發(fā)布時間：2023-03-15 15:04:53
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
在昨天召開的“中美醫(yī)療責(zé)任保險學(xué)術(shù)研討會”上，衛(wèi)生部醫(yī)政司醫(yī)院管理處張宗久表示，新《條例》實(shí)施后，將使醫(yī)患雙方的權(quán)益得到更好的保護(hù)。但目前迫切的問題是，如何建立起一套好的責(zé)任保險體系，一方面使醫(yī)療風(fēng)險得到有效的分擔(dān)，另一方面也保證對患者的賠付落到實(shí)處。張宗久稱，現(xiàn)在有關(guān)部門正在與中國人保、太平洋、平安等國內(nèi)實(shí)力較強(qiáng)的保險公司積極接洽，就保險產(chǎn)品的費(fèi)率等問題進(jìn)行探討，以滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)及患者的需求。
事實(shí)上，國內(nèi)人保等財產(chǎn)險公司早在幾年前就開發(fā)了醫(yī)療責(zé)任險，但是這一險種在市場上的推廣情況卻并不理想。根據(jù)中國人保北京分公司提供的數(shù)據(jù)，該公司自2000年6月開始在北京地區(qū)推出醫(yī)療責(zé)任險以來，共有10家醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保，保費(fèi)收入300萬元；共計處理賠案25件，已支付的賠款為80萬元，平均每起賠案的賠款為3.2萬元。造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保率低的原因在于，過去對于醫(yī)療事故的補(bǔ)償較低，例如一級死亡事故的補(bǔ)償額僅為3000元。而醫(yī)療責(zé)任險屬于高費(fèi)率險種，所以，在出現(xiàn)醫(yī)療爭議的情況下，醫(yī)院更愿意自掏腰包解決。
不過，新《條例》實(shí)施后醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的保險需求將大大增加。首先，醫(yī)療事故從過去的三級增加到了四級，增加了“造成患者明顯人身損害的其他后果”一條，醫(yī)療事故的范圍明顯加大。同時，在《條例》中，明確規(guī)定了各級事故的11項(xiàng)賠償標(biāo)準(zhǔn)。另外，醫(yī)療事故的鑒定制度也發(fā)生了根本的變化。長期以來醫(yī)療技術(shù)事故鑒定一直由衛(wèi)生行政部門進(jìn)行，而今后將由醫(yī)學(xué)會進(jìn)行，必然會減少有爭議的鑒定結(jié)果的數(shù)量。隨之而來的是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付的賠償費(fèi)用可能會大幅提高。
美國霍頓集團(tuán)職業(yè)責(zé)任保險部副總裁梅狄向記者介紹，在美國，醫(yī)療事故引發(fā)的賠償訴訟金額非常驚人。在霍頓集團(tuán)過去處理的賠案中，有一起案例是孕婦在醫(yī)院生產(chǎn)時，孩子的胳膊受傷并留下殘疾，醫(yī)院必須為此支付300萬美元的賠償金。盡管國內(nèi)對一般性賠償進(jìn)行了封頂，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍有可能無法承擔(dān)高昂的賠償費(fèi)用，運(yùn)用商業(yè)保險手段規(guī)避風(fēng)險成為了必然選擇。
【關(guān)鍵詞】條例；醫(yī)療費(fèi)用；法律；經(jīng)濟(jì)學(xué)
一、問題提出
為了更好的保護(hù)患者權(quán)益，解決“看病難，就醫(yī)難”的民生問題，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，2002年9月1日《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（以下簡稱《條例》）取代了在醫(yī)療事故糾紛中使用了15年的《醫(yī)療事故處理辦法》（以下簡稱《辦法》），開始正式實(shí)施。與原有的《辦法》相比，《條例》的相關(guān)規(guī)定及其司法解釋從更客觀的證據(jù)鑒定方式、更具體的賠償標(biāo)準(zhǔn)，以及“舉證倒置”的舉證原則幾個方面給醫(yī)療事故當(dāng)事人提供了訴訟上的便利，取消了過去醫(yī)療糾紛行政處理的方式，在一定程度上刺激了醫(yī)療訴訟案件，激化了醫(yī)患之間的關(guān)系（肖柳珍，2008）。
由于存在醫(yī)療事故訴訟的威脅，懲罰醫(yī)療不當(dāng)?shù)闹贫葧钺t(yī)生實(shí)施額外的檢查項(xiàng)目，并最終成為推動醫(yī)療費(fèi)用爆炸性增長的部分原因（Reynolds， Rizzo， and Gonzalez 1987； OTA 1993， 1994）。事實(shí)上，醫(yī)療服務(wù)提供者的過度醫(yī)療行為在事后往往難以鑒定，這給了他們更大的動機(jī)對患者進(jìn)行過度地治療（Cooter and Ulen 1986； Craswell and Calfee 1986）。實(shí)施防御性醫(yī)療可能會對病人的健康造成損害，因?yàn)獒t(yī)療事故的處罰責(zé)任可能會導(dǎo)致醫(yī)生采取有害的治療或者放棄高危的病人，轉(zhuǎn)而醫(yī)治風(fēng)險較低的病人。因此防御性醫(yī)療是制定相關(guān)政策與制度所必須謹(jǐn)慎考慮的（Sloan， Mergenhagen， and Bovbjerg 1989）。《條例》對醫(yī)療服務(wù)提供者行為的約束可能導(dǎo)致醫(yī)生或醫(yī)院潛在訴訟成本和風(fēng)險的提高，進(jìn)而改變醫(yī)生行為，醫(yī)生進(jìn)行防御性醫(yī)療，將有可能增加的醫(yī)療糾紛成本通過“大處方”，“過度檢查”的方式轉(zhuǎn)嫁到患者身上，提高患者的醫(yī)療費(fèi)用。
二、相關(guān)文獻(xiàn)綜述
1.醫(yī)生行為與醫(yī)療費(fèi)用
劉學(xué)，史錄文（2005）通過對6家大型國有綜合醫(yī)院的案例研究，從決策權(quán)分配、業(yè)績評估和績效激勵政策三個角度探索醫(yī)療費(fèi)用上漲與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)下降的原因。王箐，魏建（2012）構(gòu)建博弈模型分析患者呼吁在約束醫(yī)生行為方面的作用，并分析了患者退出對醫(yī)生行為的影響。研究發(fā)現(xiàn)：只要患者的“退出”、“呼吁”成本低于某一水平，患者的“退出”和“呼吁”能夠約束醫(yī)生欺騙患者的行為。作者認(rèn)為新醫(yī)改方案尚缺乏對醫(yī)生行為良性激勵的安排。醫(yī)生缺乏足夠的激勵參與以“公益性”為核心的公立醫(yī)院改革，這成為公立醫(yī)院改革的一大絆腳石。杜治政（2005）最優(yōu)化的醫(yī)療首先應(yīng)當(dāng)是適度的醫(yī)療。最優(yōu)化的醫(yī)療比適度醫(yī)療有更高的要求。在滿足人民的基本醫(yī)療、實(shí)行基本醫(yī)療保險過程中， 我們更應(yīng)當(dāng)提倡適度醫(yī)療。王諾，王靜（2005）認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)價格的上升導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的上升。服務(wù)價格上升的兩個方面為成本推動和誘導(dǎo)需求；在成本中又分為勞動力支出與以醫(yī)療設(shè)備為主的醫(yī)療費(fèi)用支出，并且購買醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)療用品等非勞動支出的影響是主要原因。劉西國，劉毅，王健（2012）通過對國外最新研究成果的回顧，并結(jié)合我國1998年～2010年共13的面板數(shù)據(jù)，應(yīng)用多元回歸分析發(fā)現(xiàn)：城市化導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上升，而規(guī)制能降低醫(yī)療費(fèi)用；但和傳統(tǒng)理論不同的是，我國人均收入水平的提高和人口老齡化對醫(yī)療費(fèi)用的上升影響很小，醫(yī)療保險甚至抑制了醫(yī)療費(fèi)用的上漲。
2.法律對醫(yī)療費(fèi)用的影響
曾智慧（2012）認(rèn)為過度醫(yī)療存在違約責(zé)任和侵權(quán)責(zé)任的競合，是一種侵權(quán)。肖柳珍（2011）研究發(fā)現(xiàn)美國醫(yī)療過失訴訟增加了美國健康保險的成本、減少了醫(yī)療服務(wù)的可及性，并對美國的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療安全產(chǎn)生了負(fù)面影響。肖柳珍（2012）認(rèn)為高發(fā)的訴訟頻率、高額的賠償金額、高昂的制度成本、有限的制度效果以及對醫(yī)療責(zé)任保險、健康保險和醫(yī)療服務(wù)提供者產(chǎn)生的負(fù)面影響是美國政府改革醫(yī)療過失訴訟制度的主要成因；防御性醫(yī)療是醫(yī)療服務(wù)提供者基于“經(jīng)濟(jì)人”理論與預(yù)期效用理論的理性選擇。風(fēng)險厭惡與預(yù)期效用最大化是防御性醫(yī)療的經(jīng)濟(jì)學(xué)基礎(chǔ)。純粹的禁止性立法不足以制止防御性醫(yī)療，并建議我國應(yīng)重視醫(yī)療過失訴訟制度對健康保險的負(fù)面影響，改革開放式的醫(yī)療過失訴訟制度，推進(jìn)醫(yī)療損害賠償特別立法并適度限制賠償金的額度，對醫(yī)療過失訴訟制度的運(yùn)用及醫(yī)療損害賠償?shù)念~度進(jìn)行合理限制。劉琮，楊秀群，胡正路（2006）分析了防御性醫(yī)療行為在我國現(xiàn)行社會環(huán)境下存在的客觀必然性，探討了防御性醫(yī)療行為的研究方法，并通過德爾菲法初步給出了防御性醫(yī)療行為的調(diào)查思路。
綜上可見國內(nèi)關(guān)于防御性醫(yī)療的研究都停留在感知意識層面，而其中關(guān)注法律政策如何改變醫(yī)生行為，并進(jìn)一步激化防御性醫(yī)療的研究寥寥無幾。除了少出具備法學(xué)背景的學(xué)者從《條例》的司法界定的角度，或者結(jié)合一定經(jīng)濟(jì)學(xué)理論進(jìn)行描述的方法進(jìn)行研究，還缺乏從經(jīng)濟(jì)學(xué)專業(yè)的角度，構(gòu)造防御性醫(yī)療的經(jīng)濟(jì)學(xué)微觀基礎(chǔ)，并用實(shí)證的方法捕捉到《條例》的出臺是否影響了我國醫(yī)療費(fèi)用支出，促成了醫(yī)療費(fèi)用更快速的增長，并且量化這種影響的大小。
參考文獻(xiàn)：
[1]肖柳珍.《條例》與《辦法》時期的醫(yī)療糾紛訴訟機(jī)制的比較研究[J].中國醫(yī)藥指南，2008年6月第6卷第6期.
[2]劉學(xué)，史錄文.醫(yī)療費(fèi)用上漲與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)下降：組織架構(gòu)變革角度的解釋[J].管理世界，2005年第10期.
【中圖分類號】d919、4,r05
【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】b
【文章編號】1007—9297(20__)04—0001—0l
《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》(以下簡稱為《條例》)是處理
醫(yī)療事故的行政法規(guī)。最高人民法院《關(guān)于參照(醫(yī)療
事故處理?xiàng)l例)審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》(法
『20__]20號)規(guī)定：“條例實(shí)施后發(fā)生的醫(yī)療事故引起
的醫(yī)療賠償糾紛，訴訟到法院的，參照條例的有關(guān)規(guī)定
辦理；因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾
紛，適用民法通則的規(guī)定。”因此《條例》在醫(yī)療事故引
起的醫(yī)療賠償糾紛中必將起到應(yīng)有作用。但《條例》中
的有關(guān)鑒定費(fèi)承擔(dān)的規(guī)定在適用上尚需探討
《條例》第34條規(guī)定“醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，可以收
取鑒定費(fèi)用。經(jīng)鑒定，屬于醫(yī)療事故的，鑒定費(fèi)用由醫(yī)
療機(jī)構(gòu)支付；不屬于醫(yī)療事故的，鑒定費(fèi)用由提出醫(yī)療
事故處理申請的一方支付。”據(jù)此，有可能出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)
構(gòu)申請鑒定結(jié)論為不構(gòu)成醫(yī)療事故，醫(yī)療機(jī)構(gòu)反而要
承擔(dān)鑒定費(fèi)的情形。作者認(rèn)為，這種情形不符合《條例》
的本義和有關(guān)法律原則。首先，《條例》規(guī)定：“不屬于醫(yī)
療事故的．鑒定費(fèi)用由提出醫(yī)療事故處理申請的一方
支付”．提出醫(yī)療事故處理申請的一方與提出醫(yī)療事故
鑒定申請的一方。含義是不同的。提出醫(yī)療事故處理申
請的一方．應(yīng)當(dāng)是指提出醫(yī)療事故的醫(yī)療糾紛，要求有
關(guān)機(jī)關(guān)按程序法和實(shí)體法解決醫(yī)療事故糾紛的一方．
一般情況多為患方；而提出醫(yī)療事故鑒定申請的一方，
應(yīng)當(dāng)是指對醫(yī)療事故糾紛事件是否構(gòu)成醫(yī)療事故．按
程序法提出進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定的一方，既可以是醫(yī)方．
也可以是患方。這樣解釋．醫(yī)療事故糾紛事件，經(jīng)鑒定
不屬于醫(yī)療事故的，不論誰提出醫(yī)療事故鑒定申請．鑒
定費(fèi)用都應(yīng)當(dāng)由提出醫(yī)療事故處理的一方承擔(dān)．多由
患方承擔(dān)。這應(yīng)該是條例的本意，也是符合法律原則
的。法律在對醫(yī)療民事糾紛的處理．采取的是過錯責(zé)任
原則。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)行為中存在過錯而承擔(dān)民
事責(zé)任，若不存在過錯就不應(yīng)該承擔(dān)民事責(zé)任。如果患
方對一個不存在醫(yī)療過錯的醫(yī)療行為．提出醫(yī)療事故
爭議．經(jīng)法定鑒定部門鑒定該醫(yī)療行為不存在過錯，那
么患方的行為就存在過錯．由此過錯引起的醫(yī)療事故
的鑒定費(fèi)用，應(yīng)該由患方支付，這符合民法過錯責(zé)任原
則的要求。否則，經(jīng)法定鑒定部門鑒定該醫(yī)療行為不存
在過錯，鑒定費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)．對醫(yī)療機(jī)構(gòu)是不公
平、不公正的；同時，也鼓勵了濫訴．將醫(yī)療訴訟風(fēng)險完
全強(qiáng)加給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從而破壞了醫(yī)療秩序，損害醫(yī)療機(jī)
構(gòu)的合法權(quán)益。這與《條例》第1條“為正確處理醫(yī)療事
故，保護(hù)患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，維護(hù)
醫(yī)療秩序，保障醫(yī)療安全．促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展”的立法目的
相違背。
患方提出醫(yī)療事故處理申請后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按法定
程序進(jìn)行認(rèn)真處理，提供相應(yīng)證據(jù)，聘請律師參加訴訟．
由此必然付出大量的人力、財力 若經(jīng)法定鑒定部門鑒
定該醫(yī)療行為不存在過錯，不構(gòu)成醫(yī)療事故，實(shí)質(zhì)是依
法保護(hù)了自己的合法醫(yī)療行為，其已經(jīng)無辜地付m了很
大的代價。這一點(diǎn)在法律上，并沒有保護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合
法權(quán)益。醫(yī)院無辜的支出沒有得到補(bǔ)償。根據(jù)公平、公正
的原則．有過錯方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)由此而支付的所有款項(xiàng)．這
樣也才符合訴訟風(fēng)險承擔(dān)原則和訴訟經(jīng)濟(jì)原則。
醫(yī)療事故鑒定費(fèi)用，是解決醫(yī)療事故爭議進(jìn)行醫(yī)
療事故鑒定必須支付的費(fèi)用。如果從照顧患方m發(fā)，先
由醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付．待做出鑒定結(jié)論后，如果認(rèn)為醫(yī)療機(jī)
構(gòu)不存在過錯、不構(gòu)成醫(yī)療事故，冉由法院判決由患方
支付，醫(yī)療機(jī)構(gòu)拿到一紙生效判決。這種情況下往往患
方不履行判決，也不配合法院強(qiáng)制執(zhí)行，醫(yī)療機(jī)構(gòu)拿不
到墊付的鑒定費(fèi)用，兇而醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為最終的受害方。
如果先由患方墊付．待鑒定結(jié)論認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過
錯、構(gòu)成醫(yī)療事故，法院將按有關(guān)法律判決，由醫(yī)療機(jī)
構(gòu)承擔(dān)包括醫(yī)療事故鑒定費(fèi)用在內(nèi)的賠償費(fèi)用．醫(yī)療
機(jī)構(gòu)多能夠主動履行義務(wù)，即使醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能夠主動
履行義務(wù)．患方申請法院執(zhí)行也能得到賠償。有鑒于
此，按訴訟風(fēng)險承擔(dān)原則和公平原則，醫(yī)療事故鑒定是
醫(yī)患雙方的事，醫(yī)患雙方都應(yīng)當(dāng)預(yù)交醫(yī)療事故鑒定費(fèi)
用．最后待鑒定結(jié)論出來，由有過錯一方承擔(dān)，將另一
方的鑒定費(fèi)退還，是應(yīng)當(dāng)提倡的。
關(guān)于《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中醫(yī)療事故鑒定費(fèi)用的
承擔(dān)及實(shí)現(xiàn)，在現(xiàn)實(shí)中，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)來講存在困惑．希
第二條衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療事故報告制度。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度。
第三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過失行為后，應(yīng)于12小時內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告。報告的內(nèi)容包括：
（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱；
（二）當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的姓名、性別、科室、專業(yè)、職務(wù)和/或?qū)I(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；
（三）患者姓名、性別、年齡、國籍、就診或入院時間、簡要診療經(jīng)過、目前狀況；
（四）重大醫(yī)療過失行為發(fā)生的時間、經(jīng)過；
（五）采取的醫(yī)療救治措施；
（六）患方的要求；
（七）省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。
第四條重大醫(yī)療過失行為導(dǎo)致3名以上患者死亡、10名以上患者出現(xiàn)人身損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)立即向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告，地方衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)立即逐級報告至衛(wèi)生部；中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合、民族醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生上述情形的，還應(yīng)當(dāng)同時逐級報告至國家中醫(yī)藥管理局。報告的內(nèi)容包括：
（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱；
（二）患者姓名、性別、年齡、國籍、就診或入院時間、簡要診療經(jīng)過、目前狀況；
（三）重大醫(yī)療過失行為發(fā)生的時間、經(jīng)過。
第五條醫(yī)療事故爭議未經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，由雙方當(dāng)事人自行協(xié)商解決的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自協(xié)商解決之日起7日內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門作出書面報告。報告的內(nèi)容包括：
（一）雙方當(dāng)事人簽定的協(xié)議書，載明雙方當(dāng)事人的基本情況和醫(yī)療事故的原因、雙方當(dāng)事人共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級、醫(yī)療過失行為責(zé)任程度以及協(xié)商確定的賠償數(shù)額等；
（二）協(xié)議執(zhí)行計劃或執(zhí)行情況；
（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)對當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的處理情況；
（四）醫(yī)療機(jī)構(gòu)整改措施；
（五）對當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的行政處理建議；
（六）省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。
第六條醫(yī)療事故爭議經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定確定為醫(yī)療事故，雙方當(dāng)事人協(xié)商或衛(wèi)生行政部門調(diào)解解決的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在協(xié)商（調(diào)解）解決后7日內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門作出書面報告。報告的內(nèi)容包括：
（一）醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書；
（二）雙方當(dāng)事人簽定的協(xié)議書或行政調(diào)解書，載明協(xié)商確定的賠償數(shù)額；
（三）雙方當(dāng)事人簽定的或行政調(diào)解達(dá)成的協(xié)議執(zhí)行計劃或執(zhí)行情況；
（四）醫(yī)療機(jī)構(gòu)對當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的處理情況；
（五）醫(yī)療機(jī)構(gòu)整改措施；
（六）對當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的行政處理建議；
（七）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。
第七條醫(yī)療事故爭議經(jīng)人民法院調(diào)解或者判決解決的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自收到生效的人民法院調(diào)解書或者判決書之日起7日內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門作出書面報告。報告的內(nèi)容包括：
（一）人民法院的調(diào)解書或判決書；
（二）人民法院調(diào)解書或判決書執(zhí)行計劃或者執(zhí)行情況；
（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)對當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的處理情況；
（四）醫(yī)療機(jī)構(gòu)整改措施；
（五）對當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的行政處理建議；
（六）省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。
第八條省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)將上一年度本轄區(qū)內(nèi)發(fā)生醫(yī)療事故的有關(guān)情況匯總，于3月31日前上報至衛(wèi)生部（見附表）；其中中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合、民族醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療事故，也按附表要求匯總后報國家中醫(yī)藥管理局。上報的內(nèi)容包括：
（一）按醫(yī)療事故等級統(tǒng)計的醫(yī)療事故數(shù)量；
（二）按醫(yī)療事故等級和解決途徑（雙方當(dāng)事人協(xié)商、行政調(diào)解和民事訴訟）統(tǒng)計的醫(yī)療事故數(shù)量；
（三）按醫(yī)療事故等級和醫(yī)療過失行為責(zé)任程度統(tǒng)計的醫(yī)療事故數(shù)量；
（四）按醫(yī)療事故等級和首次鑒定、再次鑒定、中華醫(yī)學(xué)會組織鑒定統(tǒng)計的醫(yī)療事故數(shù)量；
（五）按醫(yī)療事故等級和醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別統(tǒng)計的醫(yī)療事故數(shù)量；
（六）按醫(yī)療事故等級統(tǒng)計的醫(yī)療事故賠償總金額，個案最高賠償金額、最低賠償金額；
（七）按醫(yī)療事故等級和行政處理方式統(tǒng)計的對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政處理情況；
（八）按醫(yī)療事故等級和行政處理方式統(tǒng)計的對醫(yī)務(wù)人員的行政處理情況；
（九）衛(wèi)生部規(guī)定的其他內(nèi)容。
第九條衛(wèi)生行政部門違反《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和本規(guī)定的，按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第五十四條的規(guī)定處理，并予以通報。
第十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和本規(guī)定的，按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第五十六條的規(guī)定處理，并予以通報。
第十一條省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門可以根據(jù)本規(guī)定確定本轄區(qū)醫(yī)療事故的報告內(nèi)容、程序和時間。
律師同志:
一男性患者由于長了甲狀腺瘤,在醫(yī)院靜脈全麻下做了甲狀腺瘤摘除手術(shù)。手術(shù)后他被送進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)病房。當(dāng)天下午,患者從麻醉狀態(tài)中蘇醒過來,他的手腳能夠正常動作而語言也沒什么異常。傍晚時分,患者感到嗓子發(fā)緊,其妻馬上找來值班護(hù)士,護(hù)士認(rèn)為病人小題大做,說了句風(fēng)涼話就離開了。又過了半小時,患者呼吸困難,一位來探視的朋友見狀不妙馬上找到了當(dāng)晚值班的醫(yī)生,說明了患者的緊急情況。醫(yī)生卻動也沒動地說:“別急,再觀察觀察。”不一會兒,患者的呼吸已經(jīng)相當(dāng)困難,可病房里既沒有醫(yī)生也沒有護(hù)士,值班室內(nèi)護(hù)士正與人玩撲克,家屬百般懇求,護(hù)士才來到病房。此時,患者面部青紫,呼吸微弱,突然,患者坐了起來,牙關(guān)緊咬,雙目圓瞪,四肢抽搐。護(hù)士這才意識到問題的嚴(yán)重,趕緊去找醫(yī)生。待醫(yī)生趕到的時候,患者已經(jīng)停止了呼吸。在萬分緊急的情況下,趕來急救的重癥監(jiān)護(hù)病房主任來不及戴上無菌手套,就果斷撕開刀口,從里面掏出一塊拳頭大的血腫,才使患者恢復(fù)了呼吸。但由于窒息時間過長,造成患者腦細(xì)胞大量死亡,成了植物人。
事故發(fā)生后,醫(yī)療事故鑒定組織的專家教授,做出了醫(yī)療事故鑒定結(jié)論。該結(jié)論認(rèn)為,由于醫(yī)護(hù)人員未盡職盡責(zé),喪失了搶救時機(jī),造成血腫壓迫氣管窒息,致使患者缺氧性腦病(植物人)的發(fā)生,屬于醫(yī)療事故。根據(jù)該結(jié)論確認(rèn)的醫(yī)療事故等級,給予負(fù)有責(zé)任的值班醫(yī)生和護(hù)士行政處分,并對患者進(jìn)行賠償。
律師解答:
國務(wù)院于2002年4月4日了《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》,該條例于當(dāng)年9月1日開始實(shí)施。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》根據(jù)醫(yī)療行為對患者人身造成的損害程度,把醫(yī)療事故劃分為四級:一級醫(yī)療事故,即造成患者死亡、重度殘疾的;二級醫(yī)療事故,即造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的;三級醫(yī)療事故,即造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的;四級醫(yī)療事故,即造成患者明顯人身損害的其他后果的。《醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)(試行)》的規(guī)定,一、二、三級醫(yī)療事故又可以分為幾等。
劃分醫(yī)療事故的等級具有以下幾方面的意義:
(1)醫(yī)療事故等級的劃分影響著對患者的經(jīng)濟(jì)賠償數(shù)額。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第49條規(guī)定,醫(yī)療事故賠償,應(yīng)當(dāng)考慮下列因素,確定具體賠償數(shù)額:(一)醫(yī)療事故等級;(二)醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責(zé)任程度;(三)醫(yī)療事故損害后果與患者原有疾病狀況之間的關(guān)系。不屬于醫(yī)療事故的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任。可見,在確定某一具體醫(yī)療事故的賠償數(shù)額時,首先要考慮醫(yī)療事故等級這一因素。
(2)醫(yī)療事故的等級還可以決定對醫(yī)療事故進(jìn)行行政處理的機(jī)關(guān)。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第38條第2款規(guī)定,有下列情形之一的,縣級人民政府衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)自接到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報告或者當(dāng)事人提出醫(yī)療事故爭議處理申請之日起7日內(nèi)移送上一級人民政府衛(wèi)生行政部門處理:(一)患者死亡;(二)可能為二級以上的醫(yī)療事故;(三)國務(wù)院衛(wèi)生行政部門和省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。由此可見,對患者死亡和可能為二級以上的醫(yī)療事故的行政處理,應(yīng)當(dāng)由縣級衛(wèi)生行政部門的上一級衛(wèi)生行政部門處理。
(3)醫(yī)療事故的等級是衛(wèi)生行政部門對發(fā)生醫(yī)療事故的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和有關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行行政處罰的依據(jù)。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第55條規(guī)定,醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療事故的,由衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)療事故等級和情節(jié),給予警告;情節(jié)嚴(yán)重的,責(zé)令限期停業(yè)整頓直至由原發(fā)證部門吊銷執(zhí)業(yè)許可證,對負(fù)有責(zé)任的醫(yī)務(wù)人員依照刑法關(guān)于醫(yī)療事故的規(guī)定,依法追究刑事責(zé)任;尚不夠刑事處罰的,依法給予行政處分或者紀(jì)律處分。對發(fā)生醫(yī)療事故的有關(guān)醫(yī)務(wù)人員,除依照前款處罰外,衛(wèi)生行政部門并可以責(zé)令暫停6個月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動;情節(jié)嚴(yán)重的,吊銷其執(zhí)業(yè)證書。從以上法條的內(nèi)容可以看出,醫(yī)療事故的等級,是決定醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員責(zé)任的重要因素。
本案中,有關(guān)機(jī)構(gòu)確認(rèn)了醫(yī)療事故等級,依據(jù)該醫(yī)療事故的等級,有關(guān)的直接責(zé)任人受到了行政處分,患者也可以依據(jù)該結(jié)論獲得相應(yīng)的賠償。
在什么情況下,可以免除醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的告知義務(wù)?
律師同志:
某患者得了無法治愈的肝病,因病情加重住進(jìn)某醫(yī)院治療。在醫(yī)院采取了一切可能的措施后,病情仍未減輕,后來患者的病情出現(xiàn)惡化。此時醫(yī)院剛剛研制出一種新的治療肝病的藥物,但這種新藥還沒有獲得批準(zhǔn),給患者使用可能喜憂參半。最后醫(yī)院決定對患者使用新研制的藥品進(jìn)行治療,一方面可以救治患者,另一方面可以驗(yàn)證新藥的療效。但是這個決定醫(yī)院既沒有告知患者,也沒有告知家屬。用藥半個月后患者的病情被控制住了,但卻出現(xiàn)了嚴(yán)重的腎損傷,經(jīng)檢查確認(rèn),這是新藥產(chǎn)生的副作用。患者得知這個情況后,要求醫(yī)院對此承擔(dān)責(zé)任。但醫(yī)院認(rèn)為,使用新藥是為了救治患者,沒有必要告知患者及其家屬。
律師解答:
在本案中,醫(yī)院認(rèn)為其為了救治患者可以不告知使用新藥的情況是不正確的。一般而言,可以免除醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員告知義務(wù)的情況包括:
(1)如果告知可能給患者本人導(dǎo)致不良影響,可不必向患者說明,《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第11條規(guī)定,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實(shí)告知患者,及時解答其咨詢;但是,應(yīng)當(dāng)避免對患者產(chǎn)生不利后果。《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條規(guī)定,醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或者其家屬介紹病情,但應(yīng)注意避免對患者產(chǎn)生不利后果。
(2)由于情況緊急無法取得患者同意的。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第33條規(guī)定,醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時,必須取得患者同意,并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字;無法取得患者意見時,應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字;無法取得患者意見又無家屬或者關(guān)系人在場,或者遇到其他特殊情況時,主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案,在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實(shí)施。
(3)法律、法規(guī)的特別規(guī)定。如法律規(guī)定的對結(jié)核病采取的強(qiáng)制治療措施。
(4)即使不告知患者,患者也能知悉的傳統(tǒng)醫(yī)療、常規(guī)性醫(yī)療的固有危險。
(5)由于患者的體質(zhì)特殊,無法預(yù)測的病情變化或不能控制的意外情形所導(dǎo)致的危害后果,不必告知。因?yàn)樵谶@種情況下各種危害后果是難以預(yù)料的,所以不必告知。
(6)醫(yī)療行為的危險性極其輕微,發(fā)生的可能性極小,沒有必要告知。
(7)患者明確表示無須醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員告知。也就是患者明確向醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員表示無須告知,此時無須向患者說明具體的醫(yī)療行為。
從以上內(nèi)容可以得知,在本案中,醫(yī)院是有義務(wù)告知患者使用新藥進(jìn)行治療的情況的。另外,《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》也規(guī)定,醫(yī)師進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床治療,應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)并征得患者本人或者其家屬同意。因此醫(yī)院的理由是不成立的。
一患者炒菜時，不慎將菜油濺到面部，立即在其丈夫的陪伴下趕赴社區(qū)醫(yī)院就診。恰逢周末，患者的丈夫找不到值班醫(yī)師，只找到了1位護(hù)士。護(hù)士說問題不大，下午再來吧。患者無奈回家，下午被燙傷的面部出現(xiàn)刺癢感，在紅斑上出現(xiàn)水皰。患者又趕到社區(qū)醫(yī)院，值班醫(yī)師隨手從抽屜里取出一個注射器，用針頭將水皰挑破，并開了很多口服抗生素，并未作其他外科處置。次日，患者面部發(fā)熱，挑破的部位流出黃色惡臭分泌物。患者連續(xù)服用抗生素但始終不見效果。第三天，患者高燒，被丈夫送到某市中心醫(yī)院，醫(yī)師對其面部進(jìn)行碘伏消毒后，外敷了綠藥膏，同時靜脈點(diǎn)滴氧氟沙星注射液，經(jīng)過?周的治療后痊愈，但面部有輕度色素沉著。患者認(rèn)為社區(qū)醫(yī)院延誤了治療時機(jī)，其治療手段不規(guī)范，導(dǎo)致傷口化膿感染，遂向當(dāng)?shù)貐^(qū)衛(wèi)生局提出申訴。
B評析 原規(guī)定屬“醫(yī)療差錯”
根據(jù)原《醫(yī)療事故處理辦法》的規(guī)定，“雖有診療護(hù)理錯誤，但未造成病員死亡、殘疾、功能障礙的”屬于“醫(yī)療差錯”。按照原《醫(yī)療事故處理辦法》的規(guī)定，醫(yī)療差錯是不屬于醫(yī)療事故的。依原《醫(yī)療事故處理辦法》的規(guī)定，“醫(yī)療差錯”和醫(yī)療事故的主要區(qū)別是造成的后果不同，“醫(yī)療差錯”所造成的后果屬一般性的，未達(dá)到導(dǎo)致病員死亡、殘疾、功能障礙的程度。可以說原《醫(yī)療事故處理辦法》把一些醫(yī)務(wù)人員違反規(guī)章制度造成患者一般人身損害的醫(yī)療過失行為排除在醫(yī)療事故之外，導(dǎo)致在實(shí)踐中造成患者一般人身損害的所謂“醫(yī)療差錯”，經(jīng)過原鑒定體制下的醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定不屬于醫(yī)療事故，而當(dāng)受害人以侵權(quán)為由向法院時，經(jīng)法院審判受害人往往能夠得到民事賠償，甚至是高額的或者巨額的賠償。
錯責(zé)任的專業(yè)判斷提出具體的建議。
【關(guān)鍵詞】審理；醫(yī)療糾紛；建議
【中圖分類號】d922．16；13913
【文獻(xiàn)標(biāo)識碼l b
【文章編號】 1007—9297(20__)02—0109—03
《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》以下簡稱
《民事證據(jù)規(guī)定》自20__年4月1日施行，同年9月1日．新的
《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》施行，20__年1月最高人民法院下發(fā)了《最
高人民法院關(guān)于參照<醫(yī)療事故處理?xiàng)l例)審理醫(yī)療糾紛民事案
件的通知》。20__年3月召開的全國民事審判工作座談會，對審
理醫(yī)療糾紛案件提出了指導(dǎo)性意見。以上司法解釋、行政法規(guī)、
通知和指導(dǎo)性意見為我們正確審理醫(yī)療糾紛案件提供了依據(jù)。
一
、關(guān)于舉證責(zé)任問題
舉證責(zé)任是指訴訟當(dāng)事人對自己提出的訴訟請求提供證據(jù)
加以證明的責(zé)任。舉證責(zé)任有兩層含義，即行為意義上的舉證
責(zé)任和結(jié)果意義上的舉證責(zé)任。行為意義上的舉證責(zé)任即就事
實(shí)主張加以證明的責(zé)任，結(jié)果意義上的舉證責(zé)任即就事實(shí)主張
如不能提供證據(jù)加以證明的則要承擔(dān)不利后果，這個不利后果
就是敗訴。【1]舉證責(zé)任的分配就是由哪一方當(dāng)事人承擔(dān)舉證責(zé)
任。古羅馬時期，法學(xué)家們就提出了舉證責(zé)任分擔(dān)的兩條規(guī)則：
原告負(fù)有舉證責(zé)任而不盡舉證責(zé)任的，應(yīng)做出被告勝訴的判決；
肯定者應(yīng)負(fù)有舉證責(zé)任，否定者不負(fù)舉證責(zé)任。以后學(xué)者又在
這兩條規(guī)則的基礎(chǔ)上建立了多種學(xué)說，如消極事實(shí)說、基礎(chǔ)事實(shí)
說、法律分類要件學(xué)、推定事實(shí)說等等。舉證責(zé)任分配就是法律
對由何方當(dāng)事人承擔(dān)舉證責(zé)任進(jìn)行強(qiáng)制性分配，各種案件中舉
證責(zé)任分配的形式只有兩種，即要么由提出主張的一方對自己
的主張承擔(dān)舉證責(zé)任，即我們所稱的“舉證責(zé)任”正置，也就是
“誰主張、誰舉證”，這種舉證責(zé)任分配形式適用于大部分民事案
件；要么由否定主張的一方承擔(dān)舉證責(zé)任，如果其不能完成舉證
責(zé)任，就要承擔(dān)敗訴的后果，這種舉證責(zé)任分配形式即所謂的
“舉證責(zé)任倒置”，這種舉證形式只適用于法律規(guī)定的幾種特殊
侵權(quán)案件。舉證責(zé)任倒置是對舉證責(zé)任分配的特例，是把通常
由主張事實(shí)方負(fù)擔(dān)的舉證責(zé)任分配給對方。《民事證據(jù)規(guī)定》較
為明確地規(guī)定了各種特殊侵權(quán)糾紛案件中雙方當(dāng)事人各自應(yīng)承
擔(dān)的舉證責(zé)任，在適用舉證倒置規(guī)則時，還應(yīng)當(dāng)特別注意并不是
所有案件事實(shí)都“倒置”給對方證明，主張事實(shí)方必須對與案件
有關(guān)的基礎(chǔ)事實(shí)負(fù)舉證責(zé)任。法官應(yīng)當(dāng)按照舉證責(zé)任倒置的一
般原理，遵循公平正義的司法理念，發(fā)揮司法的能動主義特征來
合理分配舉證責(zé)任~t2 3
1．舉證責(zé)任分配的一般原則— — 原告(患者)就存在醫(yī)療關(guān)
系和醫(yī)療損害結(jié)果舉證，被告(醫(yī)療機(jī)構(gòu))就醫(yī)療行為與損害結(jié)
果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯舉證。因醫(yī)療行為引
起的侵犯訴訟，實(shí)行因果關(guān)系推定和過錯推定。【3 醫(yī)療侵權(quán)行為
的構(gòu)成包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員實(shí)施了醫(yī)療行為、具有人身
損害后果、醫(yī)療行為與損害后果有因果關(guān)系、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人
員主觀上有過錯四方面要件，《民事證據(jù)規(guī)定》對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉
證責(zé)任的規(guī)定是：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)
療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)
舉證責(zé)任。”因此，根據(jù)醫(yī)療侵權(quán)行為的構(gòu)成要件和上述規(guī)定，在
醫(yī)療侵權(quán)糾紛案件中，患者應(yīng)負(fù)責(zé)對醫(yī)療關(guān)系與損害結(jié)果存在
舉證，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)負(fù)責(zé)對醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果
關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯舉證。也就是說，如果患者不能證明醫(yī)
療關(guān)系或醫(yī)療損害結(jié)果存在，應(yīng)依法駁回；如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)
為自己的醫(yī)療行為與損害事實(shí)之間沒有因果關(guān)系，或沒有過錯，
應(yīng)該舉證，從而因果關(guān)系推定或過錯推定，否則因果關(guān)系或
過錯推定成立。實(shí)際上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只要證明一個推定不成立，即
只要有一個侵權(quán)構(gòu)成要件不成立，侵權(quán)責(zé)任就不能成立，就能夠
除其全部賠償責(zé)任。1．4 j
2．醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以用提供病歷資料、醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)等履行舉證義
務(wù)，以證明醫(yī)療行為和損害后果之間不存在因果關(guān)系及不存在
醫(yī)療過錯，不應(yīng)強(qiáng)求醫(yī)療機(jī)構(gòu)用鑒定結(jié)論證明。《民事證據(jù)規(guī)
定》規(guī)定因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，實(shí)行因果關(guān)系推定和過錯
推定，但并沒規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須用鑒定結(jié)論證明自己沒有過錯。
《民事證據(jù)規(guī)定》通過舉證責(zé)任的倒置規(guī)定了因果關(guān)系推定和過
錯推定原則，沒有對醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明因果關(guān)系推定和過錯推定不
成立的方式、形式或標(biāo)準(zhǔn)作出規(guī)定。病歷資料、醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)與鑒定
結(jié)論同為證據(jù)，只要這些證據(jù)有足夠的證明力，能夠證明醫(yī)療機(jī)
構(gòu)的醫(yī)療行為和損害后果之間沒有因果關(guān)系和不存在過錯，即
應(yīng)視為醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行了全部舉證義務(wù)。鑒定不是確認(rèn)因果關(guān)系
和過錯的必經(jīng)手段，不少醫(yī)療糾紛案件實(shí)際根本不需鑒定，即可
通過審查病歷資料作出判斷。例如，青霉素引起的過敏性休克
是否依用藥規(guī)范做了藥敏實(shí)驗(yàn)，特殊治療是否盡了說明義務(wù)等
等。
3．醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的病歷資料、醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)不足以證明自己的
醫(yī)療行為和損害后果沒有因果關(guān)系及不存在過錯時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)
負(fù)申請鑒定的責(zé)任。有無過錯或有無因果關(guān)系是解決醫(yī)療糾紛
的核心，而有無過錯或有無因果關(guān)系的認(rèn)定屬于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的專
門性問題，多數(shù)情況下法官難以直接判斷，通常需要委托鑒定。
《民事證據(jù)規(guī)定》第25條規(guī)定：“對需要鑒定事項(xiàng)有舉證責(zé)任的
當(dāng)事人，在人民法院指定的期限內(nèi)無正當(dāng)理由不提出鑒定申請
或不預(yù)交鑒定費(fèi)用或拒不提供相關(guān)材料，致使案件爭議的事實(shí)
無法通過鑒定結(jié)論予以認(rèn)定的，應(yīng)當(dāng)對該事實(shí)承擔(dān)舉證不能的
法律后果”。第16條規(guī)定：“除本規(guī)定第十五條規(guī)定的情形外，
人民法院調(diào)取收集證據(jù)，應(yīng)當(dāng)依據(jù)當(dāng)事人的申請進(jìn)行”。從以上
規(guī)定中可以看出，申請鑒定是舉證責(zé)任的內(nèi)容，因此，根據(jù)舉證
倒置原則，當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的病歷資料、醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)等不足以 證明
無因果關(guān)系和無過錯時，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)申請鑒定的責(zé)任。如
果醫(yī)療機(jī)構(gòu)不提出鑒定的申請，即可能導(dǎo)致法官無法認(rèn)定案件
事實(shí)，法官即有理由基于因果關(guān)系和過錯推定原則，判決醫(yī)療機(jī)
構(gòu)承擔(dān)舉證不能的后果(20__年11月，西安市蓮湖區(qū)人民法院
就一起醫(yī)療侵權(quán)糾紛，因醫(yī)院不申請鑒定，判決醫(yī)院敗訴)。需
要強(qiáng)調(diào)的是當(dāng)出現(xiàn)需要通過鑒定證明而醫(yī)療機(jī)構(gòu)不申請的情形
時，法官應(yīng)當(dāng)充分釋明，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出鑒定申請。
4．當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過提供病歷資料、申請鑒定等完全履行了
舉證責(zé)任后，患方仍有異議，此時應(yīng)當(dāng)發(fā)生舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移，由患
方就有無因果關(guān)系和有無過錯舉證。從醫(yī)療侵權(quán)糾紛案件中的
四個構(gòu)成要件和關(guān)于舉證倒置的規(guī)定中可以看出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只
對其執(zhí)業(yè)范圍的醫(yī)療行為舉證，當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)窮盡了法律規(guī)定的
舉證責(zé)任后，患方仍有爭議的，應(yīng)根據(jù)公平、合理的原則，發(fā)生舉
證責(zé)任轉(zhuǎn)移，由患方就醫(yī)療行為和損害后果存在因果關(guān)系和存
在醫(yī)療過錯舉證。在醫(yī)療行為之外造成患者人身損害的因素和
可能性太多，很多因素確實(shí)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)不可能控制和把握的，要
求醫(yī)療機(jī)構(gòu)“繼續(xù)舉證”顯然不妥。_5 例如，患者出院后出現(xiàn)的損
害后果是醫(yī)療行為造成還是院外損傷所致的爭議，如果醫(yī)療機(jī)
構(gòu)通過病歷、鑒定等證明了損害后果與醫(yī)療行為無關(guān)時，即應(yīng)發(fā)
生舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移，由患方舉證否定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的證據(jù)，而不應(yīng)苛求
法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第11卷(第2期)
醫(yī)療機(jī)構(gòu)再次或繼續(xù)證明是院外損傷；再如，醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請鑒定
后，鑒定結(jié)論證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)不存在過錯，而患方仍主張醫(yī)療機(jī)構(gòu)
存在過錯，此時，舉證責(zé)任(如申請重新鑒定的責(zé)任)應(yīng)由患方承
擔(dān)。
5．醫(yī)療機(jī)構(gòu)涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料的，導(dǎo)致認(rèn)定醫(yī)
療損害的因果關(guān)系及過錯要件的證據(jù)不存在或證據(jù)不足的，應(yīng)
由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不利后果。《民事證據(jù)規(guī)定》第2條規(guī)定：“當(dāng)事
人對自己提出的訴訟請求所依據(jù)的事實(shí)或者反駁對方訴訟請示
所依據(jù)的事實(shí)有責(zé)任提供證據(jù)/！/加以證明。沒有證據(jù)或證據(jù)不足
以證明當(dāng)事人有責(zé)任提供證據(jù)加以證明的，由負(fù)有舉證責(zé)任的
當(dāng)事人承擔(dān)不利后果。”病歷資料是證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為及病
人病情的主要證據(jù)材料，且是進(jìn)行技術(shù)鑒定的主要依據(jù)，如果醫(yī)
療機(jī)構(gòu)損壞或丟失了該證據(jù)材料，導(dǎo)致案件事實(shí)無法認(rèn)定或不
能鑒定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對此承擔(dān)不利的后果。
6．醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請鑒定后，由于患方不配合導(dǎo)致鑒定不能進(jìn)
行的，由患方承擔(dān)舉證責(zé)任或不利后果。《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫
行辦法》第38條規(guī)定：“因當(dāng)事人拒絕配合，無法進(jìn)行醫(yī)療事故
技術(shù)鑒定的，應(yīng)當(dāng)終止本次鑒定。”《人民法院司法鑒定暫行規(guī)
定》第23條規(guī)定：“具有下列情形之一的可終結(jié)鑒定：?? 、(二)
被鑒定人或受檢人不配合檢驗(yàn)，經(jīng)做工作仍不配合的”醫(yī)療糾紛
案件實(shí)行舉證倒置原則，申請鑒定并通過鑒定結(jié)論證明自己不
存在過錯是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任。但是當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請了鑒定，而
由于患方不配合鑒定活動，致使醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能通過獲取鑒定結(jié)
論證明自己無過錯時，仍由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)舉證不能的后果顯然
有失公平。此時，應(yīng)責(zé)令妨礙舉證行為的當(dāng)事人(患者)承擔(dān)舉
證責(zé)任或不利后果。
二、關(guān)于醫(yī)療事故賠償問題
縱觀《條例》及《醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，雖然構(gòu)成醫(yī)療
事故的醫(yī)患糾紛事件范圍較以往有了明顯擴(kuò)大，規(guī)定更趨合理，
但仍有一些醫(yī)患糾紛事件不構(gòu)成醫(yī)療事故，按《條例》規(guī)定醫(yī)療
機(jī)構(gòu)有不承擔(dān)賠償責(zé)任，但依據(jù)民法過錯責(zé)任歸責(zé)原則，醫(yī)療機(jī)
構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。這里的區(qū)別在于，在法律上決定醫(yī)療機(jī)
構(gòu)是否承擔(dān)責(zé)任的標(biāo)準(zhǔn)是過錯和因果關(guān)系標(biāo)準(zhǔn)，而《條例》中的
標(biāo)準(zhǔn)則是過失和違法標(biāo)準(zhǔn)。前者的范圍顯然比后者要寬泛得
多，不僅包括行為人有故意行為，也包括行為雖無違法但確有過
錯，并且給患者造成了損害事實(shí)，而行為與損害事實(shí)之間有因果
關(guān)系的情況。_6 j上述兩種情形應(yīng)適用不同的法律規(guī)定，確定賠償
標(biāo)準(zhǔn)：
1．經(jīng)鑒定構(gòu)成醫(yī)療事故的案件，應(yīng)當(dāng)根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l
例》確定賠償標(biāo)準(zhǔn)。1992年最高人民法院(92)民他字第13號
《關(guān)于李新榮訴天津市第二醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)療事故賠償一案
如何適用法律的復(fù)函》明確答復(fù)醫(yī)療事故案件參照《民法通則》
和《醫(yī)療事故處理辦法》審理后，全國法院一般都根據(jù)《民法通
則》第119條確定賠償標(biāo)準(zhǔn)。去年頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》
第50條對醫(yī)療事故賠償標(biāo)準(zhǔn)有21項(xiàng)規(guī)定，這個規(guī)定使醫(yī)療事故
賠償標(biāo)準(zhǔn)有了具體的依據(jù)，改變了過去《醫(yī)療事故處理辦法》中
的一次性象征性補(bǔ)償?shù)淖龇ǎ峁┝速r償標(biāo)準(zhǔn)。但是《醫(yī)療事故
處理?xiàng)l例》規(guī)定的賠償標(biāo)準(zhǔn)仍然與以往實(shí)踐中依據(jù)《民法通則》
掌握的標(biāo)準(zhǔn)相差很多。今年元月，最高人民法院下發(fā)的《最高人
民法院關(guān)于參照(醫(yī)療事故處理?xiàng)l例)審理醫(yī)療糾紛民事案件的
通知》對此問題進(jìn)行了明確：“條例施行后發(fā)生的醫(yī)療事故引起
法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第11卷(第2期)
的醫(yī)療賠償糾紛，訴至法院的，參照條例的有關(guān)規(guī)定辦理。”因
此，今后構(gòu)成醫(yī)療事故訴至法院的案件，應(yīng)當(dāng)參照《醫(yī)療事故處
理?xiàng)l例》第50條的規(guī)定確定賠償標(biāo)準(zhǔn)。
2．經(jīng)鑒定不構(gòu)成醫(yī)療事故，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)確有過錯，并造成相
應(yīng)損害的，按過錯責(zé)任歸責(zé)原則，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)
任，并根據(jù)《民法通則》第119條確定賠償標(biāo)準(zhǔn)。《醫(yī)療事故處理
條例》第49條規(guī)定：“不構(gòu)成醫(yī)療事故的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償
責(zé)任”這一規(guī)定和《民法通則》第106條和119條相抵觸，根據(jù)兩
個法效力高低和上位法與下位法之間適用上位法的原則，條例
中關(guān)于不構(gòu)成醫(yī)療事故不承擔(dān)賠償責(zé)任規(guī)定無效。對于這種情
況，應(yīng)當(dāng)根據(jù)《最高人民法院關(guān)于參照(醫(yī)療事故處理?xiàng)l例)審理
醫(yī)療糾紛民事案件的通知》中“因醫(yī)療事故以外的原因引起的其
他醫(yī)療賠償糾紛，適用《民法通則》的規(guī)定”及全國法院民事審判
工作會議的“對于鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)為不構(gòu)成醫(yī)療事故，但經(jīng)審理能夠
認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)確實(shí)存在民事過錯，符合民事侵權(quán)構(gòu)成要件的，應(yīng)
當(dāng)根據(jù)《民法通則》等法律關(guān)于過錯責(zé)任的規(guī)定，確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)
應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的民事責(zé)任”的精神辦理。
三、醫(yī)療侵權(quán)糾紛中過錯責(zé)任的專業(yè)判斷問題
對于鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)為不構(gòu)成醫(yī)療事故的，法官要審查判斷是
否存在醫(yī)療過錯問題；患者提交的醫(yī)學(xué)論斷或申請專業(yè)知識的
人員出庭說明。《民事證據(jù)規(guī)定》第61規(guī)定：“當(dāng)事人可以向人
民法院申請由一至二名具有專門知識的人員出庭就案件的專門
性問題進(jìn)行說明。”以證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯時，法官也要做出
審查判斷。對于上述兩種情形，可用下列方式解決，以獲取專業(yè)
方面的判斷意見：
1．根據(jù)《人民法院司法鑒定工作暫行規(guī)定》第15條的規(guī)定，
交由人民法院司法 鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行文證審查，提出采信方面的建
議或?qū)I(yè)意見。
2．咨詢專家。
3．根據(jù)《最高人民法院關(guān)于參照(醫(yī)療事故處理?xiàng)l例)審理
醫(yī)療糾紛民事案件的通知》和《人民法院對外委托司法鑒定管理
規(guī)定》組織專家，就醫(yī)療過錯問題進(jìn)行鑒定。
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關(guān)鍵詞：醫(yī)療損害賠償；法律實(shí)務(wù)；分析研究
近年來，由于我國醫(yī)療制度的改革推進(jìn)和公民法律意識的增強(qiáng)，各類醫(yī)患糾紛日益增加，所涉及的醫(yī)療損害賠償訴訟的相關(guān)民事案件也呈上升趨勢。然而，在相關(guān)醫(yī)療損害賠償法律制度中的內(nèi)容和規(guī)定不統(tǒng)一、社會媒體輿論觀點(diǎn)不一致、司法實(shí)踐操作也是“五花八門”，加大了我國醫(yī)療損害賠償案件的處理難度。醫(yī)療損害賠償通過對醫(yī)療損害的概念進(jìn)行界定，通過確定醫(yī)療損害賠償民事責(zé)任予以受害者賠償，對于醫(yī)方和患方的利益關(guān)系能夠進(jìn)行有效調(diào)整，有利于和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建。因此，要不斷修正和完善我國醫(yī)療損害賠償法律制度，推進(jìn)我國醫(yī)療損害賠償法律機(jī)制的公正與合理。
1 我國醫(yī)療損害賠償?shù)母拍?/p>
關(guān)于我國醫(yī)療損害賠償，一般認(rèn)為是指醫(yī)療單位在治療和護(hù)理的過程中，由于醫(yī)務(wù)人員在治療和護(hù)理過程中的過失，直接導(dǎo)致患者出現(xiàn)組織器官損傷、身體部位殘廢或有功能、甚至于出現(xiàn)死亡，患者和患者家屬有權(quán)向醫(yī)療單位請求相應(yīng)賠償[1]。
對于醫(yī)療損害賠償?shù)陌l(fā)生，必須要滿足以下條件：一是存有醫(yī)療損害發(fā)生行為，也就是說，引起患者出現(xiàn)身體上或者是精神上的問題確實(shí)是醫(yī)務(wù)人員的原因引起的；二是患者或患者家屬確實(shí)提出了相應(yīng)損害賠償?shù)囊螅颊哂捎卺t(yī)療行為的責(zé)任導(dǎo)致發(fā)生損害而提出具體的賠償請求。
2 我國醫(yī)療損害賠償法律適用的現(xiàn)狀和存在的問題分析
1.鑒定模式的雙向化
醫(yī)療損害賠償對于專業(yè)性的要求較高，特別是法律知識、醫(yī)療知識等方面，如果是不具備專業(yè)知識的當(dāng)事人那就很難用法律去解釋整個醫(yī)療案件的發(fā)生。盡管我國相關(guān)法律部門有依據(jù)醫(yī)療損害賠償制度設(shè)置了相關(guān)法律機(jī)構(gòu)，并由該法律機(jī)構(gòu)進(jìn)行相應(yīng)的醫(yī)療損害賠償舉證工作，對我國醫(yī)療損害賠償制度確實(shí)起到了科學(xué)性和專業(yè)性的作用。然而，當(dāng)前我國法律機(jī)構(gòu)在設(shè)置過程中出現(xiàn)雙向化的現(xiàn)象，司法鑒定機(jī)構(gòu)、醫(yī)學(xué)部門等鑒定數(shù)據(jù)會出現(xiàn)有混亂現(xiàn)象，使得法院對鑒定的數(shù)據(jù)和信息無法做出準(zhǔn)確的判斷。
2.法律案由的不規(guī)范
當(dāng)前我國相關(guān)部門對于醫(yī)療損害賠償?shù)膯栴}會依據(jù)醫(yī)療事故分成兩大類，一類是符合醫(yī)療損害賠償?shù)那樾危瑒t相應(yīng)要依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》對發(fā)生醫(yī)療損害賠償情形作出相應(yīng)的處理和解決方案；另一類不符合醫(yī)療損害賠償?shù)那樾危敲纯梢砸罁?jù)民事訴訟法等內(nèi)容作相應(yīng)處理。然而，這種醫(yī)療損害賠償法律案由的不規(guī)范性，最終結(jié)果會導(dǎo)致法律使用的兩極化，特別是依據(jù)民事訴訟法的處理結(jié)果對于賠償數(shù)量要求會更高，導(dǎo)致醫(yī)療損害賠償產(chǎn)生較大的負(fù)面影響[2]。
3.適用法律的不科學(xué)
醫(yī)療事故處理的相關(guān)法律法規(guī)明確規(guī)定了患者在處理醫(yī)療損害賠償?shù)倪^程中，有權(quán)對處理的過程進(jìn)行監(jiān)督和進(jìn)行詳細(xì)的了解。由于患者在醫(yī)療過程中都會有身體、精神上的功能，醫(yī)務(wù)人員對于患者進(jìn)行治療是處于一種具有一定風(fēng)險性的狀態(tài)下工作的，難免會有很多不確定因素或者是意外狀況的發(fā)生。在患者病情在當(dāng)前科學(xué)技術(shù)水平條件下無法醫(yī)治而出現(xiàn)身體或精神損害的這種情況下，和由于醫(yī)療單位在我國都屬于公益性質(zhì)，醫(yī)院對于患者不存在選擇權(quán)利，對于醫(yī)療損害賠償?shù)年P(guān)系界定并沒有明確的規(guī)定，特別是一些高危病重患者醫(yī)治時間的不及時，很容易造成醫(yī)療事故的發(fā)生，而且實(shí)踐界定的難度也非常大[2]。
3 醫(yī)療損害賠償法律實(shí)務(wù)適用的具體體現(xiàn)
當(dāng)前我國在醫(yī)療損害賠償?shù)姆煞ㄒ?guī)主要有《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《民法通則》、《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》，以下將對醫(yī)療損害賠償法律實(shí)務(wù)的適用性進(jìn)行相應(yīng)探討。
1.《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》
我國為了更有效地解決醫(yī)療事故的發(fā)生，處理醫(yī)療損害賠償，緩解醫(yī)患矛盾，維持和諧社會關(guān)系，相繼出臺《醫(yī)療事故處理辦法》以及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，以及其他的像《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例管理規(guī)定》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)。通過《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》對于醫(yī)療事故的概念、醫(yī)療損害的責(zé)任、醫(yī)療賠償?shù)姆秶M(jìn)行了明確的界定，對醫(yī)療損害的相關(guān)事項(xiàng)進(jìn)行了重新詮釋，擴(kuò)大了患者的權(quán)利，更加體現(xiàn)了患者的權(quán)益維護(hù)[3]。而且《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》相較于《民法通則》，排除了故意造成醫(yī)療損害的賠償責(zé)任，明確規(guī)定了只有醫(yī)務(wù)人員的過失所造成患者的人身損害事故才屬于醫(yī)療損害賠償范圍，不屬于醫(yī)療事故的醫(yī)療單位不承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。
2.《民法通則》
在《民法通則》中有關(guān)于違反合同和不履行義務(wù)的應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任、侵害公民造成傷害的應(yīng)當(dāng)賠償醫(yī)療和其他費(fèi)用。在具體的處理過程中，由于《民法通則》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之間存在著內(nèi)容上的沖突，二者之間的適用問題依然存在[4]。比如說，在實(shí)務(wù)操作中有由于醫(yī)療事故之外的原因所引起的其他醫(yī)療損害糾紛存在著理解上不統(tǒng)一的問題，有的認(rèn)為構(gòu)成醫(yī)療事故的則按照規(guī)定進(jìn)行賠償，沒有構(gòu)成醫(yī)療事故的適用《民法通則》確定賠償標(biāo)準(zhǔn)；有的認(rèn)為要依據(jù)《民法通則》的過錯責(zé)任原則對是否有構(gòu)成民事侵權(quán)責(zé)任進(jìn)行確定，而在賠償標(biāo)準(zhǔn)選擇上則依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》進(jìn)行界定；有的認(rèn)為如果《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》賠償過低的話，那么就適應(yīng)《民法通則》。
3.《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》
在我國《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》中有規(guī)定，消費(fèi)者所購買的產(chǎn)品和服務(wù)在使用過程受到法律的保護(hù)，經(jīng)營者在提品和服務(wù)的過程中造成消費(fèi)者出現(xiàn)身體傷害、精神傷害的需要承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)用、精神損失費(fèi)用等，如果情節(jié)嚴(yán)重、構(gòu)成犯罪的還需要承擔(dān)相應(yīng)的刑事責(zé)任[5]。從目前醫(yī)療損害賠償?shù)难芯楷F(xiàn)狀來看，對于醫(yī)療損害賠償是否適用于《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》還具有一定的爭議性。有專家認(rèn)為醫(yī)療損害賠償適用于《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》，因?yàn)榛颊咴卺t(yī)療過程中也是購買了醫(yī)療單位的醫(yī)療服務(wù)，如果出現(xiàn)損害的話有權(quán)對提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療單位尋求賠償，通過《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》患者才能獲取更高的賠償，更好地維護(hù)患者的權(quán)益；有的專家則認(rèn)為醫(yī)療損害賠償不適用與《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》，畢竟在《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》中有些“假一賠十”的賠償力度過于嚴(yán)重，不利于緩解緊張的醫(yī)患關(guān)系。從法律上來說，患者不是真正意義上的生活消費(fèi)，而且從性質(zhì)上來看，醫(yī)療單位是屬于公益性質(zhì)的機(jī)構(gòu)，其目的不是為了盈利，這與以盈利為目的的企業(yè)是有著本質(zhì)區(qū)別的[6]。當(dāng)然，在未來，當(dāng)醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)入美容、保健等生活領(lǐng)域中，一些美容整形醫(yī)院、保健養(yǎng)生院性質(zhì)的界定值得更深入探討，《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》的適用有更廣闊的研究空間。
4 結(jié)語
總而言之，醫(yī)療行為的對象是廣大患者，醫(yī)療損害賠償關(guān)系到每個人的切身利益。所以說，要加強(qiáng)對醫(yī)療損害賠償行為的分析和研究，通過法律機(jī)制的完善為保障廣大患者權(quán)益、和諧醫(yī)患關(guān)系提供依據(jù)。
參考文獻(xiàn)
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