發布時間：2023-03-14 15:09:07
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們為您精選了8篇的社區衛生論文樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發，請盡情閱讀。
規范社區衛生服務檔案管理是社區醫生了解轄區居民個人健康狀況的基本資料，基本的就業，救濟，社保等群眾服務工作，都要以社區衛生服務檔案為基礎。建檔是社區建設的重要組成，它記錄社區的發展，客觀反映社區面貌。但是當前社區衛生服務檔案管理工作存在以下幾個問題。
1.健康檔案利用率低
當前，居民個人健康檔案的管理多數是統計成紙質的檔案信息，之后再錄入到電腦中。受到信息化程度的制約，居民的各種健康信息和電子檔案不能做到數據之間的相互轉化和更新，各級就診機構之間因為缺乏相互之間的溝通，健康檔案管理的許多變化也就不得而知了，不能做到健康檔案的及時更新，這樣就成為了“死檔案”，也就失去了其應有的功能。
2.居民對健康檔案的認可度不高
基本公共衛生服務項目是從09年開始實施了，而建立健全居民的個人健康檔案是基本公共衛生服務項目的重要內容。但是就檔案管理的實際工作來看，居民對健康檔案的認可度不高，依從性差，部分居民還保留傳統的“健康就是沒病”心理。因此他們對居民個人健康檔案的建立不太認可，大部分居民都是經過檔案管理工作人員勸說后來同意建檔。經過詢問調查發現，多數居民不愿建檔的主要原因，是擔心其個人和家庭信息的泄露。基于此，工作人員可以和居民溝通講解健康檔案的優點，打消居民內心的顧慮。
3.社區衛生服務機構建檔困難
當前，居民的居住環境相對閉塞，社區衛生服務機構進駐居民生活小區開展建檔工作，需要取得物業公司的支持。而且老人、小孩受騙的情況時有發生，社區衛生服務人員很難敲開居民的大門。在加上一部分社區衛生服務機構工作人員對于居民檔案工作的認識不夠，依然保持著傳統觀念，加上社區衛生服務機構在人手受限的情況，居民健康檔案的建設工作進展緩慢。
二、規范化管理的幾個重要環節
1.加大投入，建立統一的健康檔案信息化平臺
建立統一的健康檔案信息化平臺,實行民政、公安、衛生計生、物業管理等多方溝通合作,切實利用檔案信息的各種資源。社區衛生服務檔案管理要圍繞為居民服務這個宗旨,要讓居民切實感受到檔案管理工作所帶來的便利。建立健康檔案的目的就在于更好地了解和掌握所轄范圍內居民的基本健康狀況，更好地為居民服務。2006年衛生部已將社區精神衛生服務列入基本公共衛生服務精神內容,實施重性精神疾病醫院、社區連續管理和治療并建立健康檔案措施。2013年，國家衛生計生委、國家中醫藥管理局聯合發文，將中醫藥健康管理服務納入基本公共衛生服務項目。所有這些項目都應記錄在居民健康檔案內。所以建立統一的信息化平臺已是大勢所趨,紙質檔案不利于查找和進行檔案動態管理,降低了檔案的使用價值。通過制定統一的信息化發展規劃，制定各項技術標準和技術規范，編制一套切實可行的社區衛生服務信息化建設管理軟件，實現對城鄉居民健康檔案信息的動態管理和本地區范圍內的信息交換和共享，可實現健康檔案的靈活運用，從而實現為居民提供連續性、綜合性、協調性衛生保健服務的目的，逐步使居民養成預防為主的保健理念，降低居民就醫費用，實現建立健康檔案的初衷。
2.加大宣傳力度,提高居民對建立健康檔案重要性的認識
充分發揮廣電、報刊、網絡等媒體作用,結合各種衛生日，開展形式多樣的宣傳活動,提高居民健康和建檔意識。不但讓群眾成為健康教育和健康促進的參與者和受益者,而且要提高他們對健康體檢以及健康檔案的依從性,及時把體檢資料和健康信息反饋給社區醫護人員。
3.加強人才培養
一、目前我縣鄉鎮社區門診檔案管理存在的問題
（一）缺乏完善的指標管理體系
到目前為止，我縣鄉鎮社區門診檔案的管理還沒有一整套科學統一的管理制度、標準。隨著科學技術的進步和社會的發展，檔案的內涵和外延都在發生變化，社區醫療服務中心在檔案管理工作中，由于還沒有統一的管理標準和模式，多數單位是根據自己的理解和實踐進行管理，使許多應該納入管理的檔案沒有納入。檔案管理工作缺乏系統化，主要體現在：
1、年初缺乏計劃，年底沒有考核，檔案管理狀況同科室的考評沒有直接掛鉤，缺乏規范化的措施。
2、由于認識程度不同，各科室的檔案管理水平參差不齊，沒有按照規定收集檔案的現象依然存在，檔案丟失、歸檔不及時、個人留存不交的情況時有發生，檔案的管理職責有待進一步加強。
3、由于社區醫療服務中心檔案管理制度不夠健全、規范，缺少適應社會主義市場經濟體制的綜合性醫院檔案管理的新模式，檔案的分頭管理和分散保管現象嚴重，各自為政、標準不一，裝具參差不齊，檔案利用率低下，信息管理與檔案管理嚴重脫節，人力、物力和空間浪費現象嚴重。
（二）檔案管理意識不強
鄉鎮社區醫療服務中心以醫療服務為根本任務，長期以來對社區醫療服務檔案缺乏嚴格的考核，在實際工作中往往出現檔案痕跡留存可有可無的模糊認識。至今仍有不少同志，尤其是領導干部，對檔案管理意識還較淡薄，同時由于受人員、設施、經費等方面的限制，檔案管理工作受到冷遇。正是因為存在這些問題，導致個別同志為了方便自己利用，任意扣壓或丟棄使用完畢的文件材料。
（三）檔案管理人員素質有待提高
檔案管理人員知識更新不夠，業務素質不高。檔案管理工作是專業性強、涵蓋面廣、涉及部門多、工作內容繁雜的一項專業性工作。從目前看，各部門的檔案管理人員多為兼職人員，檔案、信息處理復合型人才就更為缺少，大部分檔案人員專業水平偏低。在社區醫療服務中心人才培養中，一般重視醫療技術人員素質的提高和繼續教育，對檔案管理人員的素質提高沒有納入計劃和要求，檔案管理人員平時進修學習的機會不夠，缺乏系統的檔案專業知識培訓，缺乏創新和活力。
（四）檔案信息開發不足，檔案利用率偏低
社區醫療服務中心開發利用檔案僅滿足于“查閱文件”的被動封閉式的狀況，只是發揮其簡單的自然屬性，使大部分檔案信息處于“沉睡”狀態，從而失去了檔案存在的價值。同時檔案的分散管理也間接導致了檔案管理人員難以對檔案信息進行綜合研究和開發利用，檔案室也就不能提供綜合性、宏觀性、整體性強的檔案信息，這也就直接導致了檔案利用率的低下。
（五）檔案管理尚未與醫療業務建設同步規劃、同步發展
在社區醫療服務中心近期和遠期規劃中，一般對社區醫療服務中心規模、醫療設備、技術水平、人員結構等都作了比較詳盡的規則。而對檔案管理、檔案設備投入等考慮較少或完全未納入規劃中，造成檔案管理水平無法與醫療業務同步發展。一些單位由于醫療用房緊張，擠占檔案用房現象普遍。另外，檔案管理設備陳舊，管理技術落后，運用計算機及網絡技術管理檔案的較少，基本還停留在手工收集、檢索階段。檔案管理與醫療服務的不協調發展必然導致檔案信息的開發不足，并最終導致醫療服務丟失檔案信息保障的后果。
二、進一步加強鄉鎮社區衛生檔案管理的對策
（一）理順關系，健全制度，拓展檔案的歸檔范圍
社區醫療檔案是國家檔案的重要組成部分，是發展醫療衛生事業及其他各項工作的必要條件和依據，是重要的信息資源，是國家的寶貴財富，應在國家檔案行政管理部門“統籌規劃，組織協調，統一制度，監督和指導”下，由縣衛生管理部門檔案機構負責社區醫療服務中心檔案工作的具體監督和指導。社區醫療服務中心應明確一名領導分管檔案工作，把檔案工作納入領導議事日程，切實解決檔案工作中存在的實際問題。
社區醫療服務中心應理順檔案管理體制，建立綜合檔案工作機構，負責本單位的檔案工作和統一管理本部門形成的各種載體的全部檔案（病歷檔案除外）。各單位應根據工作實際配備1-2名專兼職檔案工作人員。建立科學的檔案管理體系，健全檔案管理制度，是促進檔案工作規范管理的關鍵。要結合本單位檔案工作實際，建立健全檔案接收、整理、保管、鑒定、統計、利用等一系列的規章制度和檔案管理人員崗位責任制，使檔案工作各環節的運行有章可循，使各部門按照各自的職責和歸檔范圍進行收集、積累和整理。對各科室的各類檔案材料進行集中統一管理，增加檔案管理的綜合性和獨立性，編制統一的分類大綱，把各門類的檔案作為一個有機整體，用統一的標準和規范系統地進行整理，統一分類編號。完善的制度與職責，將使檔案管理有法可依、有章可循，使檔案人員管理檔案更加規范，對檔案管理水平的提高有著十分重要的保障作用。
社區醫療服務中心要建立健全文件材料的形成、積累和歸檔制度，并納入各類專業技術人員和管理人員的職責范圍，確保每項重要的醫療、防疫、科研、教學、藥品管理、行政管理等工作都有完整、準確、系統的文件材料歸檔。
（二）加強領導，重視宣傳，增強全員檔案管理意識
領導重視和支持是做好醫院檔案工作的前提條件和重要保證。各級社區醫療服務中心應切實加強對檔案工作的領導。領導重視是檔案管理的前提，要把檔案管理納入重要議事日程，作為社區醫療服務中心發展的重要內容來抓，與社區醫療服務中心業務建設同步規劃、同步發展。要大力宣傳檔案工作，使社區醫療服務中心領導、管理者、職工都能充分認識檔案工作的重要性，認識檔案與日常工作和生活的密切關系，更好地支持檔案管理工作。
（三）重視社區衛生檔案規劃，促進檔案建設與業務同步發展
社區醫療服務中心檔案管理作為社區醫療服務中心管理的重要組成部分，在社區醫療服務中心的建設和發展中是不可缺少或替代的。社區醫療服務中心在制定中長期規劃中，應充分考慮檔案管理的設計和建設，要根據社區醫療服務中心發展規模和需要，不斷增加投入，加大檔案管理的建設力度，使檔案管理的用房條件、設備配置、人員配備、業務培訓、管理水平等綜合實力與社區醫療服務中心的業務發展相適應。
（四）加強投入，提高配備，實現檔案管理的現代化
重視檔案的基礎設施建設，不斷改善檔案安全保管條件。有條件的單位還應配備計算機、掃描儀、數碼相機、刻錄機及檔案管理軟件等，提高檔案信息的基礎質量，擴充檔案的種類，使社區醫療服務中心發生的重大事件，不僅有文字、照片、錄像甚至光盤等電子檔案，而且利用方便，逐漸實現檔案管理的現代化。
（五）重視人才培養，提高人員素質
要將檔案人員培養納入社區醫療服務中心人才培養計劃，應加大對檔案人員教育培訓的力度，鼓勵支持檔案管理人員的學歷教育和業務學習及培訓，通過在職學習、短期培訓等方式，有計劃、有針對性地對檔案管理人員進行全面系統的業務培訓，提高檔案人員的業務素質。社區醫療服務中心的專職檔案人員及兼職檔案人員都應做到持證上崗，學歷層次應在大專以上，有條件的應參加檔案管理專業的職稱考試，取得檔案管理專業的職稱，全面提高檔案管理人員素質，推動檔案管理水平的提高。
一、需明確的幾點政策
（一）申報條件：按照《關于衛生專業高級專業技術資格評審工作有關問題的通知》（京人發 [2002]101號）執行。
（二）關于對衛生專業技術人員職稱外語的要求，按照《關于貫徹人事部<關于完善做好職稱外語考試有關問題的通知>的通知》（京人發[2013]31號）執行。
（三）關于對衛生專業技術人員計算機應用的要求，按照《北京市人事局關于職稱評聘程序調整有關政策的通知》（京人發[2003]37號）以及《關于北京市專業技術人員計算機應用水平考試有關規定的通知》（京人發[2000]111號）執行。
（四）關于對2013年城市醫生晉升副主任醫師或主任醫師的要求，按照《關于城市醫生在晉升專業技術職務前到基層服務有關問題的通知》（京衛人字[2003]37號）和《關于城市醫生在晉升專業技術職務前到基層服務有關問題的補充通知》（京衛人字[2004]38號）精神，要求城市醫生晉升副主任醫師或主任醫師之前必須到基層衛生單位累計工作服務1年（即晉升副主任醫師必須到基層農村服務40周或200個工作日，晉升主任醫師必須到基層農村服務36周或180個工作日）或到83個邊遠山區半山區鄉鎮基層衛生單位累計工作服務8個月。
按照《對口支援社區衛生服務工作實施方案》（京衛醫字[2013]45號）要求，各支援醫院臨床科室中級及以上職稱的醫務人員，每年必須到社區衛生服務中心（站）提供不少于15天的服務。對無故拒絕到社區服務或沒有按時完成規定的每年下社區服務15天任務的人員，不能晉升職稱。對積極下社區并按要求圓滿完成任務并受到社區衛生服務機構和居民好評的人員，在同等條件下優先晉升職稱。
城市醫生到農村基層服務，是構建社會主義和諧社會首善之區和緩解看病難、看病貴的一項重要工作，各單位要進一步提高認識、加強領導、狠抓落實。對于弄虛作假的單位和個人，一經核實，將嚴肅處理，兩年內取消其申報資格，并追究有關領導和工作人員的責任。
（五）關于對申報全科醫學高級專業技術職務任職資格人員的要求，按《關于印發<北京市全科醫學專業技術資格考試與評審暫行辦法>的通知》（京衛人字[2012]6號）執行。
（六）關于農村衛生專業技術人員申報高級專業技術職務任職資格的要求，按《關于印發<北京市農村衛生專業技術人員高級專業技術資格評審辦法>的通知》（京衛人字[2012]9號）執行。
（七）關于對傳染病防治知識掌握的要求，根據2005年北京市衛生工作會議精神，首都所有衛生專業技術人員都要學習掌握重點傳染性疾病防治知識，每人每年學習不得少于20個學時，在今年衛生系列高級專業技術職務任職資格答辯中，各專業答辯組將繼續考核申報人員傳染病防治知識，并作為職稱晉升和職務聘任的必備條件之一。
二、需說明的幾個問題
（一）關于對申報人員公示的要求，各單位須對申報高級衛生專業技術職務任職資格人員的情況（如平均每年參加臨床工作的周數、承擔的技術工作及工作量、醫德醫風、論文、到農村或社區基層服務的時間和地點、繼續教育情況等）進行公示，時間一周。公示后由本單位推薦委員會進行推薦。在公示期間群眾舉報申報人有弄虛作假的，由單位推薦委員會責成有關部門或人員進行核查，一經核實，兩年內取消其申報資格。
（二）關于對論文的要求：按照人事部、衛生部的有關規定，晉升副主任醫師，應在擔任主治醫師工作期間，至少有2篇第一作者論文（或著作），在專業期刊發表或在省及省以上學術會議的大會上報告；晉升主任醫師，應在擔任副主任醫師工作期間，至少有3篇第一作者論文（或著作），在國內外專業期刊上發表或在全國性、國際性學術會議的大會上報告。各單位推薦委員會負責對申報人提交論文的科學性、先進性和實用性進行審核。
（三）關于破格的要求：申報中醫、預防醫學、藥學、護理、醫學技術高級專業技術資格、未達到《衛生技術人員職務試行條例》規定的申報條件，但業績突出的人員，經所在單位推薦委員會同意后，報市衛生局核準，可以破格申報高級專業技術資格。破格標準參照臨床醫學專業高級專業技術資格申報條件執行。
（四）關于網上申報問題：為了使報名工作更加方便、準確、快捷，北京市申報衛生系列高級專業技術職務任職資格繼續實行計算機網絡申報與離線申報相結合的方式。申報人可登陸北京市衛生人員考評中心網站進行網上申報或下載離線錄入版（網上填報的內容必須準確、詳盡，并與報送的紙質材料一致），各單位人事部門認真審核申報人資料后，按規定時間報送市衛生人員考評中心。
三、答辯評審時間
擬定于10月份，具體安排另行通知。
四、報送材料時間
區縣衛生局、市屬局（總公司）、各有關單位：月20日—月21日
直屬單位：月22日—月24日
五、報送的材料
（一）單位需報送的材料：
1、區縣衛生局提交區、縣職改（人事）部門出具的本年度可使用的指標或崗位職數證明；市屬局（總公司）提交職改（人事）部門出具的本年度可使用的指標或崗位職數證明（評聘分開工作試點單位除外）。中央等非本市所屬單位提交委托代評函。
2、申報人員的公示情況。
3、臨床科室中級及以上職稱的醫務人員到社區衛生服務中心（站）提供不少于15天服務的書面證明（須注明時間、地點以及工作內容，并加蓋支援醫院、接受支援的社區衛生服務機構及其所在區縣衛生局的公章）。
（二）個人需報送的材料：
1、高級專業技術職務任職資格評審申報表（申報表中評審委員會意見不再填寫）一份。
2、西醫臨床醫學專業報送《推薦晉升西醫臨床醫學專業高級技術資格量化考核表》和《推薦晉升西醫臨床醫學專業主任醫師、副主任醫師工作業績群眾評議匯總表》各一份（市衛生人員考評中心統一印制）
西醫臨床醫學以外的專業報送上一年度考核表（可提交復印件并加蓋人事部門公章）一份
3、申報主任醫師或副主任醫師，須提交執業醫師證書復印件并加蓋人事部門公章一份
4、城市醫生申報主任醫師或副主任醫師，須提交“城市醫生到農村服務鑒定表”復印件并加蓋人事部門公章一份
5、答辯論文或代表作（必須為第一作者） 一式二份
6、按文件規定，需提交的其他論文或材料 一式一份
7、外語成績合格證復印件并加蓋人事部門公章 一份
8、計算機考試合格證復印件并加蓋人事部門公章（護理專業除外）一份
9、破格審批表一份
10、學歷證書復印件并加蓋人事部門公章一份
11、現專業技術職務證書復印件并加蓋人事部門公章一份
12、《傳染性疾病防治知識培訓證書》復印件并加蓋人事部門公章一份
六、報送地點
論文摘要：姜山鎮社區衛生服務中心為鄞州區慢病社區綜合防治(Ⅲ級)試點單位，在區疾控中心的指導下，通過制訂總體規劃，搭建工作平臺，爭取政府支持，鼓勵社區參與；開展社區診斷，多種渠道發現慢病患者，采取多種健康教育，促進了防治工作的順利開展，管理取得初步成效。慢性病報告率達到85以上，建檔率為l00，隨訪管理率達到80％o以上，健康教育覆蓋率達到90以上。
慢性病社區綜合防治工作關系到民眾身體健康，是社會安定的民心工程。姜山鎮社區衛生服務中心為鄞州區慢病社區綜合防治(Ⅲ級)試點單位，在區疾控中心指導下開展工作，取得初步成效，慢病報告率達85以上，建檔率l00％，隨訪管理率達80以上，健康教育覆蓋率達90以上．現介紹如下。
1制訂規劃，明確目標，爭取政府支持
為科學、規范地指導慢病綜合防治工作，結合實際情況我們制定了《姜山鎮慢病社區綜合防治規劃方案》及年度實施計劃。通過對患者的早期發現、隨訪管理和規范化治療，控制其病情，預防和延緩并發癥的發生，提高生命質量；對高危人群進行干預和篩選；對普通人群實施以健康促進為主的干預，降低人群中慢病發生的危險因素，降低慢病患病率和死亡率，達到慢病社區綜合防治的總體目標。
我們在做好規劃和資金預算后向鎮政府進行專題匯報，資金投入和部門協調上得到政府的大力支持。
2搭建工作平臺。健全管理組織
2．1建立管理隊伍我們成立了“慢病社區綜合防治管理領導小組”，建立了一支訓練有素的專業管理隊伍。
2．2建立3級管理構架結合工作實際，我們將慢病綜合防治工作融入到社區衛生服務的“六位一體”服務模式中，建立起3級管理架構：
2．2．1社區衛生服務站和村衛生室利用已建成的、運行比較成熟的社區衛生服務網絡資源，即各村的社區衛生服務站和村衛生室，開展4大慢病(高血壓、糖尿病、冠心病和惡性腫瘤)綜合防治的基礎性工作。半年管理統計，報告率85以上，建檔率100，隨訪管理率8O以上，說明工作行之有效。原因：①通過近幾年的規范化村衛生室改造和室改站工作，硬件條件大為改善，人員素質明顯提高。現有從業人員都通過了全科培訓和鄉村醫生執業規范化培訓，部分已取得了助理執業醫師資格，有的正在參加大專、本科等成人教育。②鄉村醫生基本上都居住當地，情況熟悉，利于工作的開展。
2．2．2社區責任醫生團隊利用已建立的社區責任醫生團隊，對所管轄的社區衛生服務站和村衛生室醫生的工作，進行督促、指導和評估，進一步完善管理工作。同時由社區責任醫生負責，通過社區信息管理軟件將慢病隨訪信息輸入電腦，通過信息化管理。
2．2．3醫院由醫院慢病責任醫生負責管理全鎮的慢病社區綜合防治工作，對社區責任醫生和鄉村醫生進行慢病社區綜合防治業務培訓。
3開展本底調查，多渠道發現患者
3．1本底調查通過調查摸底和相關資料的分析，完成了各村基本信息的收集與整理，包括：地形地貌、人口、經濟、文化、風俗習慣、生活方式和慢病基本情況，通過對主要衛生問題和影響居民健康的主要因素的分析，確定慢病防治的重點人群、策略措施，評估疾病經濟負擔和防治影響因素等。
3．2多種渠道發現患者
3．2．1通過農保體檢發現這是發現患者的主渠道。高血壓、冠心病和惡性腫瘤基本上可在此渠道發現。不足之處是農保體檢項目沒有血糖檢測，導致糖尿病檢出率較低，基本上是靠醫生詢問獲得信息。建議適當改進農保體檢項目。
3．2．2通過門診就診發現要求門診醫生對35周歲以上首診病人免費測量血壓，對糖尿病高危人群建議測空腹或餐后2h血糖。
3．2．3患者自我申報通過患者自我申報要求管理(主要針對外院檢出的慢病患者)。
【關鍵詞】社區首診制；轉診；社區衛生中心
作者簡介：劉海蘭1，尹愛如2，何勝紅3，曾理斌1*
社區首診制（thesystemofthefirsttreatmentinthecommunity）又稱社區“守門人”制度，是指居民患病需要就醫時需先到社區衛生服務機構接受全科醫生診療的一種制度。社區首診制起源于國外，2006年6月勞動和社會保障部《關于促進醫療保險參保人員充分利用社區衛生服務的指導意見》（勞社部發〔2006〕23號），指出“促進醫療保險參保人員充分利用社區衛生服務，對保障參保人員基本醫療，提高醫療保險基金使用效率具有重要意義”，并提出“在有條件的地區，要積極配合有關部門探索建立雙向轉診制度和開展社區首診制度試點”。自此，我國部分省市開始進入社區首診制試行階段。截至目前，我國的社區首診制運行已取得一定成效，但仍存在社區衛生服務機構人員和藥品種類不足、衛生服務利用率不高等問題，居民“看病難、看病貴”的問題依然存在。東莞市自2008年開始實施社區門診首診制，本文分析了東莞市社區門診首診制的運行現狀，總結其取得的成效和運行過程中的尚存問題，并提出了相應對策建議，以期為有關部門進一步完善相關政策提供參考和依據。
1東莞市社區門診首診制介紹
1.1東莞市社區門診首診制的發展歷程東莞市自1998年開始參照“院辦院管”模式發展社區衛生服務，即以醫院為法人機構舉辦社區衛生服務中心，全面負責社區衛生服務機構的管理，政府通過購買服務的方式向社區居民提供基本醫療服務。但因多種原因，發展效果并不理想［1］。2007年，為響應國家原勞動和社會保障部的《關于促進醫療保險參保人員充分利用社區衛生服務的指導意見》（勞社部發〔2006〕23號），東莞市對基層醫療衛生機構管理制度進行調整，將“院辦院管”模式改為“政府辦管”模式［2］。即由社區衛生服務機構作為獨立法人，由政府辦、管，屬政府組建的財政全額撥款的事業單位，承擔著社區居民的基本醫療服務和基本公共衛生服務。2008年5月，東莞市社會保障局《關于建立東莞市社會基本醫療保險制度的通知》（東府〔2008〕51號）和《關于建立東莞市社會基本醫療保險制度有關問題的通知》（東社保〔2008〕33號），根據通知，自2008-07-01起，東莞市建立城鄉統一的社會基本醫療保險制度，住院統籌制度開始實施，同年10月，社區門診首診制、門診統籌及雙向轉診制度正式實施。為配合社區門診首診制的實施，全市建立了326個社區衛生服務中心（站）。截至2016年底，東莞市共有社區衛生服務中心（站）399個，其他門診部、村衛生室等1970個［3］。
1.2東莞市社區門診首診制的具體方法根據東莞市社會保障局的《關于建立東莞市社會基本醫療保險制度有關問題的通知》，2008年10月，東莞市建立了門診統籌制度和社區門診首診制。所有參保人（職工、城鄉居民、大中專學生及中小學生、靈活就業人員等）按上年度全市職工月平均工資的1%建立門診統籌基金，其中1%的門診統籌基金包含了政府的財政補貼部分（職工、靈活就業人員財政補貼0.2%，城鄉居民、學生財政補貼0.5%）。參保人在指定的門診就醫點發生的門診基本醫療費，由統籌基金按一定比例支付，參保人在指定門診就醫點就醫，需要轉診的，應按照逐級轉診原則，先轉往本鎮（街）社區衛生服務中心，需要再轉診的，由社區衛生服務中心轉診到鎮（街）定點醫院門診部、市屬定點專科醫院門診部或市內定點三級醫院門診部，通過逐級轉診就醫的，統籌基金可以支付一定的門診基本醫療費，醫院級別越高，統籌基金支付的比例越少。自行到指定門診就醫點以外的醫療機構就醫，或不按規定轉診就醫的，社會基本醫療保險基金不予支付。東莞市社會保障局通過對不同就醫行為采取不同的基本醫療保險支付比例，合理地引導患者到基層醫療衛生機構就診，這種“半強制性”的社區門診首診制實施9年余，開展成效較理想。
2東莞市社區門診首診制實施后取得的成效
2.1社區門診結算人次逐年遞增，一定程度上緩解了“看病難”問題“看病難”問題是我國居民就醫面臨的大問題，居民患病時傾向于選擇到大醫院就診，在增加了自身就醫難度的同時，也降低了醫療資源的利用率。東莞市社區門診首診制經過多年的運行實踐，社區門診結算（含轉診）人次逐年上升。根據東莞市社會保障局提供的資料，2009年東莞市社區門診結算（含轉診）374萬人次，2010—2013年分別為813、1007、1113、1251萬人次。根據東莞市社會保障局公布的統計信息，2014—2016的社區門診結算（含轉診）量分別為1819、1865、1963萬人次［4-6］。2009—2016年，東莞市社區門診結算量增長了424.87%，年均增長60.70%，有效緩解了居民“看病難”問題（見圖1）。
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圖12009—2016年東莞市社區門診結算量
Figure1Meanannualworkloadofcommunity-basedoutpatientclinicsinDongguanfrom2009to2016
2.2“政府辦管”模式及“門診統籌”制度，有效緩解了“看病貴”問題東莞市通過開展社區門診首診制，從以下2個方面有效地緩解了居民“看病貴”問題：（1）“政府辦管”不同于“院辦院管”模式，其由財政全額撥款，不僅收入和支出分開，衛生服務人員的收入與醫療業務也分開，較好地切斷了衛生服務人員的趨利性，有效地降低了誘導需求，控制了醫療費用的上漲。（2）東莞市自2008年實施“門診統籌”制度，參保人在社區門診就醫，費用也可以由統籌基金報銷70%。這與我國大部分地區不同，目前我國大部分地區的城鄉居民還只是建立了住院統籌基金，參保人在門診就醫需要全額自費。據統計，2016年東莞市社區衛生服務中心的次均統籌支付金額為56元［6］，再按照報銷70%的規定，假設社區衛生服務中心提供的藥品和診療項目均可納入報銷范圍，可算出次均門診費用為80元。另據數據顯示，東莞市專科醫院和綜合醫院2016年的平均每診療人次醫療費用為174.4元［7］，2016年1—10月我國二級公立醫院次均門診費用為189.5元、三級公立醫院次均門診費用為291.3元［8］，相比之下，東莞市次均社區門診費用僅為東莞市專科醫院和綜合醫院平均費用的45.87%，為全國二級醫院的42.21%和三級醫院的27.46%。由此可見，東莞市“門診統籌”制在社區門診中發揮了重要功能，很大程度上降低了患者的就醫負擔，參保人受益頗多。據不完全統計，東莞市實施社區門診首診制后，每年節省醫療費用超過10億元，極大緩解了居民的“看病貴”問題［2］。
2.3將慢性病納入社區門診首診管理，有利于疾病的預防保健管理為落實國家“慢性病進社區”政策，2012年東莞市將一類特定門診的高血壓、糖尿病等16種常見病納入社區門診首診管理，目前全市各社區衛生服務中心均不同程度地開展了老年人健康管理。據統計，在全市300多萬份電子檔案中，發現高血壓患者30737人，已納入管理26319人，管理率達85.63%；發現糖尿病患者9622人，已納入管理8984人，管理率達93.37%；65歲以上共有老年人179028人登記管理，其中76266人開展健康體檢［9］。通過這種慢性病管理服務，患者在家門口就能享受到“一對一”的跟蹤服務；同時對65歲老年人進行健康體檢，做到疾病的早發現、早治療，不僅節約了醫療資源，也提高了治療效率。
2.4“半強制性”的社區門診首診制，兼顧了公平和效率2016年，東莞市社會基本醫療保險參保人數共計574.57萬人，享受基本醫療保險待遇2034.60萬人次，其中社區門診結算（含轉診）1963.31萬人次，次均統籌支付金額56元［6］，通過這種“門診統籌”的方式，照顧了較低收入居民的醫療需求，提高了醫療服務的公平性。另外，東莞市的社區門診首診制僅為“半強制性”的，患者到社區衛生服務機構就診或經轉診后才能報銷，也可以直接到高級別的醫院就診，但不予報銷，這為部分病情緊急患者和較高收入居民的就醫提供了便利。同時，東莞市的住院服務可以自由選擇，不需經過社區首診或轉診，但不同級別的醫療機構起付線和報銷比例有所差別，這在很大程度上提高了醫療機構的運行效率。綜上所述，東莞市“半強制性”的社區門診首診制，既兼顧了公平，又提升了效率。
3東莞市社區門診首診制實施過程中的尚存問題
3.1各鎮（街）經濟水平不一，各社區衛生服務機構硬件設施配置差異大東莞市社區衛生服務中心采取的是“政府辦管”“收支兩條線”管理模式，由鎮（街）負責管理和建設，所有收入上繳鎮（街），費用支出由鎮（街）供給，市級財政給予適當補助［2］。目前，東莞市鎮（街）共計32個（4個街道、28個鎮），由于各鎮（街）經濟發展水平不一，不同鎮街的社區衛生服務中心和衛生站硬件設施配置差異較大，經濟較富裕鎮（街）（如長安鎮）擁有較為完善和先進的醫療設備，檢驗、放射（DR機）、彩超、心電圖等設備齊全，可以在一定程度上吸引居民前來就醫。既往研究結果顯示，長安鎮2012—2014年的就診率高于全市水平，轉診率每年為11%左右，低于全市22%左右的平均轉診率，轉診率約為全市的1/2［10］。但在部分經濟較落后的鎮（街），社區衛生服務中心配置相對簡單，影響了居民就醫。
3.2部門鎮（街）逐級轉診手續繁瑣，延緩轉院時間目前，東莞市部分鎮（街）已經采用了信息化轉診，但部分鎮（街）仍需要逐級就醫和轉診。社區衛生服務站不能提供診療服務，居民就醫需先到社區衛生服務中心，如問題得不到解決才能向上一級醫院轉診，以此類推，可能需要經過幾重診斷和治療才能轉入市人民醫院［11］。繁瑣的轉診手續可能會延誤患者治療，也會降低居民對社區衛生服務中心的滿意度。
3.3居民對社區衛生服務中心缺乏信任，導致轉診率增加本研究組對東莞市200位常住居民的調查結果顯示，居民不愿意到社區衛生服務中心就診的原因中，排在首位的是“醫護人員診療技術不足”（待發表）。由于我國的醫療資源配置呈“倒金字塔”結構，優質的診療設備和高水平的專家多集中在三級醫院，社區衛生服務中心中的醫生相對缺乏經驗；加之我國居民的原有就醫習慣和就醫觀念誤區，患者如就醫多首選三級醫院，對基層醫生的專業水平缺乏信心。部分患者到社區首診的實際目的是開“轉診單”，然后直接到上級醫院就醫，如全科醫生不予以轉診則表示不理解。根據東莞市社會保障局提供的資料，2009—2015年東莞市的轉診率，除2010年有所下降外，其他年份總體上呈上升趨勢，這與引導患者合理分流的初衷相背（見圖2）。
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圖22009—2015年東莞市社區門診首診患者的轉診率
Figure2Meanannualreferralrateincommunity-basedoutpatientclinicsinDongguanfrom2009to2015
3.4薪酬待遇問題，影響了人員招聘和穩定性在“政府辦管”模式下，社區衛生服務中心成為政府部門組建的事業單位，而編制內、外醫務人員的工資待遇存在一定差距。據報道，2014年東莞市社區衛生服務機構約有工作人員5604人，其中編制內員工104人（2%），平均年薪不低于9.33萬元，編制外員工的平均年薪僅為5.6萬元［12］。基層醫療衛生機構在招聘時，多為編制外崗位招聘，在一定程度上導致“招人難”，如部分鎮（街）雖全年對外招聘全科醫生，但招聘成效較低。另一方面，薪酬待遇的問題也影響了社區衛生服務機構的人才隊伍穩定性。
4東莞市社區門診首診制可持續發展的對策建議
4.1由市政府把關，統一社區衛生服務中心建立標準由于東莞市居民是根據居住地或工作地來選擇社區門診首診點，為保證醫療服務利用的公平性，必須解決各鎮（街）設備配置不均衡問題。建議措施包括：（1）由市政府統一規劃，統一社區衛生服務中心的建設標準，由鎮（街）政府按照標準要求建設，然后由市衛生和計劃生育局統一驗收，建設達標方可投入使用。（2）針對部分經濟水平較低的鎮（街），市級政府部門應加大財政支持力度。
4.2規范社區門診轉診標準，并實行信息化轉診針對轉診手續繁瑣的問題，給出建議如下：（1）管理機構需規范轉診行為，在對全市社區衛生服務機構進行調查的基礎上，按照病種和病情等制定規范的轉診目錄，醫生需嚴格按照目錄轉診。（2）目前部分鎮（街）仍采用“一診一轉診”的方式，來回轉診可能會延緩患者治療時間，甚至影響病情。因此，建議打通鎮（街）和市級醫療機構間的轉診信息平臺，促使紙質轉診轉變為網絡信息化轉診。
4.3引導居民轉變就醫觀念，實時監測各社區衛生服務中心轉診率（1）相關部門應加強對社區衛生服務功能和作用的宣傳，包括基本醫療保險使用和報銷的宣傳，以引導居民轉變就醫觀念。各鎮（街）也應加強對本鎮（街）衛生服務中心的報道宣傳，可以通過聘請三級醫院專家到社區坐診、定期召開健康知識講座等形式，引導居民轉變就醫觀念。（2）建議相關部門密切關注各社區衛生服務中心的轉診率變化情況，加強對轉診率高社區衛生服務中心的監管力度，查找轉診率高的原因，并加以管理，規范轉診行為。針對部分轉診率偏高的社區衛生服務中心，可采取通報批評、勒令整改的方式進行管理；對于轉診率低的社區衛生服務中心，可將其成功經驗分享到其他地區，以促進全市社區衛生服務中心的共同進步。
關鍵詞：社區衛生服務；人才；激勵機制
中圖分類號：F24
文獻標識碼：A
文章編號：1672―3198（2014）21―0096―02
社區衛生服務體系與城鄉居民基本衛生保健制度、新型農村合作醫療制度以及國家基本藥物制度一起被列為“十一五”期間衛生事業改革的總體目標。自1997年至今，全國98%的地級以上城市、93%的市轄區和一半以上的縣級市都不同程度地開展了社區衛生服務，設置社區衛生服務中心和服務站將近2.3萬個，社區衛生服務體系的框架已經形成。然而，在探索中成長的社區衛生服務體系，由于體制的變革造成大量社區衛生服務人才的空缺，目前仍然難以滿足社區人民群眾的基本醫療服務需求，公共衛生服務的目標和任務難以兌現。無論是國家還是百姓，對社區衛生服務的認知度都已大幅度提高，卻沒有帶來社會對社區醫生的普遍接受。據外地一些城市開展的相關調查，表明有相當大部分的居民不愿去社區醫院看病，而曾去社區醫院就診的人群絕大多數是為了打針與拿藥。在諸多原因中對社區醫生的醫術不放心均排在了第一位，由此可見，人才問題已經成為制約社區衛生服務發展的一大瓶頸。本文正是想結合管理學里面的激勵理論來研究加強社區衛生服務人才發展的措施。
1激勵理論概述
激勵理論是國際上最受重視的管理理論之一。早期的激勵理論研究是對于“需要”的研究，回答了以什么為基礎、或根據什么才能激發調動起工作積極性的問題，包括馬斯洛的需求層次理論、赫茨伯格的雙因素理論，麥克利蘭的成就需要理論等。最具代表性的馬斯洛需要層次論就提出人類的需要是有等級層次的，從最低級的需要逐級向最高級的需要發展。需要按其重要性依次排列為：生理需要、安全需要、社會需要、尊重需要和自我實現需要，并且提出當某一級的需要獲得滿足以后，這種需要便中止了它的激勵作用。
當代激勵理論主要包括弗洛姆的期望理論、海德的歸因理論和亞當斯的公平理論、斯金納的強化理論和挫折理論等等。期望理論認為，動機激勵水平取決于人們認為在多大程度上人們可以期望達到預計的結果，以及人們判斷自己的努力對于個人需要的滿足是否有意義。歸因理論側重于研究人的行為受到激勵是“因為什么”的問題。公平理論側重于研究工資報酬分配的合理性、公平性及其對職工生產積極性的影響。強化理論主要研究對一種行為的肯定或否定的后果（報酬或懲罰），它至少在一定程度上會決定這種行為在今后是否會重復發生。挫折理論是關于個人的目標行為受到阻礙后，如何解決問題并調動積極性的激勵理論。這些理論其實相互之間并不矛盾，有許多是可以互相補充的。
激勵的目的就是為了引導、加強和維持人的行為，使之能夠有利于組織目標的實施。管理者要調動下屬的積極性，就必須及時掌握下屬的需要和動機，充分將激勵理論應用于管理實際中，根據下屬不同的內心需求，采取相應激勵措施，因人而異、因時而異、因事而異，針對性地給予適當激勵，最大限度地調動他們的積極性，不斷提高工作效率。
2我國社區衛生服務人才隊伍存在的問題
（1）全科醫生數量不足，業務資質偏低。搞好社區醫院，有高素質的全科醫生是關鍵，而我國沒有全科醫生的人才儲備，且全科醫生的培養周期較長。歐美很多國家都是醫科大學畢業以后還要有三到四年的專科醫師培訓，以后才能當社區醫生。據衛生部的統計信息，我國5億城市人口需要16萬多名全科醫生，但目前我國只有全科醫生不足4000人，只能滿足2.5%的城市人口衛生服務需求，很多中小城市中幾乎沒有一名真正意義上的全科醫生。不僅如此，傳統的衛生服務體制中，人才資源配置呈倒三角狀態，醫院越大，人才越多，人員素質越高。而基層衛生機構中的衛生技術人員從數量、學歷結構、職稱結構等方面與大醫院相比差距都很大。人才匱乏，使社區醫療服務機構難以承擔社區首診重任。此外，社區服務機構醫護人員多數由街道醫院分流而來，年齡偏大，業務能力差。因此，患者不信任，病人少，進而導致醫生接觸病例少，進修機會極少，因此醫療水平難以得到提高，從而形成惡性循環。
（2）全科醫生、護士以及服務人員、技術人員的培養機制尚未建立健全，培訓覆蓋面小。在全科醫院的培養上，我們國家并不是走在前面的，而且社區醫院患者少，醫生見到的病例不多，積累經驗相對較難。現在國內80%的社區醫生都是本科以下學歷，有些醫生只有中專學歷，如果送到三級醫院培訓，要想幾個月內就讓他們成為全科醫生是不可能的。據全國社區衛生服務調查顯示，至少有60%～70%的社區醫師尚未接受過培訓，這將嚴重影響社區全科醫生綜合水平的提高，進而影響社區衛生服務在群眾心目中的資質公信力和形象。
（3）社區醫師的服務模式問題尚未解決。社區衛生服務機構是以預防為主、防治結合，開展健康教育、計劃免疫、婦幼保健、慢性病防治、殘疾康復、計劃生育技術服務等公共衛生服務和常見病、多發病的基本醫療服務。多數社區衛生服務站仍以傳統的“坐堂行醫”服務模式為主，深入到社區家庭開展服務的比例較低。社區醫生服務理念比較被動，服務模式缺少與居民的零距離互動，社區衛生“六位一體”的服務功能發揮得不均衡。
（4）社區衛生醫療服務機構工作任務繁重，待遇保障不穩定，難留住和吸引全科醫生和技術人才。與大醫院相對單純的工作不同，社區衛生服務體系承擔著基本醫療和公共衛生服務，除了負責常見病、多發病的診治外，還要定期開展社區健康教育、老年保健入戶指導、建立居民健康檔案等等。由于社區衛生機構人員負擔較重，并且這個平臺提供的工資待遇比大醫院和綜合性醫院有明顯差距，工作環境差、進修機會和臨床實踐機會又少，所以大醫院的中高級醫護人員不愿下來。此外，在職稱評定上還要執行與大醫院相同的標準，社區醫生的工作性質決定了接觸前沿醫學的機會較少，對大部分社區醫生而言，國家級論文、重點科研項目等職稱評定標準，無疑是“遙不可及”，因而造成大學畢業生不愿來、來了留不住的現象產生。
3加強社區衛生服務人才激勵機制建設的措施
3.1薪酬激勵
醫生是高腦力勞動，同時醫療本身又是高風險的行業，醫患糾紛日益增多，醫生職業風險很大，如果全科醫生待遇不高，地位不高，又得不到社會的承認，愿意成為全科醫生的人當然就少。政府和有關部門應加大對社區衛生服務機構的支持力度，努力改善職工的待遇和福利，滿足人最基本的生存需要。可以考慮在“收支兩條線”的框架下，提升社區醫生的工資水平，最好高于社會平均水平，以吸引足夠多的人才成為社區醫生。
3.2個人發展激勵
加強現有社區醫生的培訓，強化全科知識訓練，增強社區醫生服務群眾的水平和能力。在目前全科醫生轉崗培訓的基礎上，要加大在職社區衛生醫生的培訓力度，以進修、深造等“送出去”的方式，選派社區全科醫師骨干到二級以上醫療機構進行臨床進修。同時還可以采取政府出資，招募臨床經驗豐富、技術精湛的醫療機構退休醫生到社區坐診，由政府給予相應的補貼，通過老醫生“傳、幫、帶”，提高社區醫生的技術水平和綜合服務水平，更好地服務居民群眾。也可采取定向委托培養的辦法，有針對性地培養社區所需要的人才，大力開展具有全科醫學特點的、針對性和實用性強的繼續教育活動。
3.3榜樣激勵
先進典型人物是一個單位精神的集中體現者，其榜樣的力量是無窮的。可以發掘各個層次的先進人物和先進事跡，如熱心為病人服務、在平凡崗位上做出不平凡業績的普通醫護人員，為臨床服務盡心盡職的醫護人員，熱情為醫療第一線辛勤勞動的后勤保障人員等。這些榜樣就在現實生活中，既有感人之處，又不是高不可攀，可比、可學、可趕。同時年年開展年終評先進活動，通過層層推薦，群眾評議，把全單位公認的先進典型評出來，使單位精神在互相學習中深化，在互相競爭中升華。
3.4獎罰激勵
依據強化理論，獎勵（正強化）和懲罰（負強化）都有激勵作用。獎勵，是對員工積極工作的肯定，有利于調動人的積極性、強化人的角色意識；懲罰，使當事人吸取教訓，又使周圍的人們受到教育，引以為戒。但懲罰在一定程度上容易損害人的自尊心，所以應該多采用獎勵手段，而慎用懲罰手段。當某個社區服務人員在年度工作中因服務態度良好，醫療業務技術精湛而多次得到病人的表揚時，應對這些先進人物實施一定的獎勵，獎勵的方式應與過去有所改變。與傳統的獎勵方式（榮譽證書、實物和上光榮榜等）相比，提高工資、晉升職稱具有更大的激勵力量。而對個別因服務態度差，業務上常出差錯，屢遭病人投訴的人員應該予以取消年終獎金，并實施一次忠告待崗制度。
3.5組織文化激勵
良好的組織文化是社區衛生事業發展的基礎，對社區衛生人才有著廣泛而深刻的影響。每年年終，社區衛生機構可以邀請有特別貢獻的員工和中層干部家屬參加年終答謝會，感謝家屬對員工所做的支持。通過這些舉措，拉近了員工與社區衛生組織的距離，增強了員工對社區衛生組織的歸屬感和責任感，讓家人分享了員工的工作成就，家庭就會成為了激勵員工的動力源泉。
總之，社區衛生服務是城市衛生工作的重要組成部分，是實現人人享有初級衛生保健目標的基礎環節。我們應綜合利用各種激勵理論，努力提高社區衛生服務從業人員的滿意度，提高社區衛生服務的質量，滿足社區人民群眾的基本醫療服務需求。
參考文獻
[1]肖淑珍.社區衛生服務的激勵機制探討[J].實用醫技雜志，2007，4（14）.
【關鍵詞】 社區護士長
護理管理
社區護理管理是應用管理的原則，研究社區護理工作中的特點和規律，通過對社區護理工作的計劃、組織、協調、和控制，達到控制社區護理系統、激發社區護士工作熱情及優化社區護理效應三方面的統一，從而確保社區護理服務質量。它包括組織管理、人員管理、業務管理、質量管理、物資管理、經濟、信息管理、科研教學管理等。
社區護理由基層護理人員立足社區、面向家庭，以社區內居民的健康為中心，以老年人、婦女、兒童及殘疾人為重點，向他們提供集預防、醫療護理、康復、保健、健康教育、計劃生育為一體的綜合、連續和便捷的健康護理服務。在衛生改革和衛生體系的建設發展中，社區衛生服務將成為我國基本衛生服務體系建設的重點。有效的保證社區“六位一體”工作順利開展，形成優質的社區衛生服務運轉模式，是社區護理管理者努力的方向。
我院是一所三級乙等綜合醫院，2003年依據衛生部、國家發展計劃委員會等十四部委，《關于發展城市社區衛生服務的若干意見》的精神，經昆明市市衛生局資質審定，批準成立社區衛生服務中心，開展社區衛生服務。經過近10年的努力實踐，按，《昆明市2006-2010年社區衛生服務機構設置規劃》，經市、區衛生局批準，先后設立了3個社區衛生服務中心和1個社區衛生服務站（五華區紅云社區衛生服務中心、盤龍區重機社區衛生服務中心、盤龍區青松社區衛生服務中心五華區幸福家園社區衛生服務中心站）開展社區服務，覆蓋19.2平方公里，為轄區近13萬居民健康服務，形成自己的社區衛生服務模式，深受社區居民的認可，也得到了社會的認可。其中按區域屬地化管理原則，紅云社區衛生服務中心負責下設7個社區衛生服務站的網絡管理和技術指導，并配合省、市、區開展多項科研載作，并有多篇社區論文在各種護理雜志上發表，社區護理科研也進展良好。在近10年的社區護理管理實踐中，護士長在社區的建站、培訓、服務和質量管理等方面起到了重要的作用，現總結如下：
1 社區衛生服務規范化管理的重要作用
規范化管理主要通過有效的制度建設、落實和執行來實現。加強對社區衛生服務的規范化管理和評價是保證社區衛生服務規范化建設及可持續發展的主要手段。
1.1建立管理制度，制訂各項考核細則，以制度管理人，醫院實行業務副院長—醫務科、護理部—中心（站）主任、護士長三級管理，各社區中心（站）設立護士長，建立了各級各類人員職業道德規范與行為準則，各類人員培訓、管理與考核制度；建立健全各項登記、記錄、統計制度；制定了常見病、多發病護理常規；預防、醫療護理、康復、保健、健康教育、計劃生育等各項技術服務工作規范；生物制品使用、管理、保存制度；社區突發公共衛生事件應急處理預案；護理緊急風險應急預案及程序；社區護理操作規程；制定社區護理工作考核標準，在工作中不斷探索、拓展護理服務項目，完善各項規章制度和護理工作流程，為社區護理管理工作標準化、制度化、規范化提供了良好的環境和條件。
1.2依法執業 在醫療將證責任倒置的形勢下，強化社區護士職業風險意識，克服麻痹大意的思想，遵守操作規程，恪守行業規范，嚴格執行各種規章制度，如交接班制度、消毒隔離制度、搶救制度、查對制度、告知制度、差錯事故防范和登記報告制等核心制度。加強法律法規教育，組織學習相關法律法規知識如：醫療事故處理條例、護士條例、傳染病防治法、消毒技術規范、職業安全防范辦法等，提高護理服務質量安全，減少護理糾紛和缺陷。[1]
2 轉變服務意識，加大培訓力度做到持證上崗
社區知識的培訓是保證護理質量的基礎。社區護理具有住地分散、工作獨立、面對人群廣泛等特點，應具備高度責任心、崇高的敬業精神、能獨立解決護理具體問題的知識和技能，有一定的社會工作經驗和一定的交流能力，應采取多形式、對多渠道、多方法對人員進行培訓。
2.1團隊建設
社區中心（站）承擔“六位一體”的服務，每人有重點負責項目，每項工作有交叉部分，團隊協作程度直接影響工作量完成。要培養護士樹立團隊精神，轉變思想觀念，進行護理執業道德教育。建立社區激勵機制促進社區站健康發展。
2.2護士由專科轉向社區，應學習全科護理理論，重點加強常見病、多發病、慢性病監測知識學習。由于臨床護理與社區護理工作內容存在較大差別，社區護士除了要將臨床護理中的基礎護理技術應用到社區外，還要學習掌握社區急救、家庭搶救、外傷清創等技術操作；要學會母乳喂養指導、家庭護理、臨終關懷、傷殘康復護理等，以保證護理服務質量；同時還要掌握財務、藥品、計算機信息管理知識，以適應社區護理服務需求。
2.3制定系統理論培訓計劃，分階段組織系列知識培訓班學習 如：《高血壓防治指南》、《糖尿病系列管理》、《心電圖學習與指導》、《流行病學調查與統計》等系列知識。全員分期分批組織護士參加市、區社區協會舉辦的社區護士崗位培訓、培養重點人員參加護理管理干部培訓、殘疾人康復指導知識培訓、計劃生育指導知識培訓等，按照醫院管理年評價要求組織技能操作訓練，全員參加人人過關。
2.4鼓勵護士參加《全國社區護理函授培訓》及《云南省社區護士崗位培訓》學習，參訓率100%，預防保健人員取得區級以上衛生行政部門培訓合格證，盡早實現了護理人員持證上崗要求； 轉貼于
3 社區衛生服務工作遵循法律原則
3.1 社區衛生服務按照服務項目管理 社區護理治療遠不同于醫院，醫患關系也不同于醫院，醫院護理不能照搬到社區，拓展護理服務項目滿足居民需求是護理工作的目標，同時也增加了護理工作難度，特別是家庭護理服務增加了護理風險，根據實際工作的問題研究并出臺了《家庭靜脈輸液協議書》、《患者輸液須知》等，對社區站用藥做了嚴格的控制，如生物制品、抗生素等藥物應用做了嚴格限制；外帶藥患者治療的實施方案等，以降低護理工作風險，減少藥物不良反應的發生。
3.2 應用護理程序開展家庭護理 對家庭護理技術操作規程也根據家庭環境也做了明確規范，特別是入戶輸液治療的患者觀察做了具體要求。同時社區護理還承擔健康課堂、康復指導等工作。根據家庭護理工作流程，制定了家庭護理的護理病歷書寫模式，對家庭護理的病人按整體護理的要求，做好對患者評估、制定護理計劃、護理措施，記錄每次入戶時患者的病情、心理、飲食、治療、健康教育內容，掌握患者病情進展，為醫生診療提供參考，對完成的護理病歷歸入個人健康檔案管理。
3.3 拓展服務項目依據居民需求 基礎護理及健康指導對于長期在家臥床患者極為重要，根據患者需求護士在上門開展基礎護理，如：褥瘡護理、口腔護理等操作，并對患者及家屬開展健康教育和生活技能指導。盡管這些工作繁復、消耗成本高、經濟效益低，但更多的是為社區居民提供便捷服務，同時帶來了社會效益。
4 抓好質量管理是社區工作健康運轉的重要環節
4.1 社區質控工作在護理部和院感科的監督管理下執行，將護理工作制成表格進行量化并制定考核標準 ， 護理質量檢查采用堅持每個月不定期抽查、定期月查和護理部季度大查相結合，在站上及時發現問題及時研討，采取措施解決，并按照社區獎懲制度實施，做到獎懲分明。
4.2 每月召開護理組長例會 布置、傳達有關文件精神和要求，定期反饋護理工作中的問題，對社區中心、站發生的特殊問題，特殊病例加以討論，修改工作流程、制定解決方案。限于社區站條件，對布局和工作程序進行多次規范、調整，堅持質量持續改進。
4.3 每季度召開全員護士大會 學習法律法規知識，結合工作中的特殊事例，增強法律意識，加強醫療事故的防范。根據社區培訓要求，組織全員加強重點知識培訓和考核，做到學習有系統，考核有重點、實效。
4.4 每月質量檢查同時在社區中心、站進行現場訪談 每半年對轄區居民電話調查或召開座談會，了解居民對社區衛生服務需求和社區護理工作滿意度調查，一方面考核屬區護理質量、一方面不斷拓展護理服務項目、完善社區護理工作，最大限度內滿足居民需求。
4.5 加強消毒隔離管理和醫用廢物處理管理 社區中心站雖然設置在院外，地方小、條件差，但消毒隔離要求及醫用廢物管理和醫院是相同的，由于消毒室在醫院供應室進行，故對消毒包增訂了運輸環節管理規定，確保消毒包使用安全。社區中心站物品均由醫院消毒、監測、管理。如：醫用垃圾存放和運輸嚴格按《消毒技術規范》要求處理，醫院有專人、專車回收，社區中心站有詳細的醫用垃圾回收登記。全科醫生也參與了管理，所以社區全員要掌握消毒技術規范知識，嚴格按規范要求落實，責任落實到個人。
隨著人類對健康需求的日益提高，社會對社區護士的要求標準和期望值越來越高，如何建立社區護理組織體系，加強社區護理質量管理［2］，使社區護理健康發展，是每個社區護理管理者必須思考、實踐與努力的方向。
參 考 文 獻
關鍵詞：社區衛生服務中心 全科醫生 人才培養
隨著醫療衛生體制的改革，提高社區衛生服務、發展社區全科醫生已成為當前我國衛生工作的重點。在我國所進行的以發展社區衛生服務為重點的初級衛生保健體制改革中，要發展初級衛生保健就必須推行全科醫療，要推行全科醫療就要依靠全科醫生，全科醫生是全科醫療的主要執行者，全科醫生的“守門人”作用是開展初級衛生保健不可缺少的主要力量。所以，全科醫生培養非常重要。
全科醫生在社區衛生服務中的地位和作用社區衛生服務作為社區的重要組成部分，擔負著社區人群的預防、醫療、保健、康復、健康教育和計劃生育技術指導“六位一體”的基本衛生服務任務[1]。全科醫生所受的訓練和經驗使其能從事不分科別，不論性別、年齡，并從軀體、心理及社會等方面以其獨特的系統、整體理論與技能，提供連續性和綜合性的醫療保健服務。
全科醫生既是社區衛生服務的中堅力量，也是初級衛生保健的最佳提供者，是健康保健系統的重要守門人。通過全科醫生社區居民可以了解相關的疾病知識，可以對自身疾病做好各項防護準備。由此可見全科醫生在基層醫療保健服務中占據著重要的地位，是基礎醫療保健工作的動力源。而培養一支以全科醫學人才為骨干的、高素質的社區衛生服務隊伍，是社區衛生服務可持續發展的重要保證。全科醫學人才的培養是專業化基層衛生人才隊伍建設的關鍵環節，建立健全全科醫學人才培養體系是我國衛生事業發展和廣大人民群眾健康維護的迫切需要。
全科醫生培養模式社區衛生服務能力的提高離不開全科醫生的培養，為基層醫療衛生服務機構培養專業素養過硬的全科醫學團隊，已成為解決城鄉醫療資源不均衡，老百姓看病難、看病貴的重要方法之一。國外的全科醫生培養模式相對較為成熟，但全科醫生的培養模式各個國家和地區不盡相同，這取決于各個國家和地區醫學基本教育、醫療衛生事業體系設計以及全科醫生功能定位等。
根據目前的全科醫生培養模式，基本都是通過對醫學畢業生進行若干年的全科培訓，再以考取資格證書的形式來培養全科醫生，而且重視在職教育。然而，針對社區全科醫生的特點和多崗位特征，政府應強調全科醫生在社區衛生服務中的作用，社區醫療機構要加強對全科醫生的自身建設。
社區全科醫生人才培養存在的問題全科醫生在社區衛生服務中心任職方向的多樣性：全科醫生是基層醫療衛生服務體系中的重要組成部分，在社區衛生服務中心的多個崗位發揮著重要作用。作為臨床醫生，全科醫生為轄區居民提供以門診診療、病房診療為主的基本醫療服務[2-3]；作為社區居民的健康守門人，全科醫生與防保科協作，為轄區居民提供疾病篩查、慢性病隨訪等預防保健工作[4-6]；作為家庭醫生制度的實踐者，全科醫生負責為轄區居民提供家庭醫生簽約服務、家庭病床管理等服務[7-8]；作為社區重點人群的管理者，在專業人才缺乏的情況下，全科醫生還承擔起兒童保健、婦幼保健、康復評定、康復治療等方面的工作[9-10]。而除了上述臨床相關工作外，部分全科醫生還擔任臨床工作質控、科研管理等行政管理工作。全科醫生可就職的崗位雖然多樣，但多數崗位不能同時兼任，且不同的崗位對全科醫生的綜合能力要求也會有所差異，尤其是對于一些備受全科醫生青睞的崗位，如負責轄區居民簽約等相關家庭醫生服務的家庭醫生崗位[11]，馬陸社區衛生服務中心已經采用競聘上崗的形式，為家庭醫生崗位遴選合適的全科人才。因此，全科醫生作為社區衛生服務中心的重要人才，在社區衛生服務中心雖然可就職的崗位多樣，但由于崗位不能兼任和崗位能力要求不同等問題的存在，社區衛生服務中心管理者需要在科學評價全科醫生綜合能力、知人善任、合理安排培訓等方面做出努力。
全科醫生培訓存在的問題：我國的全科醫生培訓，分為執業前培訓、執業后繼續教育。(1)全科醫生執業前培訓解決的是全科醫生執業資質的獲取問題，即目前我國實行的全科醫生規范化培訓。在此階段的社區培訓內容，主要依據相關的培訓大綱而定，培訓的目的是培養1名可以向個人、家庭和社區提供基層衛生服務的具有正規全科醫學教育培訓經歷及從業資格的專業醫生。因此，此階段的培訓，專注于社區全科醫生臨床能力的培養。(2)全科醫生執業后繼續教育解決的是全科醫生所在崗位所需能力要求，以及未來晉升崗位能力要求的問題。關于此階段的培訓，具體培訓和教育內容，在滿足國家關于繼續醫學教育學分相關管理規定的前提下[12]，由各社區衛生服務中心根據各自崗位需要自行設定。而此階段全科醫生可接收到的培訓資源，不僅限于社區衛生服務中心內或綜合醫院內，還有各種上級管理單位、協會等提供的各種培訓資源。然而，現有的培訓多專注于全科醫生臨床能力培訓，并不對接到社區衛生服務中心各崗位的具體能力要求。對于內涵豐富的家庭醫生工作，對于科研管理等行政管理工作，這些全科醫生是否有能力擔任，以及該全科醫生的職業發展路徑該如何規劃，每個階段該提供哪些培訓資源，仍無法提供充分的參考。
社區全科醫生綜合能力評估體系的缺乏：全科醫學人才培養是我國全科醫學得以可持續發展的關鍵，建立全科住院醫生規范化綜合能力評估體系是培養全科醫學高素質人才的必備基礎。我國已制定全科住院醫生規劃化培訓細則與標準，為全科住院醫生考核與評估提供了依據。然而這多是從全科醫生在社區衛生服務中心可從事各種崗位中的一種來構建反映該全科醫生的各項評價指標。而除了臨床工作者和臨床帶教者外，全科醫生在社區擔任其他崗位所需考核的能力、特質等并未在此有進一步研究，這就造成了社區全科醫生綜合能力評估的不完整性。因此，如何科學評價社區全科醫生的綜合能力，仍是目前現有評估體系中尚未解決的難題。
馬陸社區全科醫生人才培養對策中心非常注重人才隊伍的培養：近年來不斷加強人才隊伍建設，目前有醫生入選上海市中醫生帶徒項目、第三批上海市青年醫生培養資助計劃、上海市第三輪眼病防治人才培養計劃、上海市醫苑新星等；另外，還有醫生榮獲上海市十佳家庭醫生提名獎、第二屆全科醫生“基層服務卓越獎”、區十佳家庭醫生、五星級全科醫生等。
加強社區全科醫生與綜合醫院聯動：在目前我國全科醫學大力發展初期，要完成全科醫生人才培養，需要有綜合醫院作為依托。近年來，馬陸社區通過與瑞金北院的反復磨合和不斷探索，在區域協同醫療等方面探索出一條互贏協同發展道路。2013年起中心先后派骨干醫生與北院專科主任結對，每周定期至北院跟隨專家門診或查房，通過實際的案例指導，全面提升骨干醫生的醫療技術水平。同時，近兩年，馬陸社區基于“瑞金北院-嘉定醫療聯合體”構建的基礎上，創新開展了“南翔醫院專家蒞臨社區常態化查房”及“專家臨時會診疑難危急重”工作，切實為病患和家屬帶來利益的同時，也提升了醫生的應對水準。通過跟師學習和專家指導，全科醫生的能力有了明顯的提升，為中心不斷儲備了人才隊伍。
推進生資隊伍建設：全科醫生培訓的生資隊伍水平和能力是全科醫生培養的核心要素。馬陸社區按照好中選優的原則，組建了一支生資團隊，共10人，均取得上海市全科生資培訓合格證書；均為本科以上學歷，2名具備研究生學歷，1名為在讀研究生；1名為上海市優青培養對象；均具備主治以上專技資格，2名為全科副主任醫生；均有3年以上社區工作及帶教經驗。建立一支由理論、臨床和社區教學人員構成的全科醫學生資隊伍。另外，安排相關生資參加專業會議、交流、展覽等活動，開闊眼界，提升整體生資隊伍業務素質，讓其真正有能力承擔起社區人才培養任務。同時采取“請進來，送出去”的方式，有計劃地邀請專家講課和培訓，選送人員外送學習進修，多渠道、多形式進行生資培訓，建立一支高水平、數量充實的生資隊伍，為全科醫生人才培養提供保障。
重視社區全科醫生職業素養提升：醫務人員的素質和能力直接影響著醫療服務質量，影響醫療隊伍自身形象。馬陸社區近年來以抓科研作為楔入點，提升職業素養為目標，形成團隊建設，營造既有相互競爭，又有互幫互助的中心文化，從而帶動馬陸社區醫務人員的職業素養。通過加強科研人才隊伍的建設、構建良好的科研管理平臺、加大科研經費投入，采取多形式激勵策略、重視科研培訓，促進合作交流來帶動醫務人員的職業素養。
構建以崗位勝任力為導向的社區全科醫生綜合能力評估體系：全科醫生崗位勝任力是全科醫生培養的中心目標，也是提高基層醫療服務質量的關鍵。2002年，世界家庭醫生組織(WONCA)正式將崗位勝任力應用到全科醫學領域[13]，提出全科醫生核心勝任力模型包括以人為中心照顧、初級衛生保健能力、綜合處理能力、具體問題解決技能、以社區為導向、整體模塊化6個方面。全科醫學作為一個臨床醫療的二級學科，需滿足全科醫生面對社區居民最基本的醫療需求，不僅需要提供臨床醫學的服務，更應該提供預防醫學及人文醫學的服務，要求全科醫生必須具備以患者為中心的能力、基礎保健管理能力等綜合能力[14]。因此，建立社區全科醫生的能力考核評估體系，有利于全面提高社區全科醫生的綜合能力水平，為社區不同崗位培養適合的人才。中心已構建以崗位勝任力為導向的社區全科醫生綜合能力評估體系，包括評價指標、測量辦法、計分辦法和分級辦法，應用并評價工具的性能，以為全科醫生能力評估、定崗、培養、晉升奠定基礎。
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