diào)控，提高了教學效果。
4小結(jié)
1.1方法
給予對照組患者采用常規(guī)的手術(shù)護理，做好必要的術(shù)前準備、心理引導以及消毒鋪巾等，術(shù)中注意監(jiān)測生命體征以及做好相應的預見性護理，術(shù)后做好必要的出血護理、并發(fā)癥護理，并對患者進行必要的健康宣教。研究組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上結(jié)合護理實踐進行完善，具體措施如下。
1.1.1嚴格按照要求實施無菌操作為了保證患者的生命健康，減少感染發(fā)生，醫(yī)護人員必須具備強烈的無菌觀念，手術(shù)操作的每一個環(huán)節(jié)均應嚴格實施無菌操作，減少參觀人員以防止出現(xiàn)交叉感染；術(shù)中注意使用保護膜，可有效防止沖洗液波及到無菌區(qū)；醫(yī)護人員之間相互監(jiān)督，根據(jù)無菌要求實施操作。
1.1.2做好術(shù)中保溫措施切口感染率增加的一個重要原因為術(shù)中低體溫。因此必須嚴格做好術(shù)中保溫工作，在患者進入術(shù)間前0.5h將術(shù)間空調(diào)打開，設置溫度為23~25℃，濕度為50%~60%；術(shù)中可采用保暖覆蓋物，減少皮膚以及體表散熱；利用溫沖洗液，采用40℃左右生理鹽水或蒸餾水進行沖洗，在傳導的作用下減少散熱。
1.1.3流程的細節(jié)護理神經(jīng)外科手術(shù)因難度大、手術(shù)時間長，因此做好手術(shù)的擺放對于手術(shù)順利進行以及減少術(shù)后壓瘡發(fā)生是相當重要的。進行擺放前，首先應評估患者的身體、營養(yǎng)、皮膚以及手術(shù)時間，根據(jù)評估結(jié)果實施對應措施治療，將壓力傷控制在最小程度。在擺放時，堅持舒適合理，注意保護患者的耳朵以及眼睛，防止消毒液進入以及壓傷發(fā)生，取側(cè)臥位時，要注意臂叢神經(jīng)受壓，將軟墊放于患者腋下，平鋪床單，并注意保護受壓部位。清點腦棉數(shù)量對于預防安全隱患的發(fā)生相當重要，因術(shù)中腦棉使用量較大，且大小不等、難免會有腦棉清點不清情況，極易誘發(fā)隱患，不利于患者術(shù)后身體早日康復。
1.2觀察指標給予患者實施護理后，分析感染以及壓瘡發(fā)生情況，并根據(jù)我院自制調(diào)查問卷內(nèi)容統(tǒng)計患者的護理滿意情況，主要劃分為滿意、一般滿意以及不滿意，護理滿意率為滿意率以及一般滿意率之和。
1.3統(tǒng)計學分析本研究數(shù)據(jù)資料均采用SPSS13.5統(tǒng)計軟件處理分析，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。
2結(jié)果
兩組患者實施護理后，手術(shù)均順利安全完成，研究表明，研究組患者的感染率以及壓瘡發(fā)生率明顯少于對照組，且研究組患者的護理滿意率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。
3討論
作為臨床一種比較常見的手術(shù)，神經(jīng)外科手術(shù)承受著較大的醫(yī)療風險。臨床治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病時，其主要方法為外科手術(shù)，應用效果顯著。但因手術(shù)部位的特殊性，手術(shù)實施時將一部分腦組織破壞性切斷，中斷相互之間的聯(lián)系通道，并對腦功能進行調(diào)整，發(fā)揮其治療精神疾病的效果。因此，在術(shù)中稍有不慎，則會危及患者生命健康，導致醫(yī)患糾紛發(fā)生。為了保證手術(shù)的順利進行，在不斷提高神經(jīng)外科手術(shù)水平的同時，還應做好相應的圍術(shù)期護理措施，可有效減少護患糾紛發(fā)生，有利于患者身體早日康復。本研究中，給予對照組患者采用常規(guī)手術(shù)護理，研究組患者在常規(guī)護理基礎(chǔ)上結(jié)合實施細節(jié)護理。細節(jié)護理是在一定環(huán)境下，將具體手術(shù)操作過程進行細化、分析、完善、延伸，促進手術(shù)技術(shù)以及服務水平的精進，保證實施高質(zhì)量的手術(shù)以及護理服務。本次研究表明，研究組實施細節(jié)護理后，其壓瘡、感染發(fā)生率發(fā)生情況明顯少于對照組，其護理滿意情況明顯優(yōu)于對照組，兩組間比較差異統(tǒng)計學意義。
1.1一般資料
我院是一所大型綜合性三級甲等醫(yī)院，頜面外科手術(shù)區(qū)域均采用空氣凈化裝置。選取2014年1月-2014年12月我院手術(shù)室護理人員20名，年齡20~44歲，平均(28.5±3.2)歲；學歷：本科11名，大專9名；職稱：主管護師8名，護師及以下12名每年平均有進修護士15名，每年平均接受實習護生20名。2014年1月-2014年12月共完成手術(shù)2964臺次,其中實施CQI前(2014年1月-2014年6月)完成1620臺手術(shù)，實施CQI后(2014年7月-2014年12月)完成手術(shù)1344臺手術(shù)。
1.2方法
對于不同手術(shù)病例的前后對比研究。對照組：2014年1-6月的1620臺手術(shù)，運用傳統(tǒng)的手術(shù)室質(zhì)量控制管理方法來對手術(shù)室護理工作進行管理，采用《質(zhì)量問題點需要改進表》對存在的不足、錯誤或者情況進行實時登記。每月對登記本的問題點進行分類統(tǒng)計存在問題，然后制定相應的改進方案與措施。干預組：2014年7-12月的1344臺手術(shù)，做成手術(shù)室護理質(zhì)量綜合評價指標并運用失效模式(FailureModesAnalysis，F(xiàn)MA)和根本原因(RootCauseAnalysis，RCA)兩大分析手法對手術(shù)室護理質(zhì)量進行持續(xù)改進監(jiān)控和管理。
①頜面外科手術(shù)室三級質(zhì)量控制體系組成成員：一級質(zhì)控員、二級質(zhì)控員、三級質(zhì)控員。組成時間：2014年7月開始。成員職責及范圍：一級質(zhì)量控制主要是對自身工作范圍實施質(zhì)量管理和質(zhì)量控制；二級質(zhì)量控制主要是對本專科組的工作質(zhì)量實施監(jiān)察和質(zhì)量控制；三級質(zhì)量控制主要是對全方位的實施質(zhì)量監(jiān)督，對影響安全和質(zhì)量的高危因素進行分析，并做成質(zhì)量控制。
②頜面外科手術(shù)室護理質(zhì)量綜合評價指標的制定和應用：《關(guān)于印發(fā)廣東省醫(yī)院臨床護理質(zhì)量評價指南的通知》中，有61項評價指標是關(guān)于全省臨床護理工作，有14項是基礎(chǔ)護理質(zhì)量評價指標，有47項是重點專科護理質(zhì)量評價指標，其中有7項為手術(shù)護理質(zhì)量評價指標。我院依據(jù)衛(wèi)生廳相關(guān)文件要求為基礎(chǔ)，結(jié)合護理部工作要求和特點，做成了包含10項內(nèi)容的手術(shù)室護理質(zhì)量綜合評價指標，內(nèi)容見表1。及時無誤記錄：我院護理部制成統(tǒng)一格式的三種表格《質(zhì)量問題點需要改進表》、《手術(shù)室護理質(zhì)量綜合評價指標統(tǒng)計表》、《持續(xù)質(zhì)量改進登記本》。《質(zhì)量問題點需要改進表》需要質(zhì)控員對日常工作中存在的質(zhì)量問題進行記錄，記錄內(nèi)容包括目的(事件存在問題點)、對象(手術(shù)對象)、地點(手術(shù)部位)、時間(事件發(fā)生的時間)、人員(責任人和發(fā)現(xiàn)人)和方法(處理方法)也就是5W1H。《手術(shù)室護理質(zhì)量綜合評價指標統(tǒng)計表》需要由護士長依據(jù)每月的《質(zhì)量問題點需要改進表》中記錄項目逐條填寫相應數(shù)據(jù)。《持續(xù)質(zhì)量改進登記本》是登記手術(shù)室護士長每月組織一次護理質(zhì)量分析討論會的會議內(nèi)容，并且手術(shù)室中所有護理人員都必需知曉并簽名。
③采用失效模式和根本原因兩大分析法對不良事件進行分析，提出改善實施方案和措施：首先運用失效模式分析法對對照組的不良事件進行分析，將對照組的不良事件從10項手術(shù)室護理質(zhì)量綜合評價指標中找出并按風險發(fā)生率的高低進行排序。從表1風險發(fā)生率排序結(jié)果發(fā)現(xiàn)，排在首3位的是手術(shù)壓瘡、異物遺留和器械數(shù)目不對，這三項應該列為干預組中極需要解決的重要指標，并進行全方位重點監(jiān)控。再運用根本原因分析法對上述3個指標分別進行分析查找原因并做成相應的改善措施。原因：
1)造成手術(shù)壓瘡的主要原因有督導和考核欠缺；培訓不足；防壓瘡器材不足。預防措施：制定相應的標準流程并組織所有護理人員對各項標準流程進行學習；對手術(shù)室各級護理人員制定并實施學習，培訓和考核計劃；提高護理員的防范意識；購置相應的壓瘡防護器材。
2)造成異物遺留的主要原因有清點器械和包裝錯漏、責任不明；器械的質(zhì)量沒有達到使用要求；醫(yī)師操作不當。預防措施：規(guī)范手術(shù)間的物品放置,制定物品、儀器放置的標準,制定實施責任管理專人,要求每班次檢查交接;制作相應物品準備卡片和手術(shù)配合程序;制定明確、細化的考核制度，職責分明；器械的設計和質(zhì)量要求供應商進行改善；監(jiān)督醫(yī)師正確使用器械。
3)造成器械數(shù)目不對的主要原因有洗手護士責任心較弱；器械清洗員沒有及時進行清點。預防措施：將列入考核內(nèi)容中增強護士的責任心；數(shù)器械目清點需要在器械到達器械處理室后10min內(nèi)完成。
1.3評價指標
比較干預組與對照組10項頜面外科手術(shù)室護理質(zhì)量評價指標不良事件的發(fā)生率。
1.4統(tǒng)計學方法
采取應用SPSS17.0來整理統(tǒng)計相關(guān)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，計數(shù)資料運用變量方差χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2結(jié)果
干預組總體不良事件發(fā)生率與對照組相比較低，從0.998%下降到0.367%(P<0.001)。10項評價指標中，只有患者意外受傷、高危藥物外滲這2項指標兩組比較沒有顯著差異外，其余8項指標干預組不良事件發(fā)生率均較對照組低(P<0.05)，表明持續(xù)改善措施有效。
3討論
手術(shù)室質(zhì)量控制管理模式存在如下問題：
①質(zhì)量檢查和分析是按照管理模塊來進行，如護理組、消毒組、書寫組、教學組等，每個組的質(zhì)量標準要求不同，而有些還是用文字來說明的，檢查結(jié)果只能用分值來衡量，存在問題點不突出，因為文字沒有基礎(chǔ)數(shù)據(jù)缺少相對的可比性，無法體現(xiàn)出質(zhì)量問題的持續(xù)改善狀態(tài)。
1.1對象
選擇2013年1月—12月在我院兒外科實習的護理本科護生40名，其中男6名，女34名；年齡22歲~25歲；實習時間為3周；每次輪轉(zhuǎn)組本科護生數(shù)為4名，共10組輪轉(zhuǎn)，單月入科實習的護生分為A組（5組輪轉(zhuǎn)20名），雙月入科實習的護生分為B組（5組輪轉(zhuǎn)20名），2組的一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。
1.2帶教方法
對每組實習護生進行一個專科疾病的系統(tǒng)教學，A組和B組護生教學的專科疾病為同一例且?guī)Ы汤蠋煘橥晃弧?/p>
1.2.1A組帶教老師根據(jù)當月收治的專科病種，選擇當月收治較多的同一例專科病種進行系統(tǒng)教學，A組護生的帶教老師在口頭授課的基礎(chǔ)上施以多媒體教學（PPT），講解專科疾病的治療和護理方面的知識，以護生聽為主，必要時在授課中和授課后分別予以提問，增加課堂效果。
1.2.2B組帶教老師根據(jù)當月收治的專科病種，選擇當月收治較多的同一例專科病種進行系統(tǒng)教學，B組護生的帶教老師在口頭授課的基礎(chǔ)上引用“思維導圖”模式，在護生入科教育中介紹思維導圖的定義、作用、用途、繪制方法等相關(guān)知識，并全面指導護生制作專科知識的思維導圖（繪制思維導圖的彩色筆、A3紙、尺等工具由帶教老師提供）。專科知識的思維導圖內(nèi)容分為定義、病因病理、治療要點、鑒別點、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、術(shù)前術(shù)后護理、護理措施等主要分支，每位護生根據(jù)自己掌握此專科疾病的知識進行繪制，護生提前做好準備，在第3周完成。完成后每位護生按照自己繪制的思維導圖講述專科知識，再由帶教老師提出問題檢查護生通過繪制思維導圖對專科知識的掌握程度，最后由帶教老師評價和歸納，指出缺點，強化優(yōu)點，以達到教學目的。
1.3評價方法
1.3.1帶教老師根據(jù)《小兒外科學》第四版及新版《小兒外科護理常規(guī)》對所選專科知識進行出題，題型為填空題，共10空，滿分100分。根據(jù)總分將其分為4個等級：100~86分為優(yōu)秀，85~76分為良好，75~60分為合格，小于60分為不合格，依次賦予4~1分，分值越高表示成績越好。試卷分別在第3周結(jié)束后發(fā)放給2組實習護生進行所選專科知識的理論考試。
1.3.2根據(jù)我院護理教研組對本科護生的實綱，參考相關(guān)文獻，自行設計滿意度調(diào)查問卷，內(nèi)容包括增強記憶能力、加深理解能力、提升學習效率、開拓創(chuàng)新思維、激發(fā)學習興趣、增強邏輯能力等6個項目，每個項目采用Likert4級評分法，即很滿意、滿意、基本滿意、不滿意，依次賦予分值4~1分，分值越高表示越滿意。第3周思維導圖繪制結(jié)束后發(fā)放調(diào)查問卷，護生無記名填寫調(diào)查問卷，共發(fā)放調(diào)查問卷40份，回收40分，回收率和有效率均為100%。
1.4統(tǒng)計學方法
計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2討論
1.1一般資料
于2013年5月~2014年6月,共收集72例心臟大血管外科患者,隨機分為對照組和實驗組,各36例,年齡26~74歲,平均年齡(57.31±12.32)歲。兩組排除年齡、性別、病情嚴重程度等其他干擾因素的干擾。1.2方法對照組采取常規(guī)護理。而實驗組則在對照組常規(guī)護理措施的基礎(chǔ)上采取針對性的心臟大血管外科護理模式。根據(jù)不同級別的護士,負責和管理不同的患者或事情,具體如下。
1.2.1專家級護士
除了負責普通的護理工作,還要指導和解決工作中出現(xiàn)的疑難問題,同時還要監(jiān)督各級護士的工作情況。另外還要定期檢查儀器和急救藥品,使急救患者時所需的物品得到保證。另外,還要參與臨床醫(yī)師的查房工作,還要及時匯報患者的病情,并定期召開討論會,討論護理工作中出現(xiàn)的問題或者所需要注意的地方。
1.2.2高級護士
需要負責一定數(shù)量的病情較重的患者,同時還要負責安排、指導和監(jiān)督下級護士的具體工作,以及做好交班工作的匯報。對緊急情況及時向上級匯報。
1.2.3中級護士
觀察患者情況,并做好護理記錄,同時負責夜班工作的安排和開展。保證病房和值班室的環(huán)境安靜和干凈,及時準備醫(yī)療藥品和設備,并做好交班工作。
1.2.4初級護士
做好患者的基本護理工作的同時,還要配合上級護士的工作,出現(xiàn)問題時要及時匯報。
1.3觀察指標
1.3.1生活質(zhì)量
即對患者生理和心理領(lǐng)域進行評估,生理領(lǐng)域主要包括疼痛、胸悶等身體感覺、行動工作能力等,而心理領(lǐng)域積極心態(tài)、思想的活躍程度等。
1.3.2積極性
對患者在合理膳食、堅持用藥、適當運動以及認識危險因素等的積極性進行評估。
1.4統(tǒng)計學方法
應用SPSS20.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(x-±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。
2結(jié)果
2.1兩組生活質(zhì)量比較
采取針對性的心臟大血管外科護理措施前,兩組的生活質(zhì)量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；采取針對性的心臟大血管外科護理措后,兩組差異有統(tǒng)計學意義(t=9.3、9.7,P<0.05)。見表1。
2.2兩組積極性比較
兩組在措施前,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；措施后,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。
3小結(jié)
