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第1篇

湖南省湖南師范大學(xué)附屬湘東醫(yī)院，湖南醴陵 412200

[摘要] 目的 為了進(jìn)一步提高我院治療老年高血壓的臨床療效，降低老年高血壓患者麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，本文就硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)老年高血壓患者圍手術(shù)期心肌保護(hù)的研究進(jìn)展進(jìn)行了淺顯的研究和探討。方法 結(jié)合我院自2010年9月—2012年9月期間收治的60例擇期全麻下行上腹部手術(shù)的老年高血壓患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性的分析和總結(jié)。結(jié)論 連續(xù)胸部硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)圍術(shù)期老年高血壓患者心肌有一定的保護(hù)作用。

[

關(guān)鍵詞 ] 老年高血壓；硬膜外鎮(zhèn)痛；圍手術(shù)期；心肌保護(hù)；臨床效果

[中圖分類號(hào)] R544

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A

[文章編號(hào)] 1672-5654（2014）03（c）-0187-02

隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人心血管系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能往往有退行性改變。高血壓是老年人的一種常見(jiàn)病、多發(fā)病。不僅對(duì)患者的身體健康造成了嚴(yán)重的損害，病情嚴(yán)重時(shí)，甚至危及患者的生命安全。針對(duì)這種情況，筆者結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)我院自2010年9月—2012年9月期間收治的60例擇期全麻下行上腹部手術(shù)的老年高血壓患者的臨床資料進(jìn)行了淺顯的研究和探討，并取得了一定的發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選擇2010年9月—2012年9月期間在我院普外科擇期全麻下行上腹部手術(shù)治療的60例患者作為本次研究課題的調(diào)查對(duì)象。本組的60例患者年齡大于64歲，ASAⅡ或Ⅲ級(jí)，，高血壓Ⅱ級(jí)，高血壓危險(xiǎn)程度為中、高危組，左室射血分?jǐn)?shù)≥40%，其中胃癌根治術(shù)8例，膽道探查術(shù)33例，左半肝切除術(shù)19例。無(wú)硬膜外穿刺禁忌，無(wú)嚴(yán)重肝腎疾病病史，無(wú)嚴(yán)重心律失常，無(wú)過(guò)度肥胖，無(wú)內(nèi)分泌及免役系統(tǒng)疾病病史，無(wú)長(zhǎng)期服用麻醉性鎮(zhèn)同藥物史。本次研究課題的研究?jī)?nèi)容經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，在取得患者和患者家屬同意的情況下，將60例患者在麻醉和手術(shù)治療過(guò)程中形成的有關(guān)臨床資料作為本次研究活動(dòng)的主要參考資料。

1.1 老年心肌的形態(tài)結(jié)構(gòu)、功能特點(diǎn)

據(jù)相關(guān)的調(diào)查資料顯示，老年高血壓患者心肌的細(xì)胞水平明顯低于年輕心肌的細(xì)胞水平；同時(shí)，老年高血壓患者的心肌的亞細(xì)胞水平明顯低于年輕心肌的細(xì)胞水平；老年群體一旦出現(xiàn)患有高血壓疾病后，其心臟泵的儲(chǔ)備功能較未患病前，明顯下降，左室射血分?jǐn)?shù)下降以及左室舒張末容積增大是心臟泵儲(chǔ)備功能明顯下降后較為常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。在本組60例老年高血壓患者進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查后，筆者發(fā)現(xiàn)，隨著人類年齡的逐漸增加，人體間隔活動(dòng)度也會(huì)隨之明顯減弱，通常情況下，當(dāng)人類進(jìn)入中老年后，自身的心室舒張功能將會(huì)明顯減弱。

1.2 老年高血壓患者圍術(shù)期心肌特點(diǎn)

隨著年齡的增加，老年高血壓患者在患病后，全身的小動(dòng)脈均會(huì)出現(xiàn)不同程度的的粥樣硬化癥狀，血管自身的調(diào)節(jié)功能出現(xiàn)紊亂，因此極容易引起心肌缺血等嚴(yán)重并發(fā)癥。據(jù)相關(guān)調(diào)查資料顯示，本組的60例老年高血壓患者在接受手術(shù)治療期間，均出現(xiàn)了不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，影響了其自身循環(huán)系統(tǒng)和代償能力的正常發(fā)揮，尤其當(dāng)患者處于麻醉期和手術(shù)進(jìn)行時(shí)，其血壓的波動(dòng)更為明顯，因此極容易引發(fā)血壓升高或心血管事件。同時(shí)，由于本組的60例老年高血壓患者在日常生活中均伴有吸煙、酗酒及冠心病等危險(xiǎn)因素，這些危險(xiǎn)一旦共同作用則構(gòu)成了手術(shù)后局部心肌缺血的病理和生理基礎(chǔ)。患者在術(shù)后出現(xiàn)劇烈疼痛或處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)是引發(fā)患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的主要因素，為患者術(shù)后心肌缺血的發(fā)生提供了可能。老年高血壓患者在術(shù)后出現(xiàn)疼痛癥狀主要是由于激活交感神經(jīng)末梢和兒茶酚胺活性增強(qiáng)導(dǎo)致的。

1.3 硬膜外鎮(zhèn)痛的心肌保護(hù)

據(jù)相關(guān)的調(diào)查資料顯示，胸部硬膜外鎮(zhèn)痛能夠有效阻斷心臟的交感神經(jīng)，增加冠狀功脈的供血功能，應(yīng)用于心絞痛及心肌梗死臨床治療的效果十分顯著[4]。其治療效果主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1.3.1 阻斷疼痛信號(hào)的傳入 當(dāng)人體的心肌出現(xiàn)缺血癥狀時(shí)，心交感就會(huì)傳入至神經(jīng)受體激動(dòng)誘發(fā)心絞痛。因此，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，專家普遍認(rèn)為當(dāng)患者出現(xiàn)心絞痛癥狀時(shí)，給予患者使用局麻藥能夠及時(shí)阻斷交感神經(jīng)，降低和緩解患者的痛苦。

1.3.2 當(dāng)人體的交感神經(jīng)受到阻滯后，副交感神經(jīng)的興奮度就會(huì)明顯提高，因而導(dǎo)致患者的心率下降，導(dǎo)致部分血管的阻力降低，降低了心臟前后的負(fù)荷能力，從而導(dǎo)致心肌氧耗減少。

1.4 抑制應(yīng)激反應(yīng)

結(jié)合本組60例患者的臨床資料，筆者發(fā)現(xiàn)，患者出現(xiàn)心肌缺血時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)最為強(qiáng)烈。而胸段硬膜外麻醉則有效的阻斷了交感神經(jīng)的信息傳遞，從而在一定程度上降低了應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生。

2 硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)老年高血壓患者的心肌保護(hù)

王慶等在對(duì)老年高血壓患者圍術(shù)期動(dòng)態(tài)血壓和動(dòng)態(tài)心電圖變化的研究中發(fā)現(xiàn)未經(jīng)血壓調(diào)控的患者，提示圍術(shù)期血壓調(diào)控對(duì)穩(wěn)定心率和減少心肌耗氧有一定的益處。徐旭仲等研究顯示，胸段硬膜外鎮(zhèn)痛可改善心肌酶的表達(dá)和cTnI的釋放，對(duì)圍術(shù)期老年高血壓心臟病心肌損傷有一定的保護(hù)作用。硬膜外鎮(zhèn)痛通過(guò)抑制皮質(zhì)醇以及兒茶酚胺的增加，降低手術(shù)期間的應(yīng)激反應(yīng)，改善血流動(dòng)力學(xué)和心功能[5] 。胸段硬膜外鎮(zhèn)痛可局限性、可逆性地阻滯支配心臟的T1-5交感神經(jīng)，并能擴(kuò)張有粥樣硬化的血管，降低心肌耗氧量，增加氧供量，使缺血心肌供血改善。

3 硬膜外超前鎮(zhèn)痛的心肌保護(hù)

超前鎮(zhèn)痛是在傷害性刺激作用于機(jī)體之前采取一定的措施，以減輕或消除由傷害引起的疼痛及減少鎮(zhèn)痛藥物用量[6] 。Ong[7]等研究表明，術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后持續(xù)硬膜外給藥進(jìn)行鎮(zhèn)痛效果較好。王紅梅發(fā)現(xiàn)與術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛相比，硬膜外超前鎮(zhèn)痛可更好地抑制上腹部手術(shù)病人術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。有研究報(bào)道，硬膜外超前鎮(zhèn)痛有預(yù)防和減少冠心病患者心肌缺血損傷的作用。

4結(jié)語(yǔ)

老年高血壓患心肌的相關(guān)情況與在年輕心肌在形態(tài)結(jié)果、系統(tǒng)功能、新陳代謝等方面之間的差異十分顯著。結(jié)合本次研究課題所得的相關(guān)數(shù)據(jù)，筆者認(rèn)為：針對(duì)老年高血壓患者進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，持續(xù)給予患者胸部硬膜外鎮(zhèn)痛能夠有效保護(hù)患者的心肌不受損傷，因此，進(jìn)一步的研究和分析老年心肌的特點(diǎn)對(duì)保護(hù)老年心肌的具有十分重要的積極作用。

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參考文獻(xiàn)]

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