發(fā)布時間：2022-10-18 07:28:45
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的職場知識心得體會樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
——讀《不可不知的2000個文化常識》心得體會
心境是個人心神所表現(xiàn)的情況或達(dá)到的程度，包括心思、心念、心情、心態(tài)、心靈等等，它既是一個有限的空間，存乎于每個人的內(nèi)心，又是一個無邊的世界，像音樂飛翔在廣闊的天空……金錢決定生活質(zhì)量這是不可爭議的事實(shí)，但在我看來，更多的是“心境決定生存質(zhì)量”！
由于自己上學(xué)讀書時正趕上“十年**”，雖是高中生，但實(shí)際上并沒有學(xué)到多少知識。不過我清楚：只要想學(xué)習(xí)，任何時候開始都不晚；我明白：只要愿意學(xué)習(xí)，任何機(jī)會都不能錯過；我相信：只要熱愛學(xué)習(xí)，我可以通過知識來改變自己。
在全行大興學(xué)習(xí)之風(fēng)、營造濃厚學(xué)習(xí)氛圍的今天，年逾五十的我也和大家一樣，在“創(chuàng)學(xué)習(xí)型銀行，做知識型員工”的讀書活動中，讀到了一本好書——《不可不知的2000個文化常識》。這本書以豐富的知識與史料，娓娓講述各類事物的精彩歷史，集知識性、趣味性、科學(xué)性為一體，內(nèi)容涵蓋了天文地理、名勝古跡、節(jié)日節(jié)氣、禮儀習(xí)俗、醫(yī)藥衛(wèi)生、政治軍事、經(jīng)濟(jì)貿(mào)易、文學(xué)藝術(shù)、歷史考古、教育科學(xué)等諸多方面，既是一本知識儲備詞典，又是生活之余的休閑書。它將一些讀者感興趣的、富有趣味的2000多個常識編輯成冊，濃縮了古今中外的文化知識的精粹，集知識性、趣味性、科學(xué)性于一體，尋根探源，談古論今，讓你輕松獵獲古今豐富知識，閱聞中外萬事萬物，開拓視野。
我很愿意將自己讀了這本書后的幾點(diǎn)體會與大家交流：
讀了這本書，我知道了世界五大凱旋門，七大自然奇觀；中國四大高原，五大江河；認(rèn)識了世界科技名人和中國科技名人，深切感受到古今中外文化的博大精深……
讀了這本書，我仿佛走進(jìn)了一個色彩斑斕的世界。莫斯科紅場我留連忘返，長城雄關(guān)使我心曠神怡，高大雄偉的珠穆朗瑪峰令我肅然起敬……同時我也認(rèn)識了儒家七十二賢人和世界十大文豪，懂得了什么叫黑色幽默，什么叫浪漫主義……
讀了這本書，我知道了近幾年資本市場上的一些術(shù)語，如“道一瓊斯”指數(shù)、日經(jīng)指數(shù)、恒生指數(shù)以及我國的上證指數(shù)、深證指數(shù)等，對投資銀行、私人銀行等新興業(yè)務(wù)也有了一定了解，業(yè)務(wù)能力也得到一定的提高。
這本書幫助我消除了一些困惑，感覺耳目一新。通過學(xué)習(xí)，對以往一些不太理解或存在疑問的說法可以在本書得到釋然。如“狗咬呂洞賓，不識好人心”經(jīng)常被人們掛在嘴邊，但多數(shù)人可能和自己一樣有以下迷惑：狗為什么會咬呂洞賓呢？但看過本書以后就得到了答案。原來這句話的正確說法應(yīng)是：“茍杳呂洞賓，不識好人心”，茍杳和呂洞賓還是很好的朋友，為感化茍杳，呂洞賓設(shè)置一些難題，先是朋友不理解，后來是感悟之后的感激……。又如“人不能兩次踏入同一條河流”的探源：古希臘哲學(xué)家赫拉克利特認(rèn)為世界總是處于變化之中的，永遠(yuǎn)凝固不動的東西是不存在的，人第二次踏進(jìn)同一條河時這條河已經(jīng)不是原來那條河了。類似的疑問還有許多，這里就不一一說之，待各位有興趣一閱便知。
這本書還引發(fā)了我的學(xué)習(xí)欲望。本書介紹了很多中外的文章，都值得一讀。如對“古文觀止”的闡述：這部書所選輯的古代文章都是最好的，其他文章超不過這些所選文章的水平。作為一個有點(diǎn)求知欲的人，在領(lǐng)會后一定會抽時間找來一讀。其他還介紹有楚辭、十三經(jīng)、中外古典十大悲、喜劇，唐宋家之作等，都值得一讀，因?yàn)檫@些作品都是古代的文學(xué)精華，能引領(lǐng)讀者進(jìn)入一個異彩紛呈的世界。
我科應(yīng)用鉀、鎂治療24例頑固性室性心律失常，收到了較滿意的臨床效果，尤其是洋地黃中毒引起的室性心律失常效果更明顯。在治療室性心律失常中，鉀鎂顯示了它特有的臨床價值及臨床效果。
1 臨床資料
1.1一般資料：2005～2007年收集了24例頑固性室性心律失常。冠心病伴發(fā)室性早搏12例；冠心病急性心肌梗塞伴發(fā)室性早搏4例；心肌炎伴發(fā)室性早搏4例；風(fēng)濕性心臟病洋地黃中毒伴發(fā)窒早2例；肺源性心臟病洋地黃中毒伴發(fā)室性早搏2例。男16例，女8例。年齡16～72歲之間。
1.2病例選擇為其它的藥物(利多卡因、心律平)治療效果不佳者。
1.3方法及結(jié)果：24例均在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上應(yīng)用強(qiáng)化極化液G2K-L-門冬氨酸鉀鎂，劑量及用法視病情及個體差異而定，同時配合吸氧，血管擴(kuò)張劑，減輕心臟前后負(fù)荷及對癥治療。24例病人均收到了比較滿意的效果，治療有效率達(dá)100％。
2 討論
鉀鎂離子為人體內(nèi)重要的陽離子。鉀離子為細(xì)胞極化狀態(tài)必不可少的陽離子，而鎂能激活A(yù)TP酶系統(tǒng)，參與多種代謝過程。鉀鎂有協(xié)同作用。鎂能保鉀，兩種離子同時應(yīng)用效果更佳。由于L-門冬氨酸與細(xì)胞親合力強(qiáng)，可作為兩種離子的載體，提高細(xì)胞內(nèi)鉀鎂離子的濃度，更易使細(xì)胞處于極化狀態(tài)。鎂不僅是人體內(nèi)多種酶系統(tǒng)的激活劑，激活Na+-K+-ATP酶和心肌腺苷環(huán)化酶，以維持線粒體的完善和促進(jìn)氧化磷酸化過程起著重要的作用，而且是一種天然的鈣拮抗劑，可在細(xì)胞內(nèi)外與Ca2+競爭結(jié)合部位。低鎂時，通過影響鎂依賴性，Ca2+進(jìn)入細(xì)胞弼造成細(xì)胞內(nèi)堆積。通過Na+／Ca2+反轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制加重細(xì)胞內(nèi)高Ca2+水平，從而影響細(xì)胞膜的除極，造成細(xì)胞膜的復(fù)極化不一致性，形成多種心律失常的基礎(chǔ)。因而大量資料表明，急性心肌梗塞的急性期有較高的致命性，心律失常的發(fā)生率及死亡率均與低鉀、低鎂有關(guān)。機(jī)理可能為靜點(diǎn)鉀鎂后，使Na+-K+-ATP酶系統(tǒng)激活，細(xì)胞內(nèi)鉀離子增多，Na+減少，膜電位負(fù)值增大，起到穩(wěn)定細(xì)胞膜的作用，因而使易位沖動不易形成。另外，鎂有鈣拮抗劑樣抗心律失常作用。
根據(jù)大量資料研究表明：室性心律失常的發(fā)生與電解質(zhì)紊亂有關(guān)(主要是低鉀、低鎂血癥)。低鉀低鎂增加心衰病人對洋地黃的高度敏感性。利尿劑的應(yīng)用導(dǎo)致低鉀低鎂、高水平的醛固酮、高度交感神經(jīng)活性等增加心臟心律失常的可能性。本組2例風(fēng)濕性心臟病及2例肺源性心臟病，心衰Ⅲ°(心功能Ⅳ級)伴發(fā)洋地黃中毒引起室性心律失常，用利多卡因及苯妥英鈉治療無效，改用強(qiáng)化極化液加血管擴(kuò)張劑(多巴胺及多巴酚丁胺，吸氧)收到滿意的效果．不僅臨床癥狀頑固性頻發(fā)室早、胸悶、氣短、浮腫均消失，心功能也得到顯著改善。臨床實(shí)踐說明鎂在洋地黃中毒及糾正低鉀治療中的重要性。鉀鎂不僅有抗心律失常作用，而且有改善心肌代謝，增加心肌的舒縮功能，緩解支氣管平滑肌痙攣，對循環(huán)和氣道有雙重?cái)U(kuò)張作用，因而改善心肌收縮狀態(tài)，減輕心臟的前后負(fù)荷，擴(kuò)張肺小動脈，降低肺小動脈壓，調(diào)整肺內(nèi)通氣血流比例失調(diào)，增加利尿作用及糾正電解質(zhì)失衡，尤其是對洋地黃中毒所致的室性心律失常療效更佳。同時補(bǔ)充鉀、鎂，有助于尖端扭轉(zhuǎn)的終止，還能彌補(bǔ)尖端扭轉(zhuǎn)型室速各種治療效果易復(fù)發(fā)的缺陷。
綜上所述，近年來鉀、鎂在心血管病的治療中有很高的臨床應(yīng)用價值和治療價值，深深體會到適當(dāng)靜脈補(bǔ)鉀、鎂對減少重癥室性心律失常，改善血流動力學(xué)，降低病死率確有裨益。且治療量的鉀鎂鹽不抑制傳導(dǎo)系統(tǒng)功能及心肌收縮力，也不引起呼吸抑制及低血壓傾向，為臨床治療各種心臟病，難治性心衰和嚴(yán)重及頑固性心律失常提供了簡單易行，安全有效的治療方法。
關(guān)鍵詞：烏頭堿；胺碘酮
中圖分類號：R595.4文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B文獻(xiàn)編號：1671-4954（2010）10-737-02
Doi：10.3969/j.issn.1671-4954.2010.10.019
烏頭堿是川烏、草烏、附子、一枝蒿、搜山虎等烏頭類植物所含的劇毒成份。口服0.2 mg烏頭堿即能使人中毒，烏頭堿致死量為3～5mg[1]。民間用其治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及其他腰腿關(guān)節(jié)疼痛，常常由于用藥不當(dāng)中毒。其中中毒死亡原因?yàn)閻盒孕穆墒С＜昂粑袠新楸浴躅^堿中毒往往導(dǎo)致各種心律失常，甚至惡性心律失常，危及生命。對于烏頭堿重度中毒所致各種心律失常，大多在綜合治療基礎(chǔ)上首先利多卡因抗心律失常。我們則首選胺碘酮抗烏頭堿中毒所致各種快速心律失常及室性心律失常，療效顯著，提高了治愈率，且能縮短住院時間，減少住院費(fèi)用。現(xiàn)將烏頭堿中毒致心律失常治療體會探討如下：
1 臨床資料
1.1 一般資料
男18例，女10例。年齡18～60歲，平均39歲。均因飲用中藥方，或自制附片、川烏泡酒，或自制煎炒中藥丸治療各種疼痛而中毒。服藥后至起病時間0.5～3h。發(fā)病后至就診時間0.5～48h。
1.2 中毒表現(xiàn)
①消化系統(tǒng)：上腹燒灼感、惡心嘔吐26例占92.8％ 腹痛9例占32.1％，流涎3例占10.8％。②神經(jīng)系統(tǒng)：28例均有程度不同的頭暈、唇舌四肢麻木，牙關(guān)緊、四肢緊束感者20例占71.4％，抽搐14例占50％，意識障礙2例占7.1％。③循環(huán)系統(tǒng)28例均有心悸、胸悶、氣促，1例血壓下降，心電圖及心電監(jiān)護(hù)顯示每例均表現(xiàn)有1～3種不同類型的心律失常，共60次，其中室性心律失常45次，占75％室上性心律失常15次，占25％。
2 治療方法
入院后立即給予徹底洗胃，導(dǎo)瀉、利尿、補(bǔ)液、補(bǔ)充鉀鎂合劑、糾正水電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)心肌等綜合治療。重度中毒者給予大劑量糖皮質(zhì)激素20～30mg/日，在此基礎(chǔ)上，除室速及室上速等快速心律失常外，均給予阿托品0.5～1mg靜脈注射，Q2～4 h 1次，根據(jù)心律瞳孔調(diào)節(jié)阿托品用量至停用。對快速心律失常、室性早博、室性早博并二聯(lián)律三聯(lián)律及室性心動過速、室撲應(yīng)用胺腆酮（賽諾菲公司生產(chǎn)，商品名可達(dá)龍）以15 mg/min的速度靜脈注射，如果是室性心動過速應(yīng)快速靜脈注射，無效者繼續(xù)重復(fù)此劑量靜脈注射，直到轉(zhuǎn)復(fù)律，再以1.0 mg/min的速度微量注射泵持續(xù)靜脈注入，6 h后調(diào)速至0.5 mg/min維持24小時。如有室顫給予360 J非同步直流電除顫。
3 結(jié)果
本組28例烏頭堿中毒者全部治愈出院，最短3小時，最長24小時心電圖恢復(fù)竇性，臨床癥狀消失，穩(wěn)定24小時出院。平均住院時間僅37.5小時，1周后隨訪全部為竇性心律。
4討論
4.1中毒機(jī)制
烏頭堿中毒引起心臟損害可表現(xiàn)為任何類型的心律失常，以室性早博多見，多為多源性，并易形成二聯(lián)律三聯(lián)律及陣發(fā)性室性心動過速，甚至發(fā)展成室顫及阿斯綜合征，而且我們發(fā)現(xiàn)烏頭堿急性中毒的心律失常嚴(yán)重程度與臨床急性中毒的嚴(yán)重程度成正比。烏頭堿中毒機(jī)理為：1.興奮迷走神經(jīng)，使神經(jīng)末稍釋放乙酰膽堿作用于心臟，抑制竇房結(jié)及傳導(dǎo)系統(tǒng)致心率緩慢和傳導(dǎo)阻滯[1，2]，使得被竇性節(jié)律抑制的異位低頻室性節(jié)律點(diǎn)得以興奮，形成室性早博、室性逸博。2.損害心肌細(xì)胞膜系統(tǒng)，影響細(xì)胞內(nèi)外離子主動轉(zhuǎn)運(yùn)，使受損心肌自律性異常，易誘發(fā)觸發(fā)活動，同時相鄰心肌間電活動失去同步性，易致局灶性興奮，產(chǎn)生高頻異位節(jié)律，則導(dǎo)致單源室性早博，多源多形室性早博，陣發(fā)性室性心動過速，室顫等快速型心律失常[3]。3.電解質(zhì)丟失，抽搐昏迷引起酸堿失衡及缺氧均可誘發(fā)新的室性心律失常，或加重原有的室性心律失常。
4.2 解毒藥物
4.2.1輕度烏頭堿中毒
對于輕度烏頭堿中毒，僅表現(xiàn)為緩慢型心律失常，房室傳導(dǎo)阻滯，竇房結(jié)內(nèi)游走心律的患者，在綜合治療基礎(chǔ)上，只給阿托品靜注，效果顯著。阿托品可抑制迷走神經(jīng)張力，解除其對竇房結(jié)及房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的抑制和降低心室肌自律性延長不應(yīng)期，從而達(dá)到控制心律失常目的。
4.2.2重度烏頭堿中毒
文獻(xiàn)報道對烏頭堿急性中毒所致嚴(yán)重室性心律失常，分別或聯(lián)用利多卡因，普羅帕酮、胺碘酮，多次電復(fù)律等各種治療，療效不一。利多卡因能選擇性抑制心肌傳導(dǎo)性，降低自律性，提高心室致顫閾，消除異位節(jié)律[4]，為一線抗室性心律失常藥物。
胺碘酮是目前最常用的治療心律失常藥物之一，它是Ⅲ類抗心律失常藥物，主要是通過心肌復(fù)極延遲有效不應(yīng)期及動作電位時間延長而起治療作用。目前研究發(fā)現(xiàn)，胺腆酮有阻滯Na+通道和Ca2+通道作用[5]，故其具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類抗心律失常藥物的作用，是廣譜抗心律失常藥物，臨床廣泛應(yīng)用于治療惡性心律失常，在合并嚴(yán)重心功能受損或缺血的患者，胺腆酮優(yōu)于其他抗心律失常藥，療效好，促心律失常作用低[5]。應(yīng)用胺碘酮排除竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯，甲狀腺疾病，長Q-T綜合癥、慢性肺病及對胺腆酮過敏者。在應(yīng)用胺碘酮過程中，所有患者能耐受治療，心電血壓監(jiān)護(hù)未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)不良反應(yīng)。本組中重度急性烏頭堿中毒的患者經(jīng)胺碘酮抗心律失常，均恢復(fù)了竇性心律，臨床癥狀消失，最長住院48小時出院。說明胺碘酮在烏頭堿中毒致心律失常的療效顯著。
糖皮質(zhì)激素能穩(wěn)定和延長細(xì)胞膜的靜止時相，減輕膜系統(tǒng)損傷，減少受損心肌異常電活動，且能促進(jìn)抗心律失常藥物發(fā)揮效應(yīng)[6]。
綜上所述，烏頭堿中毒所致心律失常，尤其室性心律失常，快速型心律失常危及患者生命，及時阻止一系列心律失常是搶救患者生命的關(guān)鍵，胺腆酮能迅速恢復(fù)其竇性心律，不良反應(yīng)少，并能減少住院時間及住院費(fèi)用，值得推廣。同時應(yīng)做好宣傳，教會患者正確使用烏頭堿，避免中毒。
【參考文獻(xiàn)】
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關(guān)鍵詞 食管癌；術(shù)后心律失常；危險因素
食管癌是我國常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，發(fā)病率及死亡率均較高。目前認(rèn)為食管癌治療仍是以手術(shù)為主，放、化療等其他治療方法為輔的綜合治療。心律失常是指凡激動起源異位、頻率改變、傳導(dǎo)路徑多變、傳導(dǎo)障礙或起搏器引起的心電活動異常。術(shù)后心律失常是指患者術(shù)前未存在，術(shù)后發(fā)生的并對疾病進(jìn)程產(chǎn)生負(fù)面影響的心律異常，國內(nèi)文獻(xiàn)報道其發(fā)生率7.6%～31.1%，主要包括心房纖顫、房性早搏、陣發(fā)性室上性心動過速。嚴(yán)重的心律失常可明顯改變心臟血液動力學(xué)及循環(huán)功能，甚或引起休克、猝死。本文回顧我科2001-2010年127例食管癌手術(shù)病例，現(xiàn)報告如下。
資料與方法
2001-2010年收治食管癌手術(shù)患者127例，男91例，女36例，平均年齡60.4歲（42～77歲），其中胸中段食管癌72例，胸下段食管癌42例，胸上段食管癌13例。手術(shù)行弓下吻合31例，弓上吻合73例，頸部吻合23例，術(shù)前均無器質(zhì)性心臟病史，無心律失常病史，術(shù)前查心臟彩超及心電圖均正常，手術(shù)時間130～180min，平均120min。
方法：術(shù)后連續(xù)監(jiān)測患者心律48～120h，間斷輔助檢查心電圖，必要時行24h動態(tài)心電圖檢查。
結(jié)果
本組患者15例（11.8%）術(shù)后24～72h出現(xiàn)心悸、心前區(qū)不適，心電監(jiān)測均提示心律異常。心電圖檢查提示：心房纖顫9例，房性早搏3例，陣發(fā)性室上性心動過速3例。15例患者平均年齡71.2歲（65～77歲），男9例，女6例。分析患者共存因素：高齡；術(shù)后血壓波動大；體質(zhì)量指數(shù)均超過正常；術(shù)后血?dú)夥治黾半x子測定存在氧分壓及氧飽和度降低、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。
15例患者均首先糾正潛在病因治療（如低氧血癥、水電解質(zhì)酸堿平衡），根據(jù)心律失常類型應(yīng)用西地蘭、β-受體阻滯劑、胺碘酮等抗心律失常藥治療，治療時間6～72h，多數(shù)患者心律失常在96小時內(nèi)轉(zhuǎn)為竇性，少數(shù)仍存在心律失常，心室率得到控制，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。
討論
早些年食管癌手術(shù)吻合口瘺是術(shù)后主要的嚴(yán)重并發(fā)癥，一旦發(fā)生，死亡率很高。由于手術(shù)技術(shù)的提高及吻合器械的應(yīng)用，吻合口瘺的發(fā)生率明顯降低。心律失常成為目前食管癌術(shù)后常見并發(fā)癥，且發(fā)生率高，本組11.8%。此并發(fā)癥不增加患者住院時間，花費(fèi)輕度增多。本研究發(fā)現(xiàn)，高齡、肥胖、低氧血癥、手術(shù)創(chuàng)傷、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、血壓波動是術(shù)后并發(fā)心律失常的高危因素。高齡患者食管癌術(shù)后各種并發(fā)癥均增加，高齡患者因器官功能的減退及儲備功能降低，對手術(shù)耐受力低，雖患者術(shù)前檢查循環(huán)系統(tǒng)無異常，但多數(shù)出現(xiàn)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的亞臨床損害。肥胖患者體重指數(shù)高，心臟前后負(fù)荷均升高，應(yīng)激能力下降，增加了術(shù)后并發(fā)心律失常的危險。食管癌手術(shù)由于術(shù)野廣泛，需重建消化道，手術(shù)創(chuàng)傷大，且術(shù)野與心肺相鄰，術(shù)后改變了心臟的毗鄰關(guān)系，進(jìn)一步增加了術(shù)后心律失常的發(fā)生率。缺氧是心律失常發(fā)生的主要原因，因術(shù)后肺功能降低、肺感染、貧血或血液稀釋、代謝率增加、心排出量降低、腹水增加等因素，致使缺氧和二氧化碳潴留，可引起不同類型的心律失常。此外，血液中水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂對心肌細(xì)胞膜電位及動作電位有直接影響，可誘發(fā)心律失常。
【關(guān)鍵詞】心血管疾病；急診處理；急救醫(yī)療服務(wù)；急癥
【中圖分類號】R-0 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1671-8801（2016）06-0100-02
心血管急癥在急診急救中較為常見，若患者為得到及時有效治療，會在短時間內(nèi)癱瘓或死亡[1]。臨床中較為常見的心血管急癥包括高血液危象、心源性猝死、心房纖顫、心肌梗死、心絞痛等，急診急救過程中需要依具體情況選擇救治措施，進(jìn)而為患者生命安全提供保證[2]。
1資料和方法
1.1一般資料 選擇我院2014年5月至2016年11月收治92例心血管急癥患者，包括61例女、31例男；患者年齡范圍27～87歲，平均年齡為（59.3±15.3）歲；包括42例心絞痛、18例高血壓危象、14例心房纖顫、10心源性猝死、8例心肌梗死；醫(yī)務(wù)人員接聽電話并開展現(xiàn)場急救后送至醫(yī)院70例，住院時突發(fā)心血管急癥11例，患者家屬護(hù)送至醫(yī)院11例。
1.2方法 依據(jù)《心血管急診診斷治療學(xué)》中診斷標(biāo)準(zhǔn)開展急診急救，依據(jù)患者實(shí)際情況選擇平臥位或半臥位，進(jìn)行心電圖監(jiān)測、持續(xù)吸氧、心率血壓測量、構(gòu)建靜脈通道，患者穩(wěn)定后對原發(fā)病進(jìn)行檢查和治療。不同心血管急癥急診判斷標(biāo)準(zhǔn)和急救措施包括。
1.2.1心絞痛 急診判斷標(biāo)準(zhǔn)：患者存在面色蒼白、心悸、出冷汗、惡心嘔吐、胸中部或上部劇痛、恐懼感、壓榨性悶脹感等臨床癥狀。急救措施包括：①引導(dǎo)患者就地平臥休息，停止進(jìn)行其他活動。②為其進(jìn)行持續(xù)、快速吸氧，患者若存在劇痛可應(yīng)用50～100毫克鹽酸哌替啶止痛。③給予0.3～0.6毫克硝酸甘油舌下含化或5～10毫克硝酸異山梨醇。④含服用10～15粒速效救心丸。⑤口服5毫克地西伴。
1.2.2高血壓危像 急診判斷標(biāo)準(zhǔn)：患者具有收縮壓/舒張壓大于等于200/128mmHg、失語、短暫性偏癱、出血、視盤水腫等臨床癥狀。急救措施：①引導(dǎo)患者就地半臥休息。②口服硝苯地平，劑量為5～10毫克，5～10分鐘一次。③給予患者硝普鈉靜脈滴注，在500毫升5%葡萄糖溶液中加入25～50毫克硝普鈉。
1.2.3心房纖顫 急診判斷標(biāo)準(zhǔn)：患者心房激動頻率在300～600次/分鐘之間，心率較快且不規(guī)則，心房有效收縮功能喪失。急救措施：進(jìn)行維拉帕米靜脈注射，在20毫升10%葡萄糖溶液中加入5～10毫克維拉帕米，注射時間為5～10分鐘；或進(jìn)行胺碘酮靜脈注射，在20毫升10%葡萄糖溶液中加入150～250毫克胺碘酮。
1.2.4心源性猝死 急診判斷標(biāo)準(zhǔn)：患者停止呼吸、心搏，喪失知覺，無大動脈搏動和心音，無血壓。急救措施：①立即為患者就地開展心肺腦復(fù)蘇術(shù)。②使患者保持仰臥位，并將口腔分泌物和異物清除。③為患者開通氣道進(jìn)行人工呼吸，并在早期進(jìn)行胸前叩擊、胸外心臟按壓、電擊除顫。④進(jìn)行腎上腺素靜脈注射，劑量為1毫克，每隔3～5分鐘給藥1次，逐漸將劑量增加到5毫克。⑤治療無效再次開展電擊―給藥―按壓，每兩分鐘循環(huán)1次。
1.2.5心肌梗死 診斷判斷標(biāo)準(zhǔn)：患者存在持續(xù)性壓榨性疼痛，并向上腹、頸部、上肢放射，存在呼吸困難、心律不齊、休克、面色蒼白、出冷汗、焦躁不安等。急救措施：①引導(dǎo)患者就地平臥，避免搬動。②給予硝酸甘油舌下含服、將亞硝酸異戊酯研碎并經(jīng)鼻吸入，或給予硫酸嗎啡靜脈注射，劑量為2～5毫克，每隔15分鐘重復(fù)1次。③給予吸氧。④發(fā)生休克給予心肺腦復(fù)蘇術(shù)。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究所有調(diào)查數(shù)據(jù)采用SPSS21.0版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行整合處理，采用（±s）表示計(jì)量數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用（n/%）表示；組間計(jì)數(shù)資料的對比運(yùn)用χ2檢驗(yàn)，運(yùn)用t檢驗(yàn)計(jì)量資料比較，組間數(shù)據(jù)對比差異顯著時以P
2結(jié)果
92例患者中88例患者好轉(zhuǎn)，比例為95.7%；3例患者無效，比例為3.3%；1例患者死亡，比例為1.1%。具體如表1。42例心絞痛患者中經(jīng)急診救治后心肌耗氧量快速降低41例，未有血流動力學(xué)惡化現(xiàn)象出現(xiàn)。18例高血壓危象患者救治后血壓下降（128±18）/（81±21）mmHg。14例心房纖顫患者經(jīng)救治后心率下降為（118±28）次/分鐘。10心源性猝死患者中1例患者因距離醫(yī)院較遠(yuǎn)，未能接受有效治療，最終死亡。
3討論
心血管急癥具有發(fā)病急、致死率高的特點(diǎn)，所以在患者入院后開展有效的救治具有重要意義[3]。臨床中心血管急癥救治應(yīng)當(dāng)采取迅速而有效的措施，一方面應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)現(xiàn)場人員有效開展力所能及救護(hù)，另一方面應(yīng)當(dāng)迅速到現(xiàn)場開展急救[4]。本研究中，92例患者中88例患者好轉(zhuǎn)，比例為95.7%；3例患者無效，比例為3.3%；1例患者死亡，比例為1.1%。死亡患者因距離醫(yī)院較遠(yuǎn)，未得到有效救治的死亡。當(dāng)前臨床中應(yīng)用于心血管急癥治療藥物主要是β受體阻斷劑，其具有療效好、安全性高的特點(diǎn)，國外研究該藥物治療有效率高達(dá)100%，但實(shí)際中應(yīng)當(dāng)依據(jù)具體情況選擇藥物，保證藥物治療的針對性、有效性[5]。
參考文獻(xiàn)：
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[3]吳彩芳.心血管急癥的臨床分析及防治[J].中國保健營養(yǎng)（下旬刊），2013，23（7）：3675-3675.
做一名幼兒教師，和孩子們相處在一起，這是我從小的夢想。
站在教育事業(yè)的起點(diǎn)，懷著當(dāng)初對它的向往與熱愛，到如今全身心的投入到這份事業(yè)，過程中有過艱辛，但這些不如意卻促使我對這份職業(yè)更加珍惜。首先要感謝二幼給了我有接觸幼教界的機(jī)會，在孩子們的中間，激發(fā)我的童心與熱情，用我一顆年輕的心帶動整個集體血脈的跳動；其次，作為80后的教師，繼承經(jīng)驗(yàn)教師的優(yōu)秀教學(xué)經(jīng)驗(yàn)之余，我認(rèn)為我們還可以有自己創(chuàng)新的理念與意識，在傳統(tǒng)的教學(xué)方式上突破，進(jìn)取，為我們的孩子創(chuàng)設(shè)出另一片學(xué)習(xí)與游戲的天地；最后，站在個人角度，因?yàn)榉菍I(yè)的局限，讓我在從教過程中遇到了很多弊端，但我努力使我的劣勢轉(zhuǎn)變成優(yōu)勢，盡可能的把我學(xué)的專業(yè)知識注入到我的教學(xué)活動中，讓孩子們在其中獲得更專業(yè)更精致的知識點(diǎn)，讓我的優(yōu)勢也努力成為孩子們的優(yōu)勢。
孩子，當(dāng)你畫了一張漂亮的圖畫，我會豎起大拇指為你鼓勁加油。
孩子，當(dāng)你跌倒了，我不會馬上扶你起來，但我會說：“孩子，自己爬起來，老師相信你是最勇敢的人。”
孩子，當(dāng)你入園時哭鬧不止，我會輕輕把你摟在懷中，擦去你臉上的淚花，告訴你，老師就是幼兒園的“媽媽”，幼兒園就是我們的家。
“一切為了孩子，為了孩子的一切，為了一切的孩子。”這是我們雙山幼兒園的辦園宗旨。同時也道出了幼教工作的真諦，時時激勵我在平凡的工作崗位上，默默無聞地奮獻(xiàn)。
急性心肌梗死時，各種心律失常的發(fā)生率較高，其中緩慢型心律失常的發(fā)生率約40 %～60 %[1]，尤其是在右心室及下后壁心肌梗死時出現(xiàn)竇性心動過緩、竇性靜止、竇房傳導(dǎo)阻滯、完全房室傳導(dǎo)阻滯更為常見。急性心肌梗死合并緩慢型心律失常患者的死亡率是一般急性心肌梗死的4倍，及時適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行人工心臟起搏植入術(shù)是最有效且最可靠的方法。現(xiàn)將2008年5月至2009年5月我科收治的因急性心梗行急診PCI術(shù)及臨時起搏器植入術(shù)的20例患者的護(hù)理工作進(jìn)行分析，旨在對護(hù)理工作有一定的啟示作用。
1 臨床資料
1.1 一般資料
2008年5月至2009年5月我科共收治因急性心梗行急診PCI術(shù)及臨時起搏器植入術(shù)患者20例，其中男性11例，女性9例，年齡范圍36～64歲，平均年齡52歲。20例患者中單純急性右心室梗死1例，右心室合并其他壁梗死19例。3例以暈厥為首發(fā)癥狀，出現(xiàn)低血壓12例，休克4例。所有患者診斷均由18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查、心肌酶譜、肌鈣蛋白及選擇性冠狀動脈造影證實(shí)。
1.2 手術(shù)方法
選擇右側(cè)股靜脈徑路，常規(guī)消毒鋪無菌洞巾，定位于右股動脈波動最強(qiáng)點(diǎn)內(nèi)1.0 cm處，局麻穿刺成功后，插入6 F靜脈鞘管，將臨時起搏器導(dǎo)管電極送入，在X線引導(dǎo)下，電極置于右心室心尖處。此時。調(diào)整臨時起搏器各起搏參數(shù)，起搏頻率60～75次/min。心電監(jiān)測Ⅱ?qū)В琎RS主波方向下的位置基本滿意，注意觀察防止導(dǎo)聯(lián)電極移位。囑病人深呼吸、轉(zhuǎn)動，用力咳嗽，如起搏器功能良好，縫合皮膚下組織，固定電極導(dǎo)管，消毒包扎，持續(xù)心電監(jiān)測。
1.3 觀察指標(biāo)
對所有患者臨時起搏器植入術(shù)后的生命體征、各種常見并發(fā)癥（感染、出血、血腫、周圍血管血栓、呃逆、尿潴留、便秘、電極脫落、心包填塞）及恢復(fù)狀況進(jìn)行觀察。
2 護(hù)理措施
2.1 對病人進(jìn)行評估 對患者的一般情況、心功能、患者所能耐受不良刺激的程度做大體評估。對于那些冠脈變化廣泛、心功能差的患者，給予高度重視。
2.2 術(shù)后持續(xù)生命體征監(jiān)護(hù)
所有患者術(shù)后行常規(guī)心電及血壓監(jiān)護(hù)，觀察心律與心率的變化，觀察起搏和感知功能是否正常，經(jīng)常巡視察看電極連接情況及臨時起搏器的位置是否妥當(dāng)。
2.3 術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理
患者術(shù)后取平臥位，右側(cè)髖關(guān)節(jié)制動，避免髖關(guān)節(jié)屈伸，以免電極脫出起搏失靈。右下肢每2 h給予被動按摩1次，并觀察右下肢體皮溫、皮色及足背動脈搏動情況；觀察穿刺部位有無滲血及血腫，每天更換敷料。用75 %酒精擦洗導(dǎo)管，并在電極出皮膚處敷抗菌軟膏，保持局部皮膚清潔干燥，防止感染。每天檢查接頭連接處，確保接觸良好，安全起搏。
2.4 心理、生活、飲食護(hù)理
護(hù)理人員多與病人交流，分散其注意力，協(xié)助病人更換，臥床期間保持床單、被褥、皮膚清潔，協(xié)助病人床上大小便，注意觀察進(jìn)食及排便情況等。結(jié)合病人情況，給予高蛋白、高維生素飲食，提高機(jī)體抵抗力，促進(jìn)傷口愈合，指導(dǎo)患者多進(jìn)一些富含維生素及纖維素等食物。
3 結(jié)果
20例患者均成功安置臨時起搏器，其中1例右心室合并下壁和正后壁心肌梗死患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的心功能不全及惡性心律失常，于安裝起搏器后3天死亡；1例患者術(shù)后10 h再次出現(xiàn)心梗，行二次PCI手術(shù)治療；1例患者因心梗造成的Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯無明顯恢復(fù)改為永久起搏器治療；其余患者均康復(fù)出院。
臨時起搏器植入術(shù)后常見并發(fā)癥：術(shù)后感染3例（15 %），傷口出血及血腫9例（45 %），呃逆1例（5 %），尿潴留11例（55 %），便秘8例（40 %），電極脫落1例（5 %），未發(fā)生心包填塞及周圍血管栓塞。
4 護(hù)理體會
4.1 重視術(shù)后心電監(jiān)測
4.1.1 防電極脫位
心臟臨時起搏器電極導(dǎo)管頭部光滑，不能與心內(nèi)膜緊密接觸，尤其右心室心尖部和流出道受血液動力學(xué)影響，容易發(fā)生脫落。一旦脫位，造成起搏失敗，可能引起嚴(yán)重心律失常甚至心跳驟停。因此術(shù)后要嚴(yán)密監(jiān)視心電圖，尤其心律與心率的變化，注意心率與起搏頻率是否一致。了解起搏心電圖特征，對臨時起搏器感知、起搏功能情況進(jìn)行正確判斷[2]。電極脫落與術(shù)側(cè)肢體制動不佳有關(guān)。術(shù)后囑患者臥床休息直至拔除起搏電極，右下肢制動避免屈曲。護(hù)理人員協(xié)助翻身，平臥位與左側(cè)臥位交替休息，或給予被動按摩。翻身時指導(dǎo)其將健肢作為患側(cè)肢體的固定物，避免患肢屈曲。同時將三角墊墊于患者腰背部、髖部，使之成一直線。翻身時注意體外起搏器的位置，避免牽拉，經(jīng)常檢查電極接頭部位，以防發(fā)生電極脫落。
4.1.2 防再發(fā)心梗
急性心肌梗死的最初一周左右為不穩(wěn)定期，即使行急診PCI術(shù)，植入支架血運(yùn)重建后仍易發(fā)生支架內(nèi)血栓，再次發(fā)生心梗。因此，急性心梗病人的監(jiān)護(hù)尤為重要。而植入臨時起搏器后，心電圖QRS時限變寬，ST-T也發(fā)生繼發(fā)性改變，容易掩蓋再次發(fā)生心梗的心電圖變化。因此觀察心電圖的動態(tài)變化、對患者再次出現(xiàn)的胸部不適等情況應(yīng)予高度重視，一旦發(fā)現(xiàn)患者胸部不適等情況較前加重、監(jiān)護(hù)心電圖ST-T較前有明顯變化，應(yīng)立刻與醫(yī)生溝通。
4.2 術(shù)后并發(fā)癥監(jiān)測及護(hù)理
4.2.1 穿刺部位出血、血腫的護(hù)理
穿刺部位出血或出現(xiàn)血腫是常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率可高達(dá)45 %。這與急性心肌梗死病人術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗血小板、抗凝藥物有關(guān)。除術(shù)中穿刺置管時動作要輕、穩(wěn)，避免穿破血管引起出血及血腫外，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察穿刺部位有無出血、血腫情況，嚴(yán)格遵守術(shù)側(cè)肢體的制動要求也至關(guān)重要，術(shù)側(cè)肢體制動護(hù)理方法如前所述。急性心梗病人多為老年患者，對制動的耐受差，每2 h給予翻身、被動按摩1次，可明顯減輕患者的不適感，提高制動效果，減少出血、血腫的發(fā)生。
4.2.2 尿潴留及便秘的護(hù)理
心梗患者多為老年人，其自身胃腸功能不良及有些男性患者存在前列腺增生等基礎(chǔ)疾病，加之術(shù)后絕對臥床，因不習(xí)慣床上排尿、排便而發(fā)生的尿潴留、便秘患者不在少數(shù)。本研究入選患者中發(fā)生尿潴留及便秘的患者達(dá)半數(shù)左右。指導(dǎo)所有患者多進(jìn)一些富含維生素及纖維素等食物，以減輕便秘。囑患者大便時勿用力屏氣，以免造成電極脫位或原有心臟病加重，必要時遵醫(yī)囑給予導(dǎo)瀉劑。對于尿潴留患者，讓其聽流水聲、熱敷下腹部等有一定的效果；如無效，必要時可留置導(dǎo)尿定時開放以鍛煉膀胱功能。
4.2.3 術(shù)后防感染護(hù)理
臨時起搏電極一般在竇性節(jié)律恢復(fù)后72 h內(nèi)拔除，留置時間不宜超過2周，以免發(fā)生繼發(fā)感染[3]。對穿刺部位護(hù)理人員應(yīng)每天更換無菌敷料，若分泌物多、敷料潮濕要隨時更換，保證穿刺處皮膚清潔、干燥；在患者大、小便時，盡量避免污染穿刺部位；如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管電極脫出，切忌重新插入；對插管局部紅腫或有膿性滲出物者，立即與醫(yī)生溝通，給予拔除電極導(dǎo)管、取局部滲出物培養(yǎng)檢查，局部給予消毒換藥并給予抗生素治療等。
4.2.4 對嚴(yán)重并發(fā)癥的預(yù)防及處理
臨時起搏器植入術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥是心包填塞。雖然本研究入選患者無1例發(fā)生心包填塞情況，但心包填塞為一急癥，死亡率高，仍需要對其高度重視。急性心肌梗死接受臨時起搏的病人，發(fā)生急性心包填塞的可能原因有：（1）急性右室、下壁心肌梗死導(dǎo)致局部心肌損傷、炎癥、水腫。（2）臨時起搏器安置時電極可能對局部造成進(jìn)一步損傷。（3）臨時起搏器電極植入時間較長，與局部心肌發(fā)生炎癥粘連，在拔除電極時導(dǎo)致心臟穿孔[4]。護(hù)理人員應(yīng)對此嚴(yán)重并發(fā)癥有足夠的認(rèn)識，增強(qiáng)對心包填塞的防范意識。對于臨時起搏器植入病人的急救物品中，除常規(guī)搶救藥品外，還應(yīng)準(zhǔn)備心包穿刺及心包切開引流包。對術(shù)后病人要嚴(yán)密觀察，尤其是對于那些制動不佳、新近行電極拔除的病人，如出現(xiàn)新發(fā)的胸痛、頭昏、惡心、煩躁等應(yīng)高度重視，及時與醫(yī)師溝通，密切觀察，尋找可能的原因。如患者癥狀進(jìn)行性加重，出現(xiàn)不明原因的心悸、頭昏、氣促、冷汗、煩躁、惡心、嘔吐、表情淡漠、意識模糊甚至意識喪失、面色蒼白、心率增快、血壓下降，心臟外緣搏動顯著減弱或消失時即可高度懷疑急性心包填塞。雖然超聲心動圖是診斷心包填塞的金標(biāo)準(zhǔn)，但病情緊急時往往需要在超聲檢查之前做出診斷。當(dāng)診斷不能完全肯定、病情又十分嚴(yán)重時，可行診斷性心包穿刺術(shù)。一旦高度懷疑急性心包填塞或診斷成立時應(yīng)將其視為心搏驟停進(jìn)行搶救。為縮短低血壓性腦缺血的時間，可靜脈注射小劑量的升壓藥物。成功搶救急性心包填塞最關(guān)鍵的方法是心包穿刺術(shù)，如果積液增加速度較快，心包穿刺不能有效緩解填塞癥狀時，需及時請外科協(xié)助治療。
4.2.5 其他并發(fā)癥的處理
其他并發(fā)癥如周圍血管血栓形成、呃逆等在臨床中較為少見。老年患者臥床制動雖有發(fā)生下肢靜脈血栓的風(fēng)險，但急性心梗病人常規(guī)接受抗血小板、抗凝等治療，發(fā)生周圍血管血栓的可能性較低。本研究入選病人中無一例發(fā)生此類情況。護(hù)理人員可給予按摩術(shù)側(cè)肢體，囑患者健側(cè)肢體適度運(yùn)動等，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，預(yù)防靜脈血栓形成。出現(xiàn)頑固呃逆的患者亦較少見，本研究入選患者中出現(xiàn)1例呃逆患者。出現(xiàn)頑固呃逆一般考慮可能為導(dǎo)管電極插入過深刺激膈肌所致，可遵醫(yī)囑給予阿托品等，如無效可考慮通過降低起搏輸出電壓或重新調(diào)整電極位置等方式來改善癥
狀。
4.3 重視心理、生活護(hù)理
心梗患者發(fā)病急、病情重、面臨死亡威脅以及CCU中陌生的環(huán)境都會增加其焦慮。另外，由于電極導(dǎo)管連接臨時起搏器放置于體外，隨著病人的咳嗽或翻身等動作，會引起傷口疼痛。在入院的急性心梗行臨時起搏器植入術(shù)的患者中急性期焦慮占80 %，這些恐懼和焦慮心理，使患者心肌缺血及心肌耗氧加重。因此加強(qiáng)與患者本人的溝通，使其能夠以較放松的心態(tài)休息尤為重要。護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助病人更換，多與病人交流，分散其注意力。臥床期間保持床單、被褥、皮膚清潔，協(xié)助病人床上大小便，注意觀察進(jìn)食及排便情況。臨時起搏器安置術(shù)后患者需取強(qiáng)迫臥位，生理和心理上常難以接受，傳統(tǒng)的護(hù)理有時難以滿足患者的需求，在護(hù)理中可嘗試應(yīng)用感受服務(wù)。換位思考病人的疾苦、切身體會病人的處境，可以更好的提高護(hù)理效果。
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