發布時間：2023-08-01 17:07:32
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們為您精選了8篇的醫療保險服務樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發，請盡情閱讀。
我國的醫療服務主要體現在三個方面：一是為居民提供基本的醫療保障；二是有效平衡醫療保險基金的收支，增加醫療和保險基金的使用效率；三是強化醫療服務管理。完善社會醫療保險政策，是為了更好地進行醫療服務，從而有效地提升我國的醫療服務質量和醫療資源的使用效率。
一、我國現階段社會醫療保險制度分析
1、社會醫療保險籌資和待遇標準不統一
雖然我國正處在逐步完善社會醫療保險制度的階段，各地也紛紛出臺了相關政策，但基于地區之間的差異性從而導致了每個地區的社會醫療保險的籌資標準及待遇不統一，致使城市務工人員或者城郊結合的居民出現重復參保或有選擇地參保等現象出現。目前，城鄉居民基本醫療保險的待遇與城鎮職工基本醫療保險的待遇的距離正在逐漸縮小，而城鄉居民基本醫療保險的籌資遠遠低于城鎮職工基本醫療保險，使得許多外來務工人員紛紛選擇參加城鄉居民基本醫療保險，這對于城鎮職工基本醫療保險基金的穩定運行是非常不利的。
2、門診費用增長過快
有數據表明，2000年縣級醫院門診費用相對于1990年增長了6.81%，2005年增長至10.43%，到了2010年縣級醫院門診費用則上漲到15.03%，且2011年國務院的一項調查顯示，城市居民醫保門診報銷費用不足1/3。由此可見，我國門診費用增長過快，但居民醫療保險卻不能得到合理的報銷。雖然我國社會醫療保險中有關于報銷大病費用的相關政策，但關于門診的醫療保障服務還是不夠完善。
3、社會醫療保險統籌資金收支運行不平衡
隨著社會老齡化人口的不斷增加，我國縣級以上醫院住院治療費用增長速度也明顯加快，這都是造成我國社會醫療保險統籌資金收支運行不平衡的重要原因。我國對社會醫療保險政策不斷進行改革與推進，使得醫療保險的補償水平逐年提高，極大地降低了居民醫療負擔的風險。在社會醫療保險保障制度不斷提高、醫療費用卻逐漸上漲的情況下，社會醫療保險統籌資金的平衡運行也因此埋下極大的隱患。
二、社會醫療保險政策對醫療服務的影響效果
1、門診統籌對醫療服務的影響
（1）研究門診統籌制度對醫療服務影響的方法。為了更好地了解社會醫療保險對醫療服務的影響效果，本次研究選用了“門診+住院補償”醫療模式與“個人賬戶+住院補償”醫療模式進行對比。參加兩組醫療模式的實驗者年齡均在32—49歲，文化背景、月收入均無顯著差異。其中參加“個人賬戶+住院補償”醫療模式的實驗者在身體健康方面與“門診+住院補償”醫療模式的實驗者存在高于1%的差異；在生活習慣方面“個人賬戶+住院補償”醫療模式的實驗者與“門診+住院補償”醫療模式實驗者存在高于1%的差異。研究實驗進行兩周，兩周后對比兩組醫療模式的門診就診率、住院率、自我醫療率與未就診率。（2）門診統籌對醫療服務影響的研究結果。研究實驗結果表明：“門診+住院補償”醫療模式的門診就診率下降了16.13%，自我醫療率增加了13.11%“；個人賬戶+住院補償”醫療模式的門診就診率增長了12.19%。（3）關于門診統籌對醫療服務影響的討論。從研究結果可以分析得出，門診統籌制度明顯降低了居民的門診就診率，家庭人均收入升高，其門診就診率也會得到相應的升高。自我健康評價差的居民，其門診就診率就越高。患有慢性疾病實驗者的門診就診率低于沒有患病的實驗者的門診就診率。門診統籌制度實施兩周之后，自我醫療率明顯上升，并隨著家庭收入額增加而降低。由此可以得出結論：門診統籌制度有效地提高了社區門診醫院的資源配置效率，提升了慢性疾病患者去醫院的就診率；有效降低了居民的自我治療率，增加了患者用藥的安全性。門診統籌制度的制定有效降低了居民的疾病負擔，實現了讓每位居民都享受到了最基本的醫療服務。
2、大病醫保政策對醫療服務的影響
（1）研究大病醫保政策對醫療服務影響的方法。隨機選取某市城鎮醫療保險數據庫2009—2012年10%的樣本進行研究調查，調查內容包括就診日期、疾病診斷、住院總費用、統籌支付、大病醫保支付、自費支付。因大病醫保從2011年實施了自費補充醫療保險，大病醫療保險的報銷比例得到提高，故而將2009—2010年前的調查樣本作為一組，2011年—2012年的調查樣本作為一組。（2）門診統籌對醫療服務影響的研究結果。研究實驗結果表明：大病醫療保險政策實施后，患者個人自費支付的費用下降了19.83%，個人支付費用在住院總費用的占比下降了2.82%，災難性醫療支付費用降低了41.23%。（3）關于大病醫保政策對醫療服務影響的討論。從研究結果可以分析得出，大病醫保政策明顯地降低了患者住院的自費支付，其主要原因是：大病醫保中增加自費補充醫療保險，從而使得大病補充報銷可以高達50%，降低了患者的自費費用，實現了患者“看得起病”的目標。但隨著醫療費用的不斷增加，大病醫保又降低了患者自費支付，有關部門要加強對醫療行為的監管，盡量避免醫療道德事故的發生。大病醫保政策實施后，退休人員的自費費用與災難性醫療支付的比例增加了，離退休人員自費費用與災難性醫療支付比例也有明顯上升。其主要原因是因為大病醫保自費補充的政策會引導退休人員或離退休人員進行一些不必要的醫療服務，導致醫療道德事故的發生。世界銀行發展部門專家AdamWagstaff曾研究我國西部新農合醫療實施的效果，發現“按服務付費”與“大病統籌”等制度有助于增長主張患者過度治療的現象發生。因為大病醫保政策中的多種支付方式，促使一些醫療機構加強自身的管理機制，以提高大病醫保資金的使用效率。在大病醫保資金有限的情況下，不少醫院不得不改進自身的醫療技術以提高患者的治療效果，從而降低整體的住院費用。大病醫保政策不僅保證了醫療質量、促進了醫院的自我發展，也有效地提升了大病醫保資金的使用率。
3、總額預付制下的結算辦法對醫療服務的影響
（1）研究總額預付制下的結算辦法對醫療服務影響的方法。分析某市住院總人次前80%的醫療結構，用不同的方式對患者的次均住院總費用、次均自費支付進行結算，隨后比較自費支付費用比例的變化。（2）總額支付制下的結算辦法對醫療服務影響的研究結果。總額控制、增幅管理的結算方法下，次均住院費用與使用醫保支付費用增加明顯，但總額費用控制效果比較好的普遍是三級醫院。針對一些特殊疾病，總額控制、增幅管理的結算方式下的次均住院總費用和使用醫保支付費用的情況有所下降，但結果并不明顯，二級醫院的次均醫保費用支付明顯是高于三級醫院的。從整體上看，使用總額控制、增幅管理結算辦法的患者住院自費支付比例下降了2.6%，三級醫院自費支付比例下降了2.4%。（3）關于總額支付制下的結算辦法對醫療服務影響的討論。精細化總額控制（即住院總額與次均住院總費用）、增幅管理結算辦法有助于醫療結構提高對醫療費用的使用效率，減少患者住院的時間。通過總額控制、增幅管理結算辦法可以看出，二級醫療機構的次均醫保支付費用明顯高于三級醫療機構，二級醫療機構的掛床現象也明顯高于三級醫療機構。主要原因為一些二級醫療結構的醫療水平明顯提高后，導致了一些不必要住院的現象存在。對此有關部門要加強對醫療機構的監管，尤其是對二級醫療機構。推行對特殊病種實行精細化總額控制、增幅管理的結算辦法，提高對醫保基金的使用效率。隨著我國醫保制度的不斷改革完善，相關部門應該探索出符合住院服務的支付方法，優化醫療機構的醫療資源，提升醫療資源的使用效率。
三、關于社會醫療保險政策的建議
1、推進城鄉一體化醫療保障制度
我國當前并沒有統一的社會醫療保險制度，從而造成我國城鄉醫療體系不完善。無論是醫療資金的統籌管理還是醫療保險的待遇及相關管理制度，都沒有形成一個統一的整體，從而導致重復參保或有選擇性參保的現象出現。要按照黨的十和十八屆三中全會關于建立更加公平可持續的社會保障制度新要求，統籌推進城鄉一體化醫療保障制度，強化頂層設計，制定出統一的醫療保障體系，堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續，醫療保障水平與經濟社會發展水平相適應的原則，整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度，實現基本制度、管理體制、政策標準、支付結算、信息系統、經辦服務的有機統一，建立起符合實際、統籌城鄉、惠民高效、公平可及的居民基本醫療保險制度，最大程度惠及參保居民。
2、推進門診統籌制度的廣泛實施
門診部門作為我國社區醫療結構的重要組成部分，若沒有進行合理的利用就會造成我國醫療資源的不合理利用。當門診服務得不到有效的保障，居民就會更多的選擇住院來治療，從而造成大醫院人滿為患，患者過度治療的現象發生，間接加重了我國看病難的情況，也增加了醫療道德事故的發生風險。醫保部門應重視門診統籌制度，完善并推行門診統籌制度的廣泛實施，提升門診對小病的治療率，優化我國醫療體系，提升門診醫療醫院的使用率。
四、結論
結合我國居民當前看病的特點，有針對性地進行社會醫療保險制度的改善，才能逐步制定出符合我國國情的社會醫療保險政策。在完善社會醫療保險的同時，國家也要重視對醫療機構的監管工作，增加衛生部門與監管部門的協作，降低醫療道德事故的發生，有效地提升我國醫療資源的使用率，如此才能實現社會醫療制度最初的目的，從根本上解決我國看病難的情況。
作者:邵東 單位:煙臺市社會保險服務中心
參考文獻
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[3]毛阿燕：近二十年我國社會醫療保障制度改革對患者的實際影響：患者就診實際報銷比例研究[J].中國衛生經濟，2012，10（24）.
一、明確目標、狠抓落實
鄉黨委、政府高度重視城鄉居民醫療保險工作，統一了思想認識，明確了今年城鄉居民醫療保險的目標任務，在年初就將此項工作納入了重要的議事日程。通過精心組織，切實狠抓完成了年參保9300人。建立健全了城鄉居民醫療保險的各項制度，重點解決了農民因患重大疾病住院醫療費用問題，減輕了農民因疾病帶來的經濟負擔，提高了農民整體健康水平，保護了勞動生產力。
二、加強領導，強化宣傳
2014年度，鄉黨委、政府對城鄉居民醫療保險工作加強領導狠抓宣傳發動，一是成立了由鄉長任組長，分管領導任副組長，城鄉居民醫療保險服務站工作人員，各駐村干部為成員的城鄉居民醫療保險工作領導小組。二是依靠鄉干部和村社干部、醫療衛生人員采取分村包戶的辦法，深入農村院戶，召開黨員大會、村民大會和發送宣傳資料，大力宣傳農村醫療保險的，使廣大農民朋友明白參加城鄉居民醫療保險的好處。
三、嚴格政策把關，規范運作
一是明確了參保對象的權利和義務，凡屬本鄉戶籍的人員均可在本鄉參加醫療保險；二是協助鄉定點醫療機構對參加城鄉居民醫療保險療患者的身份審查、監督定點醫療機構對患者的藥品、手術治療、檢查費用登記、傳送，負責對全鄉9300位參加合作醫療的農民的《醫療證》進行審核發放復核工作；三是規范了醫療保險財務制度，基金財務管理納入鄉財政所統一管理，會計、出納分設，帳目符合財務管理要求；無弄虛作假虛報門診、住院費用的行為；門診、住院資金管理、使用、監管按程序操作，無挪用、騙報、貪污等行為。四是隨時隨地為參保者提供政策咨詢服務。
四、強化服務，切實惠民
今年醫療保險服務站為在縣外住院患者報賬210人次，為患者節省費用30000余元，特殊疾病申報56人，已審核通過22人。據統計：截止12月上旬，我鄉門診報賬補償金額152074.6元，全鄉外傷調查達56人次。患者滿意率達100%。
【關鍵詞】醫療保險；衛生資源消耗；醫療服務過度
為了保障我國廣大人民群眾的健康醫療問題，國務院于1998年12月頻發了《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發[1998]44號）。醫療保險的范圍很廣，醫療費用則一般依照其醫療服務的特性來區分，主要包含醫生的門診費用、藥費、住院費用、護理費用、醫院雜費、手術費用、各種檢查費用等。醫療保險同其他類型的保險一樣，也是以合同的方式預先向受疾病威脅的人收取醫療保險費，建立醫療保險基金；當被保險人患病并去醫療機構就診而發生醫療費用后，由醫療保險機構給予一定的經濟補償。因此，醫療保險也具有保險的兩大職能：風險轉移和補償轉移。即把個體身上的由疾病風險所致的經濟損失分攤給所有受同樣風險威脅的成員，用集中起來的醫療保險基金來補償由疾病所帶來的經濟損失。隨著醫療保險制度的制定和實施，相應出現了醫保患者的醫療需求過度而造成的衛生資源的消耗和醫療保險中的醫療服務“過度”現象，現分析報告如下：
1醫保患者醫療需求過度
基本醫療保險患者的醫療費用大部分是由醫療保險基金支付，患者在接受診療過程中除關心自己病情外，還非常關心醫保報銷哪些費用，以及怎樣減少個人承擔的部分費用。醫保患者在診療過程中，大多數患者希望做全面的輔助檢查，愿意接受大型醫療設備診療和檢測，主動要求使用醫保范圍內貴重藥品，這些因素極易導致醫療需求過度，造成衛生資源消耗。
1.1小病要求“大醫”介于門診、住院都能治療的疾病，很多患者要求住院治療，以享受醫保住院費用報銷的待遇，減少個人醫療費用支出，造成了衛生資源的過度消耗。
1.2一些慢性病、常見病、多發病，患者一旦病情復發就想辦法住進醫院，住院后就要求做全面檢查、并要求得到系統、徹底的治療。
1.3有些患者把醫保住院當做健康體檢的過程，住進醫院后要求診療與本次住院無關的疾病，要求對身體不適之處進行檢查，甚至懷疑自己有某種疾病，強烈要求做相關檢查并要求得到醫治。
1.4患者出院時往往都是要求帶藥品、帶診療項目；個別患者要求出院帶和本次住院治病無關的藥品和診療項目，加大了衛生資源的消耗。
醫保患者醫療需求過度的主要原因，不僅是因為患者健康意識增強，也是因為住院費用由醫保買單。相反，自費患者住院就盡量減少費用支出，自我控制醫療消費。
2醫療保險中的醫療服務“過度”
醫保政策規定按出院人次撥付統籌費用，因此絕大多數醫院存在超支問題，尤其是醫保患者住院比例大、均次住院醫療費用高的三甲醫院超支更加嚴重，醫院的經濟收入受到不同程度的影響。如何降低醫療費用超支，減少醫院損失，是各家醫院不得不研究的課題。
2.1小病“大治”、輕病“重治”門診、住院都可以治療的發生費用低的疾病千方百計收住院治療，以便獲取撥付定額的剩余費用，減少醫院的“虧損”。
2.2醫保政策不當導致醫院政策性虧損如醫保患者的冠心病治療，人均統籌費用為4700元，心臟介入治療患者實際發生醫療費用人均達到29000元，按裝起搏器實際發生醫療費用的人均達到37000元，人工關節置換術、惡性腫瘤治療等疾病的治療費用遠遠高于醫保的人均統籌費用，所以大型綜合性醫院每年要為醫保患者墊付的大額醫療費用，而不能資金回籠。
2.3醫保政策規定的醫保患者住院醫療費用應在封頂線以下，但是這只適合普通患者的疾病救治，三級甲等醫院治療的患者大部分是急危重癥患者，所以大型綜合醫院是屬于治愈一名患者，醫療費用就要超支一個，醫生無法按照醫保費用診病治病。
2.4滿足患者需求使用高檔自費藥品和自費診療項目，加重了衛生資源的過度消耗。
3對策探討
3.1醫保政策應該不斷調整和完善，根據醫保基金收支平衡、略有節余的原則，醫保政策制定者應該不僅關心社會工資提升增加了繳納數額，而且還要注意到不斷開展新技術、新療法、新項目，以及醫療技術的提高、人口老齡化和發病年輕化趨勢等原因造成的醫療消費不斷上漲的現象。醫保政策的制定不僅要充分考慮到參保人員利益，也必須充分考慮到醫院的利益。
3.2醫院與醫保政策制定部門間要經常溝通，建立良性互動，醫院可以提出合理的建設性意見，拿出政策性“虧損”的理論依據和事實依據，爭取政策調整和政策性補償，要合理控制醫療費用。
【關鍵詞】道德風險 醫療保險 醫療服務
一、醫療服務需方道德風險
1．違法違規的道德風險行為
（1）出借與冒用醫保卡
非醫療保險對象冒用他人醫療保險卡，獲得醫療保險償付：或醫療保險對象向非醫療保險對象出借醫療保險卡，以幫助非醫療保險對象獲得醫療保險償付。這種行為多發生在親屬之間。
典型案例1：2004年3月28日至2004年4月12日期間，參保人員王XX，將自己的《醫療保險手冊》轉借給衛XX(非參保人員)某醫院住院治療使用，衛XX發生醫療費用共計5338.80元，申請醫療保險基金3372. 01元。該醫院在未確認該《醫療保險手冊》持有人與住院治療人為同一人的情況下，為衛XX辦理了住院手續，使醫療保險基金造成損失3372. 01元。此案經查屬實。
案例來源：中國醫療保險研究會，《醫保支付管理及風險防范研究總報告》，2007
（2）超量配藥與販賣
指使用醫療保險卡超常規配藥販賣以牟利。販賣藥品者多使用離休病人或門診大病病人的醫療保險卡來超量配藥販賣，這也暴露了醫療機構在處方量上控制不嚴。
典型案例2：參保人員謝某，審核時被發現門診費用較高，自2003年1月1日至2004年2月29日，共發生門診醫療費47817. 80元，經查，其采取多頭、重復配藥，某些藥品遠遠超過其常規用量，經查除其本人使用外，還給親屬使用，并有部分藥品倒賣給藥販子，違規費用達12009. 71元。
案例來源：中國醫療保險研究會，《醫保支付管理及風險防范研究總報告》，2007。
（3）醫療保險報銷范圍外的費用造假騙取報銷
指參保者發生的醫療費用未在醫療保險報銷范圍之內(如意外傷害、自殺等)時，參保者偽造病史文書以騙取醫療保險補償。
典型案例3：2004年，呂梁市醫療保險中心工作人員在檢查一名因骨折住院的參保人員時，發現情況可疑。其家屬的解釋是因為患者不慎，自己摔倒所致。據了解，該病人摔倒處在市區大街上，但病人為顱骨骨折，身上多處擦傷，極似車禍所致，于是要求院方出示病歷，發現在病人主訴入院經過一欄中為摩托車撞倒致傷。根據基本醫療保險相關規定，意外傷害不屬于報銷范圍，病人應當從直接責任人摩托車主處尋求賠償。
案例來源：中國醫療保險研究會，《醫保支付管理及風險防范研究總報告》，2007。
2.合規性道德風險行為
行為表現為增加非必要的檢查和看病次數，要求醫生多開藥或者開相對貴的藥，要求延長住院觀察時間等。這些多數都是在醫生支持下的合謀，否則病人自己沒有決定權。從這種行為本身來講，它源于患者對健康的追求，而且不能算是不合理要求，但是社會醫療保險不是商業保險，它的目的就是提供基本的醫療服務，滿足必要的醫療需求，而不能滿足個別患者的特殊或過高要求，否則沒有預算約束的需求會不斷膨脹，導致醫療費用過分擴張，社會醫療保險體系將無以為繼，因此醫保機構需要對其進行控制。然而此類道德風險的隱蔽性給對它的直接控制帶來了困難。
二、醫療服務需求方道德風險控制
對醫療保險需求方道德風險控制主要有以下三個方面的內容：
1.現實中對道德風險的制約主要是付費制度的設計，對于醫療保險需方道德風險的控制可以通過成本分攤機制，使被保險人有動機來主動節約醫療開支。這種成本分擔機制主要包括：扣除保險(設起付線)，共付保險(設共保率)，限額保險(設止付線)。
(1)起付線的設定。起付線又叫免賠額，即被保險人就醫時先要自付一筆固定的醫療費用，當費用超過一定的標準時，超過標準的部分由保險機構承擔。實行起付線后，可以減少由于小額賠付產生的交易成本過高問題，減少了審核時的管理費用，此外，合理的起付線可以抑制一部分不必要的醫療服務需求，控制一部分小數額醫療花費的道德風險，從而降低醫療保險費的總支出，但是起付線過低起不到提高消費者自覺控制醫療費用的作用，過高又會使許多正常的醫療服務需求被抑制，因此，確定適宜的起付線十分重要，起付線標準應該定多高，一般認為適合人們的承受能力和有效增強患者的費用控制意識為宜。
(2)共保率的設定。保險人為被保險的患者償付一定比例的醫療費用，就是共付保險，患者所負擔的醫療費用比例稱為共保率(大于等于0小于1)。要確定患者合理的自付比例，要做到既能滿足人們對疾病風險的規避要求，又能有效地制約醫療服務需求方道德風險，抑制由于過度使用醫療服務造成的醫療費用的快速上漲，針對不同的服務項目設定不同的共保率，是可以有效的控制需方道德風險的。
(3)止付線的設定。對那些費用開支過高或道德風險規避難度高的醫療項目可以制定一個年度承保上限，以避免損失過大。危重疾病，尤其災難性疾病的發病率雖然低，但其占用醫療總支出的份額較大。嚴重疾病可選擇的治療方案也多為花費較高的方案，道德風險就會很嚴重。制定止付線后可將止付線以上部分的花費納入另外的附加保險或商業醫療保險進行承保，以保證基本醫療保險不因危重疾病花費巨大而難以支付，使得醫療保險的資源能夠得到更有效的利用。
2.基本醫療保險實行全民覆蓋當前，我國應取消二元社會，不應該像現在這樣搞城鄉二元化的社會管治，通過戶籍管理制度強化社會等級身份等歧視性的制度，應擴大醫療保險的覆蓋范圍，真正實現廣覆蓋。如果全社會中每個公民都享有基本的衛生醫療保健，根本就不可能也不會出現中國特有的“一人生病，全家吃藥”，用別人的醫療保險卡來冒名頂替的現象。國家應強制無論從事何種職業均應參加基本醫療保險，不允許“想保就保，不想保就不保”的現象。
3.提高全民的衛生保健意識、參加醫療保險后，參保人認為自己擁有保險，患病不需自己付醫藥費或只需支付其中很少的一部分，往往會放松對自己的衛生保健工作。針對此種情況，可以采取經醫療機構診斷，因患者吸煙、酗酒等不良衛生習慣等原因而直接引起的疾病提高自付比例或者拒保，而對很少患病的參保者則可采取降低自付比例、提供免費體檢等方法作為一種獎勵。鼓勵大家加強自我保健，增強體質，減少疾病的發生。
參考文獻：
[1]吳傳儉.社會醫療保險道德風險博弈與防控措施研究[J].醫學與哲學(人文社會醫學版)，2006，(07).
關鍵詞：門診慢性病管理；醫保體系建設；探析
中圖分類號：F840.684 文獻標識碼：A 文章編號：1001-828X（2012）05-0-01
近幾年，隨著淄博市醫保政策的不斷完善，市級統籌、門診統籌以及付費方式等改革措施的全面推進，醫療保險待遇不斷提高，醫療保險對保障參保人的基本醫療需求發揮了越來越重要的作用。同時，通過不斷完善慢性病服務管理模式，實現科學化管理，防范基金支出風險。
一、加強慢性病管理的重要性和必要性
目前門診慢性病中，城鎮職工35種、城鎮居民9種納入醫療保險。從歷年來的門診就醫情況看，慢性病人不斷增加，門診慢性病人數年增長率平均30％。
1.總人數在絕對增長，醫保基金管理壓力加大。雖然目前特殊疾病門診慢性病人數不足參保總人數的3％，但特殊疾病門診慢性病的特點是病情重、病程長、易復發、治愈率較低、需長期門診治療。據統計，每年特殊疾病門診慢性病的新增人數總比治愈和死亡人數要多，因此總人數在絕對增長。主要原因一是隨著經濟社會的不斷發展，慢性疾病發病率逐年增加；其次是現代醫療水平的不斷提高及人民群眾保健意識的不斷加強，導致特殊疾病門診慢性病人數每年快速的增長。隨著人口老齡化的到來、慢性病日趨年輕化的實際情況，今后特殊疾病門診慢性病人數還將會急劇增加，給醫保基金的管理造成了壓力。
2.醫療服務需求增加，醫療費用增長。糖尿病、高血壓等老年病和惡性腫瘤、心臟支架、腎移植抗排異治療的患病率不斷增加，隨著醫藥科技的進步，治療難度降低，相應地增加了這類疾病的治療需求，一些具有更好治療效果或更好治療功能的藥物和檢查、治療手段，又會形成新的醫療服務需求指向，增加和擴大檢查治療的內容和范圍，導致醫療服務需求增加，最終導致醫療費用的增長。
3.經辦機構承擔醫療費用手工審核支付業務量大。隨著近幾年門診慢性病人數逐步增多，業務經辦壓力越來越大，同時門診慢性病參保人就診墊支現金后，再到醫保經辦機構審核報銷，程序繁瑣，支付周期長，參保人經濟負擔重，急需在管理服務方面制定一系列措施加以解決。
二、主要思路及目的
一是創造條件，盡快實現門診慢性病聯網結算，以方便參保人就醫報銷；二是在聯網的基礎上，實現慢性病與門診統籌的接軌，醫療費用即時結算，改變以往慢性病參保人就診墊支現金后報銷的壓力；三是實行門診慢性病簽約服務管理，切實搞好門診慢性病簽約服務工作，明確協議服務單位和慢性病參保人雙方的責任，細化協議服務單位的醫療服務措施，規范就醫診療行為，全面提高醫療服務質量。
三、具體管理措施及對策
1.嚴格特殊疾病門診慢性病的審批和報銷程序，加強基金稽核推行特殊疾病門診慢性病的“準入制”和“退出制”。首先是特殊疾病門診慢性病“準人制”，對參保職工遞交的相關資料，醫保經辦機構要組織定點醫療機構3名以上德才兼備的專家嚴格按照診斷標準認真審核，將符合規定的患者納人特殊疾病門診慢性病范圍，為他們確定合理的治療方案。特殊疾病門診慢性病患者到省級以上協議醫療機構，檢查化驗治療發生的門診票據，要加強稽核，必須要有醫療機構的專用處方和正規發票，查看用藥檢查是否與治療方案相符。必要時派稽核人員到實地調查，嚴防弄虛作假的行為。其次是特殊疾病門診慢性病“退出制”， 臟器官移植、尿毒癥患者其待遇實行終身制；其他病種有效期限為2年，特殊疾病門診慢性病患者兩年復查一次，符合條件的仍按特殊疾病治療，不符合條件的退出，不參加復查者視為放棄。
2.簽訂醫療保險慢性病醫療服務協議。慢性病參保人持慢性病有效證明到所屬醫療保險機構指定協議單位進行選擇，辦理簽約信息登記。充分尊重慢性病參保人就醫選擇，參保職工可從門診慢性病協議服務單位中的社區衛生服務機構、門診、零售藥店、醫院各選一家，作為本人就診的簽約協議服務單位，參保居民可從門診慢性病協議服務單位中的社區衛生服務機構、門診、醫院各選一家。簽約信息登記完畢后，慢性病參保人與醫療保險處確認的協議單位簽訂醫療服務協議，協議單位為慢性病參保人建立醫療保險慢性病大病歷檔案，完整記錄病情變化及診治經過，輔助檢查資料、診療處方載入個人檔案。
3.改進結算方式，為慢性病參保人提供快捷服務。協議服務單位為門診慢性病人建立個人檔案，對門診慢性病簽約人員實施即時聯網結算，實現聯網監控和醫療費用的審核、結算，同時嚴格規范慢性病病種藥品適用范圍及用藥劑量，不得濫用輔助藥品，數據通過網絡按規定上傳醫療保險經辦機構，進一步完善慢性病服務管理模式，防范基金的支出風險。
4.實行限額管理，有效合理利用醫療基金。對在門診和零售藥店發生的醫藥費用年度累加計算，并設定限額，年內超出限額部分，醫保統籌基金不予補助。慢性病參保人如果在門診、藥店，社區服務機構以及一級醫院內的醫療費用超過了限額標準，可到簽約的二級以上醫院繼續診治。同時，制定特殊病種最高支付限額管理辦法，以加強對個人醫療行為的約束，遏制特殊病種醫療費用增長過快的趨勢。
——城鄉居民醫保管理服務中心先進事跡材料
XX縣城鄉居民醫保中心為XX縣人力資源和社會保障局的二級機構，參照公務員管理單位，2016年11月由原新型農村合作醫療辦公室和城鎮居民醫保合并而成，現有在職干部職工19人，黨員12人，主要負責全縣一百多萬城鄉居民的醫保服務等工作，是建設創新、富裕、宜居XX發展的開路先鋒。
近年來，在縣委、縣政府的正確領導下，在局黨委的指導下，支部團結帶領全體干部職工以新時期黨的指導思想為引領，堅持黨要管黨、從嚴治黨，發揮以黨建促發展的帶動作用。每年確保百多萬人的參保率在95%以上，實施精準扶貧，保衛碧水藍天。2018年先后實現了跨省異地聯網結算，“一站式”結算，窗口面對面結算，監管工作全覆蓋，特門人群管理，大病互助的辦理，無一不繁瑣，無一不辛勞，但單位干部職工從不因此叫苦。目前，已持續保持“扶貧攻堅優秀單位”3年，連續獲縣政務城鄉醫療分中心優秀單位4年，先后榮獲縣“衛生單位”、縣工會“先進單位”、縣人設系統先進集體等榮譽稱號。
一、抓班子，帶隊伍，制度建設指引新目標
全中心牢固樹立“不抓黨建是失職，抓不好黨建是不稱職”的理念，創造性地提出以“兩創、四化、六抓、七有”為主要內容的工作模式：“兩創”就是創新理論方法、創新活動載體；“四化”就是黨建創新制度化、組織建設規范化、活動載體多樣化、工作實施項目化；“六抓”就是抓學習、抓領導、抓載體、抓人才、抓創新、抓考核；“七有”就是列入議程有部署、工作落實有措施、人人身上有責任、資金投入有保障、檢查考核有標準、總結提高有獎懲、做好結合有活力。該中心形成了黨員量化積分制度和談心談話制度。黨員積分量化管理以基礎積分、任務積分和獎勵積分的方式進行量化考核；談心談話制度以消除矛盾，解決問題，去除包袱為目的，每當職工有思想包袱、有工作爭執矛盾、有家庭瑣事糾紛等情況時，中心談心談話領導小組都會主動幫助疏導、解除思想包袱，促進工作。
二、抓學習，強素質，精神之鈣引領新思想
多年來，該中心堅持把理論武裝和黨員教育作為黨建的中心任務，以政治需求、組織需求、崗位需求、個人需求為導向，以中心組理論學習為龍頭，支部學習為主陣地，“”“主題黨日”等活動為載體，黨員干部堅持學習在前，思考在前，實踐在前。在學習中堅持做到“統一安排、統一輔導、統一實踐、統一檢查”，采取領讀跟學、討論交流、現身說法等形式，不斷強化政治理論學習，加強黨性修養，補足精神之鈣，堅持切實把廣大黨員的思想行動統一到立足崗位、盡責履職、勇爭一流上來。
三、抓創新，增活力，思路開闊激發新動能
1.管理制度化。制發了《XX縣基本醫療保險監督管理暫行辦法》，對社會保險行政部門、醫療保險經辦機構、協議醫療機構、醫保服務醫師、鄉鎮（街道）專職監審員、參保人員等各方面責任和管理進行了明確。對XX家協議醫療機構進行了兩年一周期的周期評估。開展廣泛、深入的醫保警示宣傳教育活動，懸掛橫幅629條，使廣大參保群眾知曉醫保知識、懂得捍衛權益，促進醫療機構熟悉醫保政策、規范醫保服務。
2.監管常態化。通過網上審核、現場督查、病歷抽查等3項創新實踐，對我縣定點醫療機構進行日常監管，督促醫療機構和個別醫務人員嚴格遵守醫保服務規定。對存在問題的醫療機構及時查處，2018年1至10月，拒付違規資金共26.4萬元。服務窗口在受理補償申請時，對每份住院資料進行了詳細審查，審查出不符合報銷范圍的他方責任意外傷害住院65起，涉及住院費用56.1萬元。處理縣監察委移交案例一起，追回違規刷卡套現資金9524元；處理群眾舉報案件一起，拒付違規金額6085元。
3.服務全方位。設置政策咨詢和舉報投訴電話，日均接聽答復來電咨詢100余個，及時解答參保群眾的疑難問題。2018年1至10月，幫助已辦理補償的參保居民及時查找復印補償資料檔案1000余例。制發新參保戶、人員異動戶和卡遺失的醫保卡36215張。完善并推廣“XX城鄉居民”微信公眾號，方便居民隨時查詢參保、受益情況和醫保政策。基金支付在原現金支票結算的基礎上，推行銀行卡、社保卡轉賬支付。跨省住院在全市范圍內率先實現異地住院結算。
四、抓主業，促發展，務實進取成就新作為
1.確保年參保率。該中心在參保期間，采取領導聯點，干部駐點，了民情，知民意，廣發動，廣宣傳。每年發短信通知50多萬條，宣傳冊100多萬冊，海報墻報宣傳若干，利用宣傳車，村村響等等宣講政策，讓醫保政策深入群眾心里，得到了全縣百多萬參保群眾的支持。2018年全縣居民醫保參保共1058778人，參保率95.8%，保持了從2010年起我縣居民醫保參保率在95%以上的優秀成績。
2.攻堅精準扶貧。扶貧是第一政治任務，該中心協同相關部門積極組織全縣68123貧困人員全部參保，并對所有建檔立卡貧困人員的身份信息進行了全面比對，確保建檔立卡貧困人員繳費參保不遺漏一人、身份標識不弄錯一人。落實健康扶貧，積極落實貧困人員醫保待遇提高，及時啟動并追補建檔立卡貧困人員、農村低保對象、農村特困供養人員在縣外醫院住院基本醫保、大病保險、民政救助、特惠保、醫院減免、財政兜底多項補助“一站式”結算報銷政策。認真做好駐村“第一書記”、干部結對幫扶，派出工作隊住村指導省級貧困村脫貧攻堅，每年從有限的工作經費中擠出資金10萬元資助省級貧困村XX發展產業，因工作到位，該村已于2017年順利提出貧困村行列。
3.保障居民受益。2018年，大病保險基金市級統籌30元每人、個人門診賬戶50元每人、家庭醫生簽約服務費10元每人。前三季度基本醫保補償共37.3萬人次，其中住院補償10.7萬人次，因病住院人平補助3779元，較上年同期增長202元。基本醫保住院實際補償率48%，縣內住院實際補償率68%，較上年均有增長。因病住院人次2016年、2017年、2018年同期分別為84380人次、94290人次、97667人次；人均住院受益分別為3224元、3577元、3779元，參保居民受益面和受益程度均明顯逐步提高。2017年我縣大病保險基金總額2665.12萬元，受益總金額3213.3萬元。
五、抓作風，創文明，服務群眾塑造新形象
關鍵詞：兒童；醫療保健服務；兒科人才；培養
中圖分類號：G712 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2016）28-0090-02
兒童醫療服務體系承擔著兒童疾病預防、診治、治療和康復等任務，是醫療衛生服務體系的重要組成部分。如今，中國已全面放開二孩政策，全面二孩政策的實施，對兒童醫療保健服務能力提出了挑戰。使得兒童醫療保健工作的開展將使原來就滿負重荷的兒童醫療保健系統承擔更加沉重的任務。廣東省作為我國經濟發展較好的地區，近幾年在兒童醫療保健服務體系的建設中取得了較好的發展。但依然要面對兒科醫生數量逐年下降，出現“兒科醫生荒”這一嚴肅的社會問題[1]。
一、現狀及存在問題
1.兒童醫療保健資源總量不足，資源布局結構不合理。以廣州市為例，廣州市是廣東省改革開放前沿的國際化大都市，經濟發展快速。隨著社會經濟的發展進步，其對于兒童醫療衛生的投入也不斷增加，但在兒科現有醫生數量與兒童醫療保健服務的需求預測中，醫生數量仍存在較大差距。每千名兒童醫生數、護士數、床位數相對較低，難以滿足日益增長的兒童醫療服務需求。同時，兒保人員數量嚴重不足，人力資源區域分布不均。人員主要集中在二級及以下衛生機構；高學歷高職稱兒保醫務人員數量少；醫護比例配置不合理。
截止2011年底，在常駐人口的統計中，廣東省每千名兒童擁有的醫生數量為0.46人，與上海每千名兒童擁有1名兒科醫生相比較，差距超過一倍；廣東省每千名兒童擁有病床1.44張，這個數據在全省醫療機構總床位數中僅占6.9%，與我國占總人口17%的兒童數量不成比例。又因為廣東省流動人口多，實際上兒科的病床擁有量低于全國平均水平[2]。而廣東省兒科醫生數量逐年下降，根據《2015年中國衛生統計年鑒》中的數據顯示，全國平均每千名兒童僅有0.43個兒科醫生，缺口約20萬人。廣東省僅廣州市的兒科醫生缺口就已經突破2000人。
2.政府對婦幼保健院投入不足，缺乏合理科學的醫護人員業務培訓體系，婦幼保健機構兒科職能未完全發揮。在三級兒童醫療網絡架構中，婦幼保健院在兒童醫療保健任務起著承上啟下的作用。除了承擔了對托幼機構的兒童保健管理，同時還開展了大量的婦幼衛生項目工作，在促進兒童醫療保健服務的公平性及可及性上都較好[3]。但部分婦幼保健院仍存在一些問題。業務用房不足，基礎設施缺乏，高學歷和高職稱人員少，醫護比不合理。兒童醫療服務體系中的醫護人員培訓機會和時間偏少，兒科醫護人員能力提高受限。在全國范圍內的婦幼保健院重“婦”輕“幼”的畸形發展格局的情況下，綜合醫院及婦幼保健機構的兒科失守，也加重了兒童看病難的問題。
3.兒科醫師人才隊伍短缺，培養機制缺失，流失嚴重。首先，從1999年開始，我國為拓寬兒科醫生的專業面，借鑒美國的經驗而停止了兒科專業的招生，只有在研究生培養階段才有兒科專業方向。這種改革措施失去了兒科醫生培養的基礎，影響了部分兒科醫生的來源[4]。第二，兒科醫生招聘難。培養一名合格的兒科醫生起碼需要8～10年左右的磨煉，培養周期長，回報卻很低。第三，在每年的醫學研究生招錄時，兒科專業上分數線的名額都未能招滿，只能等別的專業落榜者轉專業，故這部分人專業思想不穩定。改革開放后，許多綜合性醫院甚至把兒科“拋棄”，少數綜合醫院中的兒科保留下來的，都是緣于政府的壓力或是醫院等級評審。兒科是一個需要其他部門補貼的科室，讓許多兒科醫生無法接受被“扶貧”的感覺，不少人選擇了“逃離”，而堅守者整天疲于奔命[5]。在這種情況下，導致兒科醫生流失率持續走高。
4.缺少完善的分級診療制度，利用流向不合理，過度利用與利用不足同時存在，民眾缺乏正確的兒童就醫觀念。民眾對兒科醫療服務需求日益增長，但是就醫觀念和行為卻存在偏差。一是民眾對三甲醫院兒科和兒童專科醫院信任度較高，對社區醫院和相當一部分綜合醫院兒科的信任度低；二是社區醫院、綜合醫院和兒童專科醫院之間的醫療信息網絡不健全，缺乏適用于患者家屬的正確的就醫引導，缺少完善的分級診療制度；三是患者家屬因缺乏正確的就醫引導，普遍不信任三甲醫院兒科和兒童專科醫院以外的醫療機構，而制度上也缺乏完善的分級診療制度，加重了“兒童看病難”。
二、對策與建議
1.各級政府應調整衛生投入和支出結構，將兒童醫療服務體系建設列為重點建設項目。各級政府要積極調整財政支出結構，加大兒童醫療衛生投入力度，轉變投入機制，完善補償方法，落實各項政策，切實保障政策實施所需資金。各級政府在安排年度衛生投入預算時，要切實落實“政府衛生投入增長幅度高于經常性財政支出增長幅度，政府衛生投入占經常性財政支出的比重逐步提高”的要求，增加兒童醫療衛生投入占總衛生投入的比例。盡快設立兒科專項補助資金，專款專用，統籌用于全省兒童醫療服務體系建設。
2.破除公立醫院逐利機制，加大投入，增加婦幼保健院專項資助。中央深改組第十一次會議指出，要堅持公立醫院公益性的基本定位，將公平可及、群眾受益作為改革出發點和立足點，堅持探索創新，破除公立醫院逐利機制，建立維護公益性、調動積極性、保障可持續運行的新機制。對于部分保健院未有兒科床位設置，建議各級政府及早提出對婦幼保健院兒科專科建設的規劃，盡快落實規劃提出的投入政策，切實保障政策落實的資金。增加婦幼保健院專項資助，用于兒科科室建設、人才培養等。同時加強婦幼保健院的兒童醫療保健服務水平。加強兒童醫療保障人員繼續教育，鼓勵醫務人員積極參加各類業務學習和培訓；積極推動住院醫師規范化培訓制度建設，加大對兒科臨床醫生的培訓力度，增加學習兒科的內容及時間，提高兒科醫護人員的服務能力。
3.加強廣東省兒童醫療保健服務醫護人員隊伍建設。目前兒童醫療保健服務醫生工作量大，但年收入相對較低等因素是兒科醫護人員流失的重要原因。為留住兒科醫護人才，可通過完善廣東省兒童醫療保健醫護人員的薪酬體系，調整兒科醫護人員的薪酬制度，比如，適當提高兒科診療費用、體現兒科醫生醫療服務復雜性的價值、增加兒科醫護人員編制數等積極措施加以解決目前難題。各級醫院內部可以從職稱晉升、獎金分配、進修學習和科研立項等方面采取傾斜政策以此來穩定及壯大現有的兒童醫療保健隊伍。重視兒科醫生需求量日趨增長的現狀，由省政府統籌領導，各市根據實際需求和現有供給等制定區域內的兒科人才培養計劃，并納入全省的衛生人才規劃中。下大力氣引進和培養一批技術水平高、醫德高尚的科學領軍人才，具體可以通過高校的“訂單式培養”，委托高校定向培養兒科醫生，做好人才儲備以保障未來兒科醫生數量能滿足需求。
4.試點兒童醫療保健服務分級診療模式雙向轉診機制。建議全省的市、區兩級政府參照廣東省家庭醫師制試點方法，制定轄區內的家庭醫師試點單位，通過制定各級醫院兒科出入院標準和就醫報銷比例，加快形成基層兒科處置兒童常見病和多發病，大醫院主要解決急危重癥和疑難病癥合理分工的診療模式，推進雙向轉診的建立。同時，采取相關措施，不斷提高基層兒科服務能力。大力宣傳“小病在基層”、“就近擇醫”、“不盲目扎堆大醫院”等就醫觀念，逐漸增強對基層醫療機構的信任程度，逐漸形成分工明確、協調配合、運轉高效的兒童醫療服務新格局。簡化兒科醫生辦理多點執醫的程序，鼓勵各區轄區內兒科醫生多點執醫，使得兒童即使在基層衛生機構也能享受和大醫院相同的診療水平。
5.構建廣東省兒科專科服務政府補償機制。第一，兒童醫療要堅持維護公益性原則，廣州市各大醫院應該將兒科設為公益性臨床科室，特別對基層醫療機構的兒科醫生隊伍，應增加其績效工資和津貼，工資可效仿公共衛生經費撥款的模式發放，其薪酬應納入財政預算予以解決。第二，廣東省各大綜合醫院要對兒科的經濟核算予以扶持，保證兒科醫生的收入不低于醫院其他臨床科室的平均收入。只有這樣，兒科醫生才能更好地發揮積極性，從而避免兒科醫護人員流失，從源頭上解決兒科醫生短缺的問題。第三，廣東省政府相關部門應該調整兒童醫療收費水平。由于兒童醫療行為的特殊性，對于兒童醫療服務定價也應區別于其他類別的醫療服務。建議有關部門提高兒科項目的收費水平，使兒科醫生的醫療服務能體現其價值所在。兒科補償機制的建立可通過上述三種途徑按照適當的比例共同給予補償。
參考文獻：
[1]向偉.中國衛生人才亟需補上兒科醫生缺口[J].中國衛生人才，2013，（2）：13.
[2]崔霞.我國醫藥衛生人才隊伍發展策略研究[D].長沙：中南大學，2012.
[3]劉曉璋，梁家智.婦幼保健院工作模式設計的戰略意義及發展價值[J].中國婦幼保健，2011，26（24）：3693-3694.
1.歷年醫療保險基金征收情況對比分析
近些年來,我國各個地區的稅務部門和社保經辦機構,在國家的大力倡導下,都采取了積極配合的措施,建立起了擴大征收面的聯動機制。截至去年底,我國醫療保險參保人數有上億人,其中,城鎮居民醫療參保率在80%以上。從我國歷年醫療保險基金征收情況,每年的征收金額都呈現大幅度增加的趨勢。
2.醫療保險基金各征收部門的征收情況對比分析
目前,我國各地的醫療保險基金各征收點都有所增加,征收基金也逐年呈上漲趨勢,但是,從各征收部門的征收效果來看,還存在不少影響征收績效的問題。其一,由于體制不順,各地方在征收醫療保險基金的過程中,經常出現職責不清、政令不暢的狀況;其二,醫療保險覆蓋范圍不斷擴大,參保群體復雜程度增加,直接加大了征收難度。
3.我國醫療保險基金征收工作中面臨的突出問題
我國社會醫療保險基金征收體制,至正式投入使用是之后,發展到現在,已經有很多年的歷史了。在此期間,為了與我國社會發展的實際情況相適應,我國有關部門對社會醫療保險基金制度做了多次的修改與完善。目前,我國社會醫療保險基金的征收體系,基本屬于健全狀態。但是,在此種制度下,實際的征收工作還是存在不少問題。例如,醫療保險基金征收制度與實際狀況不相適應,導致征收工作無法獲得很大的成效。由于醫療保險基金征收工作欠缺成效,致使我國很多地區的醫療基金都出現了赤字現象,不利于我國醫療保險制度取得良好的實施效果。
二、提高醫療保險基金征收績效水平的建議
醫療保險基金征收工作,是一項很系統的工作。當前,在我國醫療保險基金征收工作中,還存在不少影響征收績效的問題,因此,為了有效地提高醫療保險基金征收績效水平,就需要相關部門和相關人員,采取措施加以解決。
1.完善醫療保險基金征收體制,提高基金征收績效
隨著醫療保險制度的完善,醫療保險基金征收體制中所存在的問題卻越來越突出。健全的體制是影響工作效率的重大因素。當前,我國醫療保險基金征收體制不健全的狀況,直接影響了征收工作的效果。對此,相關人員,就應該對醫療保險費征繳體制進行相應的完善,建立健全的醫療保險基金征收體制,從而提高基金征收績效。
