發(fā)布時(shí)間：2023-09-03 14:56:54
序言：寫(xiě)作是分享個(gè)人見(jiàn)解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的中醫(yī)基本治則樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
一、機(jī)構(gòu)設(shè)置和人員配備應(yīng)當(dāng)符合內(nèi)部審計(jì)獨(dú)立性和審計(jì)人員的專(zhuān)業(yè)勝任能力要求，是內(nèi)部審計(jì)固定成本效益最大化的必要條件
機(jī)構(gòu)設(shè)置和人員配備屬于內(nèi)部審計(jì)的固定成本范疇，即無(wú)論是否開(kāi)展審計(jì)工作，無(wú)論審計(jì)工作質(zhì)量高低，這種的固定成本是客觀存在的，是內(nèi)部審計(jì)的不可控成本，包括辦公場(chǎng)所、設(shè)備資產(chǎn)、辦公費(fèi)用和人工成本。機(jī)構(gòu)設(shè)置和人員配備符合內(nèi)部審計(jì)獨(dú)立性和審計(jì)人員的專(zhuān)業(yè)勝任能力要求，則為固定成本的使用效益最大化創(chuàng)造了必要條件。
1.內(nèi)部審計(jì)的相對(duì)獨(dú)立性。獨(dú)立性被注冊(cè)會(huì)計(jì)師審計(jì)定位為“執(zhí)行鑒證業(yè)務(wù)的靈魂”，IIA在《內(nèi)部審計(jì)實(shí)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)-專(zhuān)業(yè)實(shí)務(wù)框架》中將獨(dú)立性定義為“在組織內(nèi)應(yīng)向能使內(nèi)部審計(jì)活動(dòng)履行其職責(zé)的層級(jí)報(bào)告”。獨(dú)立性能夠使審計(jì)結(jié)果保持客觀，使審計(jì)質(zhì)量可靠，為他方接受而不被質(zhì)疑。這種相對(duì)獨(dú)立性可以表現(xiàn)為設(shè)置了獨(dú)立的審計(jì)部門(mén)，也可以表現(xiàn)為獨(dú)立的報(bào)告關(guān)系，如審計(jì)結(jié)果向公司管理層或上級(jí)公司報(bào)告等。
2.專(zhuān)業(yè)勝任能力的獲取和保持。IIA在《內(nèi)部審計(jì)實(shí)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)-專(zhuān)業(yè)實(shí)務(wù)框架》中將專(zhuān)業(yè)能力表述為“應(yīng)具備履行其各自職責(zé)所需的知識(shí)、技能與其他能力”。如果要將內(nèi)部審計(jì)獨(dú)立性和和審計(jì)人員專(zhuān)業(yè)能力重要性進(jìn)行排序的話(huà)，無(wú)疑專(zhuān)業(yè)能力比獨(dú)立性更為重要。只有符合專(zhuān)業(yè)能力要求的審計(jì)人員才能完成分配的審計(jì)工作，才能保證審計(jì)結(jié)果的質(zhì)量。
二、審計(jì)計(jì)劃管理應(yīng)遵循成本效益原則
年度審計(jì)計(jì)劃在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的基礎(chǔ)上制定，以確保將有限的審計(jì)資源用于為公司改善風(fēng)險(xiǎn)管理、增加價(jià)值的項(xiàng)目上，使審計(jì)成本效益最大化。審慎選定擬開(kāi)展的審計(jì)項(xiàng)目。筆者所在的內(nèi)審機(jī)構(gòu)通過(guò)以下活動(dòng)確立年度審計(jì)計(jì)劃：
1.圍繞公司中心任務(wù)和重大經(jīng)營(yíng)活動(dòng)確定年度審計(jì)計(jì)劃。識(shí)別和評(píng)價(jià)存在的風(fēng)險(xiǎn)。通常重大經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的變化是風(fēng)險(xiǎn)管理的重點(diǎn)，圍繞重大經(jīng)營(yíng)活動(dòng)開(kāi)展審計(jì)符合內(nèi)部審計(jì)的成本效益原則，更有助于公司實(shí)現(xiàn)目標(biāo)。
2.根據(jù)審計(jì)資源情況確定年度審計(jì)項(xiàng)目計(jì)劃。包括可獲取的審計(jì)部外部資源，以應(yīng)有的職業(yè)審慎態(tài)度確定與審計(jì)資源相匹配的審計(jì)項(xiàng)目。如果對(duì)數(shù)據(jù)的取得受到技術(shù)或能力的限制，應(yīng)當(dāng)對(duì)審計(jì)項(xiàng)目存在的風(fēng)險(xiǎn)做評(píng)估說(shuō)明。
3.協(xié)調(diào)與外部審計(jì)和其他部門(mén)的檢查工作。在確定計(jì)劃時(shí)，應(yīng)考慮上級(jí)公司擬對(duì)本公司的實(shí)施審計(jì)或?qū)ｎ}評(píng)審項(xiàng)目，還應(yīng)考慮公司內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)管理部門(mén)擬實(shí)施的項(xiàng)目。
4.征詢(xún)公司管理層和專(zhuān)業(yè)管理部門(mén)的意見(jiàn)。確定是否列入年度工作計(jì)劃。該類(lèi)項(xiàng)目通常為內(nèi)部審計(jì)的咨詢(xún)項(xiàng)目，難點(diǎn)是無(wú)法獲取適當(dāng)?shù)膶徲?jì)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，但內(nèi)部審計(jì)的獨(dú)立性和客觀性通常能使審計(jì)建議富于建設(shè)性，為公司管理層和專(zhuān)業(yè)主管部門(mén)決策服務(wù)。
三、審計(jì)項(xiàng)目管理與審計(jì)質(zhì)量和審計(jì)效率密切相關(guān)
審計(jì)項(xiàng)目是內(nèi)部審計(jì)實(shí)現(xiàn)自身價(jià)值的載體。內(nèi)部審計(jì)開(kāi)展審計(jì)項(xiàng)目時(shí)發(fā)生的成本屬于變動(dòng)成本，包括差旅費(fèi)、招待費(fèi)和被審計(jì)單位配合審計(jì)產(chǎn)生的機(jī)會(huì)成本（即如果不配合審計(jì)而用于公司正常生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)管理中產(chǎn)生的收益），這部分成本為內(nèi)部審計(jì)的可控成本。內(nèi)部審計(jì)通過(guò)周密的項(xiàng)目審前準(zhǔn)備，及時(shí)完結(jié)現(xiàn)場(chǎng)審計(jì)工作，減少這部分變動(dòng)成本支出。以下控制活動(dòng)對(duì)提高審計(jì)效率和審計(jì)質(zhì)量有幫助：
1.流程制度化。為加強(qiáng)審計(jì)質(zhì)量控制和提高審計(jì)時(shí)效，內(nèi)部審計(jì)應(yīng)對(duì)審計(jì)項(xiàng)目流程進(jìn)行明確規(guī)定加以固化。筆者所在的內(nèi)審機(jī)構(gòu)將審計(jì)項(xiàng)目流程納入了OA系統(tǒng)（即辦公自動(dòng)化系統(tǒng)）進(jìn)行管理，審計(jì)通知書(shū)、審計(jì)報(bào)告征求意見(jiàn)函（密級(jí)）、審計(jì)意見(jiàn)書(shū)（密級(jí)）均通過(guò)OA系統(tǒng)行文。為提高審計(jì)時(shí)效，在OA系統(tǒng)中還設(shè)置了審計(jì)建議書(shū)和審計(jì)要情（均為密級(jí)）文書(shū)。同時(shí)，對(duì)審計(jì)工作底稿分別由審計(jì)組主審、組長(zhǎng)和派出審計(jì)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人進(jìn)行3級(jí)復(fù)核。
2.充分的審前準(zhǔn)備。包括調(diào)配審計(jì)資源成立審計(jì)組，召開(kāi)審計(jì)聯(lián)席會(huì)議、編制審計(jì)實(shí)施方案，審計(jì)資料收集，審前分析明確審計(jì)重點(diǎn)等。
召開(kāi)經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)項(xiàng)目的審前聯(lián)席會(huì)議。有助于建設(shè)良好的內(nèi)部審計(jì)溝通反饋渠道；
征詢(xún)公司管理層的意見(jiàn)。這種溝通通常不會(huì)損害內(nèi)審計(jì)獨(dú)立性，反而明確了公司管理層關(guān)注的重點(diǎn)，有利于提高審計(jì)報(bào)告質(zhì)量。
現(xiàn)場(chǎng)審計(jì)和報(bào)告階段。包括進(jìn)場(chǎng)會(huì)，落實(shí)審計(jì)事項(xiàng)，退場(chǎng)會(huì)，發(fā)審計(jì)報(bào)告征求意見(jiàn)函和出具審計(jì)意見(jiàn)等。通過(guò)周密的審前準(zhǔn)備和現(xiàn)場(chǎng)審計(jì)的有效溝通，可以縮短現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間，在現(xiàn)場(chǎng)審計(jì)退場(chǎng)時(shí)即可完成審計(jì)報(bào)告初稿，提高審計(jì)報(bào)告時(shí)效性。
四、審計(jì)成果應(yīng)用與內(nèi)部審計(jì)價(jià)值目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)相關(guān)
審計(jì)成果的應(yīng)用與否一定程度上關(guān)系到審計(jì)項(xiàng)目的成敗，進(jìn)而影響內(nèi)部審計(jì)價(jià)值目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。如果審計(jì)成果未得到應(yīng)用，內(nèi)部審計(jì)不僅沒(méi)有實(shí)現(xiàn)為組織增加價(jià)值和改善運(yùn)營(yíng)的目標(biāo)，還浪費(fèi)了組織的資源。
1.可以有效保證審計(jì)成果得到應(yīng)用的控制活動(dòng)。采取后續(xù)跟進(jìn)措施，監(jiān)督和保證審計(jì)意見(jiàn)得到有效落實(shí)，或公司管理層已接受了不采取行動(dòng)所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。這一階段的工作通常為審計(jì)項(xiàng)目的后續(xù)審計(jì)階段，即審計(jì)部門(mén)對(duì)被審計(jì)單位反饋的整改情況進(jìn)行審閱和驗(yàn)證。筆者所在的內(nèi)審機(jī)構(gòu)通常對(duì)重大審計(jì)發(fā)現(xiàn)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)后續(xù)審計(jì)，并向部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)提交后續(xù)審計(jì)情況報(bào)告。
對(duì)全面性或高風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，向公司專(zhuān)業(yè)主管部門(mén)通報(bào)審計(jì)發(fā)現(xiàn)，向公司管理層提交審計(jì)建議書(shū)，進(jìn)一步提升審計(jì)成果的應(yīng)用。建議書(shū)經(jīng)公司管理層批示后，通常由專(zhuān)業(yè)主管部門(mén)采取進(jìn)一步的跟進(jìn)措施，達(dá)到舉一反三、成本效益最大化的目的。
2.審計(jì)成果未得到應(yīng)用而給公司帶來(lái)?yè)p失的案例。在某審計(jì)項(xiàng)目結(jié)束后不久，被審計(jì)單位的員工被當(dāng)?shù)貦z察機(jī)關(guān)立案調(diào)查，嚴(yán)重影響了公司的聲譽(yù)和社會(huì)形象，給公司造成無(wú)法計(jì)量的損失。
傭金是一個(gè)與折扣、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)和商業(yè)賄賂密切相關(guān)的名詞。審計(jì)組在審計(jì)某分公司傭金業(yè)務(wù)時(shí)，發(fā)現(xiàn)其傭金業(yè)務(wù)呈現(xiàn)2個(gè)主要特征：一是無(wú)固定期限的長(zhǎng)期支付，二是審計(jì)提比例高。雖然形式上是分公司與一個(gè)中間商簽訂協(xié)議并進(jìn)行傭金結(jié)算，公司與客戶(hù)不直接發(fā)生傭金結(jié)算關(guān)系，但審計(jì)組經(jīng)分析評(píng)估后認(rèn)為，該業(yè)務(wù)存在的風(fēng)險(xiǎn)較大，向該分公司出具了防范商業(yè)賄賂和收入流失風(fēng)險(xiǎn)的審計(jì)建議。審計(jì)結(jié)束后的次年，當(dāng)?shù)貦z察機(jī)關(guān)在核實(shí)該分公司一個(gè)重要客戶(hù)負(fù)責(zé)人的經(jīng)濟(jì)問(wèn)題時(shí)發(fā)現(xiàn)，該分公司賬面支付的資金額度大于該重要客戶(hù)負(fù)責(zé)人的涉案資金額度，導(dǎo)致該分公司的員工也被檢察機(jī)關(guān)立案調(diào)查。該分公司如果采納了審計(jì)建議，及時(shí)組織對(duì)存在風(fēng)險(xiǎn)的業(yè)務(wù)進(jìn)行全過(guò)程的排查并積極進(jìn)行整改，將極大降低公司員工被檢察機(jī)關(guān)立案調(diào)查和損失發(fā)生的可能性。
總之，內(nèi)部審計(jì)質(zhì)量管理的所有活動(dòng)，都應(yīng)圍繞內(nèi)部審計(jì)價(jià)值目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)開(kāi)展，遵循成本效益原則，以有限的審計(jì)資源謀求內(nèi)部審計(jì)價(jià)值的最大化，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)內(nèi)部審計(jì)為組織增加價(jià)值和改善運(yùn)營(yíng)的目標(biāo)。
參考文獻(xiàn)：
[1]2005年《內(nèi)部審計(jì)實(shí)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)-專(zhuān)業(yè)實(shí)務(wù)框架》中國(guó)時(shí)代經(jīng)濟(jì)出版社
[2]2010年《注冊(cè)會(huì)計(jì)師全國(guó)統(tǒng)一考試-審計(jì)》經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社
【關(guān) 鍵 詞】侵犯知識(shí)產(chǎn)權(quán)犯罪/有組織犯罪/共犯/從犯/法人犯罪
一、問(wèn)題所在
對(duì)知識(shí)產(chǎn)權(quán)的保護(hù)制度，除了存在民事訴訟和行政制裁等途徑之外，刑事處罰也是重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。目前，中日兩國(guó)都越來(lái)越重視刑事處罰在知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)方面的作用。兩國(guó)近年來(lái)的司法實(shí)踐狀況也印證了這一點(diǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2005年中國(guó)各級(jí)法院共結(jié)審知識(shí)產(chǎn)權(quán)犯罪案件505件，判處犯罪分子737人，結(jié)審的案件數(shù)和判決人員數(shù)分別比上年上升31.2％和39.8％；2006年各級(jí)法院共結(jié)審侵犯知識(shí)產(chǎn)權(quán)犯罪案件769件，判決犯罪分子1212人，同比分別上升52.28％和62.21％。①在日本，1998年第一審法院就侵犯知識(shí)產(chǎn)權(quán)犯罪判處有期徒刑人員僅為80人，但到2006年該人數(shù)急劇增加到530人。②可見(jiàn)，加強(qiáng)對(duì)侵犯知識(shí)產(chǎn)權(quán)行為的刑事處罰的力度，是目前中日兩國(guó)的共同趨勢(shì)。
在刑事司法實(shí)踐中，目前所面臨的一個(gè)突出問(wèn)題是如何界定侵權(quán)行為參與人的刑事責(zé)任。侵犯知識(shí)產(chǎn)權(quán)行為區(qū)別于盜竊或詐騙等傳統(tǒng)自然犯的重要特征之一，就是其集團(tuán)性、有組織性，即侵權(quán)行為幾乎都是有組織地進(jìn)行的，侵權(quán)行為的實(shí)現(xiàn)往往有多數(shù)人的參與。比如，通過(guò)銷(xiāo)售冒牌商品侵害他人商標(biāo)權(quán)的場(chǎng)合，該銷(xiāo)售行為往往是由公司有組織地進(jìn)行的，不僅直接銷(xiāo)售商品的公司一般職員，而且該公司的經(jīng)理等中層管理人員，甚至該公司的董事長(zhǎng)等最高負(fù)責(zé)人也參與其中。而且，從冒牌商品的流通過(guò)程來(lái)看，在冒牌商品的進(jìn)口、制造、銷(xiāo)售等一系列流程中，更有眾多人的參與。那么，對(duì)這些眾多的參與者，刑事處罰的射程范圍到底有多遠(yuǎn)呢？本文的主要目的就是回答這一問(wèn)題。即本文的重點(diǎn)并不是介紹日本現(xiàn)行法中關(guān)于侵犯知識(shí)產(chǎn)權(quán)犯罪的行為類(lèi)型，而是針對(duì)侵害知識(shí)產(chǎn)權(quán)犯罪的參與人，即行為主體，來(lái)具體探討刑事處罰的射程范圍。
概言之，在日本的現(xiàn)行法律中，用來(lái)處罰犯罪參與人的基本手段有兩個(gè)：就自然人來(lái)講，刑法典中有共犯規(guī)定；就法人來(lái)講，在特別法中存在兩罰規(guī)定(或叫“雙罰規(guī)定”)。下面，首先側(cè)重介紹關(guān)于共犯規(guī)定的學(xué)說(shuō)與判例，最后簡(jiǎn)要介紹一下關(guān)于法人處罰的問(wèn)題。
日本的共犯理論
(一)共犯類(lèi)型
為了將復(fù)數(shù)的犯罪參與人置于刑罰的射程范圍之內(nèi)，《日本刑法》第60條至63條規(guī)定了三種共犯類(lèi)型：即共同正犯、教唆犯、幫助犯(也叫“從犯”)。
首先，第60條就共同正犯規(guī)定，“二人以上共同實(shí)行犯罪的，皆為正犯”。“皆為正犯”的含義是指，和單獨(dú)犯做同樣處理。因此，對(duì)于共同正犯，要適用和單獨(dú)犯同樣的法定刑。“正犯”一詞是中國(guó)刑法中沒(méi)有的概念，但大體相當(dāng)于中國(guó)刑法中所說(shuō)的“主犯”。在日本，就如何解釋第60條所規(guī)定的“共同實(shí)行”，理論界存在激烈的爭(zhēng)論，就這一點(diǎn)將在后面詳述。另外，中國(guó)刑法規(guī)定，共犯必須是“共同故意犯罪”，因此，不可能存在過(guò)失犯的共同犯罪。然而，根據(jù)日本的通說(shuō)和判例，過(guò)失犯也可能成立共同正犯。但過(guò)失犯的共同正犯成立的前提是，刑法分則等法規(guī)中存在過(guò)失犯的處罰規(guī)定，而侵犯知識(shí)產(chǎn)權(quán)的犯罪都是故意犯，因此，就此類(lèi)犯罪不可能成立過(guò)失犯的共同正犯。所以，就侵犯知識(shí)產(chǎn)權(quán)的犯罪來(lái)講，中日兩國(guó)在不處罰過(guò)失共同犯罪的問(wèn)題上是一致的。因此，侵犯知識(shí)產(chǎn)權(quán)的共同正犯的要件可以概括為：客觀上存在共同實(shí)行的行為；主觀上存在共同實(shí)行的故意。③
其次，第61條第1款就教唆犯規(guī)定，“教唆他人實(shí)行犯罪的，處正犯的刑”。所謂教唆，是指讓沒(méi)有犯罪意志的人產(chǎn)生實(shí)行犯罪的意志。被唆使實(shí)行犯罪的人才是正犯，教唆的人只是教唆犯并不是正犯，但要適用正犯的法定刑。這一點(diǎn)也和中國(guó)刑法不一樣。因?yàn)樵谥袊?guó)，即使是教唆犯，也要按照其發(fā)揮的作用，既可能比照主犯處罰，也可能比照從犯處罰。另外，日本刑法還規(guī)定，對(duì)教唆犯的教唆(第61條第2款)、對(duì)幫助犯的教唆(第62條第2款)，也要處罰。這些規(guī)定都體現(xiàn)了日本刑法重視“犯罪的造意者”的立法姿態(tài)。但另一方面，被教唆的人沒(méi)有實(shí)行被教唆的犯罪時(shí)，教唆犯是不能處罰的。這一點(diǎn)又區(qū)別于中國(guó)。因?yàn)榘凑杖毡就ㄕf(shuō)的觀點(diǎn)，不管是共犯還是單獨(dú)犯，只有在犯罪結(jié)果的具體危險(xiǎn)產(chǎn)生的場(chǎng)合，刑法才可以介入(正犯未著手實(shí)行時(shí)，犯罪結(jié)果的具體危險(xiǎn)還沒(méi)有發(fā)生)。
最后，《刑法》第62條第1款和第63條就幫助犯規(guī)定，“幫助正犯的，是從犯”，“對(duì)于從犯，應(yīng)當(dāng)減輕處罰”。中國(guó)刑法對(duì)從犯規(guī)定了“從輕、減輕或者免除處罰”，因此量刑幅度較大，而日本刑法只規(guī)定了減刑。
以上，簡(jiǎn)要比較了中日兩國(guó)的共犯條文。在共犯理論中，基本上存在兩個(gè)重要的問(wèn)題。第一，共犯的外延可以設(shè)定到多遠(yuǎn)。要回答這一問(wèn)題，必須探討共犯的處罰根據(jù)何在，如何理解共犯中的因果關(guān)系。在明確共犯的外延之后，第二個(gè)重要的問(wèn)題是，在共犯的內(nèi)部，如何區(qū)分共同正犯、教唆犯以及從犯。僅從量刑角度來(lái)說(shuō)，因?yàn)榻趟舴敢策m用正犯的法定刑，所以對(duì)司法實(shí)際部門(mén)來(lái)講，區(qū)分共同正犯與從犯尤為重要。下面，就以上兩個(gè)問(wèn)題，介紹一下日本的共犯理論。
(二)共犯的處罰根據(jù)
1.因果共犯論
關(guān)于共犯的處罰根據(jù)，基本上存在兩種觀點(diǎn)。第一是責(zé)任共犯論，這曾經(jīng)是日本有力的觀點(diǎn)。這一觀點(diǎn)認(rèn)為，共犯之所以被處罰，是因?yàn)橥ㄟ^(guò)教唆或幫助，將他人推入犯罪，使他人受到處罰。但按照這種觀點(diǎn)，比如教唆13歲的少年犯罪時(shí)，因少年不受處罰，因此教唆犯也不成立，所以在結(jié)論上欠妥。而且更重要的是，這一觀點(diǎn)將共犯的處罰根據(jù)求助于他人的可罰性，用類(lèi)似連帶責(zé)任的理論來(lái)說(shuō)明共犯的處罰，因此存在違反個(gè)人責(zé)任主義的嫌疑。所以，責(zé)任共犯論在今天的日本已經(jīng)失去了大部分的支持者。
第二種觀點(diǎn)是因果共犯論，是現(xiàn)在日本的通說(shuō)。按照這一觀點(diǎn)，共犯之所以被處罰，是因?yàn)楣卜竿ㄟ^(guò)自己的行為，對(duì)犯罪結(jié)果的發(fā)生發(fā)揮了作用。應(yīng)該說(shuō)，這一觀點(diǎn)符合個(gè)人責(zé)任主義的原則。
2.共犯的因果關(guān)系的內(nèi)容
然而，將共犯的處罰根據(jù)求之于因果作用，并不意味著共犯的因果關(guān)系完全等同于單獨(dú)犯的因果關(guān)系。和單獨(dú)犯的場(chǎng)合相比，共犯的因果關(guān)系至少在以下兩點(diǎn)被擴(kuò)張。
第一，不需要條件關(guān)系。在單獨(dú)犯的場(chǎng)合，必須存在“沒(méi)有該行為就沒(méi)有該結(jié)果發(fā)生”的關(guān)系，這叫做條件關(guān)系。然而，如果對(duì)共犯也要求這一關(guān)系，將會(huì)帶來(lái)如下不妥的結(jié)論。比如，甲入室盜竊時(shí)，乙為其放風(fēng)，而房屋的主人并未出現(xiàn)，從而使甲的盜竊順利完成的場(chǎng)合，即使沒(méi)有乙放風(fēng)的行為，甲也會(huì)成功地完成盜竊，因此，放風(fēng)與竊取結(jié)果之間并不存在條件關(guān)系，但這種場(chǎng)合，對(duì)乙也應(yīng)該認(rèn)定盜竊的共犯。因此，應(yīng)該說(shuō)，就共犯而言，并不需要條件關(guān)系的存在。在此意義上，和單獨(dú)犯相比，共犯因果關(guān)系的內(nèi)容更為松弛。
第二，共犯的因果關(guān)系，不僅包括物理意義上的外形因果關(guān)系，也包括心理意義上的內(nèi)在因果關(guān)系。比如為殺人犯提供兇器、為販賣(mài)冒牌產(chǎn)品的實(shí)行犯提供場(chǎng)所時(shí)，這些行為與結(jié)果的發(fā)生具有物理意義上的因果關(guān)系。然而當(dāng)命令實(shí)行犯實(shí)施犯罪的場(chǎng)合，該命令行為只是起了強(qiáng)化或約束實(shí)行犯的犯罪意志的作用，即通過(guò)對(duì)實(shí)行犯的心理層面施加影響而對(duì)結(jié)果的發(fā)生發(fā)揮了作用。這種心理意義上因果作用就叫做心理性因果關(guān)系。就上述為盜竊放風(fēng)的例子而言，雖然放風(fēng)與犯罪結(jié)果之間不存在物理性因果關(guān)系，但心理性因果關(guān)系是不能否認(rèn)的，因?yàn)橥ㄟ^(guò)放風(fēng)，可以使甲放心實(shí)施盜竊，從而強(qiáng)化和維持了甲的犯罪意志。
這種心理性因果關(guān)系，不僅可以成為幫助犯的處罰根據(jù)，也可以成為其他共犯類(lèi)型的處罰根據(jù)。比如，就教唆犯而言，教唆是使他人產(chǎn)生犯罪意志的行為，所以教唆犯本身就是以心理性因果關(guān)系的存在為前提的共犯類(lèi)型。又如，就共同正犯而言，假設(shè)甲與乙共謀之后，同時(shí)向丙開(kāi)槍?zhuān)咨涑龅淖訌椕斜业淖訌椛淦膱?chǎng)合，恐怕沒(méi)有人反對(duì)乙也構(gòu)成殺人罪的共同正犯。但這時(shí)，乙的行為在物理意義上，與丙的死亡并沒(méi)有任何因果關(guān)系，對(duì)乙之所以可以肯定因果關(guān)系的存在，完全是因?yàn)椋彝ㄟ^(guò)與甲的共謀和共同實(shí)行，強(qiáng)化了甲的犯罪意志，從而借助于甲的心理面，對(duì)丙的死亡起到了重要的作用。
可見(jiàn)，共犯的因果關(guān)系中，不僅包括物理性的因果關(guān)系，還包括心理性的因果關(guān)系。這種心理性因果關(guān)系擴(kuò)大了因果關(guān)系的外延，同時(shí)也成為了將單獨(dú)犯的處罰范圍擴(kuò)大到共犯的根據(jù)。
在界定共犯的外延的問(wèn)題上，因?yàn)閹椭甘沁`法類(lèi)型最輕的犯罪，所以界定幫助犯的外延具有重要的意義。按照通說(shuō)，當(dāng)不存在物理性因果關(guān)系時(shí)，至少應(yīng)該存在上述意義上的心理性因果關(guān)系。判例也肯定了這一點(diǎn)。比如，乙在獲知搶劫殺人實(shí)行犯甲欲在地下室殺害丙的計(jì)劃之后，主動(dòng)為甲到外面放風(fēng)，然而，甲并不知道乙為自己放風(fēng)的事實(shí)，從而改變了原計(jì)劃，開(kāi)車(chē)離開(kāi)家后在車(chē)中殺害了丙。就此案，法院認(rèn)為，乙的行為構(gòu)成幫助犯的前提是，“放風(fēng)行為必須實(shí)際起到了在精神上鼓勵(lì)甲，維持及強(qiáng)化其搶劫殺人意圖的作用”，因在本案中，實(shí)行犯甲并不知道乙為其放風(fēng)，故放風(fēng)行為對(duì)搶劫殺人并未起到任何作用，所以不能認(rèn)定乙在心理上幫助了甲。④
最后應(yīng)注意的是，要肯定心理性因果關(guān)系，必須如上述判例所說(shuō)的那樣，幫助行為確實(shí)使實(shí)行犯的行為變得更加容易，確實(shí)起到了促進(jìn)犯罪結(jié)果發(fā)生的作用。因此，不能認(rèn)為只要有意思上的溝通，就可以肯定心理性因果關(guān)系。比如對(duì)已經(jīng)具有堅(jiān)固的殺人意圖的實(shí)行犯說(shuō)聲“加油”，就認(rèn)定為殺人幫助犯顯然是欠妥的。
(三)共犯之間的區(qū)分——司法實(shí)踐的現(xiàn)狀
在明確了共犯的外延之后，接下來(lái)重要的問(wèn)題是，在共犯的內(nèi)部如何區(qū)別各種共犯類(lèi)型。僅從量刑的角度來(lái)說(shuō)，因?yàn)槿毡痉ǘㄐ痰姆认喈?dāng)大，所以也有人可能認(rèn)為，共犯的成立與否才是首要問(wèn)題，至于共犯類(lèi)型的區(qū)別并不重要。然而，共同正犯、教唆犯、從犯分別是不同的犯罪類(lèi)型，反映了立法者對(duì)犯罪參與形態(tài)的不同評(píng)價(jià)，所以，有必要明確各種共犯類(lèi)型各自的構(gòu)成要件。特別是從司法機(jī)關(guān)的運(yùn)作情況來(lái)看，明確共同正犯的成立范圍顯得尤為重要。
在司法實(shí)踐中，認(rèn)定共同正犯的情況占絕大多數(shù)，而教唆犯和幫助犯所占的比重很小。據(jù)統(tǒng)計(jì)，從1952年至1998年，在一審法院審理的共犯案件中，被告人中的97.9％被認(rèn)定為共同正犯，教唆犯僅占0.2％，幫助犯也只占1.9％。⑤筆者沒(méi)有調(diào)查過(guò)中國(guó)的司法統(tǒng)計(jì)，但可以推測(cè)認(rèn)定主犯的比率恐怕沒(méi)有日本的正犯那么多。如果這一估計(jì)是正確的，那么意味著在中國(guó)作為從犯處理的案件，在日本是被認(rèn)定為共同正犯的。那么，日本的這種司法實(shí)踐所依據(jù)的理論基礎(chǔ)是什么呢？下面就這一問(wèn)題，介紹一下日本共同正犯理論的發(fā)展歷史。
(四)共謀共同正犯理論的出臺(tái)
1.傳統(tǒng)的通說(shuō)——形式的實(shí)行共同說(shuō)
按照日本的傳統(tǒng)學(xué)說(shuō)，所謂共同正犯，是指全部實(shí)行或部分分擔(dān)犯罪構(gòu)成要件所規(guī)定的實(shí)行行為的人。⑥這種觀點(diǎn)被稱(chēng)為“形式的實(shí)行共同正犯說(shuō)”。中國(guó)的一些著作在介紹日本的共犯理論時(shí)往往會(huì)提到，中國(guó)的主犯與從犯的區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)是按照其在犯罪中發(fā)揮的作用大小，而日本則是按其實(shí)行行為的有無(wú)。應(yīng)該說(shuō)，這種對(duì)日本共犯理論的理解僅適用于“形式的實(shí)行共同正犯說(shuō)”。不能否認(rèn)這一學(xué)說(shuō)有其長(zhǎng)處。因?yàn)椋度毡拘谭ā返?0條規(guī)定，“共同實(shí)行犯罪的，皆為正犯”，所以，這一觀點(diǎn)是忠實(shí)于刑法文理的解釋。其次，因?yàn)樵搶W(xué)說(shuō)將“實(shí)行行為”作為區(qū)別共同正犯與其他共犯類(lèi)型的標(biāo)準(zhǔn)，所以區(qū)分的標(biāo)準(zhǔn)非常明確，也有利于司法操作。即，共犯人都實(shí)施了實(shí)行行為時(shí)，認(rèn)定為共同正犯；教唆他人實(shí)施了實(shí)行行為時(shí)，認(rèn)定為教唆犯；幫助他人實(shí)施實(shí)行行為時(shí)，認(rèn)定為從犯。然而，該學(xué)說(shuō)的問(wèn)題是，比如犯罪有組織地進(jìn)行的場(chǎng)合，在背后策劃犯罪，或在現(xiàn)場(chǎng)指揮犯罪的人，雖然發(fā)揮了和實(shí)行犯同樣、甚至更重要的作用，但按照該說(shuō)的標(biāo)準(zhǔn)，只能作為教唆犯或幫助犯來(lái)處罰。比如以開(kāi)頭介紹的侵犯商標(biāo)權(quán)的例子來(lái)講，按照這種觀點(diǎn)，只有實(shí)際銷(xiāo)售冒牌商品的一般職員才構(gòu)成共同正犯，而策劃或命令該銷(xiāo)售的公司干部，只能作為教唆犯或幫助犯來(lái)處罰。當(dāng)然，僅從量刑輕重的角度來(lái)說(shuō)，即使按照教唆犯處罰，也要適用正犯的法定刑，所以和認(rèn)定共同正犯沒(méi)有太大差別。但是，教唆是使沒(méi)有犯罪意圖的人產(chǎn)生犯罪意圖的場(chǎng)合，所以實(shí)行犯已有犯罪意圖時(shí)，認(rèn)定教唆犯也有困難。而且，更為重要的是，“正犯”一詞，和中國(guó)的“主犯”一樣，都具有“該犯罪的核心人物”、“主導(dǎo)人物”這種評(píng)價(jià)的含義，所以，將犯罪的幕后操縱者僅僅評(píng)價(jià)為教唆犯，顯然不能正確地反映其犯罪參與的形態(tài)。
2.判例理論——共謀共同正犯理論
基于這種認(rèn)識(shí)，判例很早就開(kāi)始就采用了所謂“共謀共同正犯”的理論，對(duì)這些有組織犯罪的幕后操縱者作為共同正犯處理。在此意義上可以說(shuō)，共謀共同正犯的理論，是在刑事司法實(shí)踐中，為了應(yīng)對(duì)有組織犯罪而誕生的理論。⑦最初判例只是限于詐騙等智能犯肯定了共謀共同正犯理論，其后對(duì)盜竊及搶劫等其他一般犯罪也肯定了這一理論。⑧在第二次大戰(zhàn)后，最高法院也繼承了這一立場(chǎng)。即在所謂練馬案件的判決中，最高法院就其立場(chǎng)進(jìn)行了如下闡述：“共謀共同正犯的成立，必須存在以下事實(shí)：二人以上，為實(shí)施特定的犯罪，通過(guò)共謀形成共同的意志，互相利用對(duì)方的行為而實(shí)現(xiàn)各自的意志，由此實(shí)行犯罪。因此，只要參與了具有以上內(nèi)容的共謀，即使沒(méi)有直接實(shí)施實(shí)行行為的參與人，也可以認(rèn)定其以他人的行為作為自己的手段而實(shí)施了犯罪，因此其罪責(zé)和實(shí)際實(shí)施犯罪的人之間沒(méi)有理由加以區(qū)別”。⑨經(jīng)過(guò)這些判例的積累，可以說(shuō)在今天的日本司法實(shí)踐中，共謀共同正犯理論已成為不可動(dòng)搖的理論。
同時(shí)在理論界，雖然現(xiàn)在仍有人支持實(shí)行共同正犯說(shuō)，但大多數(shù)學(xué)說(shuō)開(kāi)始支持共謀共同正犯理論。⑩第二次世界大戰(zhàn)后，反對(duì)共謀共同正犯理論的代表性學(xué)者團(tuán)藤重光博士，在其最高法院法官任職期間，也改變了其原來(lái)的觀點(diǎn)。(11)總之，在今天的日本，無(wú)論是通說(shuō)還是判例，區(qū)別共同正犯與其他共犯類(lèi)型的標(biāo)準(zhǔn)，已不再是實(shí)行行為的有無(wú)，所以應(yīng)該說(shuō)，上述中國(guó)國(guó)內(nèi)的著作中的介紹已不能反映今天的日本的理論與實(shí)踐的現(xiàn)狀。
(五)共謀共同正犯成立的標(biāo)準(zhǔn)
那么，共謀共同正犯成立的標(biāo)準(zhǔn)是什么呢？上述關(guān)于練馬案件的最高法院的判決指出，共謀共同正犯的成立，必須通過(guò)共謀形成“共同實(shí)行的意志”。這一要件被稱(chēng)為“意思聯(lián)絡(luò)”的要件(指意思上的相互溝通)。然而，如果僅憑這種“意思聯(lián)絡(luò)”就認(rèn)定共謀共同正犯，共同正犯的范圍顯然過(guò)寬。因?yàn)榻趟舴负蛶椭傅慕^大多數(shù)場(chǎng)合，也都和實(shí)行犯之間存在意思上的溝通，僅據(jù)此就認(rèn)定為共同正犯的話(huà)，那么，關(guān)于教唆犯和幫助犯的規(guī)定將會(huì)變成專(zhuān)門(mén)為了處罰沒(méi)有意思溝通的所謂片面共犯的規(guī)定。這一結(jié)論顯然是欠妥的。因此，共謀共同正犯的要件，除了“意思聯(lián)絡(luò)”之外，還應(yīng)具備其他要件。以下簡(jiǎn)要介紹一下關(guān)于這一標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)說(shuō)與判例的情況。
1.學(xué)說(shuō)
對(duì)此問(wèn)題學(xué)術(shù)界眾說(shuō)紛紜，在此僅介紹近年來(lái)比較有力的兩種觀點(diǎn)。第一是行為支配說(shuō)，第二是準(zhǔn)實(shí)行行為說(shuō)。
(1)行為支配說(shuō)
這一學(xué)說(shuō)認(rèn)為，當(dāng)共謀人通過(guò)共謀，高度束縛了實(shí)行犯的意志，以此支配了實(shí)行犯的實(shí)行行為時(shí)，可以認(rèn)定為共同正犯。(12)換言之，該說(shuō)試圖沿用類(lèi)似間接正犯的理論來(lái)說(shuō)明共同正犯。但是，如果共謀者完全支配了實(shí)行犯的行為，那么直截了當(dāng)?shù)卣J(rèn)定間接正犯即可(即直接適用單獨(dú)犯的規(guī)定即可)，刑法總則中專(zhuān)門(mén)設(shè)立共同正犯的規(guī)定，完全沒(méi)有必要。應(yīng)該說(shuō)，共同正犯，是立法者為了對(duì)單獨(dú)正犯(包括間接正犯)不能成立的場(chǎng)合也加以處罰的擴(kuò)張?zhí)幜P規(guī)定，所以對(duì)共同正犯所要求的因果關(guān)系和單獨(dú)犯相比，應(yīng)具有更松弛的內(nèi)容。鑒于此，行為支配說(shuō)對(duì)其觀點(diǎn)進(jìn)一步補(bǔ)充道，共同正犯所要求的行為支配程度，沒(méi)有必要象間接正犯那么嚴(yán)格。但即使做這樣的修改，共同正犯的標(biāo)準(zhǔn)仍不夠明確。而且，按照行為支配的觀點(diǎn)，雖然能夠圓滿(mǎn)地說(shuō)明共謀人和實(shí)行犯之間存在上下級(jí)關(guān)系或命令與服從關(guān)系時(shí)肯定共同正犯的場(chǎng)合，但不能完滿(mǎn)地說(shuō)明和實(shí)行犯站在對(duì)等的立場(chǎng)對(duì)犯罪的實(shí)現(xiàn)做出重要貢獻(xiàn)時(shí)也認(rèn)定共同正犯的場(chǎng)合。比如，甲與乙共謀之后，由甲銷(xiāo)售冒牌產(chǎn)品，由乙制造該冒牌產(chǎn)品后提供給甲的場(chǎng)合，按照通說(shuō)的觀點(diǎn)，恐怕沒(méi)有人反對(duì)對(duì)乙也應(yīng)該成立販賣(mài)罪的共同正犯，但這種場(chǎng)合，很難說(shuō)乙支配了甲的販賣(mài)行為。
(2)準(zhǔn)實(shí)行行為說(shuō)
所以，現(xiàn)在在理論界得到廣泛支持的是“準(zhǔn)實(shí)行行為說(shuō)”。(13)該說(shuō)是東京大學(xué)西田典之教授所倡導(dǎo)的觀點(diǎn)。該說(shuō)認(rèn)為，在犯罪實(shí)現(xiàn)的過(guò)程中，雖然未實(shí)施實(shí)行行為，但其發(fā)揮的作用可以和實(shí)行犯作同等評(píng)價(jià)時(shí)，就可以認(rèn)定為共同正犯(這時(shí)，其作用行為被稱(chēng)為“準(zhǔn)實(shí)行行為”)。在重視犯罪中所起的作用這一點(diǎn)上，應(yīng)該說(shuō)和中國(guó)刑法認(rèn)定主犯的標(biāo)準(zhǔn)有類(lèi)似之處。但問(wèn)題是，在什么情況下，可以將其發(fā)揮的作用和實(shí)行犯作同等評(píng)價(jià)。所以，這一學(xué)說(shuō)要被司法實(shí)踐所接受，必須進(jìn)一步提供作用評(píng)價(jià)的具體標(biāo)準(zhǔn)。這一問(wèn)題可以說(shuō)是中日兩國(guó)共同面臨的問(wèn)題(因?yàn)橹袊?guó)也面臨著以作用大小區(qū)別主犯和從犯時(shí)的具體標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題)。針對(duì)這一問(wèn)題，最近，東京大學(xué)的佐伯仁志教授作了較好的歸納，所以將其內(nèi)容簡(jiǎn)要介紹。(14)佐伯教授將可以評(píng)價(jià)為準(zhǔn)實(shí)行行為的場(chǎng)合分為以下兩種類(lèi)型。第一，當(dāng)行為人只參與了共謀階段，在共謀階段之外沒(méi)有其他參與行為的場(chǎng)合。這里有兩種情況可以認(rèn)定為共謀共同正犯。其一是對(duì)共謀的形成與維持發(fā)揮了主導(dǎo)作用的情況，該主導(dǎo)行為可以評(píng)價(jià)為“準(zhǔn)實(shí)行行為”。比如組織的干部基于上下級(jí)關(guān)系，命令其部下實(shí)施犯罪就屬于這種情況。佐伯教授稱(chēng)之為“支配型共謀共同正犯”。其二是諸如出謀策劃之類(lèi)的情況，這叫做“參謀型共謀共同正犯”。第二，行為人在共謀階段雖然沒(méi)有發(fā)揮主導(dǎo)作用，但在共謀階段以外存在其他參與行為的場(chǎng)合。這時(shí)，該參與行為就可以視為“準(zhǔn)實(shí)行行為”。比如在實(shí)行行為之前的預(yù)備階段購(gòu)買(mǎi)原材料、籌措資金；或在實(shí)行行為階段進(jìn)行指揮、或?yàn)閷?shí)行犯提供場(chǎng)所、放風(fēng)等。當(dāng)然，上述兩種場(chǎng)合也可能出現(xiàn)重疊，但基本的標(biāo)準(zhǔn)是：對(duì)參與人在共謀過(guò)程中對(duì)其他參與人所施加的心理影響的程度，以及對(duì)參與人在物理意義上所發(fā)揮的作用程度，綜合考察，由此判斷其發(fā)揮作用的大小。
另外，既然上述“準(zhǔn)實(shí)行行為”是共同正犯的構(gòu)成要件，那么構(gòu)成該準(zhǔn)實(shí)行行為的事實(shí)，不單純是量刑情節(jié)，而是“犯罪事實(shí)”本身。因此，必須在起訴書(shū)和判決書(shū)中明示。
2.判例
以上所介紹的學(xué)說(shuō)，都是試圖從犯罪的客觀方面來(lái)界定共同正犯的范圍。但在下級(jí)法院的司法實(shí)踐中，有不少判決試圖從行為人的主觀方面來(lái)界定共同正犯的范圍。即，這一立場(chǎng)所采納的標(biāo)準(zhǔn)是：“行為人是以實(shí)現(xiàn)自己的犯罪意圖來(lái)參與犯罪的，還是以實(shí)現(xiàn)他人的犯罪意圖來(lái)參與犯罪的”。實(shí)現(xiàn)自己的犯罪的意圖被稱(chēng)為“正犯意志”。具體來(lái)講，在判斷有無(wú)正犯意志時(shí)，這一觀點(diǎn)重視的是行為人的動(dòng)機(jī)、在犯罪中是否獲利、對(duì)犯罪的參與態(tài)度是否積極等主觀要素。換言之，這些判決，除了要求參與人之間的意思聯(lián)絡(luò)外，還進(jìn)一步要求“正犯意志”，以此來(lái)限定共同正犯的范圍，所以，被稱(chēng)為“主觀說(shuō)”。主觀說(shuō)具有兩面性，既可能將沒(méi)有實(shí)行行為的共謀人定為共同正犯，也有可能將在犯罪中發(fā)揮重要作用的人定為從犯。例如，在千葉縣地方法院松戶(hù)支部1980年11月20日的判決中，對(duì)駕車(chē)協(xié)助搶劫實(shí)行犯逃跑，其后接受報(bào)酬的被告人，法院一方面肯定其在搶劫行為中所發(fā)揮的重要作用，但以被告人主觀上并沒(méi)有利用實(shí)行犯實(shí)現(xiàn)自己犯罪的意圖為由，將其認(rèn)定為搶劫幫助犯。又如，在東京高等法院1982年12月21日判決中，法院對(duì)明知刀劍銷(xiāo)售商甲的詐騙計(jì)劃，卻將假造的名牌刀和假造的重要藝術(shù)品認(rèn)定書(shū)一起銷(xiāo)售給甲的被告人乙，以沒(méi)有從甲那里獲取詐騙贓款為由，將其認(rèn)定為詐騙的幫助犯。
可見(jiàn)，判例和學(xué)說(shuō)之間是有一定分歧的。但在此應(yīng)該指出的是，雖然主觀說(shuō)與客觀說(shuō)貌似分歧很大，但其實(shí)在具體案件的運(yùn)用中，兩者的結(jié)論并沒(méi)有太大的差異。因?yàn)椋椭饔^說(shuō)來(lái)說(shuō)，行為人是否具有“正犯意志”，只能通過(guò)由客觀證據(jù)所能證明的客觀事實(shí)來(lái)認(rèn)定。比如，參與人參與的態(tài)度是否積極，往往需要從其外部表現(xiàn)出來(lái)的參與行為的形態(tài)和作用來(lái)判斷。另一方面，就客觀說(shuō)來(lái)說(shuō)，既然準(zhǔn)實(shí)行行為是共同正犯的構(gòu)成要件事實(shí)，那么，作為共同正犯的故意，必須對(duì)構(gòu)成該準(zhǔn)實(shí)行行為的事實(shí)具有主觀認(rèn)識(shí)，換言之，不可能僅憑客觀面來(lái)界定共同正犯的成立與否。正因?yàn)槿绱耍P者認(rèn)為，判例與學(xué)說(shuō)之間的距離并不像一般所說(shuō)的那么大。許多實(shí)際參與刑事審判的法官們所撰寫(xiě)的論文也指出，適用主觀說(shuō)與準(zhǔn)實(shí)行行為說(shuō)所得出的結(jié)論并沒(méi)有什么區(qū)別。(15)既然如此，那么就應(yīng)該說(shuō)，刑事司法實(shí)踐，也是在認(rèn)定參與人客觀所發(fā)揮作用的基礎(chǔ)上，認(rèn)定共謀共同正犯的。
當(dāng)然，如果過(guò)度強(qiáng)調(diào)主觀面，就有可能對(duì)實(shí)際承擔(dān)了實(shí)行行為，從而對(duì)犯罪結(jié)果的發(fā)生發(fā)揮了重要作用的人，也因其主觀內(nèi)容而認(rèn)定為從犯。實(shí)踐中也有這樣的判例。例如對(duì)販賣(mài)興奮劑的實(shí)行行為人，(16)或?qū)尳僮锏膶?shí)行行為人，(17)法院以缺乏正犯意志為由，將其作為從犯進(jìn)行了處理。當(dāng)然，即使站在準(zhǔn)實(shí)行行為說(shuō)的立場(chǎng)，對(duì)于只承擔(dān)了一部分實(shí)行行為，而且在心理上也未對(duì)其他參與人施加太大影響的人，也有可能認(rèn)定其為從犯。但對(duì)實(shí)施了全部實(shí)行行為的人僅以主觀理由認(rèn)定從犯，顯然是過(guò)度地重視主觀內(nèi)容。(18)
對(duì)此，按照中國(guó)的刑法理論，對(duì)實(shí)行犯也有可能按照從犯或脅從犯來(lái)處罰。(19)在這一點(diǎn)上，可以說(shuō)中國(guó)的刑法理論，和日本的判例一樣非常重視參與人的主觀層面。但是，是正犯(主犯)還是從犯，不僅僅是量刑情節(jié)的問(wèn)題，而是構(gòu)成那種犯罪類(lèi)型的問(wèn)題。既然如此，對(duì)于客觀上實(shí)施了符合正犯(主犯)客觀構(gòu)成要件的行為，且主觀上具有與之相應(yīng)的認(rèn)識(shí)的參與人，沒(méi)有必要否定正犯(主犯)的成立。(20)
總之，從日本司法實(shí)踐的整體來(lái)看，除了個(gè)別的例外，實(shí)行犯原則上都被作為共同正犯來(lái)處理；即使沒(méi)有實(shí)行行為的參與人，多數(shù)情況也是按照共謀共同正犯來(lái)處理的。開(kāi)頭介紹的司法統(tǒng)計(jì)也印證了這一點(diǎn)。
(六)侵犯知識(shí)產(chǎn)權(quán)犯罪中的共同共謀正犯
侵犯知識(shí)產(chǎn)權(quán)犯罪中的共同正犯的成立與否，也是按照上述同樣的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷的。據(jù)筆者調(diào)查，侵犯商標(biāo)權(quán)的共犯案件中，幾乎都被認(rèn)定為共同正犯，幾乎看不到認(rèn)定教唆犯或幫助犯的判決。對(duì)判例略加整理，肯定共同正犯的判例大致可以分為以下兩種類(lèi)型。第一是基于同一企業(yè)內(nèi)部的上下級(jí)關(guān)系而認(rèn)定的共同正犯(支配型)；第二是基于不同企業(yè)職員之間的對(duì)等關(guān)系而認(rèn)定的共同正犯(對(duì)等型)。
支配型共謀共同正犯的例子，可以列舉東京地方法院1981年8月3日的判決。在該案中，被告人甲是銷(xiāo)售刀具的股份公司的董事長(zhǎng)，被告人乙是甲的長(zhǎng)子，在該公司中主管營(yíng)業(yè)。甲與乙經(jīng)過(guò)共謀，出售了使用與“茂盛光”、“盛光”等他人注冊(cè)商標(biāo)相類(lèi)似的商標(biāo)的刀具，對(duì)此，法院認(rèn)定甲與乙構(gòu)成《商標(biāo)法》第78條之2和第37條第1款所規(guī)定的“使用類(lèi)似商標(biāo)罪”的共同正犯。在本案中，甲的辯護(hù)人以甲并未認(rèn)識(shí)到乙從事販賣(mài)為理由，主張甲不構(gòu)成共同正犯，對(duì)本案應(yīng)定為乙的單獨(dú)正犯。對(duì)此，法院在肯定了甲乙之間存在意思聯(lián)絡(luò)之后，指出甲在公司中處于一人說(shuō)了算的絕對(duì)支配地位，而且本案計(jì)劃是由甲發(fā)起的，乙的銷(xiāo)售行為也是在甲的指示之下進(jìn)行的，在這種關(guān)系之下，即使甲沒(méi)有直接參與具體的銷(xiāo)售行為(即實(shí)行行為)，而且也沒(méi)有從事刀具原材料的購(gòu)入、在刀具上刻印商標(biāo)等銷(xiāo)售前的預(yù)備性行為，仍可以認(rèn)定甲構(gòu)成共同正犯。按照上面介紹的“準(zhǔn)實(shí)行行為說(shuō)”的判斷標(biāo)準(zhǔn)，該案屬于僅參與了共謀階段，在共謀階段之外沒(méi)有其他參與行為的場(chǎng)合。但因?yàn)榧自诠仓\階段中起了主導(dǎo)作用，所以可以將這些主導(dǎo)行為視為準(zhǔn)實(shí)行行為，從而肯定甲的共同正犯。(21)在此需要注意的是，即使甲乙都構(gòu)成共同正犯，但這僅僅意味著甲乙都適用同一法定刑而已，至于在該法定刑內(nèi)如何具體量刑，要考慮二者不同的情節(jié)。在上述判決中，法院認(rèn)為甲屬于主謀，乙僅發(fā)揮了從屬性的作用，所以對(duì)甲判1年6個(gè)月的有期徒刑，對(duì)乙則判1年6個(gè)月的有期徒刑，緩期3年執(zhí)行。
其次，基于不同企業(yè)職員之間的對(duì)等關(guān)系而認(rèn)定共同正犯(對(duì)等型)的例子，可以列舉大阪地方法院1993年1月13日的判決。在此案中，A是衣料制造販賣(mài)公司(甲)的職員，在公司中負(fù)責(zé)服裝設(shè)計(jì)等業(yè)務(wù)；B是另一家衣料販賣(mài)公司(乙)的董事長(zhǎng)；C是印刷公司(丙)的董事長(zhǎng)。A、B、C三人在共謀之后，于1991年9月19日，在丙公司的印刷廠，在50多件運(yùn)動(dòng)服上印刷了與NBA Properties Inc.所登錄的商標(biāo)相同的商標(biāo)，即芝加哥籃球隊(duì)的球隊(duì)標(biāo)記——公牛的面部圖案。對(duì)此案，法院對(duì)共謀人都認(rèn)定構(gòu)成《商標(biāo)法》第78條所規(guī)定的“直接侵害罪”的共同正犯。在本案中，A與B都沒(méi)有直接實(shí)行印刷行為，因此都沒(méi)有分擔(dān)冒牌商品的制造行為(商標(biāo)使用行為)，但B主動(dòng)購(gòu)入服裝的樣品之后，委托A復(fù)制同樣的商品，A則接受委托后進(jìn)行了服裝的設(shè)計(jì)，因此，可以說(shuō)A與B在冒牌服裝的制造過(guò)程中都發(fā)揮了重要的作用，所以肯定其構(gòu)成制造行為的共同正犯，不應(yīng)存在疑問(wèn)。(22)
三、法人的刑事責(zé)任
以上主要針對(duì)參與侵權(quán)行為的自然人，探討了共犯規(guī)定的射程范圍。然而，這些行為幾乎都是由企業(yè)有組織地進(jìn)行的，所以，為了有效地預(yù)防侵權(quán)行為，有必要對(duì)企業(yè)本身也進(jìn)行刑事制裁。下面簡(jiǎn)要介紹一下法人的刑事責(zé)任的問(wèn)題。
在日本，對(duì)法人的處罰都規(guī)定在刑法典之外的行政法規(guī)或經(jīng)濟(jì)法規(guī)之中。在這些法規(guī)中存在所謂的“兩罰規(guī)定”，根據(jù)該規(guī)定，不僅實(shí)施了違法行為的自然人要受處罰，而且該自然人所屬的法人也要受到處罰。一般兩罰規(guī)定采取如下立法形式：即，“法人的代表或法人的人、被雇人、及其他職員，就法人的業(yè)務(wù)，犯××條罪時(shí)，除處罰該行為人之外，對(duì)法人也科處罰金刑”。商標(biāo)法、著作權(quán)法等知識(shí)產(chǎn)權(quán)有關(guān)法律中，都有同樣的規(guī)定。
按照原來(lái)的制度，對(duì)法人所適用的罰金刑是以對(duì)自然人所規(guī)定的罰金刑作為上限的。即采取法人的罰金刑和自然人的罰金刑聯(lián)動(dòng)的立法形式。之所以采取這種制度，是因?yàn)榘凑债?dāng)時(shí)的觀點(diǎn)，法人只是觀念上的存在，所以不可能存在行為能力，因此，法人所承擔(dān)的責(zé)任并不是自身犯罪的責(zé)任，而是基于其職員的犯罪而產(chǎn)生的代位責(zé)任或轉(zhuǎn)嫁責(zé)任。然而，這種理解不僅違反責(zé)任主義的原則，而且從刑事政策的角度考慮，僅僅靠自然人同樣的罰金刑很難取得抑制企業(yè)犯罪的效果。鑒于此，其后，判例和通說(shuō)改變了以往的立場(chǎng)，認(rèn)為法人被處罰，不是因?yàn)檗D(zhuǎn)嫁責(zé)任，而是因?yàn)榉ㄈ俗陨砦幢M到對(duì)其職員的監(jiān)督義務(wù)，在此意義上存在過(guò)失。兩罰規(guī)定乃是推定法人存在這種過(guò)失的規(guī)定，因此，除非法人能夠證明自己盡到了監(jiān)督義務(wù)，否則就要被處罰(過(guò)失推定說(shuō))(23)(24)。
這種觀念的轉(zhuǎn)變，帶來(lái)了對(duì)法人法定刑的改革。既然法人是因?yàn)樽陨淼呢?zé)任而被處罰，那么，其罰金刑就沒(méi)有必要和自然人的法定刑進(jìn)行聯(lián)動(dòng)。基于這種認(rèn)識(shí)，首先《反壟斷法》對(duì)法人的罰金刑從原來(lái)的最高500萬(wàn)日元提高至最高1億日元。其后，于2002年再次提高至最高5億日元。在其他法規(guī)中也進(jìn)行了類(lèi)似的修改。比如按照現(xiàn)在的《商標(biāo)法》，對(duì)自然人的罰金刑最高為1千萬(wàn)日元(第78條)，而對(duì)法人的罰金刑則最高為3億日元(第82條第1款第1項(xiàng))。
四、刑事處罰的界限以及今后的課題以上，對(duì)參與侵犯知識(shí)產(chǎn)權(quán)行為的自然人與法人的刑事責(zé)任的現(xiàn)狀作了概述。最后，對(duì)現(xiàn)行制度的局限性以及今后的課題加以探討。
(一)關(guān)于自然人的刑事制裁
侵犯知識(shí)產(chǎn)權(quán)的犯罪有組織地進(jìn)行時(shí)，比起處罰企業(yè)最下層的一般職員，處罰該企業(yè)的最高決策人員更為有效，這是顯而易見(jiàn)的。但是，按照現(xiàn)在的共謀共同正犯理論，到底在多大程度上能夠?qū)⑵髽I(yè)的最高負(fù)責(zé)人至于射程之內(nèi)呢？不錯(cuò)，按照共謀共同正犯理論，對(duì)于即使沒(méi)有從事實(shí)行行為的企業(yè)干部，在一定的范圍內(nèi)也是可以處罰的。但是，即使按照共謀共同正犯理論，共犯之間最起碼需要對(duì)具體的犯罪事實(shí)存在相互的意思溝通(意思聯(lián)絡(luò))，除此之外，還需要對(duì)結(jié)果的實(shí)現(xiàn)做出某種程度的貢獻(xiàn)。既然如此，如果企業(yè)的最高負(fù)責(zé)人對(duì)具體的犯罪事實(shí)與實(shí)行犯之間不存在意思聯(lián)絡(luò)時(shí)(或檢察官不能舉證這一點(diǎn)時(shí))，那么，即使按照共謀共同正犯也不能對(duì)其加以處罰。特別是就大企業(yè)來(lái)講，工廠及外地分店都具有相對(duì)的獨(dú)立性，廠長(zhǎng)或分店的店長(zhǎng)等中層企業(yè)干部具有相當(dāng)大的經(jīng)營(yíng)裁量權(quán)，而董事長(zhǎng)等企業(yè)的最高負(fù)責(zé)人只是決定基本的經(jīng)營(yíng)方針策略，對(duì)具體的營(yíng)業(yè)內(nèi)容并不直接指揮、監(jiān)督。在這種場(chǎng)合，對(duì)于企業(yè)的最高負(fù)責(zé)人是無(wú)法按照共謀共同正犯加以處罰的。
近年來(lái)，在經(jīng)濟(jì)犯罪領(lǐng)域中，追究企業(yè)最高負(fù)責(zé)人刑事責(zé)任的重要性越來(lái)越被重視。作為立法上的一例，可以列舉《反壟斷法》中的所謂三罰規(guī)定。上述的兩罰規(guī)定，只是處罰構(gòu)成犯罪的自然人和該自然人所屬的法人，因此，企業(yè)的最高負(fù)責(zé)人除非與部下構(gòu)成共犯，否則是不被處罰的。但是，《反壟斷法》第95條之2則規(guī)定：當(dāng)法人的代表，“明知職員的違法計(jì)劃，卻沒(méi)有采取必要的防止措施，或明知該違法行為，卻未采取必要的糾正措施時(shí)”，除了處罰該職員和法人之外，對(duì)該法人代表也科處罰金刑。按照該三罰規(guī)定，即使不能證明法人的代表與違法行為人之間存在共謀，對(duì)該法人代表仍可以處罰。在此意義上，三罰規(guī)定其實(shí)可以說(shuō)是一種，以不作為的片面幫助為理由而處罰法人代表的特殊規(guī)定﹝25?{然而，適用該規(guī)定的前提是，對(duì)“違法計(jì)劃、違法行為”必須存在認(rèn)識(shí)，即犯人代表存在故意時(shí)才能處罰。對(duì)此，近來(lái)有力的觀點(diǎn)認(rèn)為，要使三罰規(guī)定真正發(fā)揮作用，應(yīng)該對(duì)法人代表存在過(guò)失的場(chǎng)合也予以處罰。(26)同時(shí)，這種三罰規(guī)定目前只有《?反壟斷法》中存在，今后，有必要進(jìn)一步探討在其他的法規(guī)中是否也引進(jìn)同樣的規(guī)定。
認(rèn)定共謀共同正犯的困難性，在侵權(quán)行為由不同的相互獨(dú)立的企業(yè)組織共同完成的場(chǎng)合也同樣存在。特別是如果侵權(quán)行為中存在詳細(xì)的分工，冒牌商品的設(shè)計(jì)、制造、進(jìn)口、銷(xiāo)售等一系列流通環(huán)節(jié)分別由相對(duì)獨(dú)立的企業(yè)來(lái)分擔(dān)進(jìn)行的場(chǎng)合，要舉證參與人之間的意思聯(lián)絡(luò)或共謀關(guān)系往往也會(huì)遇到困難。為了解決這一問(wèn)題，筆者認(rèn)為，在立法階段，將各個(gè)流通環(huán)節(jié)單獨(dú)作為獨(dú)立的犯罪加以規(guī)定是最有效的方法。即，不僅將銷(xiāo)售、制造這些直接的侵權(quán)行為規(guī)定為犯罪，而且，將直接侵權(quán)行為之前的預(yù)備性行為，比如冒牌商品的持有、原材料的進(jìn)口等行為也作為單獨(dú)的犯罪類(lèi)型加以規(guī)定。如果采取這種立法形式，那么，因?yàn)榉缸镱?lèi)型的范圍本身被拓寬，對(duì)各個(gè)犯罪類(lèi)型的參與者就可以適用共謀共同正犯的理論加以處罰。例如日本的商標(biāo)法正是采取了這種立法模式。即，《商標(biāo)法》第36條將在同一商品上使用同一商標(biāo)的行為規(guī)定為“直接侵害行為”；第37條將在類(lèi)似商品上使用類(lèi)似商標(biāo)的行為規(guī)定為“間接侵害行為”。同時(shí)，商標(biāo)法還按照侵害實(shí)現(xiàn)的過(guò)程，將冒牌商品的制造、販賣(mài)行為(第37條第1款)；以販賣(mài)為目的的持有行為(第37條第2款)；以制造為目的的原材料買(mǎi)賣(mài)、持有行為(第37條第6款)等，分別作為獨(dú)立的犯罪類(lèi)型進(jìn)行了規(guī)定。換言之，對(duì)直接侵害之前的預(yù)備性行為也作為獨(dú)立的犯罪加以處罰。對(duì)于這種立法形式，學(xué)術(shù)界也有人提出疑問(wèn)，認(rèn)為和盜竊罪或詐騙罪不處罰預(yù)備行為的情形相比，立法中存在矛盾。但是，侵害商標(biāo)的行為，通常是作為企業(yè)的業(yè)務(wù)來(lái)實(shí)施的，具有量多、反復(fù)性強(qiáng)的特點(diǎn)，因此，從切實(shí)保護(hù)商標(biāo)權(quán)的實(shí)質(zhì)性觀點(diǎn)來(lái)看，處罰預(yù)備性行為是由其合理性的。(27)
我國(guó)《刑法》第213條規(guī)定了假冒注冊(cè)商標(biāo)罪；第214條規(guī)定了銷(xiāo)售假冒注冊(cè)商標(biāo)的商品罪；第215條規(guī)定了非法制造、銷(xiāo)售非法制造的注冊(cè)商標(biāo)標(biāo)示罪。和日本相比，除了未將“類(lèi)似商標(biāo)”的使用作為犯罪加以規(guī)定之外，對(duì)于預(yù)備性行為的處罰范圍也更帶有限定性。這種處罰范圍能否應(yīng)對(duì)現(xiàn)實(shí)發(fā)生的復(fù)雜的侵權(quán)行為，有待進(jìn)一步的探討。
(二)關(guān)于法人的刑事制裁
如前所述，要處罰法人，其前提條件是該法人的職員等自然人必須存在侵權(quán)行為。但在實(shí)踐中，往往會(huì)出現(xiàn)雖然能夠證明侵權(quán)行為是由某企業(yè)進(jìn)行，但不能特定到底是該企業(yè)內(nèi)部的哪個(gè)個(gè)人進(jìn)行的情況。在這種場(chǎng)合，按照現(xiàn)行制度，對(duì)法人是不能處罰的。鑒于此，有些學(xué)者提倡所謂的“企業(yè)組織體責(zé)任論”，(28)認(rèn)為即使不能確定實(shí)施違法行為的具體個(gè)人，只要客觀上能夠證明企業(yè)存在過(guò)誤，那么就可以處罰法人。顯然，這種觀點(diǎn)認(rèn)為，企業(yè)的犯罪是企業(yè)自身的犯罪，因此對(duì)其處罰沒(méi)有必要借助個(gè)人的行為。筆者不贊成這種觀點(diǎn)。不錯(cuò)，法人本身存在犯罪能力是毫無(wú)疑問(wèn)的，但是這不等于法人犯罪不需要借助個(gè)人的行為，不借助個(gè)人行為的法人犯罪是不可能存在的。更重要的是，按照責(zé)任主義的原則，即使是法人犯罪，也需要故意、過(guò)失這些主觀要件，因此主張不以個(gè)人行為為媒介的企業(yè)犯罪，從責(zé)任主義的觀點(diǎn)來(lái)看是存在問(wèn)題的。當(dāng)然，這些學(xué)說(shuō)目前只是少數(shù)說(shuō)，至少作為現(xiàn)行法的解釋論來(lái)展開(kāi)這一主張是有困難的。
可見(jiàn)，作為對(duì)法人的制裁手段，雖然刑罰可以發(fā)揮重要的作用，但是因?yàn)樵谛谭I(lǐng)域存在嚴(yán)格的責(zé)任主義原則，所以刑罰的適用必然要受到制約。但另一方面，作為對(duì)法人的制裁手段，刑罰并不見(jiàn)得是唯一的手段，相反，刑罰以外的手段有時(shí)更為有效。比如，由行政機(jī)關(guān)所發(fā)出的“停業(yè)命令”會(huì)比刑法中的罰金更具有威懾力；在《反壟斷法》的領(lǐng)域中，公正交易委員會(huì)所科處的“征科金”也要比刑法所規(guī)定的罰金額要嚴(yán)厲的多。所以，筆者認(rèn)為，要有效地抑制企業(yè)的犯罪，不能僅僅依賴(lài)刑罰，只有同時(shí)并用刑罰與行政上的手段，才能取得期待的效果。在這一點(diǎn)上，中國(guó)在限定刑罰適用范圍的另一方面，極其重視行政處罰的手段。對(duì)此，中國(guó)的實(shí)踐對(duì)日本也具有重要的借鑒意義。
注釋?zhuān)?/p>
①參見(jiàn)崔靜、婁圳：“我國(guó)在打擊侵犯知識(shí)產(chǎn)權(quán)犯罪方面取得明顯進(jìn)展”，載《中國(guó)教育報(bào)》2007年10月22日。
②參見(jiàn)日本最高法院事務(wù)總局編：《司法統(tǒng)計(jì)年報(bào)》。
③共同正犯之間的故意內(nèi)容可以不一致。中國(guó)的通說(shuō)是犯罪共同說(shuō)；而日本的通說(shuō)則是部分犯罪共同說(shuō)，而且行為共同說(shuō)的觀點(diǎn)也非常有力。
④參見(jiàn)日本東京高等法院1990年2月21日的判決。
⑤參見(jiàn)[日]龜井源太郎：《正犯與共犯的區(qū)別》，弘文堂2005年版，第6頁(yè)以下。
⑥參見(jiàn)[日]福田平：《刑法總論》，有斐閣2004年版，第273頁(yè)以下；[日]曾根威彥：《刑法總論》，成文堂2000年版，第270頁(yè)以下。
⑦參見(jiàn)[日]佐伯仁志：“對(duì)有組織犯罪的實(shí)體法中的對(duì)策”，載《巖波講座/現(xiàn)代法(6)》，巖波書(shū)店1998年版，第237頁(yè)以下。
⑧參見(jiàn)日本大審院(現(xiàn)在日本最高法院的前身)1936年5月28日判決。
⑨日本最高法院1958年5月28日判決。
⑩參見(jiàn)[日]平野龍一：《刑法總論(2)》，有斐閣1975年版，第397頁(yè)以下；[日]大谷實(shí)：《新版刑法講義總論》，成文堂2004年追補(bǔ)版，第454頁(yè)以下；[日]西田典之：《刑法總論》，弘文堂2006年版，第323頁(yè)以下；[日]前田雅英：《刑法總論講義》，東京大學(xué)出版社2006年版，第435頁(yè)以下。
(11)參見(jiàn)日本最高法院1982年7月16日決定。
(12)參見(jiàn)[日]團(tuán)藤重光：《刑法綱要總論》，創(chuàng)文社1990年版，第373頁(yè)；[日]大塚仁：《犯罪論的基本問(wèn)題》，有斐閣1982年版，第340頁(yè)以下。
(13)前注⑩，[日]西田典之書(shū)，第327頁(yè)以下。
(14)參見(jiàn)[日]佐伯仁志：“共犯論(2)”，《法學(xué)教室》2006年第3期。
(15)參見(jiàn)[日]菊池則明：“共謀(2)——對(duì)等型共謀”，載小林充、植村立郎編：《刑事事實(shí)認(rèn)定重要判決50選》，立花書(shū)房2005年版，第215頁(yè)以下。
(16)參見(jiàn)日本橫濱地方法院川崎支部1976年11月25日判決。
(17)參見(jiàn)日本福岡地方法院1984年8月30日判決。
(18)判例將一部分實(shí)行犯作為幫助犯處理的原因之一，也可能是考慮到有些實(shí)行犯并非自愿參與犯罪，如果對(duì)此都作為正犯處罰未免量刑過(guò)重。但是，即使認(rèn)定共同正犯，只是意味著適用正犯的法定刑而已，在該法定刑的幅度內(nèi)，完全可以從輕處罰。如果這種處理還是過(guò)重時(shí)，法院可以裁量減刑(《日本刑法》第66條)。如果是被脅迫參與的，則可以按缺乏期待可能性，否定犯罪的成立。應(yīng)該說(shuō)，判例混淆了構(gòu)成要件事實(shí)與量刑事實(shí)的區(qū)別。
(19)參見(jiàn)高銘暄、馬克昌主編：《刑法學(xué)》，北京大學(xué)出版社2000年版，第179頁(yè)以下。
(20)筆者認(rèn)為，中國(guó)的通說(shuō)和日本的判例一樣，混淆了構(gòu)成要件事實(shí)與量刑事實(shí)的區(qū)別。行為人實(shí)施了全部實(shí)行行為時(shí)，不能否認(rèn)其對(duì)犯罪結(jié)果所起的重要作用，主觀上對(duì)該客觀面存在認(rèn)識(shí)(故意)時(shí)，就應(yīng)該認(rèn)定主犯。至于超過(guò)該故意的主觀內(nèi)容，應(yīng)該屬于量刑情節(jié)。在此意義上，脅從犯應(yīng)該解釋為，不是單獨(dú)的共犯類(lèi)型，而是對(duì)共犯量刑情節(jié)的特別規(guī)定。
(21)在侵權(quán)案件中，除了甲乙那樣的管理人員外，直接銷(xiāo)售冒牌商品的一般職員如果與甲乙之間存在共謀，當(dāng)然也構(gòu)成共謀共同正犯。但如果不存在這種意思聯(lián)絡(luò)，而且一般職員也不知道是冒牌商品(缺乏故意)時(shí)，他只不過(guò)是甲乙實(shí)施犯罪的“工具”而已，故不成立犯罪。即使存在故意因此構(gòu)成犯罪時(shí)，檢察官也可以視情節(jié)免予起訴。
(22)在本案中，對(duì)B販賣(mài)冒牌服裝的行為，法院另行認(rèn)定了販賣(mài)罪(第78條，第36條)的單獨(dú)正犯。故B構(gòu)成兩個(gè)罪。但這種制造行為、販賣(mài)行為分別構(gòu)成犯罪的場(chǎng)合，如果侵犯的是同一商標(biāo)，則作為包括一罪來(lái)處罰。
(23)參見(jiàn)日本最高法院1957年11月27日判決；日本最高法院1960年3月26日判決。
(24)這一監(jiān)督過(guò)失的要件，只有在非法人代表的職員進(jìn)行違法行為時(shí)，才被要求。法人代表本身直接進(jìn)行違反行為時(shí)，其行為直接被視為法人的違法行為，這時(shí)的法人責(zé)任不再是監(jiān)督責(zé)任，而是行為責(zé)任。因此，即使法人證明了不存在監(jiān)督過(guò)失，法人照樣受罰。
(25)參見(jiàn)[日]西田典之：“反壟斷法與刑事處罰”，載《巖波講座/現(xiàn)代法(6)》，巖波書(shū)店1998年版，第207頁(yè)。
(26)參見(jiàn)[日]芝原邦爾：《經(jīng)濟(jì)刑法研究(上)》，有斐閣2005年版，第95頁(yè)。
【關(guān)鍵詞】慢阻肺;辨證施治;治則運(yùn)用
【中圖分類(lèi)號(hào)】R2-03【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1007-8517(2010)14-021-1
孟德玉主任中醫(yī)師,從醫(yī)二十余載,學(xué)貫中西,博覽經(jīng)典,臨證善于辨證論治,療效彰顯,醫(yī)德高尚,擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合治療各種肺系,尤其在治療慢阻肺方面屢屢獲得良好效果。筆者從師侍診有年,幸蒙教澤,受益良多,現(xiàn)將其精髓部分陳述如下,愿與同道共享,希望對(duì)慢阻肺的臨床治療有所啟發(fā)。
1慢阻肺的病因病機(jī)
孟師博覽經(jīng)書(shū),平素教導(dǎo)時(shí)常引經(jīng)據(jù)典。孟師尤其精于仲景學(xué)說(shuō),對(duì)于慢阻肺屬“肺脹”的中醫(yī)治療,首先推崇仲景的學(xué)術(shù)思想。慢性阻塞性肺疾病(COPD)[1],在中醫(yī)學(xué)多隸屬于“肺脹”的范疇,亦屬中醫(yī)“喘證”、“胸痹”等病癥范疇,肺脹是以胸悶、咳喘、動(dòng)則喘甚為臨床主要表現(xiàn),以肺臟過(guò)度充氣膨脹為病理特征的一種病癥。巢氏《諸病源候論》指出:“肺虛為微寒所傷則咳嗽,嗽則氣還于肺間則脹,肺脹則氣逆,而肺本虛,氣為不足,復(fù)為邪所乘,壅痞不能宣暢,故咳逆短氣也。”故肺脹的成因,多因反復(fù)感受外邪(并與長(zhǎng)期吸煙有關(guān)),肺失宣肅而致咳喘。久則肺病及脾,脾運(yùn)受困,痰濁內(nèi)生,上貯于肺,痰阻氣機(jī);終及于腎,腎不納氣,動(dòng)則氣逆喘甚。肺脾腎三臟相兼為病,肺失通調(diào)肅降,脾失健運(yùn)轉(zhuǎn)輸,腎失蒸化攝納,致痰濁水飲因此而生,終致痰濁水飲夾瘀內(nèi)阻,阻礙氣機(jī)升降之能,積年累月,吐故納新漸廢,濁氣呼之難出,清氣吸之難人,肺腎之氣不能相交貫通,氣壅于肺葉之問(wèn),日漸充脹肺體。久則氣病及血,血脈運(yùn)行不暢,終致痰濁水飲夾瘀內(nèi)阻,伏于肺之絡(luò)竅,阻礙氣機(jī)升降之能,積年累月,肺臟過(guò)度充氣膨膨而脹滿(mǎn),久之肺葉松弛,失其故有彈性,終難收斂,歸原復(fù)舊,形成肺脹。有形之痰邪,無(wú)形之虛氣,禍及始終。然肺為氣之主,腎為氣之根,故肺脹病位以肺腎為主,涉及心脾。病理屬性以虛為主,虛中夾實(shí)。病理演變,初為因虛致實(shí),繼則因?qū)嵵绿?惡性循環(huán),互為因果,日趨加重。謹(jǐn)遵中醫(yī)理論,窮思無(wú)數(shù)病例,痰無(wú)論化熱生寒夾瘀血,終為陰邪,氣無(wú)論始終,終禍及腎,故提出臟多陰病,治腎為首。;指出慢性阻塞性肺疾病多終為腎陽(yáng)虛衰,肺氣不足是本病的基本病機(jī)。
2慢阻肺的證候分型
眾多中醫(yī)學(xué)家認(rèn)為久咳、久哮、久喘、肺癆、支飲等,日久不愈,反復(fù)感邪,久則肺虛,肺之主氣功能失常,影響呼吸出入,肺氣壅滯,還于肺間,肺氣脹滿(mǎn),張縮無(wú)力,不能斂降而致肺脹。病位主要在肺,繼則影響脾、腎,后期病及于心,病理因素痰濁、水飲、瘀血,且互為影響,相間并見(jiàn)。病理性質(zhì)多屬本虛標(biāo)實(shí),病久因邪盛正虛,可發(fā)生痰迷心竅、氣不攝血、正虛喘脫等危象,故臨證常見(jiàn)痰濁壅肺證、痰熱郁肺證、痰蒙神竅證、陽(yáng)虛水泛證、肺腎氣虛證等。孟師認(rèn)為,這種分型論治盡管有利于教學(xué),但在臨床上卻難以對(duì)號(hào)人座,如此辨證,臨床療效欠佳。孟師認(rèn)為慢阻肺雖然病因復(fù)雜,但一個(gè)基本病機(jī)貫穿始終:謹(jǐn)記臟多陰病,腑多陽(yáng)病;肺乃相輔之官,治節(jié)功能為首要;肺為氣臟,久則虛損為本,失調(diào)為標(biāo),指出慢性阻塞性肺疾病終為腎陽(yáng)虛衰,肺氣不足是本病的基本病機(jī)。因此,在臨證時(shí),圍補(bǔ)腎達(dá)肺暢通氣機(jī),通暢三焦,治氣基礎(chǔ)進(jìn)行辨證施治。故臨證多見(jiàn)肺腎氣虛,痰濁為患而致病。
3慢阻肺之治則運(yùn)用
3.1肺脹治本,重在補(bǔ)腎達(dá)肺大凡罹肺脹之疾者,多為久病年老之人,久病多虛,況上壽之人,血?dú)庖阉?元?dú)庖缀亩y復(fù),故年老久病,治當(dāng)重補(bǔ)。即使有邪實(shí)一面,亦當(dāng)重視扶正,不可片面強(qiáng)調(diào)祛邪。明?汪綺石《理虛元鑒》謂:“治虛有三本,肺脾腎是也……治肺治脾治腎,治虛之道畢也。”肺脹治之亦然。肺脹日久,胸悶喘息,動(dòng)則尤甚,此乃肺病及腎,下元虧虛,腎不納氣。治當(dāng)補(bǔ)腎納氣為務(wù)。
3.2肺脹治標(biāo),務(wù)在治肺化痰(飲)慢阻肺發(fā)作期,無(wú)論證型偏寒、偏熱,多與外感有關(guān),只是感染的病原與感染程度不同而已,痰(飲)既是肺脹形成過(guò)程中臟腑功能失調(diào)的病理產(chǎn)物,又是肺脹證候加重的致病因素。因此,清肺或溫肺化痰是治療肺脹標(biāo)實(shí)證的重要措施。然而治肺化痰的具體運(yùn)用,隨臨床見(jiàn)癥的不同而異。如痰熱見(jiàn)癥者,可用寧肺方加用瓜蔞皮、桑白皮等,如痰寒見(jiàn)癥者,可用寧肺方加用干姜、細(xì)辛等物等,辨證消補(bǔ)兼施,寒溫適用之劑,用之頗切;如此等等,舉不勝舉。
4小結(jié)
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種嚴(yán)重的慢性呼吸系統(tǒng)疾病,罹患人數(shù)多,病死率很高近些年對(duì)于COPD的治療進(jìn)行了很多深入細(xì)致的研究,主要體現(xiàn)在戒煙、氧療、無(wú)創(chuàng)通氣治療、藥物治療等方面[2]。但COPD治療仍存手段有限,療效差等問(wèn)題。現(xiàn)在國(guó)內(nèi)外許多醫(yī)家非常重視中醫(yī)的理論經(jīng)驗(yàn),如何有效采用中醫(yī)藥治療慢性阻塞性肺疾病(COPD),仍然是醫(yī)學(xué)界研究的一個(gè)很有意義的課題。沈師在二十多年的臨床治療肺系經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,提出慢性阻塞性肺疾病肺陽(yáng)虛衰,寒痰凝肺、肺氣郁塞是本病的基本病機(jī);所重用寧肺方采用散寒化痰,補(bǔ)益肺腎之則,合用溫、宣、通之法,重用麻黃、桂枝、川芎、丹參等藥,妙用補(bǔ)骨脂,麻黃根,剛?cè)嵘⑹战Y(jié)合;組方輕重緩急,謹(jǐn)慎有度。在很大程度上減輕了患者的痛苦,提高了患者的生存質(zhì)量,臨床療效滿(mǎn)意。靈活辨證豐富了中醫(yī)藥診治慢性阻塞性肺疾(COPD)的手段,為今后診治慢性阻塞性肺疾病(COPD)提供了新的思路。
參考文獻(xiàn)
【關(guān)鍵詞】 重癥肌無(wú)力 辨病審證 脾胃虛損 脾虛及腎 脾·腎論治 治宜調(diào)適
重癥肌無(wú)力是神經(jīng)系統(tǒng)肌病中比較常見(jiàn)的難治病。在李庚和主任引領(lǐng)下，上世紀(jì)60年代起即開(kāi)始運(yùn)用中醫(yī)藥治療本病，經(jīng)歷了一個(gè)探索實(shí)踐、總結(jié)提高、開(kāi)拓創(chuàng)新的過(guò)程[1][2]。在診治本病的長(zhǎng)期醫(yī)療實(shí)踐中，逐步形成了一整套完整的中醫(yī)學(xué)術(shù)觀點(diǎn)并積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，這在中醫(yī)藥治療重癥肌無(wú)力領(lǐng)域內(nèi)是十分突出和獨(dú)具特色的，現(xiàn)將臨床隨診所得及李庚和主任經(jīng)驗(yàn)之整理作一總結(jié)。
辨病審證釋病機(jī)
1.脾胃虛損是重癥肌無(wú)力的本質(zhì)
治病必求于本，對(duì)重癥肌無(wú)力的辨證論治就是對(duì)其內(nèi)在規(guī)律的認(rèn)識(shí)，也是對(duì)其證候本質(zhì)的探索和把握。基于此，李主任從分析重癥肌無(wú)力臨床特征入手，廣覽博引，上溯《內(nèi)經(jīng)》 、中尊東垣、下融諸家，發(fā)掘整理鑄成一說(shuō)。對(duì)重癥肌無(wú)力最具特征性的主癥進(jìn)行了證名辨識(shí)、審證求因，將上瞼下垂(瞼廢、睢目)、復(fù)視(視歧)、言語(yǔ)低嘶(聲喑)、舌軟弱(舌萎)、抬頭困難(頭苦傾)、咽嗌不利、呼吸困難(大氣下陷)和四肢不用(痿證)，高度地概括為病在肌肉。臨床癥狀雖然部位有別，所司各殊，但其共同點(diǎn)都由疲怠無(wú)力而起，與脾所主的生理病理范疇相吻合。首先，脾通過(guò)運(yùn)化水谷精微而產(chǎn)生“中氣”，它通聯(lián)于體表的“在體為(肌)肉”而將其功能突顯出來(lái)，故稱(chēng)“脾主運(yùn)動(dòng)”。脾的功能的正常發(fā)揮，有賴(lài)“脾氣”作為動(dòng)力，氣虛則必然無(wú)力。其次，脾應(yīng)“日昳”(黃昏至合夜)，重癥肌無(wú)力癥狀晨輕午(暮)重的時(shí)相變化與脾所主的時(shí)辰相吻合。“勞則氣耗”，患者愈勞累癥狀愈甚，恰與“勞倦傷脾”相符。本病患者因脾失健運(yùn)，或因脾氣失于內(nèi)充而傳送無(wú)力，造成運(yùn)化稽遲，臨床表現(xiàn)為納少、便溏或腹脹、便難無(wú)力，甚則可伴消瘦或肌萎。證候頻率分析提示：苔薄白占76 % ，舌質(zhì)淡63 % ，舌體胖或伴齒痕48 % ，脈細(xì)濡者80 %。近年本院重癥肌無(wú)力專(zhuān)科對(duì)重癥肌無(wú)力常規(guī)開(kāi)展肌電圖低頻重復(fù)電刺激及肢體抬舉功能和肌力的器械檢測(cè)證實(shí)：患者受累肌群做功能力下降，不耐負(fù)荷、不耐疲勞，口咽及食道鋇劑電透提示肌性管腔/管道運(yùn)動(dòng)異常[3]。協(xié)作組的工作證實(shí)本病伴有脂肪吸收不良，基礎(chǔ)胃酸分泌降低(注射五肽胃泌素后胃酸仍低)，顯示本病的脾虛證有其相對(duì)應(yīng)的病理學(xué)基礎(chǔ)。
2.脾虛致使機(jī)體穩(wěn)態(tài)調(diào)控失衡是重癥肌無(wú)力發(fā)病的內(nèi)在成因
正如明代徐春甫在《古今醫(yī)統(tǒng)大全》中所闡述的：脾胃既虛則十二經(jīng)之邪不一而出。這一觀點(diǎn)高度概括了脾臟在維護(hù)機(jī)體穩(wěn)態(tài)平衡、制約內(nèi)在致病因子產(chǎn)生這一機(jī)制方面所發(fā)揮的重要作用。從這個(gè)意義上說(shuō)，“邪之所湊，其氣必虛”。同時(shí)脾臟又以水谷精微滋生衛(wèi)氣，通過(guò)衛(wèi)氣的溫肌肉、肥腠理、司開(kāi)闔的作用而發(fā)揮抵御外來(lái)邪氣侵襲的功能。因此脾虛致使機(jī)體自穩(wěn)機(jī)制的紊亂是本病發(fā)病的內(nèi)在成因，而本病患者明顯的易感傾向正是這種機(jī)制紊亂、調(diào)控失衡，功能低下的外在表現(xiàn)。對(duì)于脾虛的成因，1000例病例的統(tǒng)計(jì)資料分析：勞累過(guò)度、思慮抑郁(包括精神超負(fù)荷的負(fù)擔(dān)狀態(tài)或情志刺激)、外邪感染等是導(dǎo)致脾虛的重要因素。近年本專(zhuān)科對(duì)本病進(jìn)行了淋巴細(xì)胞表型分析[4](流式細(xì)胞儀)，多項(xiàng)細(xì)胞因子和煙堿型乙酰膽堿受體抗體等系列臨床檢測(cè)證實(shí)了機(jī)體穩(wěn)態(tài)調(diào)控失衡是本病發(fā)病的內(nèi)在成因的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。
3.脾虛及腎、臟腑失衡是重癥肌無(wú)力的病機(jī)轉(zhuǎn)歸
隨著病情的發(fā)展，脾臟虛損可以及腎，出現(xiàn)腎氣不足。時(shí)日遷延，脾腎互損，陰陽(yáng)失調(diào)，可出現(xiàn)氣陰兩虛、脾腎陽(yáng)虛，直至元?dú)馓撁?衰敗)之重癥，整個(gè)機(jī)能活動(dòng)就會(huì)紊亂、下降，呈現(xiàn)衰竭狀態(tài)，最終導(dǎo)致大氣下陷，氣脫亡陽(yáng)。因此，脾虛及腎是重癥肌無(wú)力中醫(yī)病機(jī)的重要轉(zhuǎn)變和發(fā)展，提示著疾病的嚴(yán)重和深入，并可導(dǎo)致五臟衰竭，這在重癥肌無(wú)力危象和重癥患者中表現(xiàn)尤為突出。另一方面，脾腎虛損又可導(dǎo)致五臟之間的互根相制作用失去平衡，病變延及他臟，影響肺、心、肝等功能，從而繼發(fā)另一系的臟腑病態(tài)。常見(jiàn)諸如心氣及心血不足或心脾兩虛(見(jiàn)心悸、健忘，失眠、多夢(mèng))、肝血不足或腎精虧損(復(fù)視、溢淚，畏光、羞明)、肝郁痰結(jié)(癭證等)、肺衛(wèi)不固(易感冒、感染)、肺失清肅、痰瘀積于膻中(胸腺肥大、胸腺腫瘤)。
圓機(jī)活法論證治
重癥肌無(wú)力病由脾胃虛損而起，脾虛及腎，依據(jù)這一認(rèn)識(shí)，臨床確立了培補(bǔ)脾腎的基本治則，可概括為補(bǔ)中益氣，振元治痿。但這還不是本病辨證的全部?jī)?nèi)涵和精髓，在治療過(guò)程中應(yīng)對(duì)證候特征與證候態(tài)勢(shì)的深層次的再認(rèn)識(shí)。因此在前述病機(jī)認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)和框架下深入進(jìn)行證候與證勢(shì)分析，把握本病各特定階段人體病理生理和機(jī)能狀態(tài)改變的脈搏，揭示疾病發(fā)展各階段中的主要矛盾和矛盾的主要方面，探索本病階段性證候表現(xiàn)的主要特征、演變與轉(zhuǎn)化的規(guī)律和病理變化的本質(zhì)，并通過(guò)證涉層面、證型分類(lèi)等理論加以提煉和概括以指導(dǎo)臨床實(shí)踐，以期做到知常達(dá)變，審時(shí)度勢(shì)，視證運(yùn)法，使辨證不背離于大法至理，辨病又不囿于大法約束。注重在辨病中抓病機(jī)轉(zhuǎn)歸特點(diǎn)、辨證中抓證候證勢(shì)特征.病證結(jié)合、病機(jī)轉(zhuǎn)歸與證候證勢(shì)結(jié)合，這是李主任治療重癥肌無(wú)力的學(xué)術(shù)思想之一。
經(jīng)過(guò)近千例大組別病例的治療觀察及對(duì)臨床實(shí)踐的歸納總結(jié)，并結(jié)合臨床研究，倡導(dǎo)和形成了重癥肌無(wú)力的證候觀及證治觀，以及積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)[5～8]。
1.重癥肌無(wú)力證候觀點(diǎn)
證涉層面 虛、損、衰三層面：1.氣弱謂之虛，表現(xiàn)為肌無(wú)力癥狀時(shí)顯時(shí)隱，受累肌有異常的疲乏感，或無(wú)耐力，但能延時(shí)恢復(fù)，且癥狀較輕淺局限;2.久虛不復(fù)則曰損，損則難復(fù)，臨床表現(xiàn)因病型而異，癥狀較深重而廣泛，且持續(xù)存在。脾、腎因虛致?lián)p時(shí)又可導(dǎo)致五臟之間的互根相制作用失去平衡，臨床常見(jiàn)有影響肺、心、肝等功能，繼發(fā)另一系的臟腑病態(tài);3.虛損極致而成衰，腎損則五臟衰，此時(shí)真氣匱乏、元?dú)馑。瑢?shí)屬逆證危候。重癥肌無(wú)力有虛、損、衰的證涉層面的觀點(diǎn)，反應(yīng)了本病證候態(tài)勢(shì)演變轉(zhuǎn)化的所循軌跡與發(fā)展深化的階段性規(guī)律，即由機(jī)能影響到形體損害，直至功能衰竭的病理變化過(guò)程。
證型分類(lèi) 可歸納為脾虛氣弱、氣陰兩虛、脾腎陽(yáng)虛等5個(gè)基本證型：1.脾虛氣弱型：易疲倦乏力，眼瞼下垂，納少便溏，時(shí)有汗出，舌苔薄白，舌體胖嫩或邊有齒痕，舌質(zhì)淡，脈濡;2.氣陰兩虛型：疲憊無(wú)力，肢體痠乏，少氣懶言，瞼垂復(fù)視，目糊發(fā)澀，口干，納呆，舌苔花剝或少苔甚至無(wú)苔，舌體偏小，舌質(zhì)偏紅，脈細(xì)弱或細(xì)數(shù);3.脾腎陽(yáng)虛型：全身無(wú)力，倦怠嗜臥，胸悶氣憋，動(dòng)易喘促，語(yǔ)聲不揚(yáng)，泛吐清涎，畏寒肢冷，腰脊酸軟，苔薄白，舌體胖大，舌邊齒痕明顯，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)(可見(jiàn)小便清長(zhǎng)，大便稀溏或完谷不化);4.血虛絡(luò)阻型：眼球活動(dòng)明顯受限，凝視斜視，畏光倦視，目干而澀，或見(jiàn)局部肌肉瘦削，面色少華，舌質(zhì)淡紫，舌下系帶暗紫或瘀紫，脈細(xì)或澀;5.元?dú)馓撁?衰敗)型：呼吸困難，痰涎壅盛，氣短不足以息，面色蒼白，手足厥冷，大汗淋漓，甚至神志不清，口開(kāi)目合，氣息將停，脈微欲絕。
重癥肌無(wú)力證型分類(lèi)與規(guī)范化的觀點(diǎn)曾被國(guó)家“七·五”攻關(guān)課題組采納(國(guó)家75-64-01-02重癥肌無(wú)力課題協(xié)作組新苑會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)，上海，1987)，是臨床證治的基礎(chǔ)，它反映了虛損所涉層面與證型所涉矛盾的具體屬性，既來(lái)源于臨床實(shí)踐，也是理論升華的結(jié)晶。證涉層面相輔證候?qū)傩越Y(jié)合論治的證候觀是李主任治療重癥肌無(wú)力的又一學(xué)術(shù)思想。
2.重癥肌無(wú)力證治觀點(diǎn)
正治觀 補(bǔ)中益氣、振元治痿法則在實(shí)施中有五個(gè)基本證方：1.脾虛氣弱型治法：補(bǔ)中益氣升陽(yáng)，基本方：黃芪、黨參、升麻、柴胡、白術(shù)、葛根、當(dāng)歸、黃精、陳皮、甘草、大棗;2.氣陰兩虛型治法;益氣補(bǔ)腎滋陰，基本方：黃芪、黨參、生地、熟地、懷山藥、山茱萸、制首烏、炙龜版、枸杞子、麥冬、白術(shù)、甘草;3.脾腎陽(yáng)虛型治法：益氣補(bǔ)腎溫陽(yáng)，基本方：黃芪、黨參、制附子、鹿角膠、熟地、巴戟肉、鎖陽(yáng)、臍帶、懷山藥、補(bǔ)骨脂、甘草;4.血虛絡(luò)阻型治法：養(yǎng)血通絡(luò)，基本方：當(dāng)歸、熟地、白芍、川芎、黃芪、宣木瓜、潼蒺藜、雞血藤、蜈蚣、紅花、甘草;5.元?dú)馓撁?衰敗)型治法：以益氣固脫，回陽(yáng)救逆，補(bǔ)腎納氣，肅肺化痰急救之，基本方：別直參(另煎)、制附子、蛤蚧末(沖服)、紫河車(chē)粉(沖服)、大熟地、沉香粉、煅龍骨、煅牡蠣、炙甘草、羊藿、炙蘇子，猴棗散或鮮竹瀝兌生姜汁另沖服。
兼治觀 本病有與其他自身免疫性疾病等交叉或并發(fā)的傾向，并發(fā)病/癥涉及多系統(tǒng)，癥狀錯(cuò)綜，辨證復(fù)雜。但凡足以耗陽(yáng)或傷陰而致?lián)p耗元?dú)猓又乇静〉牟l(fā)病/癥，均應(yīng)同時(shí)兼顧治療。具體應(yīng)用應(yīng)遵從以下原則：1.本病與并發(fā)病/癥辨證機(jī)理一致(同一屬性)，采取異病同治。2.本病與并發(fā)病/癥辨證機(jī)理相悖，則兩者有機(jī)的兼顧(如伴甲亢則變益氣升陽(yáng)為益氣育陰潛陽(yáng)法)。3.短暫之標(biāo)癥(如感冒、感染等)集中藥力先期解決。4.本病有并發(fā)多種自身免疫性疾病以及合并胸腺腫瘤的傾向，為此分病辨邪、分期辨邪就十分重要。在扶正培本之際，亦應(yīng)結(jié)合邪氣性質(zhì)統(tǒng)籌之，切不能一味以虛損概之，而留邪作崇，導(dǎo)致正虛不復(fù)。
急治觀 重癥肌無(wú)力危象，以呼吸困難，痰涎壅盛(嗽甚不得臥，氣短促難續(xù)接)，甚至汗出淋漓，神志不清，氣息將停，脈微欲絕為主癥。氣出于肺而根于腎，腎虛則出納失常，氣不歸根，導(dǎo)致氣短不足以息;脾腎虧虛，脾虛則聚濕生痰，腎虛則水泛為痰，壅阻于肺而失于宣肅導(dǎo)致痰涎壅盛、嗽甚不得臥;脾氣匱乏無(wú)以生化精微，滋養(yǎng)于心，而致心氣不足，心液外泄，脈微欲絕;心肺受累，大氣下陷、氣海空虛則氣憋窘迫，氣脫而喘汗。因此危象可以脾氣敗、腎氣極、心氣衰、肺氣竭統(tǒng)而概之，勢(shì)成陰陽(yáng)離絕之危候。危象的中醫(yī)病機(jī)可歸納為：元?dú)馑槌梢颍髿庀孪轂樽C象，氣脫亡陽(yáng)為結(jié)果。在中醫(yī)藥治療的同時(shí)，要積極配合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)搶救(如及時(shí)給予氣管插管或適時(shí)氣管切開(kāi)施以正壓機(jī)械通氣外)，并可選用參附注射液等。神志不清者，溫開(kāi)給予蘇合香丸(研末與煎劑混合后胃管注入)，涼開(kāi)選用醒腦靜注射液靜脈滴注。
法度精專(zhuān)談治宜
在遣方用藥，治療宜忌方面，獨(dú)有見(jiàn)樹(shù)，精專(zhuān)有法。
1.倡用黃芪
景岳曰：“非水谷無(wú)以成形體之壯……水谷之司在脾胃。”《古今醫(yī)統(tǒng)大全》稱(chēng)：“脾為五臟之源。”《脾胃論》言簡(jiǎn)而意賅：“脾主五臟之氣。”因此補(bǔ)益真氣，尤強(qiáng)調(diào)從調(diào)理脾臟入手培補(bǔ)脾氣，以強(qiáng)肌健力，臨證倡用黃芪。如有體虛易感、衛(wèi)外不固，及肌肉瘦削則每每生炙并用。其用有四：溫分肉而固實(shí)腠理;補(bǔ)中氣而強(qiáng)肌健力;壯脾胃而升清養(yǎng)肌;益正氣而抑邪內(nèi)生。
2.補(bǔ)脾三宜
調(diào)補(bǔ)脾臟就要順乎其性，不能逆悖其理，臨證中歸結(jié)三宜：一宜甘溫滋養(yǎng)，不宜苦寒辛燥。遣甘溫則在補(bǔ)脾中振奮中陽(yáng)，寓意于陽(yáng)中求陰，使生化有常;佐以甘滋潤(rùn)養(yǎng)之品，不致?lián)p及脾陰又能固護(hù)胃津，使源流不竭。前者如選黨參、熟地、黃精之屬，后者常用麥冬、萸肉、沙參之類(lèi)。二宜升舉調(diào)暢，不宜瀉利破氣。補(bǔ)脾中強(qiáng)調(diào)升清調(diào)暢，則中焦樞機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)，清陽(yáng)四達(dá)，精微敷布。藥用升麻、葛根、柴胡、陳皮等。三宜醒脾運(yùn)中，不宜膩補(bǔ)峻補(bǔ)。長(zhǎng)期補(bǔ)氣填精的同時(shí)切不能忽略健脾助運(yùn)，以礙生升之氣，當(dāng)知虛不受補(bǔ)，反受其累，且胃氣一敗，預(yù)后堪憂(yōu)。故強(qiáng)調(diào)在組方中加入醒脾運(yùn)中之品，如砂仁、甘松、九香蟲(chóng)等芳香開(kāi)竅、流氣助運(yùn)。
3.治當(dāng)脾腎雙調(diào)
腎藏五臟六腑之精，為一身精氣之根本。當(dāng)重癥肌無(wú)力脾虛及腎，進(jìn)入腎損階段，臨床易導(dǎo)致逆證危候，以及腎損則五臟衰，此時(shí)治當(dāng)脾腎雙調(diào)，以達(dá)到“脾腎交濟(jì)”。在運(yùn)用上要視證運(yùn)法，并重或有所側(cè)重，以及根據(jù)許叔微腎為水火之臟至理，亦采納填補(bǔ)腎精主張滋潤(rùn)，同時(shí)強(qiáng)調(diào)溫固下元，在藥物上喜選用臍帶、首烏、蓯蓉、菟絲子、肉桂等藥味。
4.調(diào)適與干擾因素的防治對(duì)策
病程中干擾治療、影響療效的因素以其涉及面與發(fā)生頻率歸納如下：1.感冒，感染;2.月經(jīng)病，人流;3.勞累;4.精神刺激，強(qiáng)烈的情緒波動(dòng);5.季節(jié)與氣候變化因素。可以通過(guò)防治感冒、感染(立足于防，治療時(shí)宜及時(shí)和積極以及既病防變);調(diào)理月經(jīng)，做好避孕;適度活動(dòng)，避免勞累，積蓄體力，保養(yǎng)精氣;調(diào)節(jié)情志，給予信心;以及避免在患者特定反應(yīng)季節(jié)或季節(jié)交替敏感時(shí)期變動(dòng)治療措施、遞減藥物劑量等對(duì)策，把諸干擾因素的不利影響降至最低限度。這將有利于脾腎之氣的修復(fù)，在可能的范圍內(nèi)避免病情波動(dòng)，減少反復(fù)，從而提高該病的療效。
療效情況
本專(zhuān)科1985年對(duì)432例持續(xù)觀察治療的重癥肌無(wú)力患者進(jìn)行療效分析：痊愈率35.2%，顯效率13.9%，有效率45.8%，總有效率95%[6]。1990年對(duì)50例重癥肌無(wú)力奧氏分型Ⅱ型以上的全身型患者進(jìn)行了臨床治療的對(duì)照觀察：中醫(yī)藥組痊愈率22%，顯效率36%，有效率40%，總有效率98%。取得了與潑尼松對(duì)照組相應(yīng)的療效(P >0.05)，但中醫(yī)治療組副作用小，遠(yuǎn)期療效鞏固，平均7.5年(皮質(zhì)類(lèi)固醇激素組為3.8年)[7]。近年采用中西醫(yī)結(jié)合救治60余例重癥肌無(wú)力危象，獲得90%的搶救成功率[9]。
參考文獻(xiàn)
1 張近三，李庚和.重癥肌無(wú)力100例證治[J].醫(yī)學(xué)情況交流，1975，(12)：23.
2 招萼華.近年來(lái)中醫(yī)治療重癥肌無(wú)力的概況[J].浙江中醫(yī)雜志，1986，41(2)：92.
3 蔣方建，盧建五.重癥肌無(wú)力脾虛證的食道運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài)[J].上海中醫(yī)藥雜志，1988，(2)：20～22.
4 蔣方建，吳直江，吳 青，等.“強(qiáng)力方”治療重癥肌無(wú)力臨床觀察及對(duì)外周血淋巴細(xì)胞表型的影響[J].上海中醫(yī)藥雜志，1999，(7)：9～11.
5 張近三，李庚和.重癥肌無(wú)力中醫(yī)辨證施治探討[J].新醫(yī)藥學(xué)雜志，1977，5(5)：24.
6 李庚和.432例重癥肌無(wú)力癥療效分析[J].上海中醫(yī)藥雜志，1987，(12)：2～4.
7 李庚和，蔣方建，陳麗芬，等.50例重癥肌無(wú)力(重型患者)的臨床療效對(duì)照觀察[J].上海中醫(yī)藥雜志，1991，(11)：1～3.
冠心病和糖尿病均屬于臨床常見(jiàn)的代謝性疾病，糖尿病是冠心病的重要危險(xiǎn)因素，而冠心病是糖尿病患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥。冠心病合并糖尿病病機(jī)本虛以氣陰兩虛為主，標(biāo)實(shí)主要為瘀血、痰濁，同時(shí)痰濁、瘀血作為其病理產(chǎn)物，貫穿在整個(gè)疾病過(guò)程中，且相兼為患。該文將從痰瘀兩方面對(duì)冠心病合并糖尿病進(jìn)行論治。
關(guān)鍵詞：
冠心病；糖尿病；痰瘀
在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)范疇內(nèi)，冠心病和糖尿病均屬于臨床常見(jiàn)的代謝性疾病，且兩者之間存在相互作用[1]，冠心病的重要危險(xiǎn)因素之一即是糖尿病，而冠心病是糖尿病患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。中醫(yī)學(xué)分別對(duì)冠心病與糖尿病進(jìn)行論述，并將其歸屬于“胸痹”“消渴”等范疇，但是并未提出冠心病合并糖尿病病名，而現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)、臨床癥狀及長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，對(duì)本病有了更深入的認(rèn)識(shí)，提出了“消渴胸痹”“消心病”“糖心病”等病名[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為冠心病合并糖尿病證屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，病機(jī)本虛以氣陰兩虛為主，標(biāo)實(shí)主要為痰濁、瘀血[3]，痰濁、瘀血相互膠著痹阻心脈，同時(shí)二者作為本病病理產(chǎn)物，貫穿在整個(gè)疾病過(guò)程中[4]，且相兼為患。本文將從痰瘀兩方面對(duì)冠心病合并糖尿病進(jìn)行論治。
1冠心病合并糖尿病中醫(yī)病名認(rèn)識(shí)
在大量中醫(yī)古代文獻(xiàn)中，雖未見(jiàn)胸痹與消渴合病之名，但分別對(duì)兩病有詳細(xì)論述。胸痹病名最早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有記載，而消渴病名首見(jiàn)于《素問(wèn)•奇病論》。古代醫(yī)家雖未提出兩病合并，但亦有記載。如《靈樞•邪氣臟腑病形》中云：“心脈微小為消癉”，《靈樞•本臟》曰：“心脆則善病消癉熱中”，指出了心病與消渴之間關(guān)系十分密切。《景岳全書(shū)卷之十八理集•雜證謨》曰：“消渴屬心……致心火散漫，渴而引飲……”，《醫(yī)宗己任篇•消癥》云：“消之為病，源于心火炎熾……”，闡明了消渴發(fā)病與心之間存在一定的聯(lián)系。漢•張仲景在《傷寒論》篇中提出：“消渴，氣上撞心，心中疼熱”，晉•巢元方在《諸病源候論》中指出：“消渴重，心中痛”，描述了消渴日久可以引發(fā)心中痛，說(shuō)明消渴與心痛密切相關(guān)。
2中醫(yī)對(duì)痰、瘀的認(rèn)識(shí)
2.1痰濁、瘀血的提出“痰飲”“瘀血”之名首次在《金匱要略》中被明確提出，其中并分專(zhuān)篇對(duì)其進(jìn)行論述，如《金匱要略•咳嗽痰飲病脈證并治篇》指出：“……水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲……”，又云：“病人胸滿(mǎn)，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽……為有瘀血。”（《金匱要略》）中醫(yī)學(xué)認(rèn)為痰飲、瘀血皆是氣血津液代謝失常所致的病理產(chǎn)物。其中痰與飲又有區(qū)別，痰指質(zhì)地稠濁者，而飲指質(zhì)地清稀者，如巢元方在《諸病源候論》中對(duì)“痰”與“飲”分而論之。古人所謂痰多指痰濁，是由于機(jī)體水液代謝過(guò)程發(fā)生障礙，津液失于正常的輸布和排泄而形成；瘀多指瘀血，是指體內(nèi)血液運(yùn)行障礙，血液凝聚瘀滯于經(jīng)脈或臟腑而成，以及體內(nèi)瘀積的離經(jīng)之血[5]。痰濁和瘀血形成之后，又可阻滯經(jīng)絡(luò)氣血、影響臟腑，從而引起其他新的病證，因此認(rèn)為，痰濁、瘀血既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，具有雙重性。
2.2痰濁、瘀血的關(guān)系
2.2.1痰瘀同源中醫(yī)學(xué)“津血同源”理論源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有相關(guān)記載，如《靈樞•營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》指出：“此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微……乃化而為血”，《靈樞•癰疽》有云：“津液和調(diào)，變化而赤為血”，說(shuō)明津血之間可以互相轉(zhuǎn)化，并且同源于脾胃化生的水谷精微。津血皆屬于，而痰源于津，瘀本于血，津液凝聚而為痰，血液瘀滯而成瘀[5]，在生理上屬于津血同源，而在病理上則屬于痰瘀同病，進(jìn)而奠定了痰瘀同源的理論基礎(chǔ)[6]。鄧鐵濤指出痰與瘀均由津液運(yùn)化失常而致，但異中有同，并提出“痰瘀相關(guān)”理論，認(rèn)為濕邪為兩者的共同源頭，濕為陰邪易阻氣機(jī)，氣機(jī)升降失常，津液代謝障礙，聚濕生痰，痰濁凝聚阻礙氣血運(yùn)行，血行瘀滯而成瘀血，因此痰瘀二者同源，同作為病理產(chǎn)物及致病因素，可以互相影響[7]。
2.2.2痰瘀互生互化痰濁停于體內(nèi)，阻滯脈道，氣血運(yùn)行不暢，血行澀滯而成瘀血；瘀血內(nèi)阻，影響氣機(jī)升降，氣機(jī)不暢，津液輸布失常，痰濁內(nèi)生。因此，痰可生瘀，瘀可生痰，二者互為因果[8]。如《醫(yī)學(xué)正傳》中提到：“津液稠黏，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁”，《血證論》有云：“血積既久，亦能化為痰水”，張景岳在《景岳全書(shū)》中指出：“津凝血敗，皆化為痰”，皆說(shuō)明在疾病過(guò)程中，痰瘀可以相互轉(zhuǎn)化。《丹溪心法》云：“痰挾瘀血，遂成窠囊”，《諸病源候論》云：“諸痰者，此由血脈壅塞……故成痰也”，提示痰瘀可相互轉(zhuǎn)化，共同致病。張伯禮[9]認(rèn)為痰可生瘀，瘀可生痰，并提出了“痰瘀互生”的理論，表明痰與瘀是疾病發(fā)生發(fā)展的基本因素，痰瘀互生則是導(dǎo)致病重的源頭。由此可見(jiàn)，痰、瘀在發(fā)病過(guò)程中可以單獨(dú)致病，亦可相兼致病，互為因果，相互轉(zhuǎn)化[10]。
3冠心病合并糖尿病從痰瘀論治的病因病機(jī)
3.1發(fā)病原因
3.1.1五臟虛弱《靈樞•五變》中云：“五臟皆柔弱者，善病消癉。”五臟虛弱，氣、血、津液代謝障礙，氣虛無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，血行澀滯，停聚成瘀；臟腑氣機(jī)不暢，氣滯血行不暢，而成瘀血；脾不統(tǒng)血或肝不藏血，以致血逸脈外，停積體內(nèi)，而成瘀血；氣不布津，輸布失調(diào)，水液運(yùn)化失司，聚濕生痰，痰阻氣機(jī)、血絡(luò)，久而致瘀，痰瘀相關(guān)。
3.1.2飲食不節(jié)《素問(wèn)•五臟生成》云：“有積氣在中，時(shí)害于食，名曰心痹。”《素問(wèn)•通評(píng)虛實(shí)論》云：“凡治消癉，肥貴人則膏粱之疾也。”《景岳全書(shū)》云：“消渴病……皆膏粱肥甘之變……皆肥貴人病之……。”脾胃為氣血生化之源，主運(yùn)化水谷及水濕。過(guò)食肥甘厚味，易損傷脾胃，健運(yùn)失司，水濕運(yùn)化無(wú)權(quán)，聚濕成痰，阻滯氣機(jī)，氣血運(yùn)行不暢，瘀滯而成瘀血；氣血生化乏源，氣虛無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，血行不暢，漸而成瘀。
3.1.3情志失調(diào)晉•王叔和在《脈經(jīng)》中指出：“愁憂(yōu)思慮則傷心……心傷者……心中痛徹背……此為心臟所傷所致。”《三消論》有云：“五志過(guò)極，皆從火化，熱甚傷陰，致令消渴。”情志不暢，思慮過(guò)度傷脾，脾失健運(yùn)，津液不能正常輸布，聚濕生痰，痰阻氣機(jī)，血行遲緩致瘀；郁怒傷肝，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，氣不布津，津液積聚成痰，血行不暢，停而為瘀；肝失疏泄，郁而化火，灼津成痰，痰阻血絡(luò)，而成瘀血。
3.1.4勞欲過(guò)度勞倦過(guò)度，損傷心脾，耗傷氣血，氣虛運(yùn)血乏力，血行遲緩，停滯為瘀；脾虛運(yùn)化失常，津液不輸，水濕不化，阻遏氣機(jī)，痰瘀內(nèi)生；積勞傷陽(yáng)，陽(yáng)虛無(wú)力鼓動(dòng)氣血運(yùn)行，血行澀滯致瘀。《外臺(tái)秘要》有云：“房室過(guò)度，致令腎氣虛耗故也……腎燥則渴。”說(shuō)明房勞過(guò)度，耗傷腎中精氣，損傷腎陽(yáng)，開(kāi)闔失司，水濕泛濫，停聚為痰；腎陽(yáng)不足，失于溫運(yùn)脾陽(yáng)，水谷運(yùn)化失常，水濕內(nèi)停為痰，氣機(jī)不暢，氣滯血瘀，痰瘀內(nèi)阻。由此可見(jiàn)，五臟虛弱、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞欲過(guò)度均可導(dǎo)致痰瘀內(nèi)阻，是冠心病合并糖尿病發(fā)病過(guò)程中痰瘀形成的主要病因。
3.2病變機(jī)理
3.2.1氣虛致痰瘀氣為血之帥，血為氣之母，氣能生血行血。《內(nèi)經(jīng)》指出：“手少陰氣絕則脈不通，脈不通則血不流。”《醫(yī)林改錯(cuò)》中提到：“元?dú)饧忍摚荒苓_(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀。”可以說(shuō)明心氣虧虛，無(wú)力鼓動(dòng)血液運(yùn)行，血行不暢，停而致瘀。《素問(wèn)•經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……水精四布，五經(jīng)并行。”指出脾主運(yùn)化水液，布散精氣，若脾氣虧虛，則運(yùn)化失司，水濕不化，精微不布，痰濁內(nèi)生。痰阻血絡(luò)，久成瘀血，而血瘀日久，閉阻經(jīng)脈，水道不利，痰濕內(nèi)停。說(shuō)明氣虛可生痰生瘀，導(dǎo)致痰瘀內(nèi)阻，引發(fā)本病。
3.2.2氣滯致痰瘀肺主治節(jié)，為氣之本，脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，脾宜升則健，肝主疏泄，各臟腑共同調(diào)暢氣機(jī)，氣機(jī)通暢，氣行則血行。肺氣不足，脾胃升降失常，肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，均可導(dǎo)致氣機(jī)不暢，血行不利，停滯為瘀，氣機(jī)郁滯不通，津液代謝失常，水濕停聚，形成痰濁，進(jìn)而痰瘀互結(jié)。可見(jiàn)氣機(jī)不暢，氣血津液運(yùn)行不利，氣滯痰阻血停，痰瘀互阻，導(dǎo)致本病發(fā)生發(fā)展。
3.2.3陰虛致痰瘀津血同源，皆屬于，正如周學(xué)海提到：“血如象舟，津如象水，水津充沛，舟始能行……則血液為之瘀滯。”津血之生源于中焦脾胃，本于下焦腎水。若脾腎陰虛，氣血津液不足，失于濡養(yǎng)血脈，脈道不通，血行不暢而成瘀；陰虛內(nèi)熱，熱盛化火，灼傷津液，煉液為痰；熱傷陰液，津虧血少，無(wú)力運(yùn)血，血行遲緩，停滯而瘀，最終形成痰濁、瘀血，如《讀醫(yī)隨筆》云：“津液為火灼竭，則血行愈滯。”以上說(shuō)明陰虛可致痰瘀互結(jié)，是形成冠心病合并糖尿病的主要病機(jī)之一。
3.2.4久病致痰瘀中醫(yī)學(xué)素有“久病必虛”“久病必瘀”“久病入絡(luò)”等說(shuō)法[11]。如《素問(wèn)•痹論》指出：“病久入深，營(yíng)衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不通。”葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提到：“百日久恙，血絡(luò)必傷，初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)。”《讀醫(yī)隨筆》有云：“病久氣血推行不利，血絡(luò)之中必有瘀凝……。”皆說(shuō)明病程日久，臟腑功能失調(diào)，氣血陰陽(yáng)虧虛，代謝失常，氣血運(yùn)行不暢，而終成瘀。中醫(yī)亦有“病久及腎”之說(shuō)，如《景岳全書(shū)》中提及：“五臟之傷，窮必及腎”。腎為先天之本，一身陰陽(yáng)之根本，腎主水液代謝，久病傷腎，陰陽(yáng)虛損，水液代謝失常，聚濕生痰，痰阻氣機(jī)，血運(yùn)不利，停而瘀滯，痰瘀并生。由此可見(jiàn)，久病易致痰瘀，進(jìn)一步促進(jìn)本病發(fā)展。
4冠心病合并糖尿病從痰瘀論治
痰瘀始終貫穿于冠心病合并糖尿病的整個(gè)病變過(guò)程中，既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，痰瘀阻礙氣機(jī)，氣化功能失常，因此治療本病時(shí)應(yīng)采取活血化痰、祛瘀降濁[12]為最基本的治療方法。由于冠心病合并糖尿病的病機(jī)包括氣虛痰瘀、氣滯痰瘀、陰虛痰瘀及久病痰瘀，因此在活血化痰、祛瘀降濁基礎(chǔ)治則之上，應(yīng)佐以益氣、行氣、養(yǎng)陰、通絡(luò)等中藥以標(biāo)本同治。氣虛痰瘀者，可予黃芪、當(dāng)歸、丹參等補(bǔ)氣養(yǎng)血活血之品；氣滯痰瘀者，可加用延胡索、郁金、川芎等行氣活血中藥；陰虛痰瘀者，另予麥冬、沙參、黃精等藥以益氣養(yǎng)陰；久病痰瘀者，則可加僵蠶、地龍、水蛭等蟲(chóng)類(lèi)藥以通絡(luò)祛邪[13]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，冠心病合并糖尿病患者發(fā)病的高危因素主要為血脂代謝異常，其中甘油三酯、血清總膽固醇與低密度脂蛋白膽固醇濃度的升高，體現(xiàn)了血漿黏稠度的增加[14]，進(jìn)而導(dǎo)致循環(huán)障礙，這與中醫(yī)學(xué)“痰瘀互結(jié)”理論意義相同，西醫(yī)治療常與降脂、抗凝、抗血小板聚集等。因此在治療本病時(shí)，不但要應(yīng)用西醫(yī)控制其發(fā)病危險(xiǎn)因素，更應(yīng)多使用中醫(yī)活血化痰、益氣養(yǎng)陰、行氣通絡(luò)中藥加強(qiáng)治療效果[15]。
5小結(jié)
冠心病合并糖尿病基本病機(jī)為氣陰兩虛、痰瘀內(nèi)阻，且痰瘀貫穿于冠心病合并糖尿病發(fā)生發(fā)展的始終。中醫(yī)治療本病時(shí)，從整體出發(fā)，辨證施治，在活血化痰基礎(chǔ)之上同時(shí)配以益氣養(yǎng)陰、行氣通絡(luò)之品，標(biāo)本同治，體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療本病的優(yōu)勢(shì)與特色，值得臨床應(yīng)用與推廣。
參考文獻(xiàn)
[1]KannelWB.Framinghamstudyinsightsondiabetesandcardiovasculardisease[J].ClinChem，2011，57(2)：338-339.
[2]吳定坤.冠心病合并2型糖尿病中醫(yī)辨證論治研究進(jìn)展[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，16(4)：106-107.
[3]蓋成安.糖尿病性冠心病中醫(yī)病機(jī)分析及組方探討[J].中醫(yī)臨床研究，2014(32)：56-57.
[4]張立欣，高海明.中西醫(yī)聯(lián)合治療168例冠心病合并糖尿病[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2012(16)：219.
[5]浦延鵬，陳民.痰瘀并治胸痹心痛痰瘀互結(jié)[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2014(5)：69-70.
[6]高杉，張敏，等.從痰瘀相關(guān)理論論治冠心病淺析[J].天津中醫(yī)藥，2014(2)：85-87.
[7]杜松.痰瘀互結(jié)證現(xiàn)論研究進(jìn)展述評(píng)[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2015(4)：477-482.
[8]黃燕，李果烈.李果烈從痰瘀論治冠心病心絞痛的經(jīng)驗(yàn)[J].四川中醫(yī)，2014(1)：18-20.
[9]張晗，康立源，等.心腦血管疾病痰瘀互結(jié)證述析[J].天津中醫(yī)藥，2009(2)：172-174.
[10]張新穎，王保和.從痰瘀論治心血管疾病[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2014(7)：91.
[11]夏米娜.從瘀論治消渴病[J].河南中醫(yī)，2014(4)：696-697.
[12]鞠鳳芝.從痰瘀論治2型糖尿病淺探[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2005(1)：22.
[13]王磊，等.劉銅華“從瘀論治”糖尿病經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)雜志，2011(S1)：35-36.
[14]王宇.從痰瘀論治2型糖尿病的臨床體會(huì)[J].四川中醫(yī)，2012(1)：34-35.
關(guān)鍵詞：重癥肌無(wú)力；中醫(yī)辨證；研究
重癥肌無(wú)力（Myasthemina Gravis，MG）屬臨床疑難雜病，具有病情反復(fù)、療程長(zhǎng)、治療棘手等特點(diǎn)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于重癥肌無(wú)力的研究已經(jīng)有很多，許多學(xué)者及專(zhuān)家對(duì)于重癥肌無(wú)力的病變部位、致病因素及發(fā)病機(jī)制等相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行了分析研究，也取得了一定的成效。但是重癥肌無(wú)力的治療仍然是世界性的難題，中醫(yī)藥治療重癥肌無(wú)力有著獨(dú)特的理論體系，許多醫(yī)家及學(xué)者經(jīng)反復(fù)實(shí)踐總結(jié)，積累了豐富的理論及臨證經(jīng)驗(yàn)。如何借鑒當(dāng)前醫(yī)學(xué)信息學(xué)交叉學(xué)科研究領(lǐng)域的最新方法及成功案例，對(duì)這些知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行挖掘利用，是今后中醫(yī)臨床和醫(yī)學(xué)信息學(xué)科研究人員共同努力和探索的方向。
1 中醫(yī)病名
中醫(yī)歷代文獻(xiàn)中沒(méi)有重癥肌無(wú)力這個(gè)病名的記載，對(duì)其癥狀也沒(méi)有完備而系統(tǒng)的描述。后世醫(yī)家根據(jù)重癥肌無(wú)力的癥狀將本病歸屬于"瞼廢"、"歧視"、"痿癥"、"虛損"等范疇。鄧鐵濤[1]認(rèn)為本病中醫(yī)病名應(yīng)為"脾胃虛損"病，根據(jù)其臨床表現(xiàn)不同，分屬不同的中醫(yī)病癥，如眼瞼無(wú)力或下垂，屬"瞼廢"或"瞼垂"；復(fù)視屬"視歧"；吞咽困難、飲水咳嗆、言語(yǔ)無(wú)力、發(fā)音不清等則屬"喑痱"；抬頭無(wú)力屬"頭傾"；四肢癱軟無(wú)力屬"痿癥"；肌無(wú)力危象則屬"大氣下陷"。
2 研究病機(jī)
2.1臟腑病機(jī)
2.1.1脾胃虛損 劉小斌等[2]總結(jié)鄧鐵濤之"脾胃虛損，五臟相關(guān)"理論指出，脾胃虛損是根本，但多延及五臟而出現(xiàn)臨床諸癥。李廣文[3]認(rèn)為綜觀MG各型的臨床表現(xiàn)，其關(guān)鍵病機(jī)為脾胃氣虛，但亦終至肝腎不足。
2.1.2脾腎虛損 孟如教授[4]認(rèn)為脾腎虧虛、氣血不足，肢體肌肉失養(yǎng)是本病的基本病機(jī)，但本病病程較長(zhǎng)，病程日久多挾痰挾瘀，阻滯經(jīng)絡(luò)。鄧毓漳[5]認(rèn)為本病病因當(dāng)責(zé)之于肺、脾、腎三臟虛損為主，重點(diǎn)在于脾腎。
2.1.3肝腎虧損 馬耀茹等[6]認(rèn)為，雖然本病以腎不足為病機(jī)關(guān)鍵，但日久侵及肝，肝腎同源，肝血旺則筋柔肉潤(rùn)，肝腎強(qiáng)則筋骨得養(yǎng)，舉動(dòng)自如。肝腎精血虧虛，則筋骨肌肉失于濡養(yǎng)而萎軟。
2.1.4從肝論治 劉少云[7]介紹尚爾壽教授的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為重癥肌無(wú)力的病位在肝，肝不主筋罷極無(wú)本是本病的主要病機(jī)。
2.2經(jīng)絡(luò)病機(jī) 吳以嶺[8]教授指出"奇陽(yáng)虧虛，真元頹廢，絡(luò)氣虛滯"，為本病發(fā)生的病機(jī)。奇經(jīng)八脈通行上下，總督諸陰諸陽(yáng)，滲灌三陰三陽(yáng)，與五臟六腑及體表器官關(guān)系密切。奇陽(yáng)虛損，不能約束十二經(jīng)脈，血液運(yùn)行散亂，經(jīng)絡(luò)瘀滯，則肌肉失去濡養(yǎng)，而致肌肉頹廢無(wú)力。
3中藥治療
3.1分型論治 蔣方建[9]介紹李庚和教授的思想，認(rèn)為證型可歸納為脾虛氣弱型、氣陰兩虛型、脾腎陽(yáng)虛型、血虛絡(luò)阻型及元?dú)馓撁撔汀＂倨⑻摎馊跣椭畏ǎ貉a(bǔ)中益氣升陽(yáng)，基本方：黃芪、黨參、升麻、柴胡、白術(shù)、葛根、當(dāng)歸、黃精、陳皮、甘草、大棗；②氣陰兩虛型治法：益氣補(bǔ)腎滋陰，基本方：黃芪、黨參、生地、熟地、懷山藥、山茱萸、制首烏、炙龜版、枸杞子、麥冬、白術(shù)、甘草；③脾腎陽(yáng)虛型治法：益氣補(bǔ)腎溫陽(yáng)，基本方：黃芪、黨參、制附子、鹿角膠、熟地、巴戟肉、鎖陽(yáng)、臍帶、懷山藥、補(bǔ)骨脂、甘草；④血虛絡(luò)阻型治法：養(yǎng)血通絡(luò)，基本方：當(dāng)歸、熟地、白芍、川芎、黃芪、宣木瓜、潼蒺藜、雞血藤、蜈蚣、紅花、甘草；⑤元?dú)馓撁摚ㄋ。┬椭畏ǎ阂砸鏆夤堂摚仃?yáng)救逆，補(bǔ)腎納氣，肅肺化痰急救之，基本方：別直參（另煎）、制附子、蛤蚧末（沖服）、紫河車(chē)粉（沖服）、大熟地、沉香粉、煅龍骨、煅牡蠣、炙甘草、羊藿、炙蘇子，猴棗散或鮮竹瀝兌生姜汁另沖服。
林麗等[4]對(duì)孟如教授治療的32例MG病例進(jìn)行臨床總結(jié)，分型為：①中氣不足型，治宜益氣健脾，補(bǔ)中升陽(yáng)，方以補(bǔ)中益氣加減；②脾腎氣陰兩虛型，治宜益氣健脾，滋腎養(yǎng)陰，方以四君子湯和六味地黃丸加減；③脾腎陽(yáng)虛型，治宜溫補(bǔ)脾腎，方以四君子湯合右歸丸加減；④氣血虧虛型，治宜補(bǔ)氣養(yǎng)血，方以十全大補(bǔ)丸加減；⑤氣虛血瘀阻絡(luò)型，治宜益氣健脾，活血通絡(luò)，方以四君子湯合桃紅四物湯加減。
李廣文[3]將該病辨為四型施治：①脾胃氣虛型，治宜健脾益氣，方擬補(bǔ)中益氣湯與四君子湯合方；②氣陰兩虛型，治宜益氣養(yǎng)陰，方擬黃芪生脈二至四君子湯合方；③氣血虧虛型，治宜補(bǔ)益氣血，方擬黃芪八珍湯治之；④脾腎陽(yáng)虛，治宜益氣溫陽(yáng)，方擬黃芪理中湯合右歸丸。
3.2專(zhuān)方專(zhuān)藥 鄧鐵濤[10]自創(chuàng)強(qiáng)肌健力方治療重癥肌無(wú)力，主要藥物有當(dāng)歸、陳皮、甘草、黃芪、黨參、白術(shù)、五爪龍等，并根據(jù)病情的不同階段辨證論治，取得了良好的療效。
尚爾壽教授[11]自擬疏風(fēng)通絡(luò)為主復(fù)肌寧粉（片）：明天麻、全蝎、蜈蚣、地龍、牛膝、杜仲、黃芪。補(bǔ)腎鎮(zhèn)肝熄風(fēng)為主的復(fù)肌寧1號(hào)方：膽星、菖蒲、麥冬、伸筋草、牡蠣、珍珠母、僵蠶、牛膝、佛手、黃芪、黨參、桃仁、鉤藤、姜半夏、陳皮、杜仲炭、焦三仙、焦白術(shù)。兩者合用，隨癥加減。
吳以嶺教授[12]從"奇經(jīng)"入手治療重癥肌無(wú)力，提出治療重癥肌無(wú)力治本三法，并研制出重肌靈系列中成藥。
張老[13]自創(chuàng)二草異功散，方中糯米草、雞屎藤健脾消積，潞黨參、白術(shù)健脾益氣，陳皮行氣除濕，茯苓健脾除濕，二藥同為佐使，輔助參術(shù)，增強(qiáng)益氣健脾之功；路路通活血通絡(luò)，使氣血通暢，甘草益氣和中。
王春生等[14]認(rèn)為本病以肝脾腎虛為主，兼有血瘀，故采用培補(bǔ)脾腎、益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)的方法。擬參龜培元沖劑，主要藥物：人參、黃芪、白術(shù)、龜板、何首烏、山萸肉、穿山甲、陳皮。
閆洪琪等[15]用天麻、全蝎、蜈蚣、地龍、牛膝、杜仲、黃芪等藥物自制天麻牛膝強(qiáng)肌膠囊；用人參、羊肉、山藥等組成參蓉復(fù)肌膠囊，二者合用治療21例患者，總有效率為90.5%。
4針灸治療
黃景璇[16]取百會(huì)、陽(yáng)白透魚(yú)腰、攢竹、四白、太陽(yáng)、絲竹空為主穴，足三里、三陰交、跗陽(yáng)、交信等為配穴針刺。李華岳[17]取中脘、足三里、關(guān)元、氣海、三陰交、合谷、太白、陰陵泉。并根據(jù)臨床分型隨癥加減。
李雪紅[18]針刺取脾俞、關(guān)元、大椎、百會(huì)、肝俞、三陰交、足三里、腎俞、胃俞、肩髑、曲池、解溪為第1組穴，取陽(yáng)白、魚(yú)腰、絲竹空、攢竹、承泣、中脘、脾關(guān)、梁丘、陽(yáng)陵泉、合谷為第2組穴，兩組穴位交替使用。穴位注射取肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、髀關(guān)、足三里、陽(yáng)陵泉。并艾灸雙側(cè)肝俞、脾俞、腎俞穴位。
王雅娟[19]以"治痿獨(dú)取陽(yáng)明"為理論依據(jù)指導(dǎo)針灸治療重癥肌無(wú)力。配穴特點(diǎn)：陽(yáng)明為本、隨證配穴、以上帶下、以主帶次。在手法上，足三里、三陰交采用補(bǔ)法，余穴用瀉法或平補(bǔ)平瀉之法，以補(bǔ)益脾胃、調(diào)理氣血，可獲得較好的臨床治療效果。
5綜合治療
李少芳等[20]以針灸為主，配以穴位注射北芪注射液，再配以補(bǔ)中益氣湯或右歸飲。治療100例眼肌型重癥肌無(wú)力患者，痊愈62例，好轉(zhuǎn)36例，無(wú)效2例，總有效率為98%。
陳偉等[21]將確診為重癥肌無(wú)力的66例患者隨機(jī)分為治療組34例，對(duì)照組32例，治療組采用大劑量補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合潑尼松治療，對(duì)照組使用潑尼松單獨(dú)治療，統(tǒng)計(jì)比較2組治療的有效率和基本痊愈率，并觀察大劑量補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合潑尼松治療重癥肌無(wú)力的有效性和安全性。
梁永等[22]將80例重癥肌無(wú)力患者分為治療組和對(duì)照組各40例，分別采用中西醫(yī)結(jié)合治療和常規(guī)西藥治療，并對(duì)其療效進(jìn)行比較。得出結(jié)論常規(guī)西藥與補(bǔ)脾強(qiáng)力湯聯(lián)合治療重癥肌無(wú)力較單純常規(guī)西藥治療臨床更有效。
6其他研究
6.1文獻(xiàn)研究 董秀娟等[23]以病因病機(jī)和辨證論治為主線(xiàn)，對(duì)痿證中醫(yī)古代文獻(xiàn)研究中與重癥肌無(wú)力癥候內(nèi)容進(jìn)行整理研究。裘濤[24]整理了有關(guān)重癥肌無(wú)力的中醫(yī)歷代文獻(xiàn)，從而為更好的研究重癥肌無(wú)力提供文獻(xiàn)支持。
6.2與計(jì)算機(jī)相關(guān)技術(shù)結(jié)合的現(xiàn)代研究 杜寶新等[25]收集用于治療痿證的方藥，利用統(tǒng)計(jì)分析軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，運(yùn)用描述性分析方法，采用頻數(shù)分析的分析方法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，然后結(jié)合歷代對(duì)痿病的認(rèn)識(shí)，運(yùn)用中醫(yī)藥理論對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行分析，從中初步了解不同時(shí)期治療痰病的藥物規(guī)律。
饒媛[26]收集重癥肌無(wú)力病例447例，建立重癥肌無(wú)力疾病數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)重癥肌無(wú)力性別、年齡、臨床癥狀、合并癥、五臟病變、常用藥物、藥物歸經(jīng)等變量進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)分析。采用KNEX、SQL Server等數(shù)據(jù)挖掘軟件及穩(wěn)健回歸、Na？veBayes等算法對(duì)重癥肌無(wú)力癥狀、五臟病變規(guī)律及不同分型重癥肌無(wú)力關(guān)鍵診斷因素進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，探討重癥肌無(wú)力中醫(yī)臟腑病機(jī)，及重癥肌無(wú)力西醫(yī)分型與中醫(yī)辨證的相關(guān)性。
劉凌云[27]應(yīng)用臟腑體用論、通過(guò)數(shù)理分析方法和數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)闡釋分析重癥肌無(wú)力病例的癥治規(guī)律。收集病例866例，采用SAS8.0和SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，通過(guò)因子分析、典型相關(guān)分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則分析、鏈接圖、聚類(lèi)分析等方法對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)病例從誘因、發(fā)病節(jié)氣、癥狀（兼夾癥、合并癥）、體征、舌象、脈象、中藥等多個(gè)方面進(jìn)行分析；對(duì)中醫(yī)文獻(xiàn)中有關(guān)重癥肌無(wú)力中醫(yī)藥治療用藥情況進(jìn)行分析。
7結(jié)論
①關(guān)于重癥肌無(wú)力中醫(yī)病機(jī)的看法，存在多種理論并且形成了不同的論治，中醫(yī)藥治療大多是從脾胃、脾腎及肝腎著手治療為主，方藥大多用補(bǔ)中益氣湯加減，在臨床探索中形成了許多驗(yàn)方，可以指導(dǎo)其他醫(yī)家臨床使用。采用針灸療法治療者也不在少數(shù)，在針灸治療上多從脾經(jīng)、腎經(jīng)循行和眼周取穴，治療效果較好。在中西醫(yī)結(jié)合治療方面也進(jìn)行了較多研究，在注重全身調(diào)整的同時(shí)也注重局部治療。②關(guān)于本病的分型標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)家均有自己的獨(dú)特見(jiàn)解，如果能夠統(tǒng)一，將會(huì)在本病治療上更加規(guī)范。③各文獻(xiàn)報(bào)道采取不同的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，有些為自擬標(biāo)準(zhǔn)，影響了療效評(píng)定的真實(shí)性、客觀性和科學(xué)性，因此，有待建立統(tǒng)一的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。④隨著單一生物醫(yī)學(xué)模式向"生物―心理―社會(huì)醫(yī)學(xué)"模式轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)已不能滿(mǎn)足這一醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變。中醫(yī)藥治療對(duì)改善患者體力功能、情感功能以及提高總生活質(zhì)量方面具有潛在優(yōu)勢(shì)，因此，中醫(yī)藥治療重癥肌無(wú)力前景廣闊。⑤將計(jì)算機(jī)相關(guān)技術(shù)運(yùn)用到重癥肌無(wú)力研究方面的文獻(xiàn)甚少。運(yùn)用中醫(yī)治療重癥肌無(wú)力療效顯著，但由于中醫(yī)辨證知識(shí)的模糊性和不一致性，缺乏大樣本的的臨床調(diào)查以及客觀嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牡臄?shù)據(jù)分析研究，大大影響了中醫(yī)藥在重癥肌無(wú)力診治方面的評(píng)價(jià)及方法的推廣。數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)善于從缺乏先驗(yàn)信息的海量數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)隱含的有意義的知識(shí)，尋找未知的或驗(yàn)證已知的規(guī)律性。從這個(gè)意義上來(lái)說(shuō)，數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)恰好可以解決中醫(yī)證候研究中的關(guān)鍵技術(shù)難題。在未來(lái)的研究可以有針對(duì)性地收集和整理重癥肌無(wú)力的診療數(shù)據(jù)，并使其符合一定的數(shù)據(jù)規(guī)范，進(jìn)而將診療信息與數(shù)據(jù)挖掘等計(jì)算機(jī)技術(shù)有機(jī)地結(jié)合，推動(dòng)中醫(yī)藥治療重癥肌無(wú)力更深層次研究。
參考文獻(xiàn)：
[1]鄧中光，邱仕君，鄧鐵濤. 鄧鐵濤對(duì)重癥肌無(wú)力的認(rèn)識(shí)與辨證論治[J]. 中國(guó)醫(yī)藥學(xué)報(bào)，1993，8（2）：41.
[2] 劉小斌. 鄧鐵濤教授對(duì)五臟相關(guān)理論的臨床應(yīng)用[J]. 中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2001，7（11）：73.
[3] 李廣文. 辯證治療重癥肌無(wú)力21例[J]. 光明中醫(yī)，2004，10（19）：38.
[4] 林麗，曹惠芬，孟如. 中醫(yī)辨證論治重癥肌無(wú)力臨床總結(jié)[J]. 云南中醫(yī)中藥雜志，2000，21（3）：16.
[5] 鄧斌. 鄧毓漳治療重癥肌無(wú)力經(jīng)驗(yàn)[J]. 江西中醫(yī)藥，2010，4.
[6] 馬耀茹，竇建衛(wèi).重癥肌無(wú)力中醫(yī)病機(jī)證治初探[J].陜西中醫(yī)函授，1997，（4）：14-15.
[7] 劉少云. 尚爾壽教授診治重癥肌無(wú)力經(jīng)驗(yàn)摭拾[J]. 中醫(yī)藥學(xué)刊，2001，（19）：36.
[8] 吳以嶺. 從"奇經(jīng)"治療肌萎縮[J]. 開(kāi)卷有益（求醫(yī)問(wèn)藥），2001.
[9] 蔣方建. 重癥肌無(wú)力的中醫(yī)脾腎論治[J]. 中醫(yī)文獻(xiàn)雜志，2009，3：24-26
[10] 鄧鐵濤. 重癥肌無(wú)力的中醫(yī)認(rèn)識(shí)及治療[J].中國(guó)中醫(yī)藥報(bào).2003，9：29-32.
[11] 黃坤強(qiáng). 復(fù)肌寧膠囊治療重癥肌無(wú)力70例臨床觀察[J]. 中西醫(yī)結(jié)合雜志，1998，12（18）：743.
[12] 吳相春. 吳以嶺診治重癥肌無(wú)力的學(xué)術(shù)思想和經(jīng)驗(yàn)[J]. 江蘇中醫(yī)藥，2009，41（3）：25-26.
[13] 張瑞明. 張德修老中醫(yī)臨證經(jīng)驗(yàn)擷要[J]. 四川中醫(yī)，2004，22（10）：5.
[14] 王春生，劉亞軍，李寶生等. 參龜培元沖劑治療重癥肌無(wú)力臨床觀察[J].北京中醫(yī)，2005，24（5）：288-289.
[15] 閆洪琪. 天麻牛膝強(qiáng)肌膠囊與參蓉復(fù)肌膠囊合用治療重癥肌無(wú)力21例臨床觀察[J]. 中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2009，16（1）：19-20.
[16] 黃景璇. 針刺治療眼肌型重癥肌無(wú)力28例[J]. 黑龍江中醫(yī)藥，2005，15（5）：49
[17] 李華岳，石世華. 針刺聯(lián)合貞芪扶正膠囊與單用中藥對(duì)重癥肌無(wú)力的療效觀察[J]. 中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2010，16（12）：191-192.
[18] 李雪紅. 針灸加穴位注射治療眼肌型重癥肌無(wú)力50例體會(huì)[J]. 中國(guó)臨床康復(fù)，2004，8（19）：3868.
[19] 王雅娟. 從"治痿獨(dú)取陽(yáng)明"論針刺治療重癥肌無(wú)力[J]. 實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2008，22（3）：42.
[20] 李少芳，林卓鵬，林皓. 針?biāo)幗Y(jié)合治療眼肌型重癥肌無(wú)力100例療效觀察[J]. 新中醫(yī)，2004，36（9）：43-44.
[21] 陳偉，徐兵，付耀武等. 大劑量補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合潑尼松治療重癥肌無(wú)力臨床觀察[J].，中醫(yī)藥臨床雜志，2013，25（3）：235.
[22] 梁永，楚蘭，況時(shí)祥. 中西醫(yī)結(jié)合治療重癥肌無(wú)力40例臨床觀察[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，16（6）：28-29.
[23] 董秀娟，劉小斌. 與重癥肌無(wú)力相關(guān)的痿證、四肢無(wú)力、肌肉萎縮中醫(yī)學(xué)術(shù)源流探討[J].遼寧中醫(yī)雜志，2012，39（12）：2376-2378.
[24] 裘濤. 重癥肌無(wú)力的中醫(yī)文獻(xiàn)研究[A].2012中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師分會(huì)神經(jīng)病學(xué)專(zhuān)家委員會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì)論文匯編[C]，2012.
[25] 杜寶新，許浩游，賈妮. 歷代"痰病"文獻(xiàn)的用藥規(guī)律分析初探[A].中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腦病分會(huì)成立大會(huì)暨2008年全國(guó)中醫(yī)腦病學(xué)術(shù)研討會(huì)論文匯編[C]，2008.
關(guān)鍵詞：放射性肺炎 中醫(yī)藥治療 熱毒 瘀血
中圖分類(lèi)號(hào)：R563.1 文獻(xiàn)標(biāo)示碼：B 文章編號(hào)：1005-0019（2008）4-0110-02
放射治療是胸部腫瘤的主要治療手段之一，臨床表現(xiàn)為胸悶、憋氣、呼吸困難等癥狀，影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)肺部片狀陰影等放射性肺炎或肺纖維化的表現(xiàn)。放射性肺損傷的發(fā)生不僅降低了腫瘤病人的生活質(zhì)量，而且嚴(yán)重影響了腫瘤病人的生存時(shí)間。近年來(lái)，應(yīng)用中醫(yī)藥防治放射性肺損傷在臨床上得到明顯的重視[1]，針對(duì)病人個(gè)體的不同證候，無(wú)論是清熱解毒、養(yǎng)陰益氣，還是更為常用的活血化瘀等中醫(yī)治法，都明顯減輕了放療后出現(xiàn)的乏力、口干、疼痛、厭食等癥狀，改善了患者的生活質(zhì)量，提高了放療的完成率。
1 病因病機(jī)
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，放射性肺炎的發(fā)生有以下兩種機(jī)制[2]：①傳統(tǒng)放射性肺炎學(xué)說(shuō)。該學(xué)說(shuō)認(rèn)為輻射造成照射局部細(xì)胞因子的產(chǎn)生，導(dǎo)致肺纖維化，其組織學(xué)改變?yōu)樾⊙芗胺微蛐图?xì)胞損傷。②播散性放射性肺炎學(xué)說(shuō)。該學(xué)說(shuō)認(rèn)為，放射性肺炎是由免疫介導(dǎo)產(chǎn)生雙側(cè)淋巴細(xì)胞肺泡炎和局部放射野外的反應(yīng)。其病理學(xué)基礎(chǔ)是由于電力輻射產(chǎn)生自由基，損傷了細(xì)胞膜和染色體的DNA，導(dǎo)致細(xì)胞功能不良和死亡。
祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，放射性肺炎癥狀大致類(lèi)屬于中醫(yī)咳嗽、肺痿等范疇。其外因是放射線(xiàn)照射，內(nèi)因是正氣不足，瘀血內(nèi)結(jié)，其病機(jī)要點(diǎn)為熱毒、陰虛、瘀血。從中醫(yī)觀點(diǎn)看，射線(xiàn)為熱毒之邪，最易耗傷人體正氣和陰血。正虛則邪盛，陰虧則脈絡(luò)失濡，而致肺熱葉焦，失于清肅，氣逆于上。熱毒壅滯則氣血不暢，熱毒傷陰則津虧血滯，氣虛則血行不暢，均可致血瘀。而腫瘤病人本身亦正氣不足，瘀血內(nèi)結(jié)，后期邪熱損傷肺臟絡(luò)脈，熱毒內(nèi)蘊(yùn)，耗竭肺陰，毒瘀互結(jié)則致慢性纖維化的形成。
2 中醫(yī)藥治療
2.1 養(yǎng)陰潤(rùn)肺法
沈玫等[3]認(rèn)為慢性纖維化形成是邪熱損傷肺臟絡(luò)脈，熱毒內(nèi)蘊(yùn)，耗竭肺陰，痰瘀互結(jié)所致，“痰、瘀”既是致病因素，也是病理產(chǎn)物。患者多表現(xiàn)為氣陰兩虛，肺、肝、腎三臟受損。根據(jù)“審證求因，審因論治”的原則，臨床治療不可急于攻逐瘀血、軟堅(jiān)散結(jié)，而應(yīng)側(cè)重于滋養(yǎng)肺腎之陰、調(diào)和肝腎精血，同時(shí)酌情予以破血逐瘀散結(jié)。其用百合固金湯加減治療慢性放射性肺炎23例。基本方：百合、生地、熟地、當(dāng)歸、阿膠(烊)、紫菀、川貝母、知母、麥冬、玄參、制大黃、桃仁、僵蠶各10g，生甘草6g。結(jié)果：顯效4例，有效8例，穩(wěn)定6例，無(wú)效5例，總有效率為78.13%。
2.2 活血化瘀法
陳不尤[4]認(rèn)為本病治療應(yīng)以非特異性抗炎、疏通微循環(huán)、抗凝抗纖維化為方針。國(guó)內(nèi)已有抗纖維化的基礎(chǔ)和臨床研究報(bào)道，如“強(qiáng)肝軟堅(jiān)湯”以活血化瘀法治療肝纖維化。同理推測(cè)抗肺纖維化亦應(yīng)治以活血化瘀。其運(yùn)用活血化瘀法治療放射性肺炎18例，其基本方為黃芪、女貞子、當(dāng)歸、香附、紅花、丹參、生地、赤芍、川芎、桃仁、瓜蔞、百部、杏仁、紫金牛等，有效率為83.33%，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率為0.00%；對(duì)照組以激素加抗生素治療放射性肺炎14例，有效率為64.28%，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率為42.86%。結(jié)果表明，中藥不但具有確切的抗放射性肺炎的作用，而且由于中藥治療兼顧全身扶正，增強(qiáng)免疫，因而能減少和延緩腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，較激素治療更具優(yōu)越性。
2.3 清熱解毒法
劉魯明[5]等認(rèn)為，治療放射性肺炎用藥應(yīng)采用清熱宣肺、平喘止咳，解毒化痰之法。其采用麻杏石甘湯為主治療，方中炙麻黃宣肺平喘，生石膏清泄肺熱，杏仁和甘草助麻黃平喘止咳，配以黃芩、蚤休，浙貝母等清熱解毒。結(jié)果提示，以麻杏石甘湯為主的中藥治療組顯效有效率達(dá)90.9%，明顯優(yōu)于西藥對(duì)癥治療組(P=0.0002)，治療后顯效時(shí)間也明顯比西藥對(duì)癥治療組短(P=0.005)。說(shuō)明中藥對(duì)放射性肺炎具有良好的療效，值得推廣并進(jìn)一步加以研究。
2.4 宣肺散結(jié)法
鄭榮輝[6]認(rèn)為，放療后可導(dǎo)致肺燥津傷，故本病類(lèi)屬于中醫(yī)“燥咳”范疇。用加味止嗽散治療放射性肺炎26例。基本方：前胡15g，桔梗10g，生甘草10g，紫菀15g，百部20g，麥冬20g，玉竹15g，瓜蔞15g，陳皮10g，款冬花15g。治愈16例，好轉(zhuǎn)9例，無(wú)效1例，總有效率96.2%。止嗽散出于《醫(yī)學(xué)心悟》，書(shū)中云：“肺體屬金，譬若鐘然，鐘非叩不鳴。”論及此方時(shí)說(shuō)：“蓋肺屬金，畏火者也，過(guò)熱則咳”，取止嗽散加味正合本病之意。諸藥合用，共奏潤(rùn)燥化痰、宣肺止咳之功效而有利于放射性肺炎的治療。
2.5 斂肺養(yǎng)陰止咳法
牛旭明[7]等認(rèn)為，放射線(xiàn)為熱毒之邪，熱毒灼傷肺津，肺失濡潤(rùn)，肺氣上逆發(fā)為咳嗽。故治療放射性肺炎當(dāng)以清熱養(yǎng)陰、斂肺止咳為法。用自擬烏梅寧嗽湯治療放射性肺炎27例。基本方：烏梅15g，沙參30g，浙貝母、前胡、白前、紫菀、百部各12g，杏仁、桔梗各9g，丹參15g，白花蛇舌草30g，生甘草9g。3個(gè)療程內(nèi)治愈15例，好轉(zhuǎn)10例，無(wú)效2例，總有效率92.16%。
2.6 衛(wèi)、氣、營(yíng)、血并治法
王建中[8]等認(rèn)為，放射線(xiàn)雖為熱毒之邪，但與溫病外感溫?zé)岫拘把?jīng)衛(wèi)、氣、營(yíng)、血，由表入里，逐層入侵的常規(guī)途徑不同，放射性損傷表現(xiàn)為機(jī)體照射野表里內(nèi)外同時(shí)受邪的特殊狀態(tài)。從溫病學(xué)衛(wèi)氣營(yíng)血辨證的原理來(lái)看，可以說(shuō)是衛(wèi)氣營(yíng)血并病。因此，治療上應(yīng)突破常規(guī)，采用衛(wèi)、氣、營(yíng)、血并治的方法。他們?cè)谂R床上采用溫病學(xué)治療溫?zé)岫拘胺謩e在衛(wèi)分、氣分、營(yíng)分、血分的4個(gè)經(jīng)典方加減合方，將50例放射性肺炎患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各25例。治療組采用銀翹散、白虎湯、清營(yíng)湯、犀角地黃湯4方合方加減，同時(shí)予常規(guī)西醫(yī)治療。取銀翹散辛涼解表、清熱解毒以治衛(wèi)分，取白虎湯清熱生津以治氣分，取清營(yíng)湯清營(yíng)透熱、養(yǎng)陰活血以治營(yíng)分，取犀角地黃湯清熱解毒、涼血散瘀以治血分，共奏衛(wèi)、氣、營(yíng)、血并治之功；對(duì)照組僅予常規(guī)西醫(yī)治療。結(jié)果：治療組痊愈17例，顯效3例，有效3例，無(wú)效2例，有效率92%；對(duì)照組痊愈9例，顯效2例，有效3例，無(wú)效11例，有效率56%。兩組間療效比較有極顯著差異。
3 結(jié)語(yǔ)
綜上所述，中醫(yī)認(rèn)為，放射性肺炎的病因病機(jī)主要以“熱毒”、“陰虛”為主，治療上多采用清熱解毒、養(yǎng)陰潤(rùn)肺法配合活血化淤法，取得了很好的療效。中醫(yī)藥藥效研究方面大量的研究證明，中醫(yī)藥治療本病有較大的優(yōu)勢(shì)，療效顯著，副作用小，且能改善患者的生存質(zhì)量。但是中醫(yī)藥治療本病的機(jī)制尚缺乏深入的研究。隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)和先進(jìn)實(shí)驗(yàn)方法的參與，必然能夠使中醫(yī)藥治療放射性肺炎的研究達(dá)到更高更新的水平。
參考文獻(xiàn)
[1] 劉哲峰，楊明會(huì).放射性肺損傷的中醫(yī)藥研究進(jìn)展[J].藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè)，2005，8(2)：21～22.
[2] 唐 求，王 鵬，胡 紹.放射性肺炎的發(fā)生機(jī)制及其應(yīng)對(duì)[J].臨床肺科雜志，2005，10(5)：634～636.
[3] 沈 玫，劉曉娟.百合固金湯加減治療慢性放射性肺炎23例[J].湖北中醫(yī)雜志，2001，23(6)：27.
[4] 陳不尤.活血化瘀抗纖維化治療放射性肺炎的臨床研究[J].中國(guó)腫瘤臨床與康復(fù)，2001，8(5)：30～31.
[5] 劉魯明，張江舟，周建剛.麻杏石甘湯為主治療放射性肺炎36例臨床觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥學(xué)報(bào)，1999，14(5)，32～33.
[6] 鄭榮輝.加味止嗽散治療放射性肺炎26例[J].江西中醫(yī)藥，2003，34(247).
【關(guān)鍵詞】 病 證 類(lèi)病 病2證關(guān)系
中醫(yī)發(fā)展到今天，對(duì)中醫(yī)不科學(xué)的看法越來(lái)越有市場(chǎng)。盡管有人列舉大量事實(shí)證明中醫(yī)理論指導(dǎo)中醫(yī)實(shí)踐的有效性，但也無(wú)法掩飾在中醫(yī)臨床實(shí)踐中確實(shí)存在著隨意性和盲目性的問(wèn)題。中醫(yī)實(shí)踐的有效性來(lái)源于中醫(yī)基礎(chǔ)理論的周全性和中醫(yī)藥性理論的實(shí)用性；中醫(yī)的非科學(xué)性則源自中醫(yī)臨床理論的概念混淆，甚至牽強(qiáng)附會(huì)，以訛傳訛。問(wèn)題首先表現(xiàn)在誰(shuí)也說(shuō)不清中醫(yī)的“病、證”這二個(gè)概念的內(nèi)涵和外延是什么。所以中醫(yī)必須靠“悟”，靠師帶徒才能成為一個(gè)比較稱(chēng)職的臨床中醫(yī)師。而這個(gè)問(wèn)題是先天性缺陷，是從中醫(yī)辨證論治的老祖宗《傷寒雜病論》中傳承下來(lái)的，并通過(guò)后人的任意詮注而成為制約中醫(yī)發(fā)展的桎梏。
什么是中醫(yī)的“病”呢？《傷寒雜病論》中至少有4種命名法：一是根據(jù)類(lèi)來(lái)劃分，如按照“陰、陽(yáng)、開(kāi)、合、樞”等特性將傷寒病分為三陰三陽(yáng)病；二是根據(jù)疾病部位命名，如肺痿、肺癰、腸癰；三是根據(jù)病因命名，如濕病、宿食、寒疝；四是根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)命名，如腹?jié)M、黃疸、消渴等。
再來(lái)看看什么是中醫(yī)的“證”呢？《傷寒雜病論》中至少也有4種含義：一是指癥，如“……但見(jiàn)一證便是，不必悉俱。”“觀其脈證，知犯何逆……”等；二是指病，如“結(jié)胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死”，后世之血證、喘證等均屬此類(lèi)；三是病之證，如“太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱……桂枝湯主之”；四是后世所謂方證，如桂枝湯證、小柴胡湯證等。
名不正則言不順，中醫(yī)要發(fā)展必須盡早界定中醫(yī)病、證等基本概念的內(nèi)涵和外延，理順病-證關(guān)系，才能規(guī)范辨證論治體系。
如何界定病、證、癥及其之間的關(guān)系，還得從辨證論治的經(jīng)典《傷寒雜病論》中尋找法則。先看《傷寒論》中的條文：“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”、“太陽(yáng)病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)”、“太陽(yáng)病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽(yáng)俱緊者，名曰傷寒”、“太陽(yáng)病，頭痛發(fā)熱，汗出惡風(fēng)者，桂枝湯主之”、“太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾者，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之”（見(jiàn)1條、2條、3條、13條、14條）。從中可以得到幾點(diǎn)啟示：一是張仲景辨證是先定病名，再定證名；二是一個(gè)完整的證候里既有病的信息，也可能有兼癥的信息；三是辨證施治主要是治病之證，對(duì)兼癥的處理只是隨癥加減。病-證關(guān)系可以從圖1清楚看出：
圖1 病-證關(guān)系（一）（略）
再看《傷寒論》下列條文，“太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱。陽(yáng)浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出……桂枝湯主之”，“太陽(yáng)病三日，已發(fā)汗，若吐，若下，若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之……”，“陽(yáng)明病，脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發(fā)汗，宜桂枝湯”“太陰病脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯”（見(jiàn)12條、16條、234條、276條）。其中似乎又可以得到另外的解讀：辨證施治主要是辨所謂的“證病機(jī)”，如“太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱”；辨證與辨病關(guān)系不大，不管病是太陽(yáng)還是太陰，只要“證病機(jī)”相同就可異病同治、同病異治；證治好了，病也就治好了。這種觀點(diǎn)成了許多人，包括許多從事中醫(yī)工作者對(duì)中醫(yī)辨證論治的誤解和困惑。一些初學(xué)者不明就理，以為辨?zhèn)€脾氣虛證、腎陽(yáng)虛證，弄個(gè)什么四君子湯、腎氣丸什么的就可包治百病，結(jié)果療效不顯。于是一些人開(kāi)始懷疑中醫(yī)，攻擊中醫(yī)。用西醫(yī)的思維來(lái)套中醫(yī)的辨證論治，用西醫(yī)的病來(lái)套中醫(yī)的病，給中醫(yī)的發(fā)展帶來(lái)了莫大的影響。
顯然，這種分析也是不符合中醫(yī)辨證論治的傳統(tǒng)和本質(zhì)的。我們可以從圖2清楚看出病-證關(guān)系：
圖2 病-證關(guān)系（二）（略）
其實(shí)中醫(yī)是把辨證當(dāng)作辨病的手段和方法，通過(guò)辨證來(lái)辨病的病性、病位等病機(jī)要素，從而確定理、法、方、藥。證是病之證，病不同，臨床用藥也是不一樣的。比如陽(yáng)痿、水腫、癃閉、遺尿等病臨床均可出現(xiàn)腎陽(yáng)虛證的表現(xiàn)，但陽(yáng)痿之腎陽(yáng)虛證方用右歸丸合贊育丹化裁；水腫的腎陽(yáng)虛證方用真武湯合濟(jì)生腎氣丸化裁；癃閉的腎陽(yáng)虛證用濟(jì)生腎氣丸加減；而遺尿之腎陽(yáng)虛證方用菟絲子丸加減。
那又如何解釋234條、276條病-證現(xiàn)象呢？病-證關(guān)系到底如何呢？這主要是由于張仲景在病的分類(lèi)上采用了“類(lèi)病”這種分類(lèi)方法（這種“類(lèi)病”現(xiàn)象在《金匱要略》中也頻頻出現(xiàn)，如“太陽(yáng)病，其證備，身體強(qiáng)，幾幾然脈反沉遲，此為痙”、“太陽(yáng)病，關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉而細(xì)者，此名濕痹”等），故同病異治之所以有效，主要是因?yàn)橹嗅t(yī)的證候包括患病信息和病機(jī)信息兩部分，當(dāng)二者所表征的病理狀態(tài)相同時(shí)，其治法相同，即A1+A2 = B1+B2 = C1+C2 = 桂枝湯證。類(lèi)病是中醫(yī)特有現(xiàn)象，除溫病外，幾乎所有的外感、內(nèi)傷病都采用“類(lèi)病”命名方式命名）。由于中醫(yī)治病是以藥物（食療、針灸等）的偏性來(lái)消除機(jī)體陰陽(yáng)失衡后的病理偏性，如“寒者熱之、熱者寒之”，故“天人合一”“取象比類(lèi)”成了中醫(yī)識(shí)病、治病的思維模式。中醫(yī)的病是機(jī)體在正邪相互作用下所產(chǎn)生的特異性病理反應(yīng)，有一定的發(fā)生、發(fā)展和傳變規(guī)律，機(jī)體患病后因人、因時(shí)、因地、因治等不同而出現(xiàn)不同的表現(xiàn)形式。從《內(nèi)經(jīng)》開(kāi)始，臨床常選取“一組反映基本病理特征的特異性主癥”作為分類(lèi)、識(shí)病的“綱癥”并冠以病名，即“類(lèi)病”，如“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”等。證是能夠證明當(dāng)前病人具體病機(jī)性質(zhì)的證據(jù)和診斷的憑證。證候是證的外候，病機(jī)為其內(nèi)涵特征。證候 =n個(gè) 類(lèi)病信息 + 病機(jī)信息 + 兼癥信息。病機(jī)信息不同，則證型不同。病-證-類(lèi)病的關(guān)系如圖3所示。
