發布時間：2023-03-23 15:16:44
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20世紀30年代中期以后，為了應對民眾日益面臨的疾病風險，借鑒19世紀末期英國醫療保障制度模式，美國政府逐步建立起以醫療保險為主的社會醫療保障制度，其法律依據是1935年8月14日羅斯福總統簽署的《社會保障法》。該法案共計10章，其中第6章主要內容就是公共衛生工作。可是，當時的公共衛生只覆蓋城市居民，廣大農民排除在這個保障制度之外。“二戰”結束以后的1945年11月，杜魯門總統向國會提出一項加強健康保險立法的咨文。杜魯門認為，美國醫療保障應當解決“醫生和醫院的數目及分配”、“鄉村缺醫缺藥”、“個人醫療費用太高”以及“因病致貧”等基本問題，為此，他主張應當爭取建立全國醫療健康保障體制，使每個人都能享受基本的醫療保障服務。
艾森豪威爾擔任總統后，他一方面反對建立全民醫療保障制度，認為那是“社會主義”的醫療制度，另一方面他堅持擴大私人商業醫療保險的覆蓋面，認為政府的責任在于引導民眾參加各種醫療保險，使他們在自身無法控制的災難面前有相應的保障措施，并簽署了《印第安人健康照顧法》等法案。肯尼迪當選總統后美國醫療保障制度繼續得到發展，從1961年起，他相繼向國會提交了關于醫療衛生改革問題的多項特別咨文，指出美國醫療保障制度的目標就是要建立一種“社會保險制度下的健康保險計劃”。為了強調醫療保障中的國家責任，約翰遜總統在1965年1月還出臺了針對老年人的《醫療照顧及援助法》，也就是現在人們通常所說的“Medicare”與“Medicaid”。前者規定了“65歲以上老年人在生病期間可提供90天的住院服務”以及“100天的院外服務”等，而后者主要面向窮人及其他殘疾人提供必要的醫療救助。1970年尼克松總統先后頒布了《職業安全及健康法》、《健康維持組織法》等涉及到職工人身安全及各種工傷事故處理與賠償問題的法律。這一段時期，美國醫療保險種類不斷增多、保險對象不斷擴大、保險待遇不斷提高以及保險法規不斷建立，從而逐步建立起比較完備的醫療保障法規及制度體系。
總體上看，美國醫療保障制度實行私人商業醫療保險與社會醫療保險相結合的辦法。私人商業醫療保險成為美國整個醫療保險的主體，它由企業與職工共同出資組成，向醫療保險公司集體購買，政府免征醫療保險金所得稅以及社會保險稅。而社會醫療保險主要包括“Medicare”以及“Medicaid”兩部分，前者為65歲以上老年人提供“Medicare”，而后者則向窮人和殘疾人提供“Medi-caid”，所需費用基本上由財政承擔。由此我們可以發現，整個美國醫療保險制度所需要的資金絕大部分由政府的稅收負擔。
事實上，也正因為如此，自20世紀70年代起，美國醫療費用上漲問題已經日益凸顯出來，1973年美國衛生財政預算占整個預算第一位，1975年衛生費用占GNP的8.6%，“自1973年—1977年美國醫療費用年均增長10.2%，而其他消費指數僅上升7.7%。”為此，在逐步提高醫療服務水平基礎上如何控制醫療保險費用支出過快上漲就成了時代性難題。由于包括醫療在內的整個社會保障所具有的剛性性質，卡特總統當時提出的控制醫療費用上漲議案未能獲得通過。1980年，美國通過了《醫療保險修正案》，規定凡住院者每次需自負180美元，60天后自負額減少到45美元，其目的就是為了適當減少聯邦政府的開支。
20世紀80年代，里根總統在位期間繼續奉行醫療保障“不作為”政策，認為更多的醫療健康費用投入并不一定給民眾帶來更好的衛生健康服務，正是這種醫療保障領域“無為而治”的思想使得聯邦政府衛生健康支出持續有增無減。按照世界銀行的統計，美國醫療衛生支出占聯邦政府支出總額“1972年為8.6%，1980年為10.4%，1982年為10.8%，1987年為12.2%，1989年上升到12.9%，1990年達到13.5%。”這種醫療費用的增加必然會增加雇主及政府的負擔，從而直接增加民眾的醫療費用負擔，最終使得很多人游離于醫療保險之外，截止到1988年底，美國還有3530萬人沒有參加任何形式的醫療保險，占美國總人口的14.6%左右。
當然，聯邦政府醫療保險的“不作為”政策理念并不等于各個地方以及其他團體忽視醫療保險存在的問題，它們結合自身實際進行醫療保險制度的改革嘗試。例如，1980年新澤西州實行了由耶魯大學研制出來的“疾病分類定額付款”制度。他們將1.3萬多種病例分解成467種疾病診斷類型，根據患者的年齡、性別、手術內容、并發癥、住院時間等制定出各種病例醫療費用標準，以規范醫生的醫療行為，節約醫療費用。1982年加州成立了“優先提供者”組織(PreferredProviderOrganization)，該組織與保險機構簽訂合同，參加保險的患者一般自費20%，其余80%由保險公司承擔，當然作為回報，患者交納比較低的保險費。
二、美國醫療保障制度存在的問題及克林頓以來的改革
如前所述，以醫療保險為核心的美國醫療保障制度的資金主要來源于聯邦政府的稅收或稅收減免，政府實際上成了最終的“付費人”，民眾承擔著極其有限的責任。因此，這種醫療保險制度在長期的實施過程中必然會存在著醫療費用上漲以及醫療服務濫用等問題，從而制約著美國醫療保險制度的可持續發展。
第一，美國醫療保險“第三方付費”制度導致美國醫療保險費用的上漲。眾所周知，醫療市場是一個非常特殊的市場，醫患雙方始終處于貝克爾所說的“信息不對稱”狀態之中，醫院及醫生如果想多收費用，就很容易利用這個原理實現自身的目的，這是包括美國在內的所有國家都面臨的現實問題。就美國而言，由于美國實行的是“第三方付費”制度，醫院及醫生很清楚患者自己不需要支付醫療費用，他們往往非常容易地讓患者做過多的檢查，開過量的藥方以迎合患者急于治好病的心理。另一方面，“求生是人的本能與天性”。任何一個患者一般都傾向于選擇那些名氣大、設備先進、服務優良的醫院，傾向于選擇知名的醫生，由于不是患者本人自己直接付費，這種情況往往就會轉化為患者的理性行動，使得“無病小看、小病大看、大病重看”(只要能交得起保險費)這樣看來，似乎直接付費的企業尤其是保險公司最為反對這種制度，最有動力采取措施制約醫患雙方的理性行動了。然而，事實上不是如此!因為對于保險公司而言，醫療費用的增長可以通過增加保險費的方法得以彌補，對于公司企業來說，由于政府規定公司企業用于其雇員醫療保險支出的資金免交所得稅以及社會保險稅，公司企業實際上交納的醫療保險費用也比較少，而對于美國民眾尤其是沒有失業的民眾而言，適當提高個人交費比例不僅不會給他們的生活帶來多大困難，而且還會給他們帶來良好的健康保障。這樣，醫院、醫生、患者、保險公司以及公司企業各得其所、各取所需，結果只能導致民眾醫療費用支出的逐年增加以及國家稅收的減少及稅收負擔的增加，給國家財政背上沉重的負擔。世界銀行為此曾這樣評價道：美國“某些類型的保險計劃看來是造成醫療費用上升的原因；第三方保險尤其如此”。
第二，醫療服務的濫用加劇了醫療費用的持續增長，增加了政府以及納稅人的負擔，引起了民眾的廣泛不滿。一次由美國醫學會發起的調查表明，“大約有40%的醫生承認，他們所開出的不恰當處方可能導致醫療費用的增長，他們對患者所建議的一些額外檢查可使醫療費上升50%左右。”據統計，美國有10%的外科手術從全身癥狀看是不必要的。從患者的角度看，患者一般存在著“價格高的往往是好藥”心理，存在著“盡快減輕痛苦、醫治好疾病”心理，患者也就內在地認同醫療服務的適度濫用，而“第三方付費”制度無疑又強化了這種認同。從實際情況來看，美國雖然是世界上最富裕的國家之一，但是醫療服務的濫用導致自20世紀80年代以來美國醫療費支出一直以平均11.6%的速度遞增，高出同期平均消費價格指數2.9%左右。1992年美國醫療費用支出總額為8385億美元，占GNP的14%，2000年更是高達GNP的15%。人均醫療費方面，1990年為2476美元，1992年上升到3340美元，占居民個人實際收入的17%。2002年美國人均醫療費用更是達到5000美元，成為世界第一。田根據美國國會推算，照此下去，僅醫療費用這一項，21世紀前葉就將達GNP的30%之多。
第三，醫療衛生資源享受與分布不均勻，引起社會其他階層的普遍不滿。美國主要實行各種類型的醫療保險制度，民眾和公司企業交納保險金、政府給予稅收減免，特殊群體由社會醫療保險給予關懷或援助，以此來試圖擴大醫療保險的覆蓋面，減輕民眾疾苦。事實上，也正因為如此，擁有私人和社會醫療保險的人口比例已從1940年的7%上升到1991年前后的85%以及2000年前后的90%左右。可是，這也意味著還有10%左右的人群即大約3000萬中低收入者無法享受任何形式的醫療保險，從而引起這部分群體的嚴重不滿。同時，由于商業醫療保險制度占據主導地位，因此，那些患有慢性病、遺傳性疾病以及其他疑難雜癥等適齡患者很容易被拒保，而社會醫療保險保障標準偏低、享受標準比較嚴格，無法解決困難群體的醫療救助問題。此外，即便參加了商業醫療保險也常常難以應付日益高漲的醫療費用。根據蘭德公司的一項調查，美國20%的家庭付不起醫療費，其中3／4竟是投保者。
美國醫療衛生資源分布存在著城鄉差別。盡管美國政府為了鼓勵醫生到邊遠地區為鄉村民眾提高醫療服務，并為此出臺了一系列政策與措施，如醫學院校畢業生到邊遠地區工作一段時間以后可以免除上學期間的學費等。但是，醫療衛生資源的城鄉差別仍然普遍存在，生活在邊遠地區的民眾不僅無法享受精湛的醫療水平以及良好的醫療設施服務，而且他們中很少有人參加醫療保險。
另外，美國醫療衛生資源還存在著階層差別。15%的私人醫院所擁有的醫療設備、條件和醫療技術明顯好于35%的公立醫院，它們為有錢人提供高質量的醫療服務，經濟社會效益顯著，而公立醫院主要為軍人、殘疾人以及其他窮人提供免費的、相對低質量的醫療服務，必然引起這些群體的不滿。加上還有大約50%的非營利性醫院，雖然營利不是它們的主要目的，但為了生存和正常運轉，仍然保持著較高的收費標準。所有這些，導致民眾對醫療保險制度越來越不滿意，改革呼聲越來越高。為此，20世紀90年代以來美國政府深化了醫療保險制度的改革。
克林頓入主白宮以后，在醫療保險方面面臨著兩個非常棘手的問題。一是控制持續上漲的高額醫療費用支出問題。1992年美國年醫療費用總開支已占到GNP的14%，為西方國家之最。就個人平均醫療費用而言，美國比加拿大“多出43%，是原西德或日本的2倍，是英國的4倍”，位居西方國家之首。二是如何提高醫療保險覆蓋率問題。與醫療費用支出列各發達國家第一相比，美國并沒有能夠實行全民醫療保險，而英國、原西德以及加拿大、日本等發達國家都給予其本國所有公民以普遍的社會醫療保險。克林頓擔任總統初期，美國仍然有3700萬人缺乏任何形式的醫療保障。
為此，克林頓上臺后，于當年的11月份向美國國會提交了長達1300頁的《健康照顧改革法案》，強調“要以能控制費用上漲和促進可靠的健康保險實踐的方式，通過為所有美國人提供健康照顧，來確保個人和家庭的安全，保護所有美國人的健康權。”首先，要求雇主必須承擔雇員80%的醫療保險金，否則必須向政府多交納雇員工資的8%。其次，引入市場機制，促使商業保險公司之間的競爭，以此來降低醫療保險費。再次，實行醫療衛生機構和人員精簡政策，將節省下的費用投入到衛生事業中。最后，設立農民醫療保險基金，解決農民醫療保障問題，爭取到1998年讓每個美國人享受永久的醫療保險等。但是，當時他的改革方案并沒有獲得國會通過，直到1996年美國國會才通過了克林頓醫療改革方案的修正案。修正案強調應當提高醫療保險覆蓋面，到1998年的目標不是100%而是95%，不強求雇主必須承擔雇員80%的保險金，并且要給予小公司更多的優惠等。
克林頓之后，布什總統關于醫療保險改革的主張集中體現在他所發表的國情咨文中。2003年1月29日，布什在國會發表國情咨文，提出要在未來10年內增加4000億美元努力“為所有美國人提供高質量的、可負擔的醫療保健體系”，讓“所有美國人都能享有良好的保險，自主選擇醫生，老年人和低收入者可以得到需要的幫助。讓那些官僚、辯護律師和保健組織靠邊站，讓醫生、護士和患者重新負責美國的藥品”。
2004年，布什在國情咨文中呼吁，“控制醫療保健成本，擴大醫療福利受益面”，“通過實行稅收優惠和建立私營企業健康保險體系來降低美國人的健康保險費負擔。”2005年，布什再次發表國情咨文，把醫療保障作為整個社會福利制度一個有機組成部分加以關注，布什特別指出美國現行的社會福利制度有可能走向“破產”，必須進行“明智”而“有效”的改革，那就是“限制高收入階層退休之后享受社會保險，將社會保險開支和通貨膨脹掛鉤”，“允許美國人將其繳納的工資稅中的一部分轉入特設的個人賬戶進行投資，以減輕社會保障支出負擔”等，布什政府的改革目前還在努力進行之中。
三、美國醫療保障制度改革的啟示
回顧美國醫療保險幾十年的改革歷程，我們可以獲得如下幾點有益的啟示，以便更好地服務于當前中國正在進行的城鄉醫療保障制度改革。
第一，包括醫療保險在內的整個醫療保障制度涉及到千家萬戶，關乎到每個民眾的健康問題。因此，任何關于醫療保障制度的改革必須以健全的法律作為堅強后盾，從而使醫療保障有法可依、有法必依，使醫療保障成為國家意志的一部分。就實際情況來看，美國不僅制定了整個人類社會保障史上具有里程碑意義的《社會保障法》，而且這部法律成了后來美國完善醫療保障制度的準繩。也正是注重法制建設、堅持依法行政這樣一個傳統，美國自羅斯福、杜魯門一直到現在的克林頓以及布什總統對醫療保障制度的改革與完善都是通過立法來推動的。另外，從整個國外醫療保障制度發展狀況來說，各個國家雖然國情各不相同，但是都通過立法來進行改革，這對于建立健全中國城鄉醫療保障制度具有重要借鑒價值。
第二，降低醫療費用支出、減少政府財政壓力是包括美國在內的各個國家普遍面臨的現實問題，也是西方各個國家近年來進行醫療保障制度改革的重要目標。就美國而言，事實上，自20世紀70年代“石油危機”所導致的“經濟滯脹”以后，這個問題更加突出，美國政府采取了許多措施試圖進行改革，但是總體上看效果不是十分明顯，美國人均醫療費用支出仍然高居西方發達國家之首。醫療費用支出問題成為政府“艱難的改革”以及最“漫長的革命”。從共性方面來看，醫療保障本身所特有的剛性性質內在地決定了降低醫療費用、減少醫療保險待遇的困難性，同時，科學技術的發展、醫療設施的更新以及人均壽命的延長等也會誘發醫療費用的上漲；從個性方面來說，就是由于美國沒有能夠對“第三方付費”制度下的各個行為主體進行有效地規范、制約與管理，加劇了醫療費用支出的上漲、醫療資源的浪費以及醫療服務的濫用，從而使得政府的改革阻力重重，舉步維艱，最終只能犧牲醫療保障制度的公平性來滿足美國人普遍追求的效率性。這就要求中國城鄉醫療保障制度一定要與中國經濟社會發展水平相適應，制定合理而可持續的給付標準。我們一定要充分意識到醫療保障制度設計的不科學、給付標準的不合理尤其是監管的不嚴格將有可能導致醫療費用支出呈兩位數的比例上升，從而有可能拖垮幾十年積累起來的經濟基礎。
第三，堅持效率的同時一定要注重公平，這是美國醫療保障制度給我們提供的另一個重要啟示。堅持醫療保障制度的效率性，防止醫療資源的浪費以及醫療服務的濫用是美國醫療保障制度改革的一條道路，同時，注重醫療保障公平性、擴大醫療保障覆蓋面是美國醫療保障制度改革的另一條道路，盡管由于種種原因這兩條道路迄今為止都沒有真正實現。實際上，也正因為如此，使得美國衛生負擔公平性列為全球191個國家中第54位，與伊拉克(列56位)基本相近，遠遠落后于英國、德國、日本以及北歐國家。醫療衛生負擔不公平也就成為美國在野黨攻擊執政黨的一個“靶子”，成了美國政治選舉的重要內容，醫療保障的非全民性以及不公平性也引起了相關社會階層的嚴重不滿，成為美國社會不穩定的誘因并引發政府的信任危機。當前，中國正面臨著深刻的經濟社會轉型，經濟社會結構的調整加劇了社會群體的分化，醫療保障的城鄉二元性成為中國經濟社會和諧發展的障礙，必須引起我們高度警惕，努力加以研究，切實解決中國城鄉居民醫療保障問題，抵御他們面臨的疾病風險，促進社會公正，真正實現經濟社會的和諧發展。
參考文獻：
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一、國外對統籌城鄉社會保障制度的研究回顧
西方經濟思想史有關社會保障的論述，可以發現第二次世界大戰之前，西方經濟研究很少論及農民社會保障，提及的社會保險、失業保險、養老保險等內容都是針對產業工人而言的，其論述的經濟增長其實也是指工業驅動的經濟增長，其原因是：第一，工業能夠更大范圍內容納社會分工，是當時經濟增長的主要動力源泉，也是理論關注的焦點和重點;第二，工人較農民承擔的風險更大，工人作為一個階級，在社會上的“聲音”更大;第三，當時農民的數量還較為龐大，工業所占的比重比較低，還不具有反哺農業的能力。但是第二次世界大戰之后，西方工業國家的農民數量已經減少，工業具備了反哺農業的能力，福利主義盛行一時，“福利國家”開始出現，西方經濟學開始探討如何把農民納入統一社會保障體系，建立城鄉一體化、能夠覆蓋整個國家的社會保障制度。醫療保障制度在西方國家也是從工業擴展到農業、從城市延展到農村，是經濟發展到一定程度、具備了一定社會經濟條件后的必然產物，但是由于國外鮮有城鄉二元結構嚴重對立的現象，且多從制度的頂層設計上就已將農民納入全民醫療保健中，因此較難找到西方學界專門研究統籌城鄉醫療保障制度的相關文獻，這也從另一個側面說明了我國統籌城鄉醫療保障制度的迫切性和重要性。
二、國內對統籌城鄉醫療保險制度研究的現狀
縱觀當前學術界對我國醫療保障制度的研究，可以發現其逐步從對城鎮職工基本醫療保障、城鎮居民基本醫療保障和新型農村合作醫療這三項制度的獨立研究，向城鄉醫療保障制度的統籌研究轉變。
(一）我國城鄉醫療保障制度的現存問題
朱俊生（2009）將其概括為“醫保孤島現象”，即三項醫療保障制度間的相互割裂，表現在城鄉戶籍制度的身份界限、業務經辦資源的分散、待遇的差異和管理的分割。仇雨臨、袁紹果和郝佳（2011）將其總結為城鄉醫療保障制度的多元分割和碎片化現象，包括戶籍標準上有農業人口和非農業人口之分、就業標準上有從業者與居民之分、行業部門標準上有公職人員和普通勞動者之分;并體現在制度定位上的城鄉二元和人群分立、制度設計上的就業關聯和待遇懸殊、制度運行上的業務競爭和服務相似、制度治理上的多頭管理和統籌分割以及制度績效上的功能互補和效應趨同。張翠娥、楊政怡（2013）則從公平和效率視角分別對我國城鄉醫療保障制度的現存問題進行了梳理和分析。其中，醫療保險保障能力、醫療衛生費用投入、醫療資源和待遇水平不符合公平的要求；違背效率原則的問題為制度分割導致社會互濟程度降低和兩條線管理造成資源的浪費。對于我國城鄉醫療保障制度目前存在的主要問題，學界觀點較為一致，盡管論述的脈絡不盡相同，但提煉出的問題確實都毋庸置疑。
（二）我國統籌城鄉醫療保障制度的必要性分析
王保真、徐寧和孫菊（2009）認為：醫療保障是社會保障體系中的重點和難點,在制度設計和具體管理服務等方面都十分復雜，隨著城鎮居民醫保試點的逐步擴大和新農合的全面推進,有必要對現有城鄉醫保體系進行系統評估和研究；人口結構的快速變化，使得參保人員的身份經常在城鎮職工、居民與農村居民之間發生轉換,但醫保關系跨地區和跨制度之間的轉移與銜接困難諸多,成為制約勞動力流動的瓶頸之一，有必要從城鄉統籌和一體化的新視角加以解決；另外，異地養老人員逐步增多,三項制度在城鄉之間、地區之間、不同人員之間,迫切需要制度整合和政策銜接；最后，近年來江蘇、廣東、浙江等沿海經濟發達省份在建立城鄉一體、多層次的醫保體系方面已取得了明顯進展與成效。王姣姣、夏敬哲（2010）認為這是對“工業反哺農業、城市支持農村”方針的響應，也是正確處理城鄉發展關系下公共選擇的結果，還是節省管理成本、促進資本市場整合發展的經濟要求。于建華（2011）探析了統籌城鄉醫療保障制度的必要性，并歸納如下：是有效發揮財政收入分配職能的制度要求，提高醫療保障制度運行效率的有效手段，提高勞動力市場資源配置效率的外在需求，增強醫療保障基金風險承擔能力的內在需要，醫療保障制度健康持續發展的本質要求，規范醫療服務市場的必要環節和有效拉動內需的重要手段。
（三）我國統籌城鄉醫療保障制度的可行性分析
郭淑華（2011）認為我國不論是從經濟基礎、政策基礎，還是實踐基礎方面，都具備了統籌城鄉醫療保障制度的可行性。張翠娥、楊政怡（2013）認為：首先我國完全有財力建立城鄉一體化的全民基本醫療保險體系；其次，人社部、衛生部、財政部于2009年12月31日聯合下發的《流動就業人員基本醫療保障關系轉移接續暫行辦法》規定，自2010年7月1日起，職工醫療保險、居民醫保和新農合參保人員在流動就業時，能夠連續參保，基本醫療保障關系能夠順暢接續，這樣又從政策層面上消除了基本醫療保障異地轉接以及城鄉轉續的制度障礙，推動醫療保障城鄉統籌順利展開；最后，民眾對醫療保險制度的認可是基礎，目前，三大基本醫療保險制度得到居民的一定認可，并希望更公平地參加和享受醫療保險制度。關于我國統籌城鄉醫療保障制度的可行性分析，發現多是在宏觀視域下進行的大背景環境分析，如政府有財力且出臺了相關政策、民眾支持擁護以及個別省市的成功嘗試，稍顯空泛，缺少具體操作層面可行性的細化分析。
（四）統籌城鄉醫療保障制度的路徑探索
劉建新、劉彥超（2007）提出管理機構一體化、醫療資源一體化和保障資金一體化的三個一體化，一體化的路線可按管理機構、醫療資源和醫療保障資金的順序分階段一體化，按東、中、西部地區實現分區域一體化。侯明喜（2008）總結重慶市的初步實踐，得出統籌城鄉醫療保障制度要做到健全城鄉醫療保險體系，完善現行醫療保險制度，提高制度活力與張力，提高統籌層次，完善醫療保險轉移續接辦法，構建醫療保險機構與醫療機構之間公共契約模式，協同推進醫療保障體制、醫療衛生服務體制、藥品監督管理體制改革，加大政府對醫療衛生的資金投入，縮小城鄉之間醫療保障水平差距。朱俊生（2009）將統籌城鄉醫療保障制度按目標實現的時間標準分為：短期內，實現制度全覆蓋，重點是針對城鎮職工醫療保險制度；中期內，實現制度的整合與銜接，重點是城鎮居民醫療保險制度與新型農村合作醫療保險制度的并軌；長期內，實現制度的轉型發展。其中，實現城鎮職工醫保的方面，根本的出路是降低繳費型醫療保障制度門檻，保證底線公平，同時還要建立普惠式非繳費型醫保制度并完善醫療救助制度以發揮最后安全網的功能和作用。之所以選擇城鎮居民醫保和新農合二者的率先并軌，是因為：第一，二者籌資水平接近；第二，新農合為縣級統籌，城鎮居民醫保為地市級統籌，二者的統籌層次也較為接近；第三，這兩項制度的并軌適應了戶籍制度變革的未來發展趨勢，有利于縮小其在整體上與城鎮職工醫保的差距。仇雨臨、袁紹果和郝佳（2011）則從籌資、管理、支付、服務及環境等五個環節論述了統籌城鄉醫保制度的實現路徑。如在籌資環節上，我國東部地區可試行三項并軌，中部地區可先將城鎮居民醫保與新型農村合作醫保先行并軌，西部地區可先將管理體制統一，使三項制度納入一個體系，分層運行；在管理環節上，做到信息網絡的平臺化和管理體制一體化，以使跨制度和跨地區的醫保轉移接續不再成為問題；在支付環節上，通過合理的機制設計，首先在大病統籌上實現銜接整合,然后逐步向門診統籌延伸；通過補償結構的調整和轉變,使三項制度的預防保健功能得以進一步加強,實現基金整合的制度訴求；在服務環節上，逐步統一的三項制度的目錄體系，實現社區首診、分級醫療和雙向轉診，使社區衛生服務中心承擔起城鄉居民健康的“守門人”職責，實現“小病到社區、大病到醫院”以及社區首診、分級醫療和雙向轉診的制度愿景；在環境環節上，及時跟進配套措施，營造良好的制度實施環境。張翠娥、楊政怡（2013）認為應分“四步走”實現統籌醫療保障制度的目標：第一步，統籌制度運行模式；第二步，將新農合與居民醫保并軌為城鄉居民基本醫療保險；第三步，將城鄉居民醫療保險與職工醫保并軌整合為國民基本醫療保險；第四步，推行全民基本醫療保險。同時輔之以以財政、管理、人力資源和技術的保障。
（五）國內外經驗的總結
經驗的價值在于其來源于實踐，因而可以推廣以指導新的實踐，為實踐服務。通過分析比較各地統籌城鄉醫療保險的實踐經驗和具體做法，其中一些共通的原則和做法值得借鑒。
1.對國外城鄉統籌的醫療保險模式的借鑒研究。張再生等（2009）梳理分析英、美、德、日、丹麥等發達國家醫療保障制度后認為:城鄉醫療保障制度與各國的經濟發展水平密切相關；政府在城鄉統籌中承擔的責任應與其制度理念相融和；城鄉統籌中醫療經費的來源及支付范圍取決于各國的經濟發展狀況；城鄉統籌醫療保障制度建設與法律制度建設密切相關。因此,在我國統籌城鄉醫療保障體系建設中，要使保障水平與經濟發展水平相互適應，要明確政府職責，要建立城鄉一體化、保障有力的醫療保障體系，要完善醫療保障制度實施的法律保證。王德平（2011）通過對荷蘭全民醫療保險制度和英國基于稅收的全民醫療保健制度的考察，提出要進一步加快城鄉一體化醫療保險進程，做到循序漸進分步實施、加快資源整合和提高統籌層次。
2.國內部分地區的實踐經驗總結。對于新型農村合作醫療制度以及城鎮居民醫療保險制度的銜接辦法，地方政府一般采取了兩種解決方式。一是自主選擇，規定城鎮居民(包括參合農民)可自主選擇新農合或城鎮居民醫療保險，但不能重復參加，浙江省采用此種方式；二是按居住地劃定覆蓋人群，規定城鎮居民基本醫療保險覆蓋縣城以上城區內的城鎮人口，新農合覆蓋縣城以下的非農人口，江蘇省采用了這種方式。此外，在城鄉居民生活水平較好和城鄉一體化程度較高、已無戶籍劃分的地區，部分地方政府進行了將城鎮居民和農村居民統一納入城鄉合作醫療的探索和實踐。廣東省積極探索推進以城鄉統籌、門診統籌和地級統籌為主要內容的基本醫療保險“三項統籌”制度，向醫療保險服務均等化方向邁出了一大步，目前已在珠三角較發達地區的深圳、珠海、佛山、中山和東西兩翼欠發達地區的湛江等七個地級市率先建立起了城鄉一體化的基本醫療保險制度。其在城鄉統籌方面的主要做法是：（1）分兩步整合城鄉醫保制度，第一步打破城鄉戶籍界限，整合居民醫保和新農合，在上述地區建立統一的籌資標準、參保補助和待遇水平城鄉一體化的醫療保險體系；第二步打破有無職業的界限，進一步整合職工醫保和城鄉醫保兩大體系，做到“制度、標準、管理和基金”等方面的“四統一”。（2）加大財政投入，實現城鄉醫保補助相一致。（3）按需求設置檔次，適應城市不同的需要。（4）整合管理資源，實現城鄉一體化管理。成都市根據不同群體醫療保險的不同需求，探索實施了七種醫療保險制度，提出“不管你在哪里干、醫療保險不間斷”。成都市的經驗可總結為一條正確的發展思路，五大難點的突破。一條正確的發展思路是，圍繞人人享有醫療保障做文章，著力突破現有體制機制的束縛，在制度構架上實現城鄉之間的統籌，在經辦操作上實現城鄉一致，在待遇標準上實現城鄉銜接，在機構設置上實現城鄉統一，在績效考核上實現城鄉同步的思路。五大難點的突破是，“破”身份界限，統一城鄉醫保制度構架；“破”資源分散，整合城鄉醫療保障經辦工作；“破”待遇差異，統一縮小和提高城鄉醫保待遇標準；“破”既定體制，統一城鄉醫保機構的設置；“破”分頭推進，統一城鄉醫保績效考核。
三、簡評
關鍵詞：新型農村醫療保障制度，制度設計，籌資模式
一、中國農村醫療衛生狀況現狀分析
我國目前進入了老齡化時期，65歲以上老年人在人口中的比例已超過7%，60歲以上的老年人口已達1.43億，占總人口的11%，21世紀中國老齡化有加劇的趨勢。我國是典型的未富先老型國家，中國農村的醫療衛生狀況令人堪憂，三級醫療網絡瀕臨解體，鄉鎮衛生院1/3基本癱瘓，1/3僅能維持生計，1/3能夠發展（國務院發展研究中心，2005），農民抵御重大疾病災害的能力十分脆弱。
嚴格的城鄉戶籍制度造成了我國分明的城鄉二元社會結構，城鄉居民收入差距甚大，國家對城鄉間醫療保障制度的安排也不合理，而城鄉居民面對的是統一的藥品定價和醫療服務費用，造成了在中國農村普遍存在的因病致貧、因病返貧現象。有研究表明，醫療消費在中國農村有著奢侈品的性質，農民對醫療存在著潛在需求，但是受到目前收入水平的制約，醫療需求的滿足尚處于從屬的地位（衛龍寶，2005）。有以問卷形式對中國內地六省310個村莊進行了直接入戶方式的調查訪問，結果顯示，有79.7%的調查對象反映，他們所在村莊存在農民因病致貧、因病返貧的現象（岳書銘，2005）。國家衛生服務調查的結果顯示，在中國農村的貧困戶中，因病致貧的戶數占了很大的比例，該比例在1998年和2003年分別為21.61%和33.4%（衛生部統計信息中心，2004）。更有學者認為，在中國的不同地區，疾病導致了20%～70%的貧困（Jiang，2004）。
二、新型農村合作醫療制度的合理性分析
合作醫療制度能夠提高整個社會醫療衛生服務的利用率和公平性，這一點已經得到研究證實。合作醫療能為大多數農村居民提供基本醫療衛生服務，與自費看病相比，參與農村合作醫療的農民在花費相同成本的條件下能享受更多的醫療衛生服務。根據聯合國兒童基金會對中國10個貧困縣進行的調查，合作醫療覆蓋的低收入人群比沒有參加合作醫療的同等收入人群有更高的醫療衛生服務利用率，他們的經濟負擔（個人在醫療方面的支出占其總收入的比重）也相對低。這表明合作醫療提高了農村醫療衛生服務的利用率和資金籌集方面的公平性，以及整個社會的福利水平。另外，以歷史的觀點考察我國農村醫療保障制度的演進，發現合作醫療符合我國的實際情況，并且執行層有歷史經驗可循，在制度探索方面可以總結經驗，少走彎路。根據[2003]3號文件《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》的規定，農村合作醫療基金主要補助參加新型農村合作醫療農民的大額醫療費用或住院醫療費用。保大病即在農民患大病的時候給予醫療費用保障，防止農民因看不起病而陷入貧困，有利于實現衛生資源在不同收入水平農戶之間的合理分配。這種觀點認為，農村民眾更加關注醫療合作制度對大病的保障程度。補助參加新型農村合作醫療農民的大額醫療費用或住院醫療費用的制度更能提高社會的綜合績效和社會整體福利，同時也是農民當前所需要的。關于保大病還是保小病這一問題，長期以來一直有所爭議，筆者認為這一問題還有待進一步研究。
三、新型農村合作醫療制度存在的缺陷及建議
下面分析實行保大病不保小病的醫療保障模式有悖于提高社會總體福利效益。構建簡單評價社會總體福利效益的模型：建立三維坐標體系，分別以X軸表示參合的居民人數，Y軸表示社會平均單位參合人員醫療費用，Z軸表示社會平均單位參合人員福利效益。在X（參合的居民人數）軸與Y（社會平均單位參合人員醫療費用）軸所構成的二維平面的曲線積分表示社會用于醫療保障的全部資金；在X（參合的居民人數）軸與Z（社會平均單位參合人員福利效益）軸所構成的二維平面的曲線積分表示Q（社會總體福利效益）；Y（社會平均單位參合人員醫療費用）軸與Z（社會平均單位參合人員福利效益）軸所構成的二維平面中，把從消費社會平均單位參合人員醫療費用的一個額外的數量中所獲得的額外的社會平均單位參合人員福利效益定義為邊際效用，假設Y（社會平均單位參合人員醫療費用）=0時，Z（社會平均單位參合人員福利效益）=0；根據邊際效用遞減的原則，確定Y（社會平均單位參合人員醫療費用）與Z（社會平均單位參合人員福利效益）之間的函數關系Z=Yb，其中（0b，Z（社會平均單位參合人員福利效益）=（A/B）b，社會總體福利效益為Z（社會平均單位參合人員福利效益）在X（參合的居民人數）軸上的積分，Q1（社會總體福利效益）=AbB1-b.實行保大病不保小病的模式，醫療保障的覆蓋面為患大病或住院的參合居民a×B，其中a為患大病或住院的參合居民人數與全體參合居民人數的比值（0Q2.結論為實行保小病不保大病的醫療保障模式比實行保大病不保小病的醫療保障模式更能夠提高社會總體福利效益。
定位于保大病的機制，造成高成本、低效益、收益面過小、制度缺乏可持續性。農村新型合作醫療設立了嚴格的起付線，只有大額醫療費用或住院治療費用才能納入補償范圍。而1993年和1998年兩次全國衛生服務調查顯示，中國農村人口住院率只有3%左右（劉軍民，2005）。這么低的受益面顯然無法激勵農民積極參加，而且這種設置在很大程度上阻止了人們獲取以預防、初級保健為重點的公共衛生和基本醫療服務，在自愿參加的條件下，即使參加以后也會有人不斷退出，最后造成制度無法持續。而保小病有利于刺激農民參加合作醫療的積極性，同時真正影響居民整體健康水平的是常見病和多發病，保小病可以有效防止許多農村居民因無錢醫治小病而拖延成了大病。
所以，要根據我國實際國情和生產力發展水平，充分考慮我國不同地區農民收入水平的差異，采取不同的醫療制度安排，在經濟發達地區實行保大病不保小病的模式，在經濟欠發達的地區實行既保大病又保小病的模式，確保把農村居民中無力支付合作醫療費用的低收入者納入到農村醫療保障體系當中。
四、籌資措施
從2006年開始，國家提高了中央和地方財政對“參合”農民的補助標準，中央財政的補助標準由目前每人每年從10元提高到20元，地方財政也相應增加10元，這樣政府給每位農民補助提高到40元，而農民繳費標準不變。然而，即使政府給每位農民補助提高到40元，仍然不能滿足農村居民醫療保健的費用支出，全國農村居民家庭平均每人每年醫療保健支出96.61元，其中發達地區120～270元，經濟欠發達地區100～119元，經濟貧困地區60～99元（王向東，2004）。農村醫療費用仍然存在較大缺口，如何解決這一問題成為目前的一個焦點，農村醫療保障費用的籌措成為推進農村新型合作醫療制度發展的瓶頸。
從歷史上看，中國農業對工業貢獻的主要受益者是全民所有制企業和城市，表現為勞動積累和資本積累，以及城市擴張的用地。全民所有制企業和城市理應成為反哺成本的首要承擔者。自從全民所有制企業更名為國有企業后，農民對原有的全民所有制企業的積累貢獻被淡化，在國有企業改制的過程中呼吁保護工人權益的同時也淡化了全民中所包含的農民成分。由于國家具有強制力和財政資源的支配權力，所以以各級政府及其職能部門為行為主體的工業反哺農業行為的政府反哺，應當是工業反哺農業中最基本也是最重要的反哺。有學者研究了政府反哺實現機制和社會化反哺實現機制，認為工業反哺農業應當視為農業對工業的早期投資所形成的歷史投資的一種“期權收益”和工商業為獲取對農業生態產出的消費而支付給農業的生態建設基金（朱四海，2005）。農業應當獲得對工業的歷史投資所形成的期權收益以及農民應當參與國有企業（改制后的全民所有制企業）利潤分紅，同時農業應當為提供生態產出而獲得工商業提供的生態投入及生態建設的基金。
農業為工商業提供生態產出，工商業為農業提供生態投入，生態消費者支付生態生產成本，這就是工業化背景下分攤生態責任的基本邏輯、基本思路。當今社會，隨著經濟的發展，生態環境有不斷惡化的趨勢。中國經濟持續發展的生態環境成本不斷提高，生態環境的惡化主要是由于工業化的進程造成的。工業對農業有負的外在性。工業發展過程中伴隨著自然資源耗費、生態破壞、環境污染等種種后果。農業在承受工業發展帶來的生態惡化惡果的同時卻沒有得到應該得到的補償。單純對生態環境的作用而言，農業對工業具有正的外在性，農民在進行農業生產的同時，不僅在從事生產實際的農業產品的工作，而且改善了農村和城鎮居民共同生活的自然生態環境。生態環境具有明顯的非排他性，農村居民在享受自己創造的良好生態環境的同時并不能阻止城鎮居民享受，因而農民無法向城鎮居民收取應該得到的生態建設資金，城鎮居民無償地享受了由農村居民生產的良好生態環境。所以應該由國家強制執行這一操作，以實現工商業為獲取對農業生態產出的消費而支付的生態建設基金。這樣不僅可以為農村保障制度進程的推進籌集到所缺乏的資金，更重要的是可以降低中國經濟發展的社會總成本，有效解決外在性導致的無效率。當工業對農業存在負的外在性時，工業的邊際社會成本大于行業邊際生產成本，差額就是邊際外部成本。工業為了實現行業利潤最大化需要行業平均價格等于行業邊際生產成本，而有效的生產應該是行業平均價格等于邊際社會成本，外在性造成了社會生產的無效率，增加了社會總成本。同樣道理，農業對工業的正的外在性也會造成社會生產的無效率，增加社會總成本。所以發展農業必須從過去單純注重其經濟意義向經濟意義和生態意義并重的方向轉變，工商業必須為獲取對農業生態產出的消費而支付生態建設基金。
社會化反哺機制是對政府反哺機制的補充。社會化反哺就是發揮政府以外制度力量的作用，培育多元化的非政府反哺主體，提供多元化的非政府反哺供給，以滿足不同層次的反哺需求，實現反哺目標，并對政府反哺進行補充和完善。
一、城鎮弱勢群體醫療保障的現狀及存在的問題
按照社會保障制度的設計架構，弱勢群體可以從社會醫療保險、最低生活保障和商業保險等渠道獲得醫療保障，但由于制度設計的局限性及制度之間缺乏配套和銜接，以及經濟利益導向(主要指商業保險)的作用，最終使弱勢群體難以享受到真正的醫療保障。
(一)城鎮弱勢群體擁有社會醫療保險的人數不多
在城鎮弱勢群體中，僅有部分失業人員能領取少許失業保險金，而較早退休的“體制內”人員收入只能維持基本生活。上述兩類人員屬于參保范圍內成員，大多數人曾經有過社會醫療保險的保障，但由于種種原因，他們原來的單位不愿意或無力再為他們交納醫療保險費，從而中斷了與社會醫療保險的關系。據全國總工會對121家破產企業的28.2萬名職工調查顯示，企業破產程序啟動后，有32%的職工領不到基本生活費，并與社會醫療保險的關系中斷，基本醫療得不到保障。t}對于“體制外”的人員，由于沒有一個固定的單位來承擔大部分的社會醫療保險費，加之個人收人有限，目前基本上屬于參保范圍外人員。進城的農民工雖然有工作，但大部分用人單位并沒有按照有關規定為他們辦理社會醫療保險。總之，我國社會醫療保險的參保人數雖然已有7600多萬人，但是其中的弱勢群體人數卻較少。據調查，在城鎮弱勢群體中，有近2/3的人沒有參加醫療保險(62.7%)和大病統籌(66});在參加醫保和大病統籌的人群中，能按時足額報銷醫療費的也不足20%(分別是18.4%和17.7%
同時，由于受籌資比例、資金平衡等條件的限制，基本醫療保險的醫療費起付線(門檻費)偏高;而對于低收人的弱勢群體來說，單是起付線以下的醫療費用壓力就很大，甚至超過其月收人。因此，一旦患病，他們往往會因為無法承擔醫療費用而放棄享受醫療保險的權利。
(二)城鎮弱勢群體獲得的其他醫療保障及醫療救助十分有限
雖然我國社會福利和救濟制度實施已久，但是由于社會福利津貼數量很少，各類社會福利設施及福利項目還不健全，社會服務收費并不“福利”，加之社會救濟主要著眼于解決弱勢群體的溫飽，因此弱勢群體獲得的其他途徑的醫療保障和救助十分有限。據調查，目前城市居民最低生活保障主要解決的是貧困人口的最基本生活問題，簡單地說就是吃飯的錢，并不包括看病的錢，一旦生病，就只能用吃飯的錢來看病，結果是陷人更困難的境地。另外，就目前城鎮醫療救助來說，救助形式雖多種多樣，但各救助之間缺乏有機的協調和統一管理，致使效率不能達到最佳;救濟金額少、次數有限，而且大多數的醫療救助金的籌資渠道缺乏固定性，致使難以制定長效、可持續性的救助策略;此外，在救助范圍上也缺乏相應的政策配套。
(三)城鎮弱勢群體對商業醫療保險可望而不可及
商業保險原則上是任何風險都可保，但據一項居民調查顯示，目前我國城鎮居民已購買商業醫療保險的人數約占其總人數的36.7%，社會弱勢群體幾乎無人擁有商業醫療保險。t}究其原因主要有以下幾個方面:第一，商業醫療保險的保費價格相對昂貴，弱勢群體難以負擔。據統計，若想獲得2萬元以上商業醫療保險的住院醫療保障，投保人平均需支付1200多元的保費。第二，大多數針對個人投保的商業醫療保險在核保程序上都很嚴格，那些老弱病殘的弱勢群體往往被拒之門外。第三，目前各家保險公司開辦的醫療保險多屬附加類險種，主要是附加重大疾病保險和住院補貼保險等，而對于普通百姓(包括弱勢群體)最為關注的日常門診醫療險則涉及較少。綜上分析，弱勢群體往往被商業保險拒之于門外。
二、建立健全城鎮弱勢群體醫療保障制度的思考
(一)建立健全弱勢群體的醫療保障制度和體系
近年來，不少地方在弱勢群體醫療保障方面做了大量的工作和努力，但是，全國沒有統一的弱勢群體醫療保障制度，弱勢群體醫療保障的開展都是單項推進式，沒有針對不同成因的弱勢群體提出不同的解決方案。各地的做法都是一種局部的行為，有強烈的臨時性和救急性，難以從根本上解決問題。根據我國的國情和醫療保障制度的特點，應從全面建設和諧社會的高度考慮弱勢群體的醫療保障問題，盡快完善社會保險的法律制度，增強對弱勢群體醫療保障的法律支撐力度，建立以基本醫療保險制度為主、以補充醫療保險和商業保險為輔、以社會醫療救助為依托的多層次的醫療保障體系。間弱勢群體成因復雜，解決其醫療保障問題也應該區別對待，要利用各種可行的方法解決弱勢群體醫療保障問題。針對困難企業不能按時繳納保險費而影響其職工享受醫療保障權利的情況，應及時調整政策，根據實際情況調低繳費率或允許其緩繳部份保險費;對失業人員、農民工、殘疾人和孤寡老人等群體，應采取社會福利和救助的方式給予幫助。
(二)運用補充醫療保險和商業保險，減少因病致貧現象
補充醫療保險不能直接解決已陷人貧困狀況的人群的問題(因為這類人往往不可能得到補充醫療保險)，但其可用于補助職工患重大疾病后醫療費用開支超過基本醫療保險的最高支付限額之后的部份，從而緩解個人自付醫療費用的壓力，減少一般人群由于患大病或長期患病而陷人貧困的現象。商業醫療保險完全實行權利與義務對等的原則，與社會醫療保險具有不同的性質。但是，這并不意味著其對于解決弱勢群體的醫療保障毫無作用。例如，可考慮由政府鼓勵和支持商業保險公司開辦低繳費、低保障的醫療保險，以解決部分弱勢群體醫療保險問題。切
(三)拓寬籌資渠道，建立弱勢群體的醫療救助制度
針對不能由基本醫療保險覆蓋的弱勢群體的醫療問題，政府應設立專門的醫療救助制度，該制度是以政府為主導、社會力量廣泛參與、通過醫療機構提供服務的綜合援助行為，旨在恢復患者健康，維持其基本生活權利。弱勢群體的醫療救助應暢通由政府財政、醫保基金、慈善機構捐贈、福利彩票、社會捐助以及企業、個人等多方支持的籌資渠道(其中政府財政投入應是主渠道);同時，政府應加強組織和監管，以切實解決弱勢群體的醫療保障問題。
(四)加強基層醫療機構建設，合理配置醫療資源，強化社區衛生服務功能
社區衛生服務是解決社會弱勢群體醫療保障的理想模式，也是國際上醫療衛生體制與醫療保障體制的發展方向。英國醫療費用占GDP的7.6%，卻做到了全民免費醫療;新加坡醫療費用只用了GDP的3%，實現了全民健保;我國香港特別行政區醫療費用占GDP的5%，全體市民看病都是免費的。發達國家及地區醫療保障實現高覆蓋率的最重要原因是:85%的醫療服務需要都是在社區醫療機構中得到了滿足。然而，我國目前醫療費用占GDP的比例官方統計雖為5.7%，但覆蓋的人群僅占全國人口的巧%。根據我國醫療資源的分布，弱勢群體的醫療救治選擇社區醫療機構是最合理也是最實際的，但由于我國社區醫療機構投人不足，資源配置不合理，造成了社區醫療機構設備條件差，服務水平低，缺乏高素質的衛生技術人才，無法滿足人們對醫療服務的需求。0因此，應通過醫療衛生體制改革，完善衛生資源配置，大力發展社區衛生服務，充分利用現有衛生資源，以提高醫療服務的公平性和可獲性。
(五)加強職業教育和培訓，增強弱勢群體的“自我造血”能力
[論文摘要] 農民工是當代中國正在崛起的一個龐大的新型階層，在我國經濟發展過程中起著不可替代的作用，但是他們大多數還游離于醫療保障體系之外。農民工的醫療保障問題既是一個經濟問題，又是一個政治問題。因此，建立和完善面向農民工的醫療保障體系，為農民工提供一道醫療保障“安全網”，具有重大的現實意義。
目前我國流動人口已經達到1.2億至1.4億，占我國總人口數的10%。其中絕大多數是農民工。農民工為城市的發展做出了巨大的貢獻，然而，由于各種因素的制約，他們大多數還游離于醫療保障體系之外。因此，透析農民工醫療保障問題顯得十分必要。
一、農民工醫療保障的現狀
迄今為止，我國已經基本建立了城鎮人口的醫療保障制度和在試行中的新型農村合作醫療體制。但對于農民工這一特殊群體而言，他們大多數還游離于醫療保障體系之外。
1.農民工很少參加城市所提供醫療保障 在一般情況下，城市的醫療保障政策往往忽略了農民工群體具有極強流動性這個特征，把農民工當成可長期在同一個城市居住的人來對待，因而顯得很不合理。從實施的效果來看，上海的參保率極低，即使他最早推出外來勞力綜合保險，目前參保的只占外來勞力總數的五分之一，參保率極低。截至2003年11月底，江蘇省參加醫療保險的農民工估計為80萬，占總數的15%；到2003年9月底，深圳市非深圳戶籍員工參加住院醫療保險80.36萬人，參保率為28%；成都市2004年農民工綜合保險的參保率為34%。因此，總體來看，該項政策不能算是成功的。
2.農民工不愿參加農村所提供的合作醫療 隨著集體經濟的解體，建國初期為農民提供的醫療保障已不復存在，現在的“新型農村合作醫療”方興未艾。據衛生部統計，截止到2004年10月31日，全國31個省、自治區、直轄市共有333個縣開展了新型農村合作醫療試點工作，約覆蓋10691.09萬農業人口。在新型合作醫療的國家級試點地區湖北公安、省級試點地區山東泰安，當地政府出臺了有關新型合作醫療實施的辦法都明確表示，受益對象包括具有當地戶籍的外出打工農民。而且兩地的試行辦法均規定，農民在參加新型農村合作醫療時要做到一家一戶為單位參加合作醫療，家庭成員必須全部參加，要“戶不漏人”。然而，兩地同時出現了一個怪現象：幾乎所有的農戶在參加合作醫療的報名之初，都沒將家中在外打工的成員姓名寫入“合作醫療證”。也就是說，出外打工者實際上根本沒有參加合作醫療。
二、農民工醫療保障缺失的原因
盡管我國目前出臺了一些關于農民工醫療保障的試行條例。但總的來說，實際效果并不樂觀。究其原因，主要有以下幾點：
1.二元醫療保障體制的影響 建國后，我國以戶籍為標準，在全國分別建立以公有制為基礎的城鄉二元的醫療保障制度。農村是集體保障為主，國家適當扶持，城市實行的是國家——單位負責制。由于國家在城鄉醫療保障中承擔的責任不同，加之改革開放后，尤其是近些年來，城鄉經濟發展差距進一步拉大，導致目前我國的醫療保障制度在一定程度上出現了城鄉之間、農民工與市民之間二元割裂的狀態。因此，盡管全國很多地方進行了戶籍制度改革，但并沒有真正改變農民工因傳統體制造成的醫療保障缺失問題。
2.醫療環境問題嚴重 我國的三醫問題極為嚴重。所謂“三醫”問題是指醫療（衛生）問題、醫藥問題和醫療保障問題。醫療問題又可進一步分為醫療衛生體制、醫療費用、醫院管理和服務等問題。其一，我國的醫療衛生體制改革滯后；其二，醫療費用增長過快；其三，醫院收費高，服務和管理水平不盡人意；其四，藥品價格“虛高”久攻不下；其五，城鎮和農村醫療保障制度建設也存在一些問題。根據《第三次國家衛生服務調查主要結果》顯示，87.4%的農村人口沒有任何醫療保障。由此可見，“三醫”問題對農民工的醫療保障自然會產生直接影響。 轉貼于
3.醫療保險制度顯失公平 根據2004年12月零點調查和指標數據網與哈佛有關機構合作完成的《中國居民評價政府及政府公共服務研究報告》顯示，我國衛生資源分配中的不公平不僅僅體現在醫療保險覆蓋率上，在保險制度覆蓋范圍內也是存在的。城鎮內部不同群體占有的衛生資源是不一樣的。大量的醫療補貼給了少數富人而不是城市中的貧民。中國的醫療保險制度在規則設計上存在著內在的缺陷，使得利益分配、成本分攤、風險負擔等方面都欠缺公平性，資源分配極不合理。這就使得我國醫療保障制度失去了作為財富再分配的最重要方式與手段的作用，甚至還成了分配不公平的放大器。對于作為弱勢群體的農民工而言，當然無法以平等主體的身份享受醫療保障權益。
4.農民工醫療保障觀念相對滯后 在我國，醫療保障作為一種具有現代意義的社會觀念，從某種意義上說只有近十年的歷史。目前以年輕人為主力軍的農民工群體，他們是在以家庭保障為主要形式的農村保障體制下成長，有的對城市沒有歸屬感，不信任城市的醫療保障政策；有的由于少數官員經常挪用醫療保障費用，對政府倡導的政策冷漠視之；有的因流動性強，在異地生病得不到及時的回報，不愿參加醫療保障。因此，農民工并沒有在心目中及時確立現代意義上的醫療保障觀念。這是造成農民工醫療保障缺失的又一個重要原因。
三、解決農民工醫療保障問題的主要途徑
構建農民工醫療保障體系不僅是解決“三農”問題的切入點，而且是維護社會穩定和經濟持續發展的保證，是體現社會效率和社會公平的需要。它既是一個經濟問題，又是一個政治問題。因此，我國政府應根據農民工的實際需要與經濟承受能力，逐步建立和完善一整套農民工醫療保障體系。其主要途徑如下：
1.建立多層次的農民工醫療保障體系 如果將農民工進一步細化，可分為三個層次：第一層次是長期在城鎮居住的農民工；第二層次是短期在城鎮生活，到一定年齡返回農村的農民工；第三層次是農閑時在城鎮打工，農忙時又回到農村務農的農民工。針對不同層次的農民工，應建立內容完整而層次不同的醫療保障。第一層次的農民工在身份上已較接近城鎮居民，應將他們的醫療保障與城鎮市民的醫療保障有機結合起來進行管理；第三層次的農民工，重心仍在農村，其醫療保障的內容應與“新型農村合作醫療”基本一致；而第二層次的農民工，他們的情況與第一層次和第三層次的農民工不同，所以他們的醫療保障既不能套用城鎮市民的醫療保障，又不能套用“新型農村合作醫療”，需要建立一整套介于兩者之間的、全國統一的醫療保障制度。總之，面對農民工的不同層次，必須建立多層次的農民工醫療保障體系。
2.擴大基金來源渠道，設立個人賬戶并保值增值 資金是醫療保障體系運行的“血液”，沒有充裕的資金，醫療保障制度就無法運行。但目前農民工醫療保障的基金來源要想全靠政府財政支出也不現實，這就要求農民工自己籌建以個人資金為主、國家財政為輔的醫療保障制度。按照平等性、統一性的原則，針對城市農民工流動性強的特點，要實行社會保障統籌賬戶的全國統籌，以利于社會保障關系的全國性轉接。為增加資金可考慮：一是個人繳納；二是政府財政撥款；三是發行福利彩票；四是社會慈善機構的捐款等。此外，在保證資金安全的情況下還可以去購買政府債券、公司股票、投資農業或存入銀行等，以保證資金的保值增值。
3.加強農村醫療保障體系的制度建設 由于農民工醫療保障體系宏觀上歸入農村醫療保障體系，因此首先要加強農村醫療保障體系的制度建設。一方面要建立全國統一的、權威的農民工醫療保障管理機構。另一方面也要加強農村醫療保障制度的立法工作。農民工醫療保障問題已經不是一些臨時性的、地方性的辦法和措施所能解決的，最根本的辦法就是建立健全有關的法律法規，加強執法力度，將其納入法制化的軌道。我們要著眼于醫療保障事業的長遠發展，并針對目前農民工流動性強、工資水平低等特點，制定規范、合理的社會保障法規，明確政府、用人單位和農民工參保的責任，懲治那些消極對待或逃避為農民工提供醫療保障的雇主，強制用人單位和相關的業務主管部門協同作業，確保農民工醫療保障工作的順利開展。 轉貼于
關鍵詞：異地保障 對新生患兒和絕癥患者的保障 醫院服務體系 政府職責
中圖分類號：C93 文獻標識碼：A 文章編號：1008-925X(2012)O9-0086-01
一、我國醫療保障制度存在的問題及改革措施
（一）異地就醫保障困難
第一，異地就醫人員在就醫過程中需先墊付全額費用，醫保制度并不能解決他們的燃眉之急，巨額的醫藥費用仍然是他們的沉重負擔，甚至在花光費用，無力繼續支付的情況下，不得不四處舉債。
第二，回到本地進行審核報銷時，程序復雜且報銷周期長。從決定報銷的金額，到金額的正式發放，報銷人員都要經歷很漫長的等待時間。
第三，報銷比例低且報銷范圍具有很大的伸縮性。由于在異地就醫的報銷部分及報銷比例方面沒有明確具體的規定，為了獲得更大程度的報銷，就會產生不少找人托關系以提高報銷費用的情況，這為受理人員利用自身權限謀取私利創造了不少便利。
改革措施：
提高醫療保障的統籌層次，擴大具有醫療保障職能的醫院范圍。統籌層次主要是按照縣級、市級、省級的方式予以逐級式統籌。橫向上擴大范圍，一方面可以防止壟斷，引入競爭機制，提高醫院的服務效率和質量。另一方面可以賦予人們更大的就醫選擇權。此外，在報銷范圍及報銷比例方面要進行明確細致的規定，鏟除腐敗的溫床，防止公職人員利用制度缺陷謀取私人利益。
（二）醫療保障制度的實際運作情況參差不齊，不同地區的保障程度和保障范圍存在著很大的差距。
改革措施：
加快經濟發展的步伐，加強地區間的轉移支付力度，加大對貧困地區的財政支持等措施來提高地區間醫療保障的公平性。另外要加強對地方政府政策執行的監督，促使醫療保障制度落到實處。
（三）雖然醫療保障在制度上幾乎把所有人都編排進去了，但是在保障體系中農民仍然處于相對弱勢的地位。
第一，農民對新農合的了解還只是處于相對概念化的階段，真正能很好地運用新農合來保障自己應得利益的農民并不多。
改革措施：
制定千條制度，一個都不執行，或在執行中大打折扣，還不如制定一條，落實一條。除了完善現有制度外，最根本最重要的是充分有效地發揮已有制度的作用。主要需要兩方面的努力：一方面，加強新農合的宣傳。宣傳要層層下達，層層落實，要具體到村，具體到戶。使農民明白新農合到底保什么，不保什么，怎么保，如何保。可以通過具體的以村小組或者村等集體為單位，明確具體的宣傳責任人，并建立相應的宣傳責任追究制度，促使其將宣傳落到實處。另一方面，將新農合的具體落實情況列入政績考核的范圍，使各級政府人員從思想上重視起來，從而加強制度執行的效力。
第二，各級地方政府具體配套措施不完善，對于保障的具體細節缺乏明晰化的規定，對一些重大疾病存在突擊保障，之后便杳無音訊的情況。從長遠來看，突擊保障并不能從根本上解決問題。因為這種方式只是對部分地區部分人的保障，并不能全面覆蓋，況且疾病是一個發展的過程，每時每刻都有受害者。
建立規范化、制度化的保障程序，使人們明白得了白內障等疾病后，應該怎么辦，而不是苦苦地等待政府的突擊。在具體的保障細節，如找哪家機構進行報銷及如何報銷等實際問題上都必須要具體化。
（四）對新生患兒及絕癥患者的保障是保障制度的一大漏洞
兒童是家庭的希望，是民族國家的未來。當發現自己的孩子有先天疾病時，鑒于現實中的各種困難與考慮，有些父母就會產生丟棄孩子的念頭。造成丟棄新生患兒的根本原因在于國家缺乏相關的制度性保障或者保障力度遠遠不夠，使人們在困難中看不到希望，找不到解決問題的方法。因此，國家急需出臺相關政策制度，切實保護新生兒的生命權。
改革措施：
第一，建立對新生患兒的疾病保障制度，明確制度運行的機制。在制度中要具體規定患兒的哪類疾病是由政府統籌解決及解決方法，哪些疾病可以由社會公益組織解決及由什么公益組織解決。同時，政府要充分發揮優勢地位，利用自身影響力，積極引導各種社會公益組織加強對這一領域的投入。
如基于切身經歷，其中由王菲、李亞鵬倡導建立的嫣然天使基金會就是對唇腭裂兒童進行救助的一個典型實例，這在喚醒人們對新生患兒重視的同時，也為政府如何為新生患兒家庭提供有效幫助提供了不少借鑒
第二，在實際運行中，可以建立政府或相關機構和醫院的直接銜接機制，為患兒家庭減少一些不必要的麻煩。
對絕癥患者的具體保障，是保障制度的另一真空地帶。如今，癌癥、白血病、艾滋病等絕癥正在全世界肆虐，貪婪地吞噬著無數人的生命，且這些疾病的蔓延速度疾快，年輕化傾向也日益明顯。由于這些疾病至今都沒有有效的醫治方法，如果花血本進行治療，到頭來只能是人財兩空，丟給家人的只能是無盡的負擔。因此，很多人會放棄治療，默默地忍受著巨大的病痛折磨。對此，國家需要建立專項救助制度，設立專項資金，對他們進行專門保障。同時可以給他們安排適當的工作（附帶可以減輕財政負擔），充分發揮他們的余熱，讓其能快樂地有價值地度過余下的生命時光。
二、醫院在提供醫療服務時存在的問題及解決措施
第一，醫院的結構建設及就醫的各種程序化流程都是以效益最大化為目標設置的，這給病人帶來了諸多不便。因此，在流程安排上可以適當地進行窗口合并。能在一個窗口辦成的手續或取得的服務，盡量不讓病人跑好幾個窗口，將以醫院效益為目標的工作流程變為以病人利益為中心的服務流程。
第二，醫院利用其主體優勢地位，在可以用低價位的藥替代時，為了獲取更高的利益，仍然會給病人開高價位的藥。對此，除了通過制度改革、政府補貼等途徑改變醫院的資金來源方式外，更重要的是要轉變醫院經營理念，促使其積極構建以病人需求為核心的醫院價值文化。
《新聞周刊》5月24日
幾十年來，技術不斷地讓手機、筆記本電腦、應用程序等整個行業的產品變得
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申明:本網站內容僅用于學術交流，如有侵犯您的權益，請及時告知我們，本站將立即刪除有關內容。 《新聞周刊》5月24日
幾十年來，技術不斷地讓手機、筆記本電腦、應用程序等整個行業的產品變得越來越便宜，而醫療保健卻在另一個世界里頑固地徘徊，在這個世界里，科技讓一切變得更加昂貴和復雜。現在，許多美國創業公司正在利用人工智能和海量的數據以及自動化的方法，有望在提高醫療效率的同時降低醫療成本。比如有些公司正在試圖利用人工智能實現一些醫生的工作自動化。IBM的沃森利用機器強大的計算能力來解決問題，目前正在成為世界上最好的診斷專家。它的軟件可以吸收所有可用的病人稻藎以及每年發表的成千上萬的醫學研究論文（遠遠超出了任何人的閱讀能力）。該系統甚至可以跟上新聞的步伐，例如，了解哪些地區會受到某種傳染性疾病的影響，這可能有助于診斷最近去過這些地區的人。
論文摘要：通過文獻資料分析等方法探討中國醫療保障體系現狀，剖析中國醫療保險制度改革和醫療保障事業發展中存在的一些深層次問題，提出了完善我國醫療保障體系的有效途徑及政策建議。認為，要使我國醫療保障體系現狀得到改善，需要政府部門投入資金，加大管理力度，特別是不斷擴大中國城鄉覆蓋面，仍是推動醫療保險體系不斷完善的當務之急。
一、當前我國新型醫療保障體系建設中的主要問題
俗話說：“小康不小康，首先看健康”。在我國開始全面建設小康社會的今天，醫療保障成為公眾普遍關注的社會熱點問題。經過多年的改革和建設，我國初步建立起了新型的醫療保障制度體系構架，其主要標志就是確立了新型的城鎮職工基本醫療保險制度，同時農村地區也逐漸建立起了新型的農村合作醫療制度。盡管我國醫療保險制度的改革和建設已經取得了長足的進展，但總體上看還不盡人意。目前我國醫療保障制度存在的問題主要表現在以下幾點：
(一)社會醫療保險覆蓋范圍狹窄
截止2003年6月底，全國基本醫療保險參保人數已經突破1億人，但從總量上看，醫療保險覆蓋面只相當于2001年城鎮就業人口的42％，在三大社會保險中是參保率最低的一種。從結構上看，我國基本醫療保險主要覆蓋的是國有企業、一些機關事業單位的職工和部分集體企業的職工，大量其他類型企業的職工，靈活性就業人員，城市弱勢群體等，如低收入或下崗、失業職工，殘疾人和孤寡老人，進城的農民工，以及較早退休的“體制內”人員等，絕大多數的社會成員還沒有享受到制度上的醫療保障，有違社會公平原則。
(二)多層次的醫療保障體系尚未真正形成
盡管目前我國醫療保障體系的框架已經基本形成，但合作還有明顯欠缺：一是農村人口的醫療保障問題還沒有得到根本解決；二是現有體系中各個層次的運行還沒有納入正軌，成效并不顯著。職工補充醫療保險、商業醫療保險、社會醫療救助、農村合作醫療制度和社區醫療服務等還沒有得到有效的落實。
(三)醫療衛生體制改革與醫療保險制度改革不配套
醫療衛生體制的改革是關系到基本醫療保障制度能否順利推進的關鍵。醫療衛生體制包括醫療機構的補償機制問題和藥品生產、流通體制問題。就一般的意義講，醫院補償機制就是指醫院獲得收入的方式。隨著市場經濟體制的確立，政府對國有醫院的補償政策也有所變化，補償的規模逐漸降低，醫院以經營收入為主，追求經濟效益成為醫院的經營動機。為了醫院的生存和發展，政府允許醫院從他們銷售藥品中獲得15％～30％的價差作為補償。在中國，90％的藥品是由醫院零售的。在追求利潤的誘導下，醫院常常給患者開大處方，特別是多開國外進口或由外資企業生產的價格高昂的藥品。
此外，我國藥品的生產和流通領域也存在著嚴重問題，普遍存在的現象致使藥品虛高定價，嚴重影響了消費者的利益。醫院“以藥養醫”的補償機制，藥品生產和流通體制的弊端，對基本醫療保險制度順利運轉形成了嚴重的沖擊。
醫藥衛生體制改革與醫療保險制度改革不配套的另一個嚴重后果是，醫院、醫保機構和患者三方之間的關系沒有理順，關系緊張。為了控制醫療費用的增長，政府部門下發了一系列旨在規范醫院行為的文件，對醫院的選擇、用藥、診療項目、費用結算方式以及定點藥店的選擇都做了明確規定。特別是不少城市的醫保機構，改變了過去與醫院實行“實報實銷”的“按項目付費”的費用結算辦法，而采用對醫院約束力更大的“總額預算制”。這種結算辦法增加了定點醫院的壓力，甚至出現了醫院與醫保機構的沖突。醫院和社保機構的矛盾，也導致了參保患者的不滿。他們認為雖然參加了醫療保險，但事實上卻得不到醫療保障，這將會動搖他們對醫保制度的信心和對政府的信任。
(四)政府對醫療資源投入不足
改革開放以來，政府投入到衛生醫療事業的資金比重呈逐年下降趨勢，同時個人支出增長迅速。1997—1998年低收入國家(人均年收入在l000～2200美元之間)的公共健康支出占其財政支出的平均比例為1.26％，中等收入國家(人均年收入在2200—7000美元之間)的平均比例為2.25％，而中國只有0.62％。即使與發展中國家相比，中國的公共健康支出仍然處在非常低的水平。國家衛生醫療資金投入不足，是宏觀上醫療保險資金短缺的一個原因。
總之，政府財政對醫療資源投入的不足，對醫療保險制度產生了十分不利的影響，醫療保險基金始終處于捉襟見肘的狀態。與此同時，由于醫療服務結構的不順，沒有合理地分解患者的醫療需求，使資金流向高成本的大醫院，使有限的醫保資金沒有得到有效地利用。
二、完善我國醫療保障體系的途徑及政策建議
我國醫療保險制度體系的建設和完善是當前社會保障制度深化改革的最迫切的任務之一，也是難度最大的一項工作。為了盡快實現醫療保障體系建設和完善目標，提出如下建議：(一)加大政府對醫療服務領域的資金投入，為醫療保障制度的有效運行奠定基礎
政府的資金投入主要表現在兩個方面，一是對醫療服務供方(醫院)的投入，二是對其他醫療保障制度，如靈活就業群體的醫療保險、弱勢群體的醫療救助和農民的新型合作醫療制度的投入。對醫院，政府應考慮適當增加財政資助的比例，從補償機制上徹底改變“以藥養醫”的經營模式。需要強調的是，在醫療保障的投入上，中央政府和地方政府都將承擔相應責任，兩級政府應該進行合理的分工，而不僅僅是靠中央財政撥款。當然，對于政府投入資金的使用情況，應該有必要的監督，確保資金真正用于醫療保險參保人員的服務上面。對于職工基本醫療保險制度以外的其他醫療保障制度，各級政府有責任投入資金。同時，醫療救助制度提倡慈善捐助和多種籌資方式。我國社會保障制度發展的方向，就是建立由政府和其他多種社會力量，如非政府組織、慈善機構、企業和個人等共同編制的社會保障安全網；對于農民合作醫療制度，各級政府也應當加大資金投入。《加快建立新型農村合作醫療制度的意見》已經明確了政府出資的標準，即地方財政為每個農民每年補助10元，問題的關鍵是政府應切實覆行職責。同時對貧困地區，中央政府還要加大資金投入力度，以保證農民得到醫療保障。
(二)醫保、醫療、醫藥“三改聯動”。創造醫療保障制度實施的良好環境
醫療、醫保和醫藥是社會醫療保障體系中的三個組成部分，只有三個方面協調運作，才能保障整個醫療系統正常地提供基本醫療服務，維護人民群眾的健康。醫療、醫保和醫藥在醫療系統中的定位和相互之間的密切關系，決定了三項改革必須聯動，齊頭并進。首先，政府對公立醫院或其他非盈利醫療機構正確定位，通過適當的補償機制轉變醫院“以藥養醫”的經營模式。其次，政府要下決心徹底解決醫藥生產和流通環節中的問題，扭轉藥品虛高定價的局面。最后，調整好醫療保險供、需、保各方利益。只有這樣，才能實現“用比較低廉的費用，提供比較優質的醫療服務，努力滿足廣大人民群眾基本醫療服務的需要”的醫療制度改革目標。
(三)發展社區衛生事業。理順醫療衛生服務體系
社區衛生醫療服務具有“預防、保健、醫療、康復、健康教育、計劃生育”六位一體的功能。在完善醫療保障制度的建設中，加快社區衛生服務體系的建設至關重要。合理的醫療衛生服務體系應該是雙層或三層機制，即小病、常見病在以全科醫生為主體的社區醫院就診，大病、重病在較大的醫院就醫。社區醫院的醫療成本比較低，患者能夠得到比較及時和實惠的服務。為了促進社區衛生服務事業的發展，首先應當大力培養全科醫生隊伍，使其成為社區醫療服務的主力軍；第二，鼓勵醫生或醫生團體在社區開辦診所，診所或醫院既可以是新設立的，也可以是由區級(一、二級)醫院改造的；第三，支持民間資本進入社區醫療服務領域，并鼓勵社會對社區醫療服務的捐助；第四，將社區醫療服務納入基本醫療保障制度，將社區醫院或診所視同定點醫院。
(四)加快社會醫療保障的立法步伐。為醫療保障制度的推行提供法律保證
醫療保險實行三方付費制度，所以，規范需方、供方、保方三者的責任和行為，特別是加強醫療行為監管，嚴格控制不合理醫療費用的發生十分重要。因此，要盡快對醫療保障進行立法。對于醫療服務的供方，嚴格醫保定點醫院、定點零售藥店的準入資格，醫保經辦機構通過與定點醫院、藥店簽訂合同來對其進行規范化管理。對于需方，也要用法律來約束其就醫行為。通過分類給付，增加個人費用意識。對出借、冒用醫療保險卡者要受到一定的經濟賠償或停用的處罰。對企業和單位，要通過法律手段強化基金的征繳力度。基金上繳要按時和足額到位，保證醫療保險基金有長期、穩定的來源。對于社會醫療保險管理機構，也要有相應的行為規范，并嚴格依法行使職權。同時有義務向社會公示其管理的業績，并接受公眾的查詢和社會監督。
(五)扶持商業醫療保險的發展.真正形成多層次的醫療保險體系
為了進一步推動商業醫療保險的發展，至少可以從兩方面考慮：一是劃分社會醫療保險和商業醫療保險的范圍，補充醫療保險應該交由商業醫療保險經營。為此，應用法律的形式界定社會保險的經營范圍，對于社會保險管轄范圍的，商業保險不應插手；而屬于基本醫療保險范圍以外的領域，社會保險管理機構也不應干預。二是進一步完善和落實扶持商業醫療保險發展的政策。目前的優惠政策力度還不夠大，可以考慮借鑒國外的經驗，進一步完善與落實稅收優惠政策。比如補充醫療保險費在一定額度內(工資總額的4％)予以稅前列支；對經營補充醫療保險的公司，保費收入減免營業稅；對個人繳納的醫療保險費部分不征收個人所得稅等。
