發布時間：2023-10-15 15:33:52
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們為您精選了8篇的中醫的相關知識樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發，請盡情閱讀。
1適應證
①牙髓壞死或壞疽;②慢性根尖周炎;③牙髓牙周綜合征;④有系統性疾病不宜拔牙而又需要治療或暫時保留患牙者。
2手術方法與步驟
2.1根管預備包括揭髓頂,進入髓腔,清理壞死組織,擴大根管,沖洗及測量牙齒長度等.
2.2根管消毒常用的是藥物消毒,以醛和酚類最常用。
2.3根管充填封消毒藥物3~5d后,如無癥狀,則行根管充填術。常用充填材料為固體加糊劑。固體為牙膠尖,常用糊劑為氧化鋅丁香油水門汀。
3治療步驟與注意事項
3.1開髓孔的要求(髓腔預備)去除全部髓頂;開髓孔的壁應與根管的根尖1/3成直線,器械與冠部根管壁無阻力;使暫封藥固位良好;提供沖洗液存流的空間,盡小破壞牙體組織。步驟:局麻上橡皮障去除所有腐質揭髓頂形成與根尖1/3的直線。
3.2根管長度的確定做根尖1/3預備之前,一定要有準確的工作長度。術前片減去2mm作為估測根管長度(IL);06或08#銼并做尖端預彎插到估測根管長度,預備根管到10或15#銼進入根管,并有嘬住的感覺,如果開始根管直徑大于10或15#銼,可直接選擇可嘬住的銼做診斷根長測量;平行投照X片;WL=IL±d1,+如器械短于根件孔,如器械超出根件孔;如果器械距離根件孔4mm以上,應重新調整診斷絲照相;照診斷絲前如用根長測量儀調整診斷絲的長度,可避免診斷絲距離根尖孔過大。
3.3根管沖洗的原則沖洗應包括沖洗的次數,沖洗的液量和沖洗的深度。根管預備前、每次換銼、試主牙膠之前及封藥之前均應沖洗,每次沖洗液量在1~2mm以上。沖洗液的作用:沖洗,消毒,,溶解有機物,漂白。最常用的沖洗液是Nacl。根管預備一定要在濕潤的條件下進行。沖洗器應為尖端側面開口,沖洗器應疏松地置于根管內。機械沖洗作用只發生在沖洗器達到的部位,因此,沖洗器應放到足夠的深度,沖洗的速度不要過快,力量不要過大。
3.4根管預備的原則根尖1/3預備之前一定要有準確的工作長度;根管預備時一定保持根管濕潤,保證足夠的沖洗;根管銼不可跳號;根管銼應預彎;根尖最小擴大為25#,便于充填;根據初銼的不同,每個牙的MAF不一,一般比初銼大2~3號。MAF小于60#,應做4mm的后退預備,每次1mm。如果MAF大于60號,應后退擴大2號。冠部2/3的預備:目的是提供足夠的通道便于側壓器達到根尖區。側壓器應能達到根尖2mm,否則不能形成很好的根尖封閉作用。GGBUR2#應達到不少于根尖6mm,或工作長度的2/3,GGBUR3#比GGBUR2#短2~3mm。根管壁的再休整:MAF銼預彎達到工作度,使根管壁光滑。用側壓器檢查根管預備的錐度情況。與MAF相應的側壓器應能自如地到距根尖1~2mm;根尖狹窄區明顯,并有明顯的停頓(STOP);根尖區幾mm內無碎屑沉積;根管壁光滑無臺階;根管冠2/3錐度足夠,大于牙膠的錐度和相應的側壓器的錐度。
3.5根管充填注意點①根管充填方法:冷側壓,熱側壓,垂直加壓;②牙膠尖的選擇:可自由地進入距根尖1~2mm處,并有緊縮感(TUGBACK);與預備的MAF相一致或稍大;能達到工作長度0.5mm內;在根尖狹窄處被阻;③根充注意事項:根充糊劑應只涂于根管壁;使用紙捻或與MAF相當的銼涂糊劑;主牙膠尖尖端蘸上糊劑插到工作長度;側壓器應能達到距工作長度1~2mm;一般插入2~3只與側壓器錐度一致的輔尖;術后根尖片發現如果主尖短或超2mm,應重新充填。
4討論
根管治療是一種專門的手術治療,所用器械必須經過嚴格的消毒,專人限次使用。術者也要做好嚴格的防護措施,杜絕醫源性的感染及交叉感染。推薦使用橡皮障進行術區的隔離。
4.1關于牙體預備牙體預備是進入根管前對患牙的準備,包括去除齲壞組織和充填物,盡可能保留正常的牙體組織,對患牙應做適當的調牙合。這對于整個治療過程及治療預后很重要。調牙合應當在根管治療前完成,以利于測定根管長度時的參照點的確定。
4.2關于根管預備根管預備包括開髓,尋找通路,確定工作長度,根管清理和成形。推薦使用根尖定位儀并結合X線片以獲得較精確的數值,在測定根管長度的同時要對根管數目,長度,形態等進行評估。根管清理成形的目的是去凈根管壁上的感染物,通過根管器械的切削作用去除感染的牙本質并清理根管壁細菌以利于根管充填。預備后的根管應該包含原有根管形態,保留根尖狹窄部,形成冠部到根尖的錐度。預備過程中要注意防止器械在根管內的分離。對于分離后遺留在根管內無法取出的小部分器械,可采取旁路通過等方法予以處理。病歷上應記錄治療過程,并于治療后一年復查。
4.3關于根管沖洗根管沖洗的目的是清除微生物、沖掉殘渣,根管器械和溶解有機殘渣。在根管預備過程中,應該保證沖洗液的用量和沖洗頻率。根管沖洗時沖洗液不能超過根尖,不能刺激根尖周組織,要做到邊擴大邊沖洗,及時將大部分切削下的碎屑通過沖洗作用帶出根管。推薦使用0.5%~2.5%Nacl和3%H2O2、15%~17%EDTA。
【關鍵詞】 國有企業 改革 賬務處理 策略
企業改制通常要在較短的時間內完成，進行業務、資產、人員等的重組，進行評估增減值和會計差錯、會計政策估計變更等問題的賬務處理。現結合某勘察設計單位的改制實例，探討企業在改制過程中對賬務和涉及所得稅事項的會計處理。
1. 會計差錯的賬務處理。
首先是對審計中發現的會計差錯進行調整，在改制企業中，注冊會計師的調整建議既包括實質性調整，也包括模擬性調整，但企業對舊賬實施的調整僅限于實質性調整。實質性調整主要是會計差錯調整。由于會計差錯的調整時間與會計差錯發生期間不一致，企業在調整會計差錯的過程中，不能將審計人員建議的會計差錯調整分錄直接登入企業的賬簿，應該分析會計差錯對調賬日的影響。會計差錯一般分為兩種類型，第一種是已發生的企業會計處理不符合企業會計制度或相關準則形成的錯誤，這種情況下企業應根據會計準則、制度的規定進行調整，但在計算所得稅時應根據稅法的規定分期（年）計算，與稅務部門溝通后對以前年度的應納稅所得額進行修正，調整以前年度所得稅費用或可彌補虧損數；第二種是根據改制要求為嚴格劃分改制基準日前后收支進行的調整，如預提房租、水電費以及將期后發生的應歸屬基準日前的收支調整入賬等，這種情況下企業可以根據一貫性的原則不必進行專門的賬務調整，在收入支出實際發生時進行賬務處理（不可跨年度），所得稅按所屬會計年度一并計算。以下是某勘察設計院對改制審計中發現的部分會計差錯進行的賬務處理：
第一、調整在建工程中屬于費用性質的項目和在專項應付款中課題撥款收入項目。在歷年會計核算上，該單位在接受上級單位委托技術課題研究時，收到課題研究撥款時，掛專項應付款---課題研究科目，發生課題研究費用時，在在建工程中按課題項目明細列支費用，未進入當期損益，當課題驗收結項時，形成無形資產的結轉入無形資產科目，未形成無形資產的對沖后余額結轉入當期損益。審計認為，應全額調整入損益，企業會計調整分錄如下：
調整在建工程中屬于費用性質的項目：
借：以前年度損益調整——研究費用 242，792.4
貸：在建工程——課題項目明細——242，792.4
將與收益相關的專項應付款計為收入：
借：專項應付款——課題項目明細788，828.85
貸：以前年度損益調整——課題撥款
——788，828.85
第二、對已經無法收回的款項確認為壞賬損失。經審計確認，該企業有兩筆應收賬款和一筆其他應收款無法收回，全額確認為壞賬損失。企業會計調整分錄如下：
借：以前年度損益調整——資產減值損失
——390，148.48
壞賬準備——310，593.93
貸：應收賬款——A公司——500，000
B公司——100，000
其他應收款——某班組——100，742.41
第三、調整應確認的收入。經審計確認，該企業補確認兩筆收入，合計594，553元。企業會計調整分錄如下：
借：應收賬款——客戶明細——594，553
貸：以前年度損益調整——補確認主營業務收入——594，553
第四、調整應確認的成本。經審計確認，該企業補確認25筆項目分包成本，合計10，032，632.24元。由于行業特點，主合同與分包合同很難作到一一對應確認收入與成本，項目在同期收入與支出不很配比，導致部分項目分包成本確認滯后。企業會計調整分錄如下：
借：以前年度損益調整——補確認主營業務成本——10，032，632.24
貸：應付賬款——客戶明細——10，032，632.24
第五、沖減重復入賬的收入。經審計確認，該企業重復確認3筆項目收入，合計104，500元。企業會計調整分錄如下：
借：以前年度損益調整——沖減重復入賬的收入——104，500
貸：應收賬款——客戶明細——104，500
第六、調整流轉稅金及附加。調增收入1，278，881.85元，調增分包成本10，032，632.24元，按稅法規定，分包支出可抵減流轉稅，營業稅按5%計征，依此計算調整流轉稅金及附加。企業會計調整分錄如下：
借：應交稅金及附加——可抵減營業稅金及附加——490，210.03
貸：以前年度損益調整——營業稅金及附加——490，210.03
第七、調整年初未分配利潤。將以前年度損益調整借貸相抵后的余額轉入年初未分配利潤。企業會計調整分錄如下：
借：年初未分配利潤——8，896，481.24
貸：以前年度損益調整——8，896，481.24
2. 根據資產評估結果，對資產賬面價值進行調整。
在國有企業改制過程中，按照國有資產管理有關規定，需要對國有資產進行評估。由于企業賬面資產按歷史成本記錄，而評估一般采用重置成本法、現行市價法、收益折現法等方法，因此評估結果與資產賬面價值之間不可避免要產生差異，即評估增值和減值。現行的規范企業評估調賬的法規主要有財政部《關于股份有限公司有關會計問題解答》（財會字[1998]16號）、《關于執行具體會計準則和〈股份有限公司會計制度〉》有關會計問題解答》（財會字[1998]66號）、《財政部關于企業資產評估等有關會計處理問題補充規定的通知》（財會函字[1999]2號）。評估調賬是指對調賬日重組范圍內的資產按照資產評估結果進行調整。由于評估基準日到調賬日一般有一個較長的時間間隔，這段時間內企業的經營活動會導致資產形態和數量發生變化，所以調賬時需分析評估基準日與調賬日資產形態和數量的差異。該勘察設計單位資產評估結果顯示，資產增值7508.16萬元，其中，固定資產（主要是房產）增值7507.03萬元，無形資產增值0.32萬元，長期股權投資增值0.82萬元。企業會計調整分錄如下：
對固定資產增值的會計調整。按評估確認結果調整資產、負債的賬面價值后，若評估確認的凈資產大于原賬面凈資產，應扣除未來應交所得稅后的余額計入資本公積，若評估確認的凈資產小于原賬面凈資產，應按順序沖減未分配利潤、資本公積。會計分錄如下：
借：固定資產——房產明細等——60，070，000.03
無形資產——土地使用權——15，000，000
貸：資本公積——其他資本轉入（資產評估增值）——56，302，500.02
遞延所得稅負債——18，767，500.01
對無形資產增值的會計調整。
借：無形資產——無形資產明細等——3，200
貸：資本公積——其他資本轉入（資產評估增值）——2，400
遞延所得稅負債——800
對長期股權投資增值的會計調整。
借：長期股權投資——投資客戶明細（股權投資差額）——8，200
貸：資本公積——股權投資準備（資產評估增值）——6，150
遞延所得稅負債——2，050
3. 職工安置費用的賬務處理。
職工安置費用通常包括在職職工經濟補償金、離退休人員費用等，實際發生前可掛專項應付款。但要要注意進行個所得稅的代扣代繳核算，根據國稅發[1999]178號文《關于個人因解除勞動合同取得經濟補償金征收個人所得稅問題的通知》規定，企業、事業單位、機關、社會團體等用人單位進行勞動人事制度改革，對個人因與用人單位解除勞動關系而取得一次性補償收入（包括用人單位發放的經濟補償收入、生活補助費和其他補助費），其收入在當地上年職工年平均工資的3倍數額內，免征個人所得稅；超過部分，應作為計稅收入，按工資薪金所得項目計征個人所得稅。考慮到個人取得的計稅收入數額較大，而且被解聘的人員可能在一段時間內沒有固定收入，因此，對個人取得的計稅收入，可視為一次取得數月的工資、薪金收入，允許在一定期限內平均。具體平均辦法為：以個人取得的一次性經濟補償收入，除以個人在本企業的工作年限數，以其商數作為個人的月工資、薪金收入，按照稅法規定計算繳納個人所得稅。個人在本企業的工作年限數按實際工作年限數計算，超過12年的按12計算。個人按國家和地方政府規定比例實際繳納的住房公積金、醫療保險金、基本養老保險金、失業保險基金在計稅時應予以扣除。該勘察設計單位的會計處理如下：
實際發生前的會計處理。根據主管國資委批復結果掛往來賬。
借：其他應收款——原股東（職工安置費用）——47，000，000
貸：專項應付款——職工經濟補償金——29，470，000
離退休人員費用——17，530，000
收到原股東撥付職工安置費用并發放經濟補償金時.
借：銀行存款——47000，000
貸：其他應收款——原股東（職工安置費用）——47，000，000
借： 專項應付款——職工經濟補償金——29，470，000
貸：應交稅金——應交個人所得稅——2，947，000
銀行存款——26，513，000
4. 剝離資產的會計處理。
剝離資產主要是指根據改制要求將土地使用權、固定資產等部分資產予以剝離的資產，這種情況下企業應將剝離資產的賬面價值調整為零，對應減少凈資產，不涉及所得稅問題。該勘察設計單位本次改制中，有一棟房產（建于上世紀六十年代，原值16.69萬元，帳面凈值2.25萬元）因產權有爭議不明晰，根據國家有關文件精神，剝離出來未納入改制資產，企業的會計處理如下：
借：累計折舊——某房產——144，400
未分配利潤——剝離資產凈值——22，500
貸：固定資產——某房產——166，900
5. 繼續經營期間相關問題的賬務處理。
繼續經營期是指從評估基準日到新公司設立日（領取新營業執照）這段經營期。改制過程中股東對這段時間的經營成果一般會有一個協議，有的企業由新老股東共享，有的由老股東享有，不同的繼續經營期利潤處理方案對賬務處理也有不同的影響。對這段時間經營成果的處理應在舊賬中進行：如果股東協議中規定這段時間的經營成果由老股東享有，則企業應作利潤分配的賬務處理；如果股東協議中規定這段時間的經營成果由新老股東共享，則企業無須作利潤分配的賬務處理。繼續經營期間有一個特殊的問題是固定資產的折舊。在進行固定資產的評估調賬時，我們是將固定資產的評估增值和減值按照固定資產的明細表記入賬簿中，調賬后企業固定資產的賬面價值等于調賬前固定資產的賬面價值與評估增減值的和。由于實物資產出資是按評估值計價的，而評估基準日到設立日之間的繼續經營期間固定資產要發生折舊，所發生的折舊費用改制企業是按照原賬面原價計提而不是按照評估確認價值計提的。在繼續經營期間原企業經營成果由老股東享有的情況下，如固定資產評估出現增值，由于評估增值部分在繼續經營期間沒有計提折舊，繼續經營期間經營成果的計算沒有考慮評估增值對折舊費用的影響，實施利潤分配后，會出現實物出資不到位的情形。這種情況下，固定資產增值部分所影響的折舊應由老股東補足。這種補足可采用兩種方式：一是如果原利潤分配未實際支付，可減記應付原股東的利潤。二是以現金補足。同時補計提固定資產增值部分折舊。
由于企業改制是我國特有的事項，政出多門，各個管理機構均有自己的規定，且改制工作執行時期長，期間會計政策、稅務政策、勞動等政策也有變化，前幾年改制的會計處理與后幾年改制的會計處理都有所不同，由此造成會計處理的困難。本文結合改制實例作些探討，以求教各位賢能。
參考文獻：
[1] 《國有企業改制評估的有關會計處理》，作者，曾曉玲，《財會通訊》2001年01期.
尊敬的各位家長朋友：
大家好!
為了更好的培養學生良好的學習生活習慣，貫徹落實2021年全國教育工作會議精神及教育部《關于加強中小學生手機管理工作的通知》《關于進一步加強中小學生睡眠管理工作的通知》《中小學生課外讀物進校園管理辦法》等文件精神，進一步做好我校學生作業、睡眠、手機、讀物、體質五項管理，營造有利于學生健康成長的環境，特向您發出以下倡議：
一、合理使用手機
為抓好中小學生手機管理，做好預防小學生過早近視、沉迷網絡和游戲教育引導工作，根據教育部印發的有關文件要求，嚴禁學生將手機帶入課堂。因此，請您不要讓孩子帶手機、電話手表等進校園，為把相關要求落到實處，學校特向您提出如下建議：
1.請各位家長以身作則，言傳身教，科學合理使用手機，給孩子樹立一個良好的榜樣。同時，請家長朋友們履行家庭教育職責，安排好孩子放學后和節假日生活，指導孩子合理作息。
2.家長要營造良好的家庭氛圍，關注孩子心理健康，防止孩子因情感缺失等原因而沉迷于網絡和手機游戲。在對孩子的手機管理問題上，應“疏堵”結合，防止在手機管理過程中出現“打、罵、摔”等粗暴行為，堅決避免發生極端事件。
3.豐富的課外活動可以預防孩子沉迷于手機，也可以幫助孩子獲得成就感，提升家庭親子關系，促進孩子身心健康發展。學生的課外特長，如樂器、書法、球類運動等，既可以鍛煉身體又可以陶冶情操。
二、保證充足睡眠
充足的睡眠是孩子有效學習和健康成長的重要保障。建議學生不晚于9:00上床睡覺，保證學生每天睡眠時間不少于十個小時。為了讓孩子有一個良好健康的睡眠環境，特向家長倡議如下：
1.引導、鼓勵孩子在校按時進行午休。一上午的學習和活動以后，一小時左右的午休會讓同學們精力充沛的投入到下午的學習。
2.幫孩子養成準時上床，按時入睡的好習慣。準時、按時的睡眠時間有助于孩子盡快進入睡眠狀態，提高睡眠質量。
3.給孩子營造良好的睡眠環境。室內保持適宜的亮度、溫度及濕度，屏蔽噪音，放一些助睡眠的音樂，可以幫助孩子盡快入睡。
三、養成閱讀習慣
學校禁止任何人以任何形式進校銷售課外讀物，鼓勵學生加強閱讀習慣的培養，為了激發每位同學的閱讀興趣，為了將讀書落到實處，特向家長倡議如下：
1.多帶孩子去書店、圖書館走走，以學校推薦書目為重點，為孩子購買一些適合的書籍，培養從小愛讀書、勤讀書的好習慣。
2.設立親子閱讀時間。每天抽出一定時間，和孩子一起讀書，分享讀書成果，營造家庭讀書氛圍，為孩子終生愛讀書打下基礎。
3.鼓勵孩子積極參加班級學校舉行的各項讀書活動。
四、高效完成作業
為了進一步貫徹上級教育行政部門關于“減負”工作的指示精神，我校嚴格落實小學1-2年級不布置書面家庭作業，3—5年級每天書面作業時間不超過60分鐘，不給家長布置作業或要求家長批改作業，不用手機布置作業。如學生有特殊需求，請您及時與學校溝通，學校將根據學生情況或需求，合理設置有針對性的作業內容、作業量、作業形式。同時，向家長倡議：
1.培養學生學習自覺性。與孩子一起制定學習計劃，培養孩子按時做作業的習慣，獨立做作業的能力。
2.孩子學習中需要幫助時，家長指導要注意分寸。家長可以先給予提示，然后讓孩子自己動腦思考。
3.建議您不要憑自己的感覺隨意給孩子布置作業，加重孩子學習負擔。不要根據自己的愛好給孩子大量報興趣班，占用孩子休息時間，增加孩子身體和心理負擔。
五、增強體質鍛煉
培養學生科學良好的鍛煉習慣，是孩子成長中必不可少的一項重要活動。學校按照上級教育主管部門要求，一二年級每周開設體育課4課時，三四五年級每周3課時，學校全面落實大課間體育活動制度，保證學生每天不少于一小時的大課間活動。為了讓孩子擁有更加健康的體魄，特向家長倡議如下：
引導孩子積極參加體育鍛煉。選擇適合孩子自己身體和年齡特點的體育運動項目。同時要告知孩子在體育鍛煉活動中既要克服困難，更要量力而行，鍛煉與訓練時要注意運動安全，運動前要做好準備活動，以免造成運動損傷。
各位家長，讓學生健康快樂的成長是我們共同的目標。讓我們攜起手來，共同助力孩子全面發展，茁壯成長！
關鍵詞：失眠；中醫體質；中醫證候
中圖分類號：R256.23 文獻標識碼：A 文章編號：1004-4949（2013）03-0-02
失眠是指經常不能獲得正常的睡眠而言。據第三屆世界睡眠聯合會流行病學的調查，全球每10～12人中約有1人患失眠[1]。中醫稱之為“不寐”、“不得眠”、“不得臥”、“目不暝”。與現代醫學相比，中醫對失眠的治療具有一定的優勢。本文試從體質的角度出發，通過對202例四診資料完備的失眠證病例進行分析辨證分析，探討失眠失眠癥的體質與中醫證型的相關性， 初步探討治療失眠患者從辯證及辯體質之間的關系。
1 病例選取
1.1 西醫診斷
依據2001年《中國精神障礙分類與診斷標準》[2]的第三版（CCMD-3）診斷標準：
（1）癥狀標準： ①幾乎以失眠為唯一的癥狀，包括難以入睡、睡眠不深、多夢、早醒，或醒后不易再睡，醒后不適感、疲乏，或白天困倦；②具有失眠和極度關注失眠結果的優勢觀念。
（2）嚴重標準 對睡眠數量、質量的不滿引起明顯的苦惱或社會功能受損。病程標準 至少每周發生3次，并至少已1個月。
（3）排除標準 排除軀體疾病或精神障礙癥狀導致的繼發性失眠。
參照以上標準采集筆者自2008年8月至2011年9月， 在新疆醫科大學附屬中醫醫院老年病科門診與住院患者收集符合標準的202例病例。男69例，女133例。年齡18歲-77歲。
1.2 體質分類標準
1.3 中醫診斷標準
2 組間中醫證候比較及相關性分析
體質組的各證型發生頻次、百分比對比顯示：氣郁體質失眠患者中醫證候按照百分比值由大到小的出現次序為： 肝火擾心證>痰熱擾心證>心脾兩虛證> 心腎不交證>心膽氣虛證。痰濕體質失眠患者中醫證候按照百分比值由大到小的出現次序為： 痰熱擾心證>肝火擾心證 >心腎不交證>心脾兩虛證>心膽氣虛證；陰虛體質失眠患者中醫證候按照百分比值由大到小的出現次序為： 心腎不交證>心脾兩虛證>痰熱擾心證>肝火擾心證>心膽氣虛證；氣虛體質失眠患者中醫證候按照心膽氣虛證>心脾兩虛證>肝火擾心證>痰熱擾心證>心腎不交證； 瘀血體質失眠患者中醫辨證按照百分比值由大到小的出現次序為： 肝火擾心證>心脾兩虛證>痰熱擾心證>心腎不交證>心膽氣虛證；（P
3 討論
“體質”是指人體生命過程中，在先天稟賦和后天獲得的基礎上所形成的形態結構、生理功能和心理狀態方面綜合的、相對穩定的固有特質。這種特殊狀態往往決定個體生理反應的特異性及其對某種致病因子的易感性和所產生病變類型的傾向性[4]。作為先天因素和后天因素共同作用的結果，體質既與先天稟賦有關，又隨自身的發育過程而變化，并且體質與疾病相互影響。各種類型的體質雖然均屬于生理常態，但其中所包含的相對穩定的陰陽偏頗則是疾病狀態時陰陽失衡的內在因素和依據。病理體質是介于健康與疾病之間的過渡狀態，即亞健康狀態，此類體質具有潛在病變傾向。誠如《素問·經脈別論》云：“勇者，氣行則己，怯者，則著而為病。”《靈樞·百病始生》：“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人，一兩虛相得，乃客其形”。體質的傾向性使人對致病因素或疾病具有不同的易感性。特定的體質與相應的病邪之間具有特殊的親和能力，即所謂“同氣相求”《內經》中曾反復強調體質的重要。有陰陽五行人之分類；《傷寒論》亦言“病有發熱惡寒者，發于陽也，無熱惡寒者，發于陰也”，此處的陰陽也具有體質的內涵。它是人體在同樣致病因素情況下發病與否及證候演變的關鍵。依據中醫證候可隨體質而“從化”的理論，可以使人們更加明晰中醫“同病異治”和“異病同治”理論本質所在。因此，在相同體質類型的不同疾病患者中尋求出其證候發生的共性或趨同性，在同一疾病中患者出現的復雜證候與各自不同體質類型的大致歸屬性的整體特征，將會在紛繁蕪雜的中醫證候研究中明確方向，分清標本緩急，凸顯中醫個體化治療特色。
失眠是患者對睡眠時間和，或質量不滿足并影響白天社會功能的一種主觀體驗[5]。其屬祖國醫學的“不寐”范疇。祖國醫學認為不寐是因臟腑功能紊亂、氣血虧虛、陰陽失調，導致不能正常睡眠。目前臨床治療多以辯證論證為主。在保持失眠治療療效的同時，對失眠治療進行簡化就顯得有一定必要。本研究從體質角度探討失眠的治療規律可對失眠治療的簡化提供一定參考。本研究顯示有三種體質的人最容易患病。氣郁質、痰濕質及陰虛質。而在中醫辨證中以肝火擾心證、痰熱擾心證及心脾兩虛證多見。失眠患者臨床表現肝氣偏旺。肝氣偏旺會導致肝氣上擾心神，則不寐而易怒，若郁而化熱，更會肝陽上亢，頭暈目眩，徹夜不眠。肝旺乘脾，脾虛失運，痰濕內蘊，久之化熱，痰熱擾心亦并發失眠，肝氣偏旺正是形成氣郁體質的主要原因之一。痰濕內蘊則形成痰濕質。脾虛失運，久之氣血虧虛，則易形成陰虛質、氣虛質。現代社會競爭激烈、生活壓力大，容易導致人群長期的情緒壓抑。肝為情志之官，七情傷肝，直接影響肝之條達。肝為剛臟，其性最易動蕩，情緒激動則勃然大怒，所欲不遂則抑郁不樂，逐漸形成了氣郁體質。氣郁體質因其氣機的郁滯不行，最容易患不寐等病癥。同時，氣郁體質也是臨床最常見的偏頗體質之一。在治療失眠時也應考慮到患者的氣郁體質基礎，才能徹底解決失眠的宿因，做到治病求本的目的。氣郁體質因為陰陽之氣運行不利，氣機的出陽入陰都不順，睡眠就不好。因為每個人都有自己體質的分類，體質比證侯更為穩定。從上述分析結果來看失眠治療以體質分類為界限的治療規律相當明顯。這些規律對于指導失眠的治療應有其意義。
體質既與先天稟賦有關，又隨自身的發育過程而變化，并且體質與疾病相互影響。結告患者的體質特點，標本兼治。人的體質特點或而體質對如何于疾病的發生及所呈現的證型，對于疾病的轉歸和預后均具有一定的影響[5]。本研究從失眠患者中醫辨證結合體質的角度，聯系傳統中醫辨證及體質之間的關系，應用中藥在辯證的基礎上，調節體質，療效是肯定的。但是，還應該盡可能對于患者的生活習慣、飲食結構、運動作息進行調理，才能更好的配合調整偏頗的體質。更好、更廣泛的應用“辨體一辨病一辨證法”改善偏頗體質，并探求氣郁質、痰濕質、陰虛質、瘀血質失眠的治療方法的相關性，并將其規范化，應是今后中醫臨床工作者在失眠治療中的實踐方法。
體質的差異導致病證的多變性，病因相同，體質不同，證亦不同；疾病相同，體質不同，證亦不同；疾病不同，體質相同，證亦相同，即體質是同病異證、異病同證的基礎[6]。辨體論治體現以人為本、因人制宜的思想，辨體—辨病—辨證診療模式的建立[7]，不僅揭示中醫臨床醫學的自身規律，也將突破辨證論治的單一思維定勢，適應多元復雜的臨床需求。因此，辨體質是辨病辨證的基礎，辨病是辨證緊密聯系的環節，辨證是決定選方用藥的關鍵，辨體質與辨病、辨證“三位一體”，認清其根本病機并預測其可能發生并發癥類型，制定科學的治療方案，從而有效防治失眠。
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t檢驗和SPSS Clementine 12.0軟件Aprior模塊分析中藥、外用藥與實驗室指標變化的關系。結果：臨床最常用4類中藥為健脾化濕藥、活血通絡藥、清熱利濕藥、祛風除濕藥，以歸脾、胃、肝、腎經為主，外敷藥為芙蓉膏和消瘀接骨散；單純中藥組和內外合治組中紅細胞沉降率（ESR）、超敏C-反應蛋白（hs-CRP）、類風濕因子（RF）、抗CCP抗體、α1-酸性糖蛋白（α1-AGP）、IgG、IgA、C3、C4、血小板計數（PLT）治療后比治療前均下降；2組治療后指標比較，內外合治組ESR、hs-CRP、RF、PLT下降明顯，差異有統計學意義（P < 0.05）。與ESR、hs-CRP、RF、抗CCP抗體支持度和置信度相對較高的中藥是蒲公英、黃芩、白花蛇舌草、威靈仙、g薟草；與α1-AGP、IgG、IgA、C3、C4支持度和置信度相對較高的中藥是薏苡仁、山藥、茯苓、陳皮、白花蛇舌草、雞血藤，與PLT支持度和置信度高的中藥是丹參和山藥。芙蓉膏聯合消瘀接骨散與ESR、hs-CRP、RF下降有明顯關聯。結論：清熱利濕藥和祛風除濕藥與炎癥指標有關聯，健脾化濕藥和清熱利濕藥、活血通絡藥與免疫指標有關聯，活血通絡藥與凝血有關聯，外敷藥與炎癥指標下降關聯密切，中醫內外合治采用多途徑、多靶點治療類風濕關節炎，取得良好的療效。
【關鍵詞】 關節炎，類風濕；關聯規則；中醫內外合治
類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種慢性自身免疫性炎性疾病，臨床以對稱性多關節滑膜炎和血管炎為主，可累及全身多關節和肺臟、心臟等。RA病程長、致殘率高，嚴重者生活不能自理。尋找治療RA行之有效的用藥方案是亟待解決的關鍵問題。安徽中醫藥大學第一附屬醫院劉健多年來運用中醫藥治療RA的病例資料表明，中醫藥可改善患者臨床癥狀，控制或延緩疾病進展，減少疾病復發，提高患者長期生活質量。RA的發生發展伴隨著炎癥反應、免疫反應，而中醫藥治療RA的作用機制與炎癥和免疫反應是否有聯系，本研究采用關聯規則數據挖掘技術和統計學方法對此進行研究，為探討治療機制提供一定依據。
1 臨床資料
1.1 一般資料 運用電子病例軟件統計2012年
5月至2015年10月安徽中醫藥大學第一附屬醫院風濕免疫科診斷為RA的住院患者2374例，男349例，女2025例；平均年齡（53.07±13.14）歲；平均住院時間（18.93±9.73）d。根據有無使用外敷藥分為單純內治組853例和內外合治組1521例，
這些病例資料皆含有治療前后紅細胞沉降率（ESR）、
超敏C-反應蛋白（hs-CRP）、α1-酸性糖蛋白（α1-AGP）、類風濕因子（RF）、抗CCP抗體、白細胞（WBC）、血小板計數（PLT）、補體（C3、C4）、免疫球蛋白（IgG、IgA）的檢查結果。
1.2 診斷標準
1.2.1 西醫診斷標準 依據1987年美國風濕病學會（ACR）制訂的RA診斷標準，或2009年ACR和歐洲抗風濕病聯盟（EULAR）提出的最新RA分類標準和評分系統，根據評分系統評分，總得分6分以上可診斷為RA。
1.2.2 中醫診斷標準 按照《中醫病證診斷療效標準》《中醫內科學》中痹病的診斷標準以及2002年“中藥新藥治療類風濕關節炎的臨床研究指導原則”標準。
1.3 納入標準 ①符合上述診斷標準；②同意參加本研究并簽署知情同意書；③治療前后均有實驗室檢查報告。
1.4 排除標準 ①對試驗藥物過敏者；②妊娠或哺乳期婦女；③精神病患者。
2 方 法
2.1 治療方法 中藥治療：根據患者就診時癥狀，辨證論治，隨癥加減，每日1劑，水煎服，分2次服用。外治法：采用院內制劑芙蓉膏、消瘀接骨散以1∶1調和敷在關節腫痛處，厚2 mm，范圍超出關節腫痛周圍1 cm，用紙棉包裹固定，敷6 h，每日1次。所有患者均采用中藥內服，對于關節腫痛的RA患者（不同意采用外敷藥治療或對外敷藥過敏除外）予中藥內服聯合外治法。常規非甾體抗炎藥治療。
2.2 數據挖掘
2.2.1 數據預處理 用藥后ESR、hs-CRP、α1-AGP、RF、抗CCP抗體、C3、C4、IgG、IgA、PLT下降取值定為T，不變或上升取值定為F。有芙蓉膏取值定為T，無取值定為F。治療中藥有取值定為T，無取值定為F。
2.2.2 數據挖掘處理 描述性分析：將資料按以上數據理規定輸入Excel表中，建立數據庫，分析藥物使用頻率，并根據高頻藥物性味歸經。關聯規則分析：采用Clementine 12.0軟件Aprior模塊為挖掘工具，以藥物為前項，實驗室指標為后項，探討中藥、外敷藥芙蓉膏、消瘀接骨散與炎癥、免疫、凝血指標的關系。中藥與實驗室指標關聯規則置信度設為60%，支持度設為30%。外用藥與炎癥、凝血指標關聯規則置信度設為50%，支持度設
為10%。
2.3 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統計分析。計量資料以表示，治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。以
P < 0.05為差異有統計學意義。
3 結 果
3.1 2組治療前后實驗室指標比較 治療后，
2組ESR、hs-CRP、α1-AGP、RF、抗CCP抗體、C3、C4、IgG、IgA、PLT較治療前均降低，差異有統計學意義（P < 0.05）。單純內治組和內外合治組均能降低RA患者的炎癥和免疫、凝血指標。與單純內治組比較，內外合治組治療后ESR、hs-CRP、α1-AGP、RF、抗CCP抗體、IgA、PLT下降相對明顯，差異有統計學意義（P < 0.05），而C3、C4、IgG下降差異無統計學意義（P > 0.05）。內外合治組較單純內治組降低RA患者炎癥及凝血指標更明顯。見表1。
3.2 中藥使用情況 共涉及380味中藥，統計藥物使用頻次最高的前20味中藥，并分析藥物之間配伍的網絡圖發現，常用藥物主要為健脾化濕藥、活血通絡藥、清熱利濕藥、祛風除濕藥。提取各類藥物前4味，每味藥使用頻次、頻率、性味、歸經見表2。使用頻次 > 50%的藥物有茯苓、陳皮、薏苡仁、山藥、丹參、桃仁、紅花、雞血藤、威靈仙、g薟草、蒲公英、澤瀉、白花蛇舌草，其中健脾化濕藥最常用。健脾化濕藥歸經以脾、胃、肺、腎為主，活血通絡藥以心、肝經為主，祛風除濕藥以肝、腎、膀胱經為主，清熱利濕藥以肺、肝、腎及六腑為主。藥物味多辛、苦、甘。
3.3 中藥與實驗室指標關聯分析 采用關聯規則分析兩兩藥物組合與炎癥、免疫、凝血指標下降之間的關系，經Aprior模塊分析得出：清熱利濕藥和祛風除濕藥與炎癥指標下降有關聯，薏苡仁和陳皮與α1-AGP下降關聯密切，清熱利濕藥白花蛇舌草和健脾化濕藥（薏苡仁、茯苓、山藥）組合與免疫指標（C3、C4、IgA）下降有關聯，雞血藤和山藥組合與IgG下降有關聯，活血通絡藥（丹參、紅花）與凝血指標（PLT）下降有關聯。見表3。
3.4 外敷藥與炎癥、凝血指標關聯分析 經Aprior模塊分析得出：院內制劑芙蓉膏、消瘀接骨散與ESR、hs-CRP、RF、抗CCP抗體、α1-AGP、PLT下降關聯支持度均 > 10%，置信度均 > 50%；同時芙蓉膏聯合消瘀接骨散與ESR、hs-CRP、RF、抗CCP抗體、α1-AGP、PLT下降關聯支持度均 > 60%，置信度均 > 50%；芙蓉膏、消瘀接骨散與上述實驗室指標下降有關聯，可降低RA患者炎癥及凝血指標。見表4。
4 討 論
RA屬中醫學“痹證”范疇，臨床以關節疼痛、麻木、重著、屈伸不利或關節腫大、僵直、畸形、肌肉萎縮，活動障礙，或累及臟腑為常見癥狀。劉健基于長期臨床觀察、實驗研究以及中醫理論探討，認為本病的中醫病機為脾胃虛弱、濕濁內生，氣血不足、營衛失調，痰瘀互結，脈絡阻滯[1]，臨床證候多以脾虛濕盛、虛實夾雜為主，從而提出了脾虛致痹和從脾論治的觀點[2]，以健脾化濕通絡為基本治法，創建了由中醫辨證論治和中醫特色治療、中醫外治法組成的中醫健脾單元療法[3-4]，在臨床上治療RA取得了較好的療效。
RA的發生發展伴隨著免疫反應和炎性反應，既往研究發現，活動期RA患者炎癥指標高、免疫平衡失調，機體處于高凝狀態[5]。本研究基于中醫診療技術，發現單純中醫辨證論治、中醫辨證論治聯合中醫外治法均能降低患者的炎癥指標（ESR、hs-CRP、α1-AGP）、免疫指標（RF、抗CCP抗體、C3、C4、IgG、IgA）及凝血指標（PLT），以阻礙疾病的進展。中醫內外合治法相對單純內治法能明顯降低RA患者炎癥及凝血指標，更好地改善關節局部癥狀。
臨床采用中醫辨證論治，因人制宜，使用個體化方案，通過數據統計分析發現，2374例RA患者共涉及中藥380味，主要為健脾化濕藥、活血通絡藥、清熱利濕藥、祛風除濕藥，其中健脾化濕藥相對其他3類藥使用頻次和頻率高，這與劉健提出的從脾論治相對應。使用頻率 > 80%的藥物是茯苓、陳皮、薏苡仁、蒲公英、威靈仙、丹參、紅花，分別隸屬于上述4類藥物，可見治療RA以健脾化濕通絡清熱為常用治法。健脾化濕藥多歸脾、胃、肺、腎經，肺為上焦，主通調水道，脾為中焦，主肉，運化水濕，腎為下焦，主津液，健脾化濕藥分別作用于肺、脾、腎三臟，祛邪扶正兼顧，使水濕之邪從三焦而出。活血通絡藥多歸心、肝經，心主血脈，肝藏血，使血液運行順暢，改善血瘀狀態。祛風除濕藥多歸肝、腎、膀胱經，肝主筋，腎主骨，祛除筋骨關節中的邪濕。清熱利濕藥以歸肺、肝、腎及六腑常見，祛除體內濕熱之邪。藥物味多辛、苦、甘，辛具有發散、行氣、行血的作用，可改善氣血阻滯狀態；苦有清熱燥濕、苦溫燥濕、清泄火熱、泄降氣逆、瀉火存陰的作用，既可清體內實火，又可清體內虛火；甘有滋養補虛、調和藥性、緩急止痛的作用，既治療身體諸痛，又調和藥物毒性，使藥物有效且安全。
本研究分析發現，清熱利濕藥蒲公英、祛風除 濕藥威靈仙組合與ESR下降有關聯，同時蒲公英和祛風除濕藥g薟草組合與hs-CRP下降有關聯，清熱利濕藥白花蛇舌草和祛風除濕藥威靈仙組合與抗CCP抗體下降有關聯，清熱利濕藥黃芩和白花蛇舌草組合與RF下降有關聯；清熱利濕藥和祛風除濕藥配伍能降低炎癥指標和免疫指標。蒲公英清熱解毒、消腫散結、活血化瘀，現代研究表明，其有抗炎、抗氧化、抗血栓、免疫促進等作用[6]；威靈仙祛風除濕、溫經散寒、通利經絡，具有鎮痛抗炎、抗纖維化、改善血液微循環等作用[7]；g薟草祛風濕、利關節，有抗炎鎮痛、抗血栓、抗過敏等作用[8]。薏苡仁和陳皮與α1-AGP下降關聯密切；薏苡仁健脾益氣、利濕、舒筋除痹、清熱，陳皮理氣健脾、燥濕化痰、調中，兩者均有抗炎作用。白花蛇舌草和薏苡仁組合關聯C3下降，白花蛇舌草和茯苓組合關聯C4下降，白花蛇舌草和山組合關聯IgA下降，清熱利濕藥和健脾化濕藥組合與免疫指標（C3、C4、IgA）下降有關聯。其中茯苓健脾寧心、利尿滲濕，能調節免疫、抗炎、抗氧化等[9]，山藥健脾益腎、強筋骨、化痰涎，能提高免疫、抗氧化等[10]。雞血藤和山藥組合與IgG下降有關聯，活血通絡藥與健脾化濕藥配伍可調節免疫。丹參、紅花關聯PLT下降，活血通絡藥與凝血指標下降有關聯。紅花活血通經、祛瘀止痛，丹參活血祛瘀、養血安神、涼血消腫，兩者均能擴張血管、抗炎、免疫調節、抗氧化、抗血小板聚集等[11]。上述內容為劉健采用健脾化濕藥、活血通絡藥、清熱利濕藥、祛風除濕藥組方治療RA提供了依據。
中醫內外合治是安徽中醫藥大學第一附屬醫院風濕科治療風濕病的特色，臨床上中醫辨證論治聯合中藥外治，常用外治藥為院內制劑芙蓉膏和消瘀接骨散。本次研究發現，芙蓉膏聯合消瘀接骨散與炎癥、凝血指標下降關聯度相對單個外治藥較高；芙蓉膏、消瘀接骨散與炎癥、凝血指標下降有關聯，能降低RA患者炎癥及凝血指標。芙蓉膏主要由木芙蓉葉、藤黃、生天南星、薄荷油、冬青油等中藥經特殊工藝調制而成，具有清熱解毒之功，能消腫止痛[12]；消瘀接骨散由五加皮、丁香、川芎、蓽茇、生天南星、白芷、桂枝、冰片、樟腦組成，有活血化瘀止痛功效；芙蓉膏和消瘀接骨散均有抗炎之效，既可緩解關節腫痛等局部癥狀，又可避免因口服藥物過多造成的脾胃功能損傷。
劉健從健脾化濕、活血通絡、清熱利濕、祛風除濕4個方面治療RA，本研究驗證了這4類藥物與炎癥、免疫、凝血指標下降有關聯，同時外治藥芙蓉膏、消瘀接骨散與炎癥、凝血指標下降關聯密切，充分說明了劉健采用中醫健脾單元療法治療RA的合理性和有效性。中醫內外合治作用多途徑、多靶點，比單純中醫內治有明顯優勢。
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這本書由著名翻譯家王太慶等譯出,商務印書館1994年出版。此書一出,恰中當時中國之需:中國社會剛剛告別絕對主義價值觀時代,逐漸步入相對主義的價值世界,人們急切想了解迅速發生的價值變遷,尋找現代價值重建的路徑。此書,由此流行。
15年過去,中國人似乎有些遺忘賓克萊此書的價值了。但國家從總體上由溫飽過渡到小康的處境變化,以及整體上遭遇現代化縱深地帶的價值難題,逼使我們依循賓克萊的相對主義思路,觀察、描述和分析當代中國人的價值變遷。
價值誤讀:描述當代
中國價值世界的前提糾謬
近30年,中國的價值世界發生了太多裂變,但不論是實證研究,還是總體判斷,都需要建立起對當代中國價值進行觀察、描述和分析的恰當前提。但正是某些前提預設,構成我們進入當代中國價值世界的障礙。
第一,從總體上看,當代中國價值變遷就是傳統價值觀崩潰、現代價值體系建立的過程。但人們似乎愈來愈期待一種獨具“中國特色”的現代價值體系。是不是存在一種區別于所有現代國家的、別具中國國家特色的價值觀?答案應該是否定的。價值世界是對現實世界的一種反饋或者提升,中國30年來社會變遷的總體趨勢,決定著中國人價值觀變遷的整體走向。在中國從傳統到現代的變遷中,市場經濟的興起、民主政治的建設和社會生活的豐富,即中國社會變遷總體上向現代格局的推進,注定了中國的價值變遷向現代價值的逼近態勢。現代價值體系的核心理念,正是借助1789年法國大革命廣被世界的“自由、平等、博愛”。就此而言,凡是試圖進入現代天地的國度,就不存在因國別建構的現代價值。中國亦不例外。中國特色,不在價值獨特性上承諾,而在運行方式上顯現。
第二,當代中國價值變遷的基本情形,顯現為中國人的價值缺失和價值紊亂。這是對當代中國價值變遷的一種否定性斷言。30年改革開放,促使中國進入了一個工商社會。與改革開放前相比,農業社會的穩定價值體系崩潰了,革命社會的價值引導力喪失了。但“舊的”價值已去,“新的”價值尚未形成。在主觀感受上,人們覺得價值徹底流失了,中國陷入了價值虛無主義的泥潭。因此催生兩種尋找現代中國價值基準的偏向,一個偏向是通過傳統的價值視角衡量現代的價值。中國的傳統價值也有兩種,一是中國古典傳統價值,一是新傳統的價值。中國古典心性傳統價值注重的是個體心性修養;強調的是集體主義。前者的現實支持力量較弱,后者的實際號召力下降。于是,我們對中國人過往的主流價值的失落感到頗為遺憾,對現實價值世界深懷一種拒斥的哀怨心態。
第三個偏向是以現代規范價值視角審視變動著的中國價值結構。對西方而言,現代價值從最初的萌生到最后的成熟,經歷了數百年的時間。西方國家對于現代價值的規范表達、體系建構,是當下中國人無法完成的價值建設任務。變遷中的中國人價值狀態是流動性的,既能夠捕捉到一些傳統信號,也能夠捕捉到一些現代信息。但是,它既不能在模式上歸結于傳統價值觀,也不能在構成特點上歸結于現代價值觀。這是我們今天對中國的價值世界進行把握、理解、概觀的時候常常有點價值失語的原因。譬如,今天中國人幾乎都追求發財,財富的理念轉化為金錢的理念,支配性地影響人們的行動,這是生存邏輯引導的價值抉擇。沒有發現這種追求背后的價值理念,就等于無視人生尊嚴的事實基礎或者物質基礎。因此,千萬不能把今天的中國單純地誤讀為一個功利社會。
當代中國人價值觀的悖反組合
當代中國人價值觀的結構性特點是可以捕捉到的。
第一,當代中國人的價值觀具有明顯的邊際性。所謂邊際性的價值觀,就是多種價值,古典的、當下的、規范的價值觀,在邊際之間尋求界定、卻又難以準確界定的價值觀。它表現出與各種既有的價值構成相類似又不足以明確歸類的狀態。因此,它不是一種規范性的價值。在中國,一切價值都在邊際游走。比如,斷言中國沒有集體關懷,但中國人對集體終究比西方人關注;比如說中國人純粹講功利,但生活中存在不少的利他行為;比如斷定中國人純粹追求個人利益,但現實中有聲勢浩大的公益活動;比如說人們對狹隘私利無比偏好,但人們在維權中體現出正義追求;比如說中國沒有制度化的平等建構,但人們對平等的強烈渴望毫無疑問已成主流。然而如果斷言自由、平等、博愛,民主、法治、科學這些基本的現代價值,已經鮮明地體現在中國的價值生活世界之中,從而可以用來衡量今天中國的價值結構,那顯然為時過早。
第二,當代中國人的價值觀體現出行為導向的模糊性。在當代中國,一個人的行動究竟是基于什么樣的價值、動機、愿望,有種說不清楚的感覺。換言之,人們對是非善惡的價值判斷,對現實世界進退的權衡,對趨利避害行動的決斷,究竟是基于一種什么樣的理念而作出的相關選擇,未曾了然于心。價值模糊化導致人們對行為價值判斷的疏離。上個世紀90年代,王蒙宣講逃避崇高,王朔演繹痞子文化,就已經體現出中國人對價值問題的距離感。這種距離感,完全是因為某種價值需求沒有得到滿足,但在行為當中又需要價值指引的悖謬態勢所導致的一種價值迷失狀態。在各種價值觀念間游走,似乎是當下中國人價值選擇的趨同景象。
當代中國人價值觀的構成性特點是邊際的、模糊的、不確定的。但這并不意味著當代中國人價值觀沒有凸顯引導人們行為選擇的核心理念。盡管凸顯而出的諸核心價值還不明晰,甚至時有悖反,然而價值觀的基本輪廓仍然嶄露出來。
首先,當代中國人表現出以自由為主流追求的價值特征。自由是人類諸價值中一個引導性的、核心性的價值理念。在中國所謂60年、100年和5000年三大傳統,即在傳統、(中國人追求的)西方現代傳統和中國古典傳統中,自由都是核心價值。三者的差別僅僅在于實現自由的方式不同。
改革開放30年中國價值觀最重要的變化,就是市場經濟把人們從日益繁重的生存性勞動中解放出來了,人性、個性與多元化變成了社會政治價值的主流。在今天的中國,自由的核心價值理念成為最重要的價值動力。沒有以自由為核心的價值追求,中國人根本難以設想自己民族的現代素質和個人選擇。在這點上,我們必須對整個30年來價值變遷的最核心、最具有內聚力、最具有感召力,而且代表這個時代特點的價值構成特點,加以緊緊地把握。長期以來,人們把自由價值當作中國人自由散漫、散沙一盤的精神導因,認定講自由就必然沒紀律,這其實是中國人價值認定的嚴重誤區。現代自由是規則下的自由,即哈耶克所謂“法治之下的自由”。從行為模式上看,個人自由地運用自己的知識、智慧和財富,促成權利與繁榮的連接,是中國近30年走上迅速發展軌道的重要原因。但從構成上講,30年以自由為核心追求的價值觀,遠沒有形成規則下的自由理念和自由價值。自由的價值導向是明晰的,但顯現為一種缺乏規則有待規范的解放狀態。
其次,當代中國人在行為價值導向上以功利為基本的價值導向。近30年的中國,在行為選擇世界中放開了狹小的、經濟選擇的價值空間,人們開始能夠明確表達和追求個人的利益和愿望。當下人們好像非常痛恨國人的功利價值導向,認為這是人欲橫流、世風日下、人心不古的低俗價值取向。
對中國來講,如何集聚起持續發展的價值動力,是一個如何有效建立功利導向的問題。30年來,中國在經濟世界的活動,是人性獲得解放的主要動力源,它使人的生活獲得尊嚴,使人明確認知“倉廩實則知禮節,衣食足則知榮辱”。功利價值是撬動中國人重新進行價值思考的動力,而不是價值災變。
但當代中國在充分肯定功利的行為價值導向的同時,卻沒有形成平等的、規則的功利價值觀。功利是權力導向型的:或者權錢勾結,權力僅僅保障一部分人的功利追求,而另一部分人根本沒有謀求功利的契機、滿足功利要求的空間;或者竟然直接是權力自我滿足的功利,叢生的腐敗成為人們譴責功利價值取向的重要理由。今天人們對功利追求的怨恨之強烈,就是因為功利追求的不平等和不規則、分配正義的未滿足,進而導致均平價值的回流、絕對平等價值的懷舊。
民主價值已經成為中國制度建設的觀念基礎。在當代中國社會政治生活中,人們對的追求、對法治的推進、對行政體制改革的推動、對基層民主的制度化建設,都體現出中國近30年社會變遷中民主價值的政治功用。在政治理念上,無論是官方還是民間,對“民主是個好東西”的積極呼應,很準確地體現了民主的價值感召力。在中國,民主曾經被視為資產階級的專利,競爭性選舉更是被當作權錢勾結的虛假民主。今天,作為“好東西”的民主也順帶給選舉民主了。人們對民主價值的認可,已經逐漸脫離意識形態的羈絆,并依托于現實社會政治生活的需要。
關鍵詞：醫學人文關懷；哲學詮釋；以人為本
中圖分類號：G641 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2017）22-0047-02
隨著現代醫學教育的不斷改革，醫學人文教育在醫學教育中的重要地位凸顯。國內醫學院校紛紛引進了國外的課程設置實踐和教學思想，以期可以達到讓廣大醫學生更加關注生命、關愛病患、關懷社會的作用。但是，醫學人文教育不從人性的角度出發來挖掘教育的本質和宗旨，單單依靠技術和工具來解決問題，只能起到治標不治本的效果。近來，的“人文關懷”重新進入了人們的視野。人文關懷發端于西方的人文主義思潮，是西方擺脫中世紀神權思想之后，宣揚個性發展、追求個人平等和現實幸福的需要。在資本快速集聚并迅速發展的今天，物質財富和經濟指標作為唯一衡量標準所帶來的“物化”問題已引起了巨大的關注，社會呼喚“以人為本”。高校思政教育應該以人文關懷為其出發點和最終歸宿，營造人文氛圍、關注人文精神、提高人文造詣。
一、醫學人文關懷的概念解析
所謂醫學人文關懷，是指在高校中對醫學生的人文關懷，是醫學教育中的人文關懷。是指一種普遍的關注人自身，對人的尊嚴、人格、價值、命運的關注，立足于人的成長，通過培養人的自主意識和主觀能動性的實踐活動，尊重個體的差異和需求，以期達到實現人“自由而全面的發展”的目的。醫學雖隸屬于自然科學的范疇，但是由于醫生的職業特殊性，應具備一份對于個體生命的尊重和關懷，悲天憫人的人文情懷是嚴謹的科學研究中所不具備的。從這個層面來看，醫學是自然科學和人文科學的有機結合。醫學教育的目標和任務不僅僅是培養醫術精湛的醫生，更是“總是去安慰”的心靈疏導師。
二、醫學人文關懷的主體
醫學人文關懷的主體是實施教育實踐的群體或個人，通過實踐活動將理念、思想作用于客體，以期起到影響、提升客體的作用。此處的醫學人文關懷的主體不僅僅指高校，也包括家庭和社會。誠然，高校在對醫學生進行思想政治教育中有著義不容辭的作用。但家庭作為學生各種觀念和意識形成的關鍵場域，對學生的價值觀和世界觀的形成有著無法推卸的責任，應堅持正面的導向為學校教育的實施起到家校聯動、共同育人的作用。社會則作為人類所處的環境因素，對醫學的看法和觀點以及醫療行業的輿論導向也直接關系到學校人文關懷的效果實施。學校、家庭和社會形成合力，共同營造一個積極向上的人文氛圍，抵制社會的陰暗面，弘揚醫學大愛。是對醫學人文關懷實施的主體性要求和保障。在實際工作中，忽視社會大環境的背景因素，避而不談家庭對醫學生教育的潛移默化的影響，過分夸大高校實施思想政治教育和人文關懷的作用，這種現象比比皆是。對此，我們呼吁思想政治教育工作的全民性、全員性。期待家庭和社會給予高校醫學生更多的關愛和關注。
三、醫學人文關懷的客體
正如馬恩所論述的“人們的社會歷史始終只是他們的個體發展的歷史，而不管他們是否意識到這一點”。醫學教育的對象是醫學生，醫學生是一個類的集合，具有特定屬性的群體。但是每個個體是鮮活的、生動的、具體的。因此，一方面應該把握其在發展中的個體性差異，另一方面又要總結其在發展中的一般規律，從現實的學校生活和社會發展的角度來把握，促進其進步。醫學生學業任務重，極易造成心理疾病和心理負擔。在面上如何進行正面的引導，解決了一個量的問題，考慮了全面性。但是，面對個性差異、生活背景差異、所屬階層差異的個體，又要顧及到每個人的心理感受和依托，這是醫學人文關懷實施的重點和難點。在馬恩看來，人在創造歷史活動中所表現出來的自主性、能動性和創造性表明了客體既是受教育者、受影響者，同時，也必然是自我教育者。客體和客體之間也會有相互影響、共同進步的作用發揮。因此，大學生思想政治教育中主動發揮學生的積極性，讓他們能夠憑借自身理性去審視、去選擇、去實施。
四、醫學人文關懷的價值取向
人文關懷就必須以人的生存、安全、自尊、發展、享受等需要為出發點和歸宿，以充分尊重人、理解人、肯定人、豐富人、發展人、完善人，促進人的建設與全面發展為內在價值尺度。注重并滿足大學生的需要，就得了解他們的具體利益訴求，這是大學生思想政治教育取得實際效果的重要前提。人的需要的多樣性決定了人的利益追求的多樣性。因此，必須關心和了解學生的利益需求，并積極提倡和引導正確的、合理的需要。價值本質上是一種人類活動中的合目的性原則。既然人是整個價值關系的中心，那么關懷人的發展、實現人的發展，對于社會進步來說，顯然具有更為根本的意義。醫學人文關懷更應以如何當好一名醫生，以仁心、仁愛、仁術去服務于更多的病患為導向，發揮好潤物細無聲的作用。
在r值目標的實現過程中，既是學生滿足需求的過程，同時也是學校和老師實現主體價值的過程。人的主體價值是通過客體對象的價值來體現，主體追求到的客體的價值越大主體自身的價值實現就越大。因此，在這個意義上，受教育者同樣也是教育者。不僅影響到教育的效果，而且教育的過程對教育者起到了一定的教育作用。
五、醫學人文關懷的基本原則
1.公平正義原則。高校人文關懷并不是“陽光普照”，而是“因地制宜”。公平正義的要求，體現在人文關懷的實施并不是絕對的平均和平等，而是適用于差別原則。教育要考慮到個性因素，給予缺乏人文關懷與關愛的孩子更多的雨露。當我們在實施教育的過程中可以明顯改善一個人的狀況而不損害其他人的利益時，這種方式肯定是有效的，并且實質上也是公平和正義的。在大學生思想政治教育中，施教雙方之間地位的實際平等也保證了和諧教育氛圍的形成。
2.以人為本原則。人文關懷表現為充分肯定個人的自由和平等，以追求人的生命的圓滿和人性的提升為要旨，充分實現人的存在感為目的。首先，社會歷史的發展最終將歸結于人的發展，必須肯定人在實踐活動中的主體性，肯定人的價值取向。其次，將人放在特定的社會關系、社會環境和特定社會制度中，以社會的支持、學校的幫助作為其發展的土壤。最后，個體在享受人文關懷的過程，同樣也是創造人文關懷友好氛圍的過程。個體之間的相互關懷和影響，同樣起到自我教育、自我培養的作用。這種關懷可以傳遞到每個個人，影響到學校的育人環境、行業的整體風貌、社會的總體風氣。
3.交往實踐原則。我們將教育者和被教育者區分為人文關懷的主體和客體，這種區分其實也不是必然的。有人將兩者都界定為人文關懷的主體，探討“主體間性”。這是基于二者都能在實踐活動中發揮主觀能動性，達到相互影響，共同受益的目的。對此，我們可以將其稱為“交往實踐”。交往實踐原則是要求主客體雙方在交往活動中就活動的目的、進度、效果等達成一致，以期取得效果。這既是目的，同時也是主體間相互理解行為。
在而今以經濟作為重要甚至唯一衡量指標的社會，提倡人文關懷，特別在高校中廣泛開展人文關懷的思想政治教育，是時代的必然，是歷史的呼喚，是從功利物欲向高尚境界的升華。作為高校中的特殊群體，將來即將走向醫療崗位的醫學生，人文關懷更具有特殊的作用。現在關懷了他們，將來他們才能更好地關注患者的生存質量，維護患者的尊嚴，同時還為患者在情感、心理、等層面提供貼心的服務。西方醫學之父希波克拉底曾經說過：“醫學是一門關于人與治療的藝術，醫術是一切技術中最美和最高尚的，醫生應當具有優秀哲學家的一切品質：利他主義、熱心、謙愛、冷靜地判斷……”在醫學教育中理清人文關懷的幾個要素、貫徹思想要義，并創新實踐方法，我們任重而道遠。
注釋：
（1）馬克思，恩格斯.馬克思恩格斯選集（第四卷）[M].北京：人民出版社，1995：532-533.
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Philosophic Interpretation of Medical Humanistic Care in the Ideological and Political Education of University
XIE Xiao
（Soochow University，Suzhou，Jiangsu 215123，China）
關鍵詞 情智課堂 歷史教學 意義 實現途徑
中圖分類號：G424 文獻標識碼：A
1 情智課堂教學的價值與內涵
情智課堂教學的本質是將情感和智慧完美結合起來，讓情感與智慧在課堂教學的過程中融為一體。情智課堂教學主要表現為以下兩方面內容：第一是情感的升華，表現為誠實的品質、高尚的節操、良好的自身修養以及健康的心理和體格；第二是智慧的流露，主要表現為學習能力、實踐能力和創新能力，比如優秀的學習成績、靈活性的思維、創新性的能力、開闊的視野和寬闊的胸懷等。這些素質和能力的和諧、均衡發展能夠促進新形勢下人們生命活力和生存彈性的全面發展。這也是情智課堂教學的價值與內涵所在。
2 開展高中歷史情智課堂教學的意義
2.1 情智課堂教學能夠培養和激發學生的學習興趣
教師的課堂教學效果會受學生們的學習興趣影響。很多高中學生出于高考的原因才去學習歷史課程而不是對歷史的興趣和愛好。因此就會被動地去學習歷史知識而不是主動積極地去接受。如果一個學生純粹地表現出對歷史知識的熱愛與好奇，對歷史疑問的一探究竟以及對歷史英雄人物的崇拜，那么他就會被課堂上老師講解的歷史知識所吸引，學生的學習興趣將會直接影響歷史老師的教學效果。在構建歷史情智課程教學活動中，要想方設法地讓學生找到其興趣所在，從而提高老師的教學質量。
2.2 情智課堂教學能夠培養和提升學生的人文主義素養
在現實生活中我們可以發現，一些學生的精神世界隨著他們日益增長的物質生活條件而背道而馳。雖然他們可以從網絡、書籍、電視等多種渠道獲取知識，但是他們的人文主義素養卻普遍較低 。因此進行歷史課堂情智教學有助于我們解決這一問題。歷史課堂情智教學可以豐富學生的精神世界，培養他們的愛國主義情懷，促使他們關注、關心我們國家的歷史命運。比如在課堂教學中老師給學生講解愛國主義典范以及指導學生唱響愛國主義歌曲，如《東方紅》、《南泥灣》、《延安頌》、《我愛你，中國》等愛國主義教育歌曲，既能夠培養學生的愛國主義熱情，又能夠陶冶學生情操。另外一些歷史人物的光榮事跡可以幫助高中生樹立遠大的理想和抱負以及培養他們不怕吃苦、不畏艱難、勇于探索、敢于擔當的精神。因此，構建歷史情智課堂教學不僅是素質教育的要求，對于學生來說也是意義重大。
2.3 情智課堂教學是素質教育的要求
目前，教育問題是人們關注的重點，也是人們熱議的話題。現在社會是一個競爭激烈、壓力非常大的社會，這就需要學生們將來進入社會時要擁有一個良好的心態和優良的自身素養。情智課堂教學就是教師用自己的熱情和關懷來讓學生學會溝通、學會交流、學會合作、學會理解，從而培養他們的情感、啟迪學生的智慧，使他們敢于面對挑戰，勇于解決問題。
3 實現歷史情智課堂教學的途徑
3.1 構建良好的歷史課堂教學氛圍
人在學習知識、接受外在、認知世界的過程中，情感和智慧表現出非常密切的關系，現在的一些觀點認為情感可以產生智慧。如果學生在比較壓抑的氛圍中學習知識、接受老師講解時，思維就得不到激發。相反，當學生在很輕松的氛圍當中學習知識、接受事物時，就能夠讓自己的智慧得到充分的啟迪、情感得到充分的表達。因此，在構建高中歷史情智課堂時，要在輕松的課堂氛圍下進行。新形勢下的教育觀點認為，現在的教學活動不能再是以往教師在課堂上的獨角戲，而是老師與學生之間的互動、學生與學生之間的互動。學生作為課堂學習的主體，就要充分體現出其主體地位，教師要對其尊重和關愛。故以往對學生動輒批評的課堂教學方式就要拋棄，當學生在學習過程中遇到一些問題時，教師要能夠細心、耐心、認真地誘導，并且給予正確的引導和積極的鼓勵。在這種理念的教學中，歷史課堂上老師與學生之間的溝通、交流，不再是純粹的講授與接受，更多的是教師與學生之間的互動。因此，融洽和諧的課堂學習氣氛就會在老師積極投入自己豐富的情感、睿智的智慧時形成。而學生也會在老師引導下升華情感、啟迪智慧。
3.2 需要教師飽滿的教學熱情和高尚的職業道德
情智教學在一定程度上是以情喚情、以情激情。課堂教學本來就需要老師全身心地投入情感以及保持高尚的職業情操和對學生細心的愛護。從教師職業特征來說，教師個人高尚的職業情操和豐富的情感對教學的效果產生十分重要的影響。在實際教學活動中也存在一些教師對課堂教學隨意應付，對學生聽課狀況不管不問的情況，這種消極錯誤的教學方式對于學生的情智發展非常不利，也會使教師對自己的工作產生懈怠情緒，嚴格地說這就是教師缺乏該有的職業道德。如果歷史老師沒有運用自己的情感和智慧，那么也教不出來擁有情感和智慧的學生。同樣，如果一個教師不會運用情感和智慧的教學方法，那么課堂也就不會有情感和智慧的氛圍。因此，情智課堂教學更需要歷史教師體現出對學生的關懷和熱愛。由于種種原因，一些學生的學習成績好，而另一些學生的學習成績相對不那么好，是不能將學生自身的綜合素質與學習成績混為一體的。相反，對于那些學習成績不好的學生來說，教師需要投入更多的情感和關愛。幫助這些學生找出問題所在，尋找解決問題的方法，而不是一味地放任自流。要始終相信對學生的付出，就會提升學生情感和智慧的滿足感和成就感。因此，在歷史情智課堂教學活動中，需要教師以豐富的情感和操守來激發出學生的學習熱情，從而啟迪學生的情智。
3.3 運用良好的教學策略
歷史老師采取的教學手段和方法直接影響了教學的效果。對于歷史情智課堂教學來說，更是如此。運用科學、合理的課堂教學策略，能夠實現情智課堂教學的效果。因此，教師在課堂教學過程中，要巧妙地設計教學情境，增強課堂教學的活力。當下的歷史課堂教學是在情感和智慧兩者相輔相成作用下實現的，一般情況下老師講解的課堂知識需要學生經過自己縝密和認真的思考以及體會其中的意境才能消化理解。高中生只有對歷史表現出十足的興趣和喜好才會主動地去學。因此，教師應該在前期備課過程中，要充分了解學生的認知能力、接受能力、知識水平和對歷史的了解狀況與熟悉程度等一系列實際問題，從而根據教學大綱的要求來巧妙地設置歷史長河中的問題。所有問題要體現出情智教學的特點，因此要依據教材、結合學生實際，認真設置容易激發起學生情智的課堂教學情境，引導學生進入情智境界，以便激發出學生的情智和學習興趣。
參考文獻
