發(fā)布時間：2022-07-09 08:54:30
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)居民；醫(yī)療保險；基金管理
國家通過立法的方式為醫(yī)療保險提供了法律支持，采取強制的手段督促用人企業(yè)以及員工個人定期繳納醫(yī)療保險的費用，一旦醫(yī)療保險的繳納人出現(xiàn)了負傷、疾病、生育等情況時，不需獨自支撐所有的醫(yī)療費用，而是將這筆費用分成三份，分別由個人、企業(yè)以及國家三方力量共同支付，以此來減輕企業(yè)以及個人的經(jīng)濟負擔。我國的基本醫(yī)療保險制度雖然已經(jīng)發(fā)展了很長的時間，但是由于各種影響因素，使得醫(yī)療保險制度的建立仍舊處于初期發(fā)展階段，本文對基本醫(yī)療保險的具體落實情況進行分析。
1商業(yè)保險參與基本醫(yī)療保險帶來的影響
我國的醫(yī)療保險的基本制度改革活動從二十世紀末就已經(jīng)開展了，發(fā)展到現(xiàn)在，有了許多新的發(fā)展，商業(yè)保險參與基本醫(yī)療保險的建設(shè)工作中就是一個重大舉措，我國城鎮(zhèn)居民過去使用的醫(yī)療保險中，一般是由以家庭或者個人為單位進行支付再加上政府的資金補助作為資金來源，但是在經(jīng)濟發(fā)展速度極快的現(xiàn)代社會，經(jīng)辦醫(yī)保基金的機構(gòu)已經(jīng)呈現(xiàn)出了多種形式，其中商業(yè)保險公司是一個具有多方面優(yōu)勢的經(jīng)辦機構(gòu)，其精算技術(shù)領(lǐng)先、還具有專業(yè)的保險人員、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)性網(wǎng)絡(luò)以及對于風(fēng)險的現(xiàn)代管理模式都是商業(yè)保險公司勝出其他基金經(jīng)辦機構(gòu)的原因。因此現(xiàn)代的基本醫(yī)療保險的經(jīng)辦組織不再單一，而是由商業(yè)保險公司、衛(wèi)生部門以及政府的相關(guān)部門合作，共同對城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險進行管理和運營，以此減少運行醫(yī)療保險制度需要的成本。商業(yè)保險公司參與到城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險的管理工作的主要方法，和其將我國的新型農(nóng)村作為合作對象進行辦理的的醫(yī)療保險的方法相似，可以將征繳、管理以及檢查三項工作分離進行，征繳醫(yī)療保險的基金的工作由政府的相關(guān)部門來進行；城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療費用報銷工作由作為經(jīng)辦組織機構(gòu)的保險公司來進行，最后一方面的規(guī)范、指導(dǎo)以及監(jiān)督醫(yī)療機構(gòu)的工作由我國的衛(wèi)生部門來負責。通過這種分別管理的工作方式，可以保證我國的基本醫(yī)療保險的相關(guān)工作能夠有效地順利進行。商業(yè)保險公司在進行管理醫(yī)療保險時主要通過三種方法：首先是管理基金型，這種方法對于商業(yè)保險公司是十分有利的，這正體現(xiàn)了政府與商業(yè)保險公司進行合作的優(yōu)勢，政府將運作以及管理醫(yī)療保險的工作委托給商業(yè)保險公司，商業(yè)保險公司在正常的管理工作之后，可以向政府收取管理費用，之所以說這種方法有利于商業(yè)保險公司主要是由于，在這種運作方式之下，政府承擔所有的未知風(fēng)險，商業(yè)保險公司則非常安全，但是同樣地，商業(yè)保險公司也會對醫(yī)療保險管理工作產(chǎn)生懈怠心理，使保險管理工作出現(xiàn)漏洞。另外一種商業(yè)保險公司參與醫(yī)療保險管理工作的方法是簽訂保險合同，簽訂合同這種行為是符合市場運作的基本方式的，政府將社會補貼以及個人家庭繳納的費用為參保的費用，和商業(yè)保險公司的合作方式主要通過簽訂商業(yè)性的合同來進行，這種方法的特點與第一種方法不同，因為承擔風(fēng)險的主體變?yōu)樯虡I(yè)保險公司，雖然可以有效地促使商業(yè)保險公司重視起對于醫(yī)療保險的管理工作，但是我國的商業(yè)保險公司發(fā)展的時間比較短，還不具備承擔全部風(fēng)險的能力，其能夠運用的數(shù)據(jù)還沒達到準確預(yù)測不同的疾病發(fā)生的概率，使得其保險產(chǎn)品的設(shè)計工作難以進行得很順利。第三種混合型。這是一種風(fēng)險共擔方式，是第一種和第二種模式的綜合。這種模式主要是在保險合同型的基礎(chǔ)上，商業(yè)保險公司運作和管理醫(yī)療保險基金。基金運營的盈利和風(fēng)險由保險公司和政府共擔。具體而言，保險合同可以規(guī)定一個有限的盈虧區(qū)間，保險公司在該區(qū)間內(nèi)盈虧自負。超出該盈虧區(qū)間，風(fēng)險由政府承擔，盈利結(jié)轉(zhuǎn)人下一年度的醫(yī)療保險基金。這種模式可以調(diào)動保險公司和政府兩方面的積極性，主動有效地監(jiān)督管理基金的運營。缺點是保險公司仍然承擔了較大的風(fēng)險，特別是現(xiàn)在缺乏醫(yī)療保險有關(guān)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的情況下。另外，如何平衡保險公司和政府各自應(yīng)承擔的風(fēng)險比例也是較為棘手的問題。
2醫(yī)院對于基本醫(yī)療保險的影響
毋庸諱言，“看病難、看病貴、醫(yī)患關(guān)系緊張”成為現(xiàn)在社會各界普遍關(guān)注的問題，有不少文獻指出醫(yī)院行為是問題的關(guān)鍵。切實解決城鄉(xiāng)居民看病負擔重，因病致貧返貧的問題也成為現(xiàn)在進行的醫(yī)療體制改革的主要目的之一。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險“低水平起步”的基本原則決定了醫(yī)療保險基金的總量是有限的，如何盡可能高效率地利用有限的醫(yī)療保險基金非常關(guān)鍵。高效率地利用醫(yī)療保險基金不僅需要基金經(jīng)辦管理方的高效運營，還需要通過各種方式降低醫(yī)院的收費標準。醫(yī)療保費的支付主要有后付制、預(yù)付制和混合制三種。后付制較為常見，是指保險公司作為付費第三方事后根據(jù)患者的實際發(fā)生的醫(yī)療支出同醫(yī)院結(jié)算。預(yù)付制是無論醫(yī)療的實際費用是多少，保險公司給醫(yī)院的支付是固定的。混合制實際上是前兩種方式的結(jié)合。目前我國保費的支付主要采用的是第一種方式，而國外很多國家則是采用第二種方式。后付制的優(yōu)點是對于患者來說較為方便，但是不利于醫(yī)療費用的控制，在這種情況下醫(yī)生有開大處方的激勵。預(yù)付制的優(yōu)點是完全鎖定了風(fēng)險，但是醫(yī)院可能會因此挑病人或是不肯用好藥，這對患者的福利有負面影響。在我國的醫(yī)療體制中，公立醫(yī)院是事實上的壟斷者，從某種程度上講，醫(yī)院的壟斷可能比醫(yī)患之間信息不對稱所造成的醫(yī)療體系資源配置的扭曲，還要嚴重。如果我們堅持方辦醫(yī)的思路，鼓勵各種資金參與醫(yī)院的建立，切實打破醫(yī)療體系的壟斷，那么可以預(yù)期醫(yī)療費用的飛漲將得到一定程度的遏制。一旦醫(yī)療費用穩(wěn)定在比較低的水平上，即使是有限盤子的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金也可以對城鎮(zhèn)居民起到較高水平的保障作用。
3結(jié)論
為了使我國的城鎮(zhèn)居民擁有更好的醫(yī)療保險服務(wù)，我國的政府、商業(yè)保險公司以及衛(wèi)生組織應(yīng)當針對我國社會的現(xiàn)狀，改變合作模式，不僅要加強對于商業(yè)保險公司的監(jiān)督與約束力度，還要不斷地優(yōu)化醫(yī)院體系，解決醫(yī)院體系對于城鎮(zhèn)居民治療疾病的不良影響，提升我國城鎮(zhèn)居民的生活質(zhì)量，相關(guān)的改革工作必須持續(xù)性進行。
作者:丁德鑫 單位:黑龍江省巨浪牧場社會保險事業(yè)管理局
參考文獻
[1]于濤.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險開新篇———寫在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合之際[J].山東人力資源和社會保障，2014（7）.
第一條為建立我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求，根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
第二條建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）制度的基本原則：
（一）堅持低水平起步原則；
（二）堅持權(quán)利與義務(wù)對等原則；
（三）堅持政府引導(dǎo)、自愿參保原則；
（四）堅持個人（家庭）繳費與政府補助相結(jié)合原則；
（五）堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余原則；
（六）堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、合理銜接原則。做好各類醫(yī)療保障制度之間基本政策、標準和管理措施等銜接。
第三條市勞動和社會保障部門負責研究制定全市居民醫(yī)保政策、辦法，做好組織實施監(jiān)督工作。
市社會保險事業(yè)管理局（簡稱經(jīng)辦機構(gòu)），負責居民醫(yī)保的日常工作。
各自治縣、區(qū)人民政府要在各街道辦事處、社區(qū)設(shè)立居民醫(yī)保服務(wù)平臺，配備專職管理人員，在經(jīng)辦機構(gòu)的指導(dǎo)下，負責組織本行政區(qū)域內(nèi)參保居民的入戶調(diào)查、申報登記、材料審核、就診證（卡）發(fā)放等工作，所需辦公經(jīng)費（含經(jīng)辦費用）由同級財政列支。
教育及其他有關(guān)部門負責組織所屬學(xué)校在校學(xué)生的參保登記、身份認定、基本醫(yī)療保險費代收代繳、就診證（卡）發(fā)放等工作。
財政部門負責做好政府補助資金的預(yù)算、資金撥付和基金監(jiān)管等工作，并確保必要的辦公經(jīng)費（含經(jīng)辦費用）。
民政部門負責低保及低保邊緣對象的身份確認，協(xié)助組織參保，做好城市特困居民醫(yī)療救助和居民醫(yī)保制度銜接工作。
殘疾人聯(lián)合會負責重度殘疾人的身份確認，協(xié)助做好組織參保工作。
發(fā)改委負責將居民醫(yī)保制度建設(shè)納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展年度計劃及中長期規(guī)劃，根據(jù)發(fā)展需要安排居民醫(yī)保基本建設(shè)項目。
衛(wèi)生、公安等部門按照各自的工作職責，協(xié)同做好居民醫(yī)保工作。
第四條居民醫(yī)保實行市、縣分級統(tǒng)籌，分別管理，市、縣（區(qū)）財政分別補助。
第二章覆蓋范圍
第五條不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度范圍的下列各類人員屬于居民醫(yī)保參保范圍：
（一）本市范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)大中小學(xué)在校學(xué)生（含職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）；
（二）具有本市城鎮(zhèn)戶口、18周歲以下的非在校城鎮(zhèn)居民；
（三）具有本市城鎮(zhèn)戶口，因企業(yè)確有特殊困難未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的低保對象、低保邊緣對象、重度殘疾人；
（四）具有本市城鎮(zhèn)戶口的其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。
第三章基金籌集及繳費標準第六條居民醫(yī)保基金來源：
（一）參保居民繳納的基本醫(yī)療保險費；
（二）財政補助資金；
（三）社會捐助資金；
（四）基金利息收入；
（五）其它渠道籌集的資金。
第七條居民醫(yī)保繳費標準：
（一）大中小學(xué)在校學(xué)生和18周歲以下非在校城鎮(zhèn)居民每人每年80元，其中個人繳納40元，財政補助40元。屬于低保對象、重度殘疾人的，個人繳納15元，財政補助65元。屬于低保邊緣對象的，個人繳納30元，財政補助50元。
（二）18周歲至60周歲以下的城鎮(zhèn)居民每人每年295元，其中個人繳納255元，財政補助40元。屬于低保對象的，個人繳納85元，財政補助210元。屬于重度殘疾人的，個人繳納55元，財政補助240元。屬于低保邊緣對象的，個人繳納170元，財政補助125元。
（三）60周歲及其以上的城鎮(zhèn)居民每人每年295元，其中個人繳納195元，財政補助100元。屬于低保對象、重度殘疾人的，個人繳納55元，財政補助240元。屬于低保邊緣對象的，個人繳納125元，財政補助170元。
第八條由縣（區(qū)）財政供給經(jīng)費學(xué)校的在校學(xué)生基本醫(yī)療保險財政補助資金由市、縣（區(qū)）財政分別按60%、40%比例承擔，其他學(xué)校在校學(xué)生基本醫(yī)療保險財政補助資金由市財政全額補助。
其他城鎮(zhèn)居民按戶口所在地，實行屬地管理，基本醫(yī)療保險財政補助資金由市、縣（區(qū)）財政分別按60%、40%比例承擔。
第九條參加居民醫(yī)保的同時，必須參加大額醫(yī)療補充保險，委托商業(yè)保險公司承辦，所繳納的保險費，政府不予補助，繳費標準及管理辦法由市勞動和社會保障部門另行制定。
第四章參保與繳費
第十條在校學(xué)生按學(xué)年度參保，每年9月15日前以學(xué)校為單位進行統(tǒng)一申報登記；其他城鎮(zhèn)居民按自然年度參保，每月20日前以家庭為單位在戶口所在地或居住地社區(qū)進行統(tǒng)一申報登記，符合參保條件的同一家庭成員參保時必須同時全部參保。
年齡計算截止參保繳費當年的12月31日。
參保居民只能以一種身份參保，身份確認以參保登記之日為準，一個參保年度內(nèi)居民參保身份不予變更。
第十一條在校學(xué)生由所在學(xué)校負責代收基本醫(yī)療保險費，并及時繳納到經(jīng)辦機構(gòu)；其他參保居民到指定銀行繳納基本醫(yī)療保險費。
第十二條居民醫(yī)保按年度實行預(yù)繳費制，參保居民必須一次性繳納全年的基本醫(yī)療保險費。不按時連續(xù)足額繳費的，視為中斷參保，續(xù)保時必須補齊斷保期間的欠費，所補繳的欠費由個人承擔，不享受政府補助。
第十三條有條件的用人單位可以對職工家屬參加居民醫(yī)保的個人繳費部分，自行給予適當補助支持，其享受的稅收鼓勵政策，按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十四條市財政全額補助的在校學(xué)生基本醫(yī)療保險財政補助資金需經(jīng)學(xué)校登記確認，經(jīng)辦機構(gòu)審核，報送市財政部門核準。
市、縣（區(qū)）財政按比例承擔的在校學(xué)生、其他參保居民基本醫(yī)療保險財政補助資金需經(jīng)學(xué)校、社區(qū)登記確認，縣（區(qū)）勞動和社會保障部門審核，經(jīng)辦機構(gòu)復(fù)核，分別報送市、縣（區(qū)）財政部門核準。
市、縣（區(qū)）財政部門必須將財政補助資金及時足額劃入居民醫(yī)保基金專戶。
第五章基本醫(yī)療保險待遇
第十五條城鎮(zhèn)居民只能參加一種社會基本醫(yī)療保險，不得重復(fù)享受社會基本醫(yī)療保險待遇。
第十六條在校學(xué)生自參保繳費當年的9月1日至次年的8月31日享受基本醫(yī)療保險待遇；其他城鎮(zhèn)居民自參保繳費當月起滿三個月后享受參保年度的基本醫(yī)療保險待遇。
中斷參保重新繳費的，從補足欠費當月起滿三個月后享受基本醫(yī)療保險待遇，中斷期間所發(fā)生的醫(yī)療費，基金不予支付。
第十七條參保居民享受住院和門診特殊病種的基本醫(yī)療保險待遇。
第十八條居民醫(yī)保基金支付設(shè)起付標準和年度最高支付限額。
（一）市內(nèi)定點醫(yī)院住院的起付標準為：一級醫(yī)院200元、二級醫(yī)院300元、三級醫(yī)院500元。在一個參保年度內(nèi)多次住院的，起付標準依次降低100元，但最低不低于100元。
（二）門診特殊病種治療起付標準為400元/年。
（三）轉(zhuǎn)市外醫(yī)院住院起付標準為600元，一個自然年度內(nèi)多次轉(zhuǎn)市外醫(yī)院住院治療的，起付標準不予降低。
（四）基金年度累計支付最高限額為3萬元。超過最高支付限額部分的醫(yī)療費，由大額醫(yī)療補充保險按規(guī)定支付。
第十九條參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費，在起付標準以上、最高支付限額以下部分，基金按照以下比例支付：
（一）大中小學(xué)在校學(xué)生和18周歲以下非在校城鎮(zhèn)居民：
1.在本市定點醫(yī)院住院的：一級醫(yī)院70%、二級及三級乙等醫(yī)院65%、三級甲等醫(yī)院60%；
2.在本市定點特殊病種門診治療的60%；
3.轉(zhuǎn)市外醫(yī)院住院的60%.
（二）其他參保居民：
1.在本市定點醫(yī)院住院的：一級醫(yī)院60%、二級及三級乙等醫(yī)院55%、三級甲等醫(yī)院50%；
2.在本市定點特殊病種門診治療的50%；
3.轉(zhuǎn)市外醫(yī)院住院的50%.第二十條在市內(nèi)醫(yī)院經(jīng)門診搶救無效死亡的，所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍內(nèi)的急救醫(yī)療費，基金按住院醫(yī)療費規(guī)定給予支付；因急診在市外醫(yī)院住院或門診搶救無效死亡的，所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費，基金按轉(zhuǎn)市外醫(yī)院住院醫(yī)療費規(guī)定給予支付。
第二十一條參保居民連續(xù)繳費年限每滿1年，基金支付比例相應(yīng)提高1%，最高支付比例70%.參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的繳費年限，不視同參加居民醫(yī)保的繳費年限。
參保居民要求退保的，已繳納的基本醫(yī)療保險費不予返還。
第二十二條居民醫(yī)保基金支付范圍，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的藥品目錄、診療項目、服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準以及省勞動保障廳《關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險兒童用藥有關(guān)問題的通知》（遼勞社〔2007〕172號）規(guī)定執(zhí)行。
第二十三條跨自然年度住院的參保患者，按出院時所在年度規(guī)定，享受基本醫(yī)療保險待遇，也可選擇在住院當年的12月31日結(jié)清醫(yī)療費用，可不辦理出院手續(xù)，次年按重新住院規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。
第二十四條參保居民因病情需要轉(zhuǎn)市外醫(yī)院住院治療的，必須先辦理相應(yīng)的轉(zhuǎn)診手續(xù)，遵守轉(zhuǎn)診規(guī)定，轉(zhuǎn)診權(quán)限僅限于本市三級甲等醫(yī)院和專科醫(yī)院。
第二十五條下列情形之一所發(fā)生的醫(yī)療費，居民醫(yī)保基金不予支付：
（一）在國外或港、澳、臺地區(qū)治療；
（二）未經(jīng)批準，在非定點醫(yī)療機構(gòu)治療；
（三）與轉(zhuǎn)診治療內(nèi)容不相符；
（四）自殺、自殘（精神病除外）；
（五）打架斗毆、醉酒、吸毒及其他因本人違法犯罪所致傷病；
（六）交通肇事、意外傷害、醫(yī)療事故等有明確賠償責任者；
（七）流產(chǎn)、生育、計劃生育；
（八）其他違反居民醫(yī)保規(guī)定。
第二十六條門診特殊病種實行準入制度，參照《本溪市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病種管理辦法》執(zhí)行。門診特殊病種為：
（一）腦出血、腦血栓后遺癥；
（二）癌癥（晚期）；
（三）糖尿病（具有并發(fā)癥）；
（四）尿毒癥；
（五）結(jié)核病（活動性）；
（六）精神病；
（七）肝、腎、骨髓等組織器官移植術(shù)后；
（八）系統(tǒng)性紅斑狼瘡。
第六章醫(yī)療服務(wù)管理
第二十七條居民醫(yī)保實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理，經(jīng)衛(wèi)生部門批準并取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構(gòu)，愿意承擔我市居民醫(yī)保定點醫(yī)療服務(wù)的，可向市勞動和社會保障部門提出申請，由市勞動和社會保障部門負責定點醫(yī)療機構(gòu)資格審查和確定；經(jīng)辦機構(gòu)就有關(guān)服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量和結(jié)算辦法與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確各自的責任、權(quán)利和義務(wù)，并按協(xié)議考核辦法，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理。
第二十八條定點醫(yī)療機構(gòu)要堅持“因病施治、合理治療、合理用藥”的原則，嚴格執(zhí)行入、出院標準和診療操作規(guī)程，為參保居民提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。
第二十九條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立和完善內(nèi)部管理制度，嚴格執(zhí)行居民醫(yī)保各項政策規(guī)定和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，配備專（兼）職管理人員，做好居民醫(yī)保的內(nèi)部管理工作。
第七章醫(yī)療費用結(jié)算
第三十條參保患者所發(fā)生醫(yī)療費用的結(jié)算：
（一）參保患者在定點醫(yī)院住院或門診特殊病種診療時，所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費，只承擔個人自付部分；基金支付部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)與經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。
（二）因轉(zhuǎn)市外、急診等原因未在定點醫(yī)院就診的，所發(fā)生的醫(yī)療費由個人全額墊付，持相關(guān)手續(xù)到經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定審核報銷。
第三十一條定點醫(yī)療機構(gòu)于每月規(guī)定時間內(nèi)，將上月參保患者在本院診療所發(fā)生的醫(yī)療費，上報給經(jīng)辦機構(gòu)，經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定審核后，應(yīng)由基金支付部分，按時向定點醫(yī)療機構(gòu)撥付。
第八章基金管理和監(jiān)督
第三十二條居民醫(yī)保基金納入財政專戶管理，專款專用，不得擠占、挪用。
第三十三條經(jīng)辦機構(gòu)事業(yè)經(jīng)費由財政預(yù)算列支。
第三十四條經(jīng)辦機構(gòu)要嚴格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定，做好居民醫(yī)保基金的使用和監(jiān)督管理工作，建立健全預(yù)決算制度、財會制度和內(nèi)部審計制度，并接受財政、審計等部門的監(jiān)督。
第三十五條設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、醫(yī)療機構(gòu)代表、城鎮(zhèn)居民代表和有關(guān)專家代表等參加的居民醫(yī)保基金監(jiān)督組織，定期督查居民醫(yī)保基金的收支和管理情況。
第三十六條對居民醫(yī)保工作中的違法、違規(guī)行為，各有關(guān)部門要按相關(guān)規(guī)定予以處理，情節(jié)嚴重構(gòu)成犯罪的，應(yīng)移交司法機關(guān)依法追究刑事責任。
第九章附則
第三十七條根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展和居民醫(yī)保基金運行情況，適當調(diào)整繳費標準、財政補助標準及居民醫(yī)保待遇等相關(guān)政策。
第三十八條本溪滿族自治縣、桓仁滿族自治縣應(yīng)結(jié)合本地實際，參照本辦法組織實施居民醫(yī)保工作。
一、我市普通高校、中等職業(yè)學(xué)校醫(yī)療保健工作的基本狀況
2009年，我市高等教育普通本專科在校生19017人，中等職業(yè)學(xué)校在校生64786人（其中非本市戶口15337人），技工學(xué)校在校生16602人。
目前，我省省屬本科院校實行由省財政廳根據(jù)在校生人數(shù)（前些年按1998年在校生人數(shù)，近兩年按實際在校生人數(shù)）按60元/人•年的標準實行醫(yī)療費補助的政策，而專科高職院校、民辦院校及中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校的在校生未享受政府財政的醫(yī)療補助，客觀上造成普通高校和中等職業(yè)學(xué)校在校學(xué)生醫(yī)療保健工作不平衡和不公平的現(xiàn)象，加重了學(xué)校的辦學(xué)負擔和學(xué)生家長的經(jīng)濟負擔，部分學(xué)校甚至存在學(xué)生有病看不起現(xiàn)象。
近年來，隨著社會醫(yī)療成本費用的上漲，加上省財政對學(xué)生的醫(yī)療費補助款一直是按1998年在校生數(shù)為基數(shù)進行補助，使得普通本科院校醫(yī)療保健費用普遍短缺，各院校的醫(yī)療費超支嚴重，特別是高職、中等職業(yè)在校學(xué)生的醫(yī)療問題仍未解決。
二、搞好我市大中專學(xué)生醫(yī)療保健工作需要注意的問題
大中專學(xué)生醫(yī)療保健工作具有以下特征：一是學(xué)生群眾中個體差異大。青年學(xué)生屬于無收入的消費群體，由于各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平不平衡，家庭經(jīng)濟狀況不同，學(xué)生的消費支付能力相差懸殊。二是在校學(xué)生規(guī)模龐大，學(xué)生學(xué)習(xí)、居住生活高度集中。三是青年學(xué)生年輕體健，發(fā)病多為常見病和急癥，以及極少數(shù)重大疾病，極少慢性病。
根據(jù)以上特征，我們認為，在制定基本醫(yī)療保險方案的時候應(yīng)充分考慮青年學(xué)生的特點，使青年學(xué)生的基本醫(yī)療保險方案有別于社區(qū)居民。
（一）有關(guān)醫(yī)療保險方案應(yīng)符合普通高校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校的實際情況和青年學(xué)生的特點，繳費標準和保障水平力求全市基本一致，與公費醫(yī)療水平基本相當。
（二）繳費標準問題。我們認為繳費標準應(yīng)充分考慮我市經(jīng)濟發(fā)展和居民收入水平，盡可能做到標準適當，保障有效，切實減輕學(xué)生的負擔。
（三）財政經(jīng)費來源問題。按照學(xué)校隸屬關(guān)系，省屬院校和民辦高校由省負責，市屬院校由市負責。
（四）中小學(xué)教師醫(yī)療保險問題。目前我市中小學(xué)教師參加的是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，個人工資扣2%，單位出6.5%，按照教師平均工資1500元/月計算，每年繳交醫(yī)療保險費1530元，另外每人每年1月份還要繳納100元個人醫(yī)療帳戶基礎(chǔ)金，合計1630元/年。教師平時可用醫(yī)療ic卡買藥看病、住院報銷。但我市中小學(xué)教師的醫(yī)療保障制度還不夠落實，存在農(nóng)村教師看病難的問題。有的縣（市、區(qū)）財政未能撥款保障應(yīng)納入財政醫(yī)療保險費用只有個人工資的2%，有的教師每年繳醫(yī)療保險費低于300元，難以有效解決看病難的問題。建議各級政府采取切實有效的措施，按照《教師法》第二十九條規(guī)定，切實落實“教師的醫(yī)療同當?shù)貒夜珓?wù)員享受同等的待遇”政策，使我市中小學(xué)教師能夠得到應(yīng)有的基本醫(yī)療保險待遇。
關(guān)鍵詞: 居民醫(yī)保;新農(nóng)合;對比分析;新型醫(yī)療保險
中圖分類號:C9
文獻標識碼:A
文章編號:1672-3198(2010)17-0098-01
1 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險基本情況,政策要點對比
兩種保險的基本情況
1.1 統(tǒng)籌層次、參保人數(shù)、籌資標準、繳費情況對比
昭通市現(xiàn)有人560萬人,2009年新農(nóng)合參保人數(shù)是4561147人, 居民醫(yī)保參保人數(shù)是162329人。
統(tǒng)籌層次的比較:新農(nóng)合縣級統(tǒng)籌,各縣區(qū)政策都有差異,居民醫(yī)保地市級統(tǒng)籌,實行全市統(tǒng)一政策。
籌資標準的比較:新農(nóng)合每人每年100元,居民醫(yī)保籌資標準為每人每年220元,單純從數(shù)額上比較,新農(nóng)合的籌資標準低于居民醫(yī)保,從籌資總額來看,居民醫(yī)保是3571萬元,,新農(nóng)合45611萬元,居民醫(yī)保只占的新農(nóng)合的7.8%
財政補助的比較:2008年新農(nóng)合人均補助80元,而居民醫(yī)保人均補助達到110元,約是新農(nóng)合的1.38倍。
參保繳費類別的比較:新農(nóng)合參保人員類別較為單一,未能體現(xiàn)出繳費補助向低收入人群傾斜,而居民醫(yī)保中的孤兒、孤寡老人參保不用繳費,低保人群、學(xué)生兒童中的獨生子女參保繳費后還可以全額報銷。
1.2 運作模式、醫(yī)療服務(wù)水平對比
新農(nóng)合全采用手工操作,運作成本低,但漏洞較多,居民醫(yī)保采用開發(fā)專門軟件,計算機連網(wǎng)操作,漏洞較少,但運作成本較高。
新農(nóng)合定點醫(yī)院為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,居民醫(yī)保門診則可在市區(qū)社區(qū)衛(wèi)生中心就醫(yī),住院可在市內(nèi)二、三級綜合性醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院,因此,居民醫(yī)保的就醫(yī)環(huán)境和醫(yī)療技術(shù)資源相對具有一定優(yōu)越性。
1.3 醫(yī)保待遇對比
支付限額的比較:新農(nóng)合門診最高支付限額為每年200元,住院每年2萬元,居民醫(yī)門診不予報銷,住院每年最高支付限額為3萬元。
生育費用的比較:對符合計劃生育政策的生育費用,新農(nóng)合參保人員按規(guī)定報銷,居民醫(yī)保則不能報銷。
住院費用的報銷比較:居民醫(yī)保基本醫(yī)療保險一級醫(yī)院平均報銷比例75%,二級醫(yī)院報銷比例65%,新農(nóng)合一級醫(yī)院平均報銷比例為80%,二級醫(yī)院報銷比例為70%,都比居民醫(yī)保高5個百分點。
1.4 基金管理
基金管理對比:2009年新農(nóng)合共收入45611萬元元,支出44029萬元,基金使用率96.53%。居民醫(yī)保收入3571萬元,支出566.5萬元,基金使用率15.86%(居民醫(yī)保2009年7月1日才啟動,預(yù)收2010年上半年交費,但基金結(jié)余還是過大)。
2 結(jié)論
(1)與新農(nóng)合相比,居民醫(yī)保政策復(fù)雜,使人難以理解大部分參保人都反映城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險政策太復(fù)雜了,是“內(nèi)行說不清,外行聽不懂”。相比新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險,無論是參保繳費、還是醫(yī)藥費用報銷管理都簡單易懂,人們更容易接受哪一種,自然明了。
(2)與新農(nóng)合相比,居民醫(yī)保個人繳費更高,小額醫(yī)藥費用報銷比例更低根據(jù)政策,居民醫(yī)保成年人繳納每人每年90元,未成年人每人每年40元,新農(nóng)合只要每人每年繳納20元,而小額醫(yī)藥費用報銷政策農(nóng)民比居民可以享受到更多實惠,雖然大額醫(yī)藥費用居民報銷更多,但能享受到這種待遇的人群較少,居民政策與新農(nóng)合政策相比缺少吸引力,故宣傳效應(yīng)不高。
(3)與新農(nóng)合相比,居民醫(yī)保沒有將生育費用納入報銷范圍。這是一個比較直接的對比,生育費用對一個家庭來說是一筆不可缺少的開支,居民醫(yī)保并沒有將這項費用納入報銷范圍,使人會很直觀地進行對比。
(4)新農(nóng)合與居民醫(yī)保隸屬于不同的部門,有時為完成任務(wù),出現(xiàn)在城鄉(xiāng)結(jié)合部爭搶參保人的現(xiàn)象。
3 相關(guān)思考
(1)兩種保險應(yīng)提高政策吸引力、使政策惠及面廣,惠及程度深。重新調(diào)整藥品目錄,將一些物美價廉的適用于基層的藥品納入目錄內(nèi);適當降低住院起付線;適當提高一、二級醫(yī)院基金報銷比例,或者不再設(shè)立醫(yī)院級別限制,完全放開,只用起付線來控制轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院;將生育費用納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的報銷范圍。
1 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案管理的重要意義
所謂城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案主要指的是由城?居民基本醫(yī)療保險險經(jīng)辦單位或者是其他相關(guān)機構(gòu)在為參保單位以及參保人辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的過程中，進而形成的各類紙質(zhì)文件資料或者電子信息資源。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險按照相應(yīng)的內(nèi)容主要包括參保人員、單位各類文字信息、數(shù)據(jù)圖表等一系列內(nèi)容，這些內(nèi)容關(guān)系到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案的工作質(zhì)量。加強檔案管理的必要性主要體現(xiàn)在以下幾方面：第一，可以維護參保人的合法權(quán)益。在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案中，為了保證其工作的質(zhì)量，應(yīng)當完善相應(yīng)的管理制度，這樣能夠保證參保人員的信息變更、繳費標準等一系列參保情況，這些資料能夠在很大程度上保證城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案管理工作的有序進行。第二，醫(yī)療保險業(yè)務(wù)工作的重要資料。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險作為參保單位和參保人員基本信息的真實記錄，也是確定、支付基本醫(yī)療保險待遇的唯一依據(jù)，內(nèi)容全面的醫(yī)療保險檔案可以客觀真實地反映參保人員的繳費情況、待遇享受情況等，對于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險整體工作的開展也非常重要。第三，醫(yī)保管理政策決策制定的主要依據(jù)。隨著我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險事業(yè)的不斷發(fā)展完善，當前城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案數(shù)量不斷增加，醫(yī)療保險各項政策也經(jīng)常會調(diào)整變化，而調(diào)整完善醫(yī)療保險政策，需要充分、完整、高質(zhì)量的檔案資料作為決策依據(jù)，這就要求必須進一步加強城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案管理。
2 我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案管理存在的問題
2.1 基本醫(yī)療保險檔案管理的水平不高
目前，我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案管理工作存在著許多問題，這些問題直接影響管理工作的標準化和規(guī)范化，尤其是檔案資料的具體分級分類整理、歸集利用等方面，此外，還存在具體管理制度健全問題，這些問題都會直接影響城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案的管理質(zhì)量。
2.2 基本醫(yī)療保險檔案管理方面不重視
很多醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)或者是其他相關(guān)單位對于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案管理的重視程度不夠，尤其是在檔案管理方面的經(jīng)費投人不足、人員配備不夠，檔案管理的軟硬件建設(shè)基礎(chǔ)條件較差，影響了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案管理工作的順利開展。
2.3 基本醫(yī)療保險檔案管理的信息化不完善
在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案管理過程中，提高檔案的管理質(zhì)量，實現(xiàn)檔案的高效性，該項工作不能離開信息化的管理體系，所以為了提高檔案管理工作的質(zhì)量，應(yīng)當加強城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案的信息化管理。但是現(xiàn)階段我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案的信息化管理存在著一些問題，整體上影響了檔案管理水平的提高。
3 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案管理水平的有效措施
3.1 不斷完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案管理制度體系
為了保證城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案管理工作的標準化、規(guī)范化，具有健全的制度體系具有重要的作用。為了完善相應(yīng)的制度體系，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦部門應(yīng)該根據(jù)各自的實際情況，細化相應(yīng)的檔案管理制度。一方面，應(yīng)該對各業(yè)務(wù)科室的檔案管理進行規(guī)范，要求各科室嚴格按照檔案歸集整理的有關(guān)要求，對內(nèi)部的各種業(yè)務(wù)資料進行裝訂歸檔處理，特別是要確保檔案歸集整理嚴格按照統(tǒng)一格式、統(tǒng)一標準來執(zhí)行。另一方面，應(yīng)該針對檔案部門制定相關(guān)的管理規(guī)章制度，特別是在檔案的具體歸集、整理、檢索、查詢、開發(fā)等方面，不斷細化，以提高檔案管理管理效率和利用效率。
3.2 努力提高檔案管理意識
做好新形勢下的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案管理工作，檔案管理相關(guān)部門應(yīng)該重視檔案管理的作用，為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案管理工作的順利開展提供良好的基礎(chǔ)條件。首先，應(yīng)該注意理順檔案管理工作的組織領(lǐng)導(dǎo)體系，確保有專門的管理機構(gòu)或者是小組從事城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案管理工作，有人抓、有人管。其次，應(yīng)該注重增加在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案管理方面的資金投人，進一步提高檔案管理的軟硬件設(shè)施水平，確保檔案管理工作能夠順利開展。
3.3 強化檔案資料內(nèi)在價值的開發(fā)利用
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案具有豐富的信息資源，在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案管理過程中，為了保證參保人員的利益，應(yīng)當在實際的管理工作中加強對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案潛在價值的開發(fā)利用。同時還應(yīng)當提供相應(yīng)的平臺，進而方便參保單位或參保人員對資料的查詢。同時，還應(yīng)該注重加強對醫(yī)療保險檔案資料的深度解讀，根據(jù)檔案資料中蘊含的信息等適當?shù)恼{(diào)整城鎮(zhèn)居民節(jié)本醫(yī)療保險檔案管理決策，促進醫(yī)療保險事業(yè)的不斷改進。
3.4 注重依靠信息化手段來提高檔案管理整體水平
在傳統(tǒng)的人工檔案管理模式中，管理工作不能夠保證收集整理的高效性，甚至在管理工作中會出現(xiàn)遺漏問題，這些問題直接影響城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案管理工作的質(zhì)量，影響參保單位或者參保人員的利益，也在一定程度上限制城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案管理水平的提高。這就要求醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)等應(yīng)該根據(jù)業(yè)務(wù)工作的實際需要，來選擇較為適用的醫(yī)療保險檔案管理軟件，以信息化的手段來開展醫(yī)療保險檔案管理。在檔案管理信息化的具體實施過程中，應(yīng)該注意加強與檔案管理工作實際的緊密結(jié)合。在檔案資料的歸檔方面，應(yīng)該將各科室業(yè)務(wù)工作有關(guān)的文字材料、電子文檔、圖表等業(yè)務(wù)檔案全宗卷歸檔。在歸檔文件材料的收集整理方面，一般應(yīng)該采用“年度一業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)”的分類方法，將有關(guān)的材料收集齊全，進行組卷，并建立檔案工作統(tǒng)計臺帳。需要注意的是，在檔案管理信息化的具體實施過程中，應(yīng)該注意做好檔案資料的安全保管，特別是在系統(tǒng)的授權(quán)登陸、文件加密等方面加強管理，確保各項資料安全可靠。
3.5 不斷提高檔案管理工作人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)
為了提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案管理工作的質(zhì)量，還應(yīng)當提高檔案管理人員的個人業(yè)務(wù)能力，對這些人員進行培訓(xùn)，進而保證城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案管理工作的高效性。在培訓(xùn)的過程中，既要保證檔案法、保密法等有關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)，同時還應(yīng)當加強對檔案管理業(yè)務(wù)流程、標準要求以及計算機技術(shù)等方面的培?，最大限度提高檔案管理工作人員的專業(yè)水平。
論文摘要：近幾年來，城鎮(zhèn)非就業(yè)人員“失保”成為我國實現(xiàn)“全民醫(yī)保”的瓶頸。為解決這一問題，我國在2007年啟動了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作。在人口大規(guī)模流動的情況下，解決這一問題的關(guān)鍵是:當前任何社會保障制度的設(shè)計都不應(yīng)受城鄉(xiāng)身份的限制，而應(yīng)保持一種開放的體系，賦予社會保障主體自由選擇的權(quán)利，為早日實現(xiàn)“全民醫(yī)保”提供基礎(chǔ)條件。
一、城鎮(zhèn)非就業(yè)人員“失保”:實現(xiàn)“全民醫(yī)保”的瓶頸
據(jù)統(tǒng)計，截至2006年年底，我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)近1.57億，而全部城鎮(zhèn)人口為5.77億;同時，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度已覆蓋全部農(nóng)村人口8億中的4.1億。可見，當前在基本醫(yī)療保障的覆蓋率上，農(nóng)村已超過城鎮(zhèn)。其中的主要原因在于農(nóng)村合作醫(yī)療完全按照地域標準展開，在試點地區(qū)幾乎覆蓋了所有的農(nóng)村居民;而城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險則在地域的基礎(chǔ)上加人了職域的因素，即只為就業(yè)人員提供基本醫(yī)療保障，忽視了大量城鎮(zhèn)非就業(yè)人員的醫(yī)療保障，造成了城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系中的巨大空白。城鎮(zhèn)非就業(yè)人員包括職工老年遺屬、高齡無保障老人、中小學(xué)生和嬰幼兒、大學(xué)生、城鎮(zhèn)重殘人員及低保人員等;在城鄉(xiāng)人口流動的前提下，還應(yīng)當包括未就業(yè)的進城務(wù)工人員家屬。這部分人沒有自主收人，但本身卻處于弱勢地位，健康風(fēng)險較高，一旦發(fā)生重大疾病，將會給其家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔，從而使城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障的目的落空。城/鎮(zhèn)非就業(yè)人員“失保”，已經(jīng)成為我國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展中的一個突出問題，成為實現(xiàn)“全民醫(yī)保”的瓶頸。
近幾年來，隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的完善和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的快速發(fā)展，城鎮(zhèn)非就業(yè)人員這個“醫(yī)保真空”的問題顯得更加突出;特別是在一些規(guī)模較大的城市，醫(yī)療費用高昂，城鎮(zhèn)居民“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象嚴重，很多城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障已落后于農(nóng)村居民。在這種情況下，由中央財政給予支持、自上而下地建立城鎮(zhèn)非就業(yè)人員的醫(yī)療保障制度，已是勢在必行。2007年的《政府工作報告》指出，要“著眼于建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度”，“啟動以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點”。這就為解決這一問題提供了政策契機。
在這一精神的指導(dǎo)下，國家選擇了若干城市進行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點，首批試點工作已于2007年3月開始啟動，同時成立的“國務(wù)院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險部際聯(lián)席會議”在其第一次會議上出臺了《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《指導(dǎo)意見》)。《指導(dǎo)意見》規(guī)定，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險所針對的人群是不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生(包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生)、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民;該制度堅持自愿參加的原則，以家庭繳費為主，政府給予適當補助，其基金重點用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出，有條件的地區(qū)可以逐步試行門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌。《指導(dǎo)意見》要求充分考慮地方差異性，發(fā)揮地方主動性，根據(jù)當?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫(yī)療消費需求，并考慮當?shù)鼐用窦彝ズ拓斦呢摀芰Γ瑘猿值退狡鸩剑侠泶_定籌資水平和保障標準。根據(jù)《指導(dǎo)意見》所確立的原則，各試點城市均出臺了居民基本醫(yī)療保險實施辦法，制定了適合地方實際情況的繳費標準、保險待遇及管理機制。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的試點與逐步推廣標志著我國基本醫(yī)療保障制度正在向“全民醫(yī)保”的目標邁進，它與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、農(nóng)民工獨立醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度共同構(gòu)成了我國覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的基本醫(yī)療保險制度的多元體系。這種多元體系要求各種制度能夠和諧共存、有效銜接、相互配合，共同提高國民醫(yī)療保障水平。在人口大規(guī)模流動的背景下，這些醫(yī)療保障制度可能會涉及到一些共同的保障對象，如流動人口的主力軍—農(nóng)民工群體。當同一個主體有可能成為多種保障體系的保障對象時，如何進行制度設(shè)計，使各種保障體系不致發(fā)生矛盾，從而實現(xiàn)平衡過渡與銜接，這不僅會影響到該主體社會保障權(quán)益的充分實現(xiàn)，更對我國城鄉(xiāng)社會保障的對接及未來的一體化整合具有決定性的作用。
二、突破身份限制:實現(xiàn):“全民醫(yī)保”的基礎(chǔ)條件
多元社會保障制度中的對接機制，首先要涉及到社會保障領(lǐng)域的一個十分重要的原則，即“合并原則”。“合并原則”是產(chǎn)生于歐盟社會保障立法的一項社會保障的受益原則，即受益主體只能從一個國家獲得保障。我國當前的多元社會保障與歐盟內(nèi)部各國社會保障共存的情況非常近似，并且大多數(shù)的保障都有來自國家或社會(用人單位或集體經(jīng)濟組織)的籌資，這決定了“合并原則”應(yīng)該是多元保障制度對接中必須遵循的原則。在“合并原則”之下，任何一個主體原則上只能參加某一種醫(yī)療保障并從中受益，而不能同時參加多種保障。當然這一原則的適用也可以有例外，這點在我國的社會保障實踐中已有所表現(xiàn)，如上海市就允許一個主體同時參加小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療。“合并原則”要求各種保障必須分工配合，并明確規(guī)定一個主體可以在各種不同保障之間進行自由選擇。在我國，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、農(nóng)民工獨立醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療將共同為農(nóng)民工就業(yè)人員提供基本醫(yī)療保障;而在非就業(yè)人員醫(yī)療保障的領(lǐng)域，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療有可能存在如下過渡與銜接:
第一，兩種制度在小城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險領(lǐng)域的對接。在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點逐步推廣的前提下，過去幾年中各地自發(fā)的城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療以及城鎮(zhèn)居民就近參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障方式應(yīng)該有所改變。雙軌模式下獨立的城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療，實際上與當前試點推行的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險在功能及目的上完全一致。不同之處在于，前者缺乏中央財政投人，只是地方性政策措施，不能形成全國性的醫(yī)療保險制度，因此應(yīng)并人城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險中，不再獨立發(fā)展。而對于小城鎮(zhèn)非就業(yè)居民直接納人新型農(nóng)村合作醫(yī)療的并軌模式來講，當前的情況則相對要復(fù)雜一些。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療都有國家的財政投入，基于社會保障的“合并原則”，一個主體不能同時從這兩種保障模式中受益，因此這兩種制度不能同時為一個主體提供保障。但在這里值得探討的是，當一個主體面對多種醫(yī)療保障而只能參加其中之一時，他是被動地由相關(guān)法律、政策按照一定的標準(在我國目前主要是戶籍地的標準)固定在某一種保障之內(nèi)，還是可以在兩種保障之間進行選擇。由于我國目前各種醫(yī)療保障均未達到全民統(tǒng)籌，而是地方統(tǒng)籌、分散建立，同一地區(qū)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和農(nóng)村合作醫(yī)療可能各有其優(yōu)勢與弊端;同時在城鎮(zhèn)化進程中，小城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民的界限也將日益模糊，很難進行明確的劃分。基于這些原因，我們認為，應(yīng)該賦予城鎮(zhèn)非就業(yè)居民在就近參加合作醫(yī)療與參加當?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險之間進行選擇的權(quán)利，以實現(xiàn)其社會保障利益的最大化。
第二，兩種制度在“農(nóng)民工非就業(yè)人員，醫(yī)療保障領(lǐng)域的對接。近幾年來，城鄉(xiāng)人口流動中出現(xiàn)了以家庭為單位流動的新趨勢，這使得農(nóng)民工這個群體更加復(fù)雜化。因此，對農(nóng)民工群體應(yīng)進行擴大理解，即不僅包括就業(yè)人員，同時也包括與就業(yè)農(nóng)民工一同進城生活的非就業(yè)人員，如婦女、老人和兒童。在這種形勢下，針對城鎮(zhèn)非就業(yè)人員設(shè)置的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險是否應(yīng)將后一種人員包括在內(nèi)，是個值得探討的問題。在農(nóng)村流動人口中，主力軍是青壯年勞動力，這部分人員在城市的醫(yī)療保障由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和農(nóng)民工獨立醫(yī)療保險分工承擔。
但在城市化進程中，城市規(guī)模不斷擴大，進城農(nóng)民工就業(yè)越來越穩(wěn)定，這些青壯年勞動力的家屬隨其進城生活的情況也越來越多。但其家屬沒有自主收人，生活水平普遍不高，大部分處于城市邊緣弱勢群體的地位，特別需要基本的醫(yī)療保障。雖然當前我國農(nóng)村地區(qū)新型合作醫(yī)療的覆蓋率已經(jīng)相當高，但以地域為中心的特點，使其在短時期內(nèi)很難實現(xiàn)全國范圍的“便攜式”保障，異地就醫(yī)繁復(fù)的程序、較低的報銷比率以及定點醫(yī)療機構(gòu)的稀少都使得新型農(nóng)村合作醫(yī)療在農(nóng)村中的進城非就業(yè)人員的醫(yī)療保障上顯得“鞭長莫及”。因此，我們認為，應(yīng)將農(nóng)村中的進城非就業(yè)人員納人城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險中進行保障，以真正實現(xiàn)“全民醫(yī)保”的目標。對于已經(jīng)以家庭為單位遷人城市定居的農(nóng)村戶籍人口，其與城市居民的區(qū)別僅存在于傳統(tǒng)的戶籍制度之中，理應(yīng)將其納人城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險中，不再以新型農(nóng)村合作醫(yī)療進行保障;對于那些游走于城鄉(xiāng)邊緣的農(nóng)民群體，應(yīng)賦予其選擇權(quán)，使其根據(jù)自身利益在兩種制度之間進行選擇。當然這需要建立相應(yīng)的社會保障網(wǎng)絡(luò)管理制度來進行配合，以避免可能發(fā)生的重復(fù)保障。但這種技術(shù)性問題不能成為陳舊保障理念的借口，現(xiàn)實中很多地方依然在強調(diào)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的“身份性”，對這種頑固的城鄉(xiāng)二元思維定式，我們應(yīng)該進行深刻的反思。
根據(jù)壽縣人民政府辦公室《關(guān)于做好2021年度壽縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費征繳工作的通知》（壽政辦秘[2020]47號）文件精神，結(jié)合我鎮(zhèn)實際，制定本實施方案。
一、征繳時間
（一）2021年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費繳費期限為2020年9月1日至12月31日。
（二）新生兒實行“落地”參保政策，由新生兒監(jiān)護人在新生兒出生后的3個月內(nèi)，憑居民戶口簿或居住證到縣政務(wù)服務(wù)中心（城投大廈）醫(yī)保局窗口辦理新生兒個人參保繳費手續(xù)，自出生之日起享受當年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
二、征繳任務(wù)
實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民應(yīng)保盡保，12月31日前全面完成參保任務(wù)，具體征繳任務(wù)見附表。
鑒于全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費市級統(tǒng)籌尚未完成，各社區(qū)（村）村繼續(xù)按城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民（新農(nóng)合）分別組織征繳。
三、征繳范圍
1、具有本鎮(zhèn)戶籍且不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保范圍內(nèi)的城鄉(xiāng)居民；
2、非本鎮(zhèn)戶籍但長期在本鎮(zhèn)居住，自愿參加本鎮(zhèn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民。
四、征繳標準
1、2021年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費標準為280元；
2、特困供養(yǎng)人員、孤兒個人繳費部分由醫(yī)療救助資金給予全額資助；
3、農(nóng)村受災(zāi)建檔立卡貧困戶個人繳費部分由財政全額補貼;
4、非受災(zāi)貧困人口、最低生活保障對象個人繳費部分按市政府確定的標準給予定額資助，具體依據(jù)市（縣）文件要求辦理；
5、重點優(yōu)撫對象、計生特扶對象、殘疾人參保的個人繳費部分的資助，由縣退役軍人事務(wù)局、縣衛(wèi)健委、縣殘聯(lián)等職能部門繼續(xù)按原渠道落實財政資助。
6、以上如有政策調(diào)整，從其規(guī)定。
五、征繳方式
2021年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費的征繳繼續(xù)沿用“政府統(tǒng)一組織，部門聯(lián)動推進，村組集中代收，鄉(xiāng)鎮(zhèn)匯總繳存”等模式。繳費方式包括：
（一）網(wǎng)上繳費。大力推行微信繳費方式，盡可能通過微信端或皖事通APP完成參保繳費。
（二）委托代收。對不具備微信繳費條件的繳費人，繼續(xù)由村（居）代收單位，通過線下參保繳費渠道代收。
六、征繳步驟
1、成立組織。為進一步做好壽春鎮(zhèn)2021年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費征繳工作，切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)，鎮(zhèn)成立以主要領(lǐng)導(dǎo)為組長，分管領(lǐng)導(dǎo)為副組長，各社區(qū)、村包點干部，鎮(zhèn)財政所、扶貧辦、民政辦、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院相關(guān)工作人員為成員的工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負責組織、協(xié)調(diào)、督促工作。各社區(qū)、村也要成立相應(yīng)組織，合理按排人員，保片到人，分工協(xié)作，有條不紊地開展參保繳費工作。
2、宣傳發(fā)動。各社區(qū)、村要采取多種形式向廣大群眾宣傳城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的重要意義和政策要求，積極引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民自愿參保繳費，鼓勵和指導(dǎo)參保群眾盡可能通過微信端或皖事通APP完成參保繳費，爭取做到“線上繳費為主、線下繳費為輔”充分發(fā)揮先進技術(shù)優(yōu)勢，不留死角，應(yīng)保盡保。
3、業(yè)務(wù)經(jīng)辦。（一）參保登記。1.原參保繳費信息維護。代收單位在上年參保人員基本信息明細清冊基礎(chǔ)上，進行參保信息整理；2.新增人員參保登記。新增本鎮(zhèn)戶籍參保繳費人員可自由選擇皖事通APP、微信端或線下（代收單位）完成參保登記；新增非本鎮(zhèn)戶籍但長期居住的參保繳費人選擇線下（代收單位）完成參保登記；3.鑒于目前尚有部分特殊群體繳費標準不明確，各社區(qū)、村要“先普通后特殊、先易后難”展開征繳。（二）代收費款。對于通過線下參保繳費的，各社區(qū)、村要按照要求開據(jù)醫(yī)保專用票據(jù)，標注好險種，字跡清晰易辨，并建立信息完整的繳費人臺賬，及時將已收費款繳存到鄉(xiāng)鎮(zhèn)指定歸集賬戶，同時做好信息錄入。各社區(qū)、村之間，單位內(nèi)部經(jīng)辦人之間要加強信息溝通，互通有無，確保參保信息準確無誤，嚴禁重復(fù)參保現(xiàn)象發(fā)生。
六、工作要求
（一）明確責任時限要求，增強服務(wù)意識。為了此項工作的順利開展和推進，在規(guī)定時間內(nèi)圓滿完成目標任務(wù)，各社區(qū)（村）包點點長要加強對社區(qū)（村）的指導(dǎo)和督查，幫助所在社區(qū)（村）開展工作，及時協(xié)調(diào)相關(guān)部門，做好服務(wù)工作，共同完成工作任務(wù)；各社區(qū)（村）書記、主任為此項工作的第一責任人，要提高認識，轉(zhuǎn)變思想觀念，增強工作的積極性和主動性，做到親自抓、負總責。社區(qū)（村）工作人員要創(chuàng)新工作方法，增強服務(wù)意識，深入管理小區(qū)和村民組做好政策宣傳，確保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作順利全面完成。
（二）嚴肅票證使用制度，確保資金安全。各社區(qū)（村）要確保票證使用安全完整，執(zhí)行好票證的領(lǐng)取和核銷制度，誰領(lǐng)取誰簽字誰負責，票款人三線合一，收繳一本，核銷一本，錄入一本，收繳的保費不得挪作他用，并按規(guī)定及時上繳。
（三）強化任務(wù)進度調(diào)度，嚴格兌現(xiàn)獎懲。（1）根據(jù)縣政府民生工作任務(wù)安排部署，即日起全面開展醫(yī)保參保繳費工作，至12月31日止全面完成城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作目標任務(wù)。鎮(zhèn)里將根據(jù)任務(wù)完成情況，適時調(diào)度。（2）嚴格兌現(xiàn)獎懲。對按時完成任務(wù)的社區(qū)（村），鎮(zhèn)財政將根據(jù)線下實際完成的有效參保繳費數(shù)，按3元/人的標準給予獎勵；同時各社區(qū)、村，按1元/人的標準給予此項工作信息錄入人員進行獎勵，所需費用社區(qū)（村）自行解決；對未按時完成任務(wù)的社區(qū)（村），根據(jù)任務(wù)完成差距按10元/人的標準，從社區(qū)（村）轉(zhuǎn)移支付資金和鎮(zhèn)撥付的其他工作經(jīng)費中扣除并取消本年度民生工程工作評先評優(yōu)的資格。對因宣傳不力，導(dǎo)致錯保漏保無法報銷醫(yī)藥費的，由各社區(qū)（村）自行解決。
根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔*〕20號）精神，為做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作，現(xiàn)就城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理的有關(guān)問題提出如下意見：
一、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理的基本要求
（一）建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，是落實以人為本的科學(xué)發(fā)展觀和構(gòu)建社會主義和諧社會的重要舉措。加強和完善醫(yī)療服務(wù)管理，對保障參保居民合理的醫(yī)療權(quán)益，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費用支出，提高醫(yī)療保險基金的使用效率，保證制度的平穩(wěn)運行，具有重要意義。各級各相關(guān)部門要密切配合，在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作中，強化城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理，切實保障廣大參保居民的基本醫(yī)療需求。
（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理包括醫(yī)療服務(wù)的范圍管理、醫(yī)療服務(wù)的定點管理和醫(yī)藥費用的結(jié)算管理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險堅持從低水平起步。要根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資水平和基金保障能力，考慮城鎮(zhèn)居民的經(jīng)濟承受能力，按照重點保障住院和門診大病、有條件的地區(qū)兼顧一般門診醫(yī)療費用的原則，合理確定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療服務(wù)范圍、水平，以及醫(yī)療費用的結(jié)算辦法及標準。
（三）參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合城鎮(zhèn)居民的特點，完善基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理的相關(guān)政策。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療實行一體化管理的，也可以參照新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的規(guī)定執(zhí)行。各地應(yīng)按照國家有關(guān)規(guī)定和本意見精神，因地制宜，積極探索加強城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理的具體措施。
二、合理確定醫(yī)療服務(wù)范圍
（四）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)范圍包括用藥、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)范圍，由相關(guān)部門按照有關(guān)程序和權(quán)限，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)范圍的基礎(chǔ)上進行適當調(diào)整。具體范圍由勞動保障部門會同有關(guān)部門按照相關(guān)規(guī)定，在認真組織專家評審、充分聽取有關(guān)方面意見的基礎(chǔ)上研究確定。
（五）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險用藥范圍在國家和省（區(qū)、市）《基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》的基礎(chǔ)上，進行適當調(diào)整、合理確定。要把國家《基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》甲類目錄藥品全部納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的支付范圍。國家根據(jù)兒童用藥的特點，按照"臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、兼顧中西藥"的原則，適當增加兒童用藥的品種及劑型。
（六）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險診療項目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍，原則上執(zhí)行當?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險的診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。各地也可根據(jù)本地實際適當增加孕產(chǎn)婦、嬰幼兒必需的診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施及中醫(yī)藥診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施。新增診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施暫由各省（區(qū)、市）負責制定。
（七）各地要完善基本醫(yī)療保險用藥、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理，加強對高價藥品、新增診療項目、大型醫(yī)用設(shè)備檢查及高值醫(yī)用耗材的準入和使用管理，控制醫(yī)療費用支出，提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的使用效率，減輕城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金和參保人員的費用負擔。
三、加強定點管理
（八）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理。具體管理辦法按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。要根據(jù)城鎮(zhèn)居民的就醫(yī)特點和需要，進一步細化和完善定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)的約束作用。要根據(jù)各項醫(yī)療保障制度協(xié)調(diào)發(fā)展的需要，統(tǒng)籌確定各類醫(yī)療保障人群醫(yī)療服務(wù)定點管理的辦法和措施。
（九）合理確定定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店的范圍和數(shù)量，具體由各地勞動保障部門商衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門和食品藥品監(jiān)管部門確定。參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店就醫(yī)購藥所發(fā)生的費用，由醫(yī)療保險基金按規(guī)定予以支付。各地要根據(jù)參保居民的醫(yī)療需求，將符合條件的婦產(chǎn)醫(yī)院、婦幼保健院、兒童醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)等納入定點范圍。
（十）要探索促進參保居民合理利用醫(yī)療服務(wù)資源的管理機制，引導(dǎo)參保居民充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、基層醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)及中醫(yī)藥服務(wù)，探索建立雙向轉(zhuǎn)診機制。對納入基金支付的門診大病和實行醫(yī)療費用統(tǒng)籌的普通門診醫(yī)療服務(wù)項目，要制定有效利用社區(qū)和基層醫(yī)療服務(wù)的就醫(yī)管理辦法和醫(yī)療費用結(jié)算辦法。對參保居民在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的費用，可適當提高基金的支付比例。
四、完善費用結(jié)算管理
（十一）要根據(jù)醫(yī)療服務(wù)范圍和籌資水平，建立和完善基本醫(yī)療保險費用結(jié)算方式，合理確定醫(yī)療費用結(jié)算標準，并納入?yún)f(xié)議管理。對符合規(guī)定的醫(yī)療費用，要按協(xié)議及時結(jié)算并足額支付，不符合規(guī)定的醫(yī)療費用不予支付。
