發布時間：2023-09-19 18:27:34
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們為您精選了8篇的臨床醫學培訓樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發，請盡情閱讀。
1.1忽視培訓考核,訓練不足
通過調查發現,大多數醫院的臨床科室都存在忽視臨床技能考核的情況。在臨床實習過程中,大多數學生出現病史問詢順序不合理、思路不清晰的問題,使得入院記錄無法全面有效的反映患者疾病的診斷。在進行病歷記錄時,對于有助于診斷的臨床癥狀及體征變化不能有效觀察和分析,尤其是在臨床診斷中過于依賴輔助器材,未能重視臨床思維的培養,局限了學生的臨床思維發散,也限制了學生的學術視野[2]。另外,一些臨床醫學生在問診、查體中,不太善于和患者進行溝通和交流,比如:病史問詢中,言語生硬,拘謹,在問診中不及時告知患者病情,也未能給予患者安撫,未能感受患者的心情,缺乏人文精神。可以看出,臨床學生的臨床技能培訓有待加強。
1.2缺乏考核約束,激勵不力
當前,尚未形成一套科學合理的約束機制來管理醫學生臨床實習技能水平、實習質量等,進而造成臨床技能考核不到位,考的好和壞結果都一樣。同時,帶教老師間缺乏一定的競爭力,存在吃大鍋飯的情況,這在一定程度上打擊了帶教老師的積極性[3]。另外,臨床帶教責任重大,耗時耗力,一旦不甚則易出現醫療糾紛,進而影響到帶教老師的職稱晉升,以致于臨床醫學技能教學中,帶教老師會出現逃避、應付的情況。同時,帶教老師的實習質量意識不高,未能看到臨床帶教的重要性,往往只是重視理論知識的講授,忽視醫學生的臨床技能培訓,不善于通過典型病例、教學查房等方式來培養學生的問題分析及解決能力。
1.3培訓方法陳舊,醫學生主動性不足
目前,醫院的臨床帶教模式較為單一,培訓方法缺乏創新,臨床帶教老師對實習醫學生的要求不甚嚴格。在臨床實習教學中,大多數是讓醫學生在旁觀察,帶教老師講授,僅僅讓學生參與一些較為簡單的工作,不利于調動學生的主觀能動性。另外,現代醫療檢測和診斷技術的廣泛應用,大大減少了人工診斷和體格檢查,讓學生形成過分看重現代診斷技術,而忽視臨床診療經驗的積累,不利于醫學生掌握臨床技能。
2 提高臨床醫學技能培訓水平的措施
2.1重視師資培訓,強化理論知識教學
應充分重視體格檢查技能的教學,強化專業理論教學。首先,應重視師資培訓。臨床帶教師資的水平直接關系到臨床醫學生的學習質量。應采取積極有效的措施來提升臨床帶教師資的水平。比如:青年醫生在競聘帶教老師時,可進行“試講”,由醫院資深臨床專家或教授評判,以找出青年帶教教師存在的不足,并給予相應的指導。只有不斷提升臨床醫生“帶教”水平,才可真正提升臨床實習醫學生的臨床技能、臨床思維及臨床意識等素質。其次,科學安排臨床教學。應將臨床實習作為從診斷學教學到畢業臨床實習的一個完整、系統的工程。在此階段,各學科的教學工作應積極配合和滲透。診斷學教學應擺脫以往一次性教學的影響,在后續各個臨床學科培訓中,均應給積極配合。
2.2創建培訓基地,增強學生臨床技能
臨床醫學技能是臨床醫學生最為基礎的一項能力,也是必須具備的。而臨床實踐是獲得臨床醫學技能最為主要的途徑,所以在臨床醫學技能的培訓過程中,應有效調整既有的課程體系,提高臨床實踐教學的課時數,使臨床醫學生盡早接觸臨床,提供更多參與臨床實踐的機會。另外,要調創新和該機帶教方法,在臨床帶教中帶教醫生不但要指導學生動手,更要采取科學適用的方式來引導學生參與到臨床帶教中,發揮主觀能動性,不斷積累臨床經驗。比如:Iclass多媒體胸部檢查教學系統的應用,可開展心、肺及腹聽診和觸診的臨床技能訓練。通過教學模型培訓,強化模擬訓練,有助于培養臨床學生的實踐操作能力和臨床思維能力,且可有效調動學生的工作和學習熱情,良好地掌握臨床醫學操作技能。
2.3合理利用多媒體技術,提高臨床帶教質量
在臨床醫學技能培訓中,帶教老師還應合理利用好現代教學輔助技術,比如:計算機網絡技術、多媒體技術等。利用好和臨床教材配套影像資料及和課堂教學相關的視頻資料,最大限度的調動學生的聽、視等感官系統,讓其多聽多看多思。同時,讓臨床實習醫學生觀看常見疾病的臨床診療方法、臨床操作等教學視頻,讓其更為直觀、具體的學習,強化他們對各種臨床醫學技能的印象。另外,還需要為臨床實習醫學生開展內容豐富、多樣的臨床專題講座,由醫院各科室資深的帶教老師定期講解病歷書寫、專科理論、臨床護理基本技能等內容,促進臨床帶教質量的提升。
【關鍵詞】實踐教學；臨床基本技能
【中圖分類號】R248 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）11-0808-01
臨床基本技能是臨床實習過程的重要組成部分。通過基本技能培訓，驗證、鞏固和深化所學理論知識，學習和掌握各科診療技術，培養嚴謹、科學的醫療作風，從而實現由學生向臨床醫生的過渡和轉化。我院在實習醫師培養方面，從制度建設，機構完善和方法創新等方面進行了探索，這些制度、方法在實際教學過程中逐步完善，作用明顯，效果顯著。
1 資料與方法
1.1 考核對象：
濰坊醫學院2007 級臨床醫學專業學生63 名， 2012年第二輪二級學科出科考試前已在我院實習滿6 個月；濰坊醫學院2006級臨床醫學專業學生58名， 2011年第二輪二級學科出科考試前已在我院實習滿6 個月。
1.2 考核方法：
1.2.1 考評人員組成：副主任醫師以上人員2名、科教科專職人員參與考核。
1.2.2 考核方法：實習醫師對“模擬病人”進行系統查體，邊查體邊表述檢查結果，考評人員按 “二級學科出科考試評分標準”打分。（實習醫師考核成績表略）
1.3 分析方法：
將2011年第二輪二級學科出科考試與2012年第二輪二級學科出科考試的臨床基本技能操作考試中系統體格檢查考核項目的考核成績進行比較，采用t 檢驗。
2 結果與分析
2.1 統計分析結果顯示， 本次全身體格檢查考試成績與去年同期相比，差異具有顯著性（ P < 0.01）；今年成績與去年同期相比顯著提高。
2.2 與去年同期相比，脈搏漏測，發育、營養表述不全，皮膚色澤、溫度、彈性、皮下結節、肝掌、蜘蛛痣漏查，頜下淋巴結、腋窩淋巴結檢查手法錯誤等一般性問題明顯減少。
2.3 與去年同期相比，頭部檢查常出現的問題（眼部胬肉、調節反射、粗測視力漏查，乳突區壓痛、粗測聽力漏查；，牙齒檢查不全，舌檢查不全，副鼻竇壓痛漏查）、頸部檢查常出現的問題（頸部軟硬度漏查，檢查氣管位置手法錯誤，甲狀腺漏查或檢查項目不全，甲狀腺觸診手法錯誤）、胸部檢查常出現的問題（肺臟背部的視、觸、叩、聽診檢查漏查，肺下緣移動度漏查，肺肝界檢查結果錯誤，胸膜摩擦感手法錯誤，心尖搏動、心臟相對濁音界、心臟聽診、周圍血管征漏查，心前區震顫觸診手法錯誤，心界定位錯誤，心包摩擦感手法錯誤，心肺叩診手法錯誤）、腹部檢查常出現的問題（腹部查體錯誤，腹部觸診手法錯誤，腎臟觸診位置錯誤，肝脾叩擊痛漏查，腎區叩痛位置錯誤，腹部反跳痛手法錯誤，振水音漏查，移動性濁音手法錯誤）、 四肢、脊柱檢查常出現的問題（杵狀指未表述，脊柱間接扣擊痛漏查）都明顯減少。
2.4 分析實習醫師體格檢查扣分原因，主要有以下幾點：
2.4.1 考核時精神緊張。 最基本的四項生命體征之一脈搏，有2人漏查。
2.4.2 醫學院校教育的不足造成實習醫師基礎技能欠扎實。因醫學院校中診斷學課程學習距臨床實習間隔時間長，臨床見習時動手機會少，實習中又因帶教醫師臨床任務繁重，對實習生體檢能力訓練不夠，造成實習醫師基礎不扎實，這是造成漏查項目較多、基本檢查手法錯誤的主要原因。
2.4.3 過分依賴儀器設備輕視物理診斷。 實習醫師在臨床實習中，過分依賴儀器設備和先進的檢查技術，輕視物理診斷，不注意體格檢查的訓練，未養成良好的查體觀念。
3 討論與建議
實習醫師臨床基本技能的培養是臨床實習期間的重要任務，下面結合我院在實習醫師臨床基本技能培訓方面的經驗，提出如下建議：
首先，加強組織領導，提高認識
醫院成立專門的教學領導小組，由業務院長任組長，科教科主任任副組長，各科室有一名主任為成員，選拔一批經驗豐富，責任心強的臨床醫生任帶教老師。
對帶教老師、實習生都提出具體要求并制定詳細可行的技能培訓計劃。教學領導小組經常深入科室檢查計劃落實情況，聽取帶教老師和學生的評議，發現問題及時解決。
其次，創新方法，強化技能訓練及考核
我院在系統體格檢查、軟組織切開，止血，縫合、無菌操作、胸、腹、腰、髂骨穿刺等基本技能項目上都采取了創新性的培訓和考核方法。在教師示范督導， 實習醫生互查的基礎上，增加了真實病人的實地演練， 發現問題及時糾正；每次臨床技能操作完畢，要求實習醫師就本次操作的收獲和出現的問題寫心得體會，；將醫德醫風作為培訓內容貫穿實習全過程，將實習生臨床技能培訓任務量化到各科室，以出科考試為載體，對訓練項目進行嚴格考核，通過保證培訓時間和質量使實習醫師臨床基本技能真正得到提高。
第三，科學組織，嚴格管理。
實習醫師入院首先進行臨床基本技能培訓，穿插醫德醫風、醫療安全及質量、院規院紀等教育，考核合格方能進入臨床科室實習；學生在科室實習期間，每周至少完成1份住院病歷，教學查房、科內講座每周一次，教學病例討論兩周一次，全體實習同學全年集中業務學習42次；在實習教學中，實行一對一帶教制，臨床技能訓練項目分解到科，帶教教師負責實習生在該科的相關理論及實踐技能培訓，出科時統一考試，臨床技能訓練項目在常規訓練的基礎上，通過增加臨床技能培訓基地的開放時間等方式，使臨床帶教老師能指導學生進行基本技能操作的反復訓練，不斷提高學生的臨床技能操作水平。
【關鍵詞】 醫患溝通； 外科教學； 素質教育
隨著社會的飛速發展，生活水平的不斷提高，醫患關系發生了很大的變化，患者的維權意識不斷增強，對醫生、治療效果的要求越來越高，充分進行醫患溝通顯得愈加重要。由于臨床教學大多注重專業知識培訓，對醫患溝通技能的培養關注不夠，以致醫學生臨床工作后難以適應醫療工作，導致醫患矛盾甚至醫療糾紛［1］。現代醫學教育不僅要求醫學生要有高超的診療技術，而且有高尚的職業道德和良好的人文素質，應特別注意加強和培養醫學生的醫患溝通技能。筆者根據我國高等醫學教育現狀和多年的外科臨床教學經驗，對醫學生醫患溝通技能的培訓進行了探討，現報告如下。
1 影響醫患溝通的相關因素
1.1 患者方面 首先，醫患溝通時，患者大多期望詳細了解自己的病情，但又通過醫生的檢查和判斷，以驗證自己的病史，以此判斷醫生醫術的高低。以致不能在診治過程中和醫生很好配合。其次，醫患溝通時患者的主動性受到限制。大多數醫生習慣于扮演主動角色，采取“問答式”交談，使醫患之間的交流受到一定限制。第三，由于醫學是探索性科學，在現行環境下仍有相應的局限性，醫療過程存在不確定性，患者的期望值過高，從而影響醫患溝通，容易造成醫患之間的誤解。第四，隨著社會發展，患者維權意識不斷增強，由消費觀念引發的醫療糾紛明顯增多，以致醫學生與患者很難有良好的溝通。
1.2 醫生方面 隨著患者維權意識的增強和近些年醫療糾紛的增多，導致一些臨床醫生害怕出現醫療糾紛，不愿放手讓實習學生鍛煉，使學生缺乏與患者進行詳細溝通的機會。少數臨床醫生責任心不強，對待患者不夠耐心、細致，與患者的交流不足，也會給學生帶來相應的負面影響。
1.3 學生方面 由于目前就業困難，競爭激烈，有部分醫學生忙于考研深造，對臨床實習不重視，走過場，不認真詢問病史，不仔細查體，從而阻撓了醫患溝通。態度不夠端正，不注意傾聽患者的談話，缺乏溝通技巧，對患者的提問缺乏耐心，查體不全面，不注意患者隱私方面的保護等是醫學生與患者溝通時存在的主要問題。
2 醫患溝通技能培訓的意義
2.1 有助于學生綜合素質的提高 在平時的臨床教學中，發現有一些醫學生缺乏基本的人際交往經驗，不尊敬師長，團結同事，不善于學習；缺乏愛心，講話沒有藝術性，不會處理醫患關系，無形中對患者造成傷害；不考慮患者的心態和生活的社會環境，適應環境能力較差，綜合素質較低。造成這種狀況的原因較復雜，與學生平時的生活環境、教育程度、家庭背景密不可分。因此，在臨床教學中不僅要重視專業知識教育，同時要重視人文知識和綜合能力的培養，通過醫患溝通技能的培訓，不僅要學會行醫，更要學會做人，有助于提高學生的綜合素質。
2.2 能幫助學生適應現代醫學模式 醫學模式早已從“生物醫學模式”轉換為“生物-心理-社會-醫學”的現代醫學模式，它要求將醫學與心理學、社會學交叉結合，改變既往醫學教育只注重學生的專業知識培養，忽視心理和社會知識培養的缺點，現代醫學模式要求醫生將患者看做是社會的人，把人作為一個整體來看待，從生物學、心理學、倫理學、社會學等多學科、多角度來看待人類健康與疾病，認識醫學的功能與作用，從“以疾病為中心”轉換成“以患者為中心”［2］。因此，加強醫患溝通技能的訓練能讓學生盡早適應現代醫學模式，更好的適應臨床醫學的要求，盡早融入醫療工作中。
2.3 適應醫學教育趨勢的需要 高等醫學教育的目的是培養出高素質的醫生，而高素質的醫生不僅要掌握廣博的醫學知識、理論和精湛的醫療技術，還要具有高尚的醫德和良好的人文素養?？陀^評價自己的能力，處理好自己的情緒能力，處理好患者的情緒能力以及醫患交流溝通能力，這種綜合能力的外在表現，就構成一名醫生應當具備的完整規范的醫療行為。要成為一名成功的醫生，除必須具備精湛的醫術外,同時應不斷提高自己這方面的綜合素質［3，4］。因此，醫患溝通技能的訓練與培養應列為醫學生的必修課程。
3 醫患溝通技能的培訓方法
3.1 大力提高臨床教師的綜合素質 臨床教師不但要重視本專業知識結構的更新，還要對自然和社會科學知識足夠重視；要實施問題教學，要培養素質高、實踐能力強、富有創新精神的醫學人才，必須具備高素質的教師［5］。首先要大力增強臨床醫師的教學意識和教學積極性，使教學觀念和意識深入人心。其次，加強臨床教學方面的學術交流活動，在院內和院外交流教學心得和體會，改進教學方法和技巧。第三，建立臨床教師淘汰機制，通過嚴格的教學評估，對不稱職的教師取消教學資格。臨床教師在指導學生實習過程中，通過言傳身教，其奉獻精神、敬業精神、仁愛之心，與患者交流的方式、方法會潛移默化地傳輸給學生，使學生掌握醫患溝通的方法和技巧，提高自身的綜合素質。
3.2 鼓勵學生進行換位思考 臨床教學中要鼓勵學生進行換位思考，了解患者的實際處境，體會患者的難處，無形中就會拉近醫患之間的距離，取得患者的充分信任，醫患交流就容易進行溝通，不易產生誤解。將診療過程中可能出現的意外情況及處理措施預先告知患者及家屬，診療過程中出現的正常反應和不利因素及時、詳細做出解釋，可以取得良好的溝通效果，取得患者的理解和配合。
3.3 要求學生加強個人自身修養，保持良好形象 衣冠整齊、言談得體，舉止大方，展示出一名醫生良好的精神面貌、道德修養和職業形象，既是對工作和同事的尊重，也是對患者的尊重。良好的自我形象既能增加個人的自信心，工作時心情愉快，也容易贏得患者的信任和好感，有助于醫患雙方進行交流溝通。
3.4 指導教育學生掌握語言溝通技巧 關心體貼的問候，耐心細致的詢問和不厭其煩的解釋病情，可以使患者在診療過程中增強戰勝疾病的信心，減輕生理和心理上的負擔，積極配合治療。因此，工作中要注意語言溝通的技巧和說話、動作的方式，對患者盡量應使用禮貌性語言和安慰性語言，并根據患者不同的年齡、理解能力、性格愛好、知識水平等選用不同的話語表達，從而使患者感到親切、溫暖，取得患者的充分信任和積極配合，從而收集到真實可靠的病史資料，進行針對性地治療，促使患者早日康復。
3.5 要求學生努力傾聽患者訴說 善于傾聽對方的敘述，可以獲得較多的信息，更加全面的了解患者的病情及相關信息，有利于病情判斷及治療方案的制定。傾聽患者談話時要身體稍稍前傾，雙目注視著對方，神情專注，這樣可以向患者傳遞這樣一個信息――你很重視對方，正在認真聽取對方的述說。這樣可以緩解患者的焦慮、緊張情緒，獲得患者的信任，積極配合醫生的治療。要做一名好醫生，不僅要有足夠的耐心，而且要有體貼周到的語言與患者進行溝通，掌握患者的心理及對治療的情緒反應。這就要求醫學生不但會看病，有精湛的醫術和高尚的醫療道德，而且要有良好的語言藝術和溝通技巧，要善于傾聽患者的訴說，拉近醫患之間的距離，有利于患者身心的健康。
參 考 文 獻
［1］ 許峰,盧仲毅,王興勇,等.從醫患關系現狀看醫患溝通在醫學教育中的必要性［J］.西部醫學,2004,16(1):91-92.
［2］ 李光.以全新的教育理念培養高素質人才［J］.天津師范大學學報:社會科學版,2003,(2):77.
［3］ 孔憲炳.外科實習教學中培養醫學生醫患溝通技能［J］.醫學教育探索，2006,5（8）：767-771.
［4］ 栗昭霞. 加強醫患溝通技巧培養 提高醫學生醫患溝通能力［J］.齊齊哈爾醫學院學報，2010,31（4）：610.
該科承擔著影像專業規培生婦產超聲診斷臨床教學工作，針對該科服務對象既有患病婦女，又有健康婦女，而健康婦女處于特殊生理狀態時又隨時都有可能出現病理狀態有別于內科、外科等臨床各科的特點，我們始終強調掌握婦產科臨床思維特點的重要性和必要性，注重規培生的臨床思維能力訓練，通過幾年的教學實踐，收到良好的教學效果，現總結如下。
1 研究對象與方法
1.1 研究對象
為2012年7月―2015年6月在新疆醫科大學第一附屬醫院婦產超聲科接受規范化培訓的46名影像專業的住培醫師，按時間不同將其分為傳統教學組和臨床思維訓練教學組，兩組人員年齡分別為（26.92±1.08）歲和（26.90±1.19）歲，男性16名，女性30名，均為研究生學歷，觀察時間為3個月。
1.2 教學方法
將2012年7月―2013年12月在該科輪轉的20名住培醫師歸為傳統教學組，將2014年1月―2015年6月在該科輪轉的26名住培醫師歸為臨床思維訓練教學組；傳統教學組采用傳統帶教方法，住培醫師入科后進行入科宣教和入科考試，由科秘書統一排班，在科室7個診室輪轉，然后隨機由不同帶教老師在工作中邊操作邊講解，在帶教老師的指導下進行上機操作和夜間值班，按時參加每周一次的科室業務學習，出科前參加出科理論考試和實踐技能操作考核。臨床思維訓練教學組接受入科宣教和入科考試后，有科秘書安排固定的帶教老師，在日常的診療過程中結合該科疾病特征進行臨床思維訓練，每周進行一次典型案例的PPT交流匯報，練習婦產超聲診斷思維方法，出科前參加出科理論考試和實踐技能操作考核。
1.3 培訓后理論考試
培訓結束后進行理論考試（滿分100分）和操作技能考核（滿分100分）。理論考試兩組均從計算機題庫中隨機選題進行，技能操作考核要求獨立上機操作并書寫規范報告單20份，現場再由考核老師復查患者，評估學生的操作及測量手法規范，報告單描述規范，診斷客觀合理，漏誤診情況，整個診療過程要包括詢問病史和必要的鑒別診斷。
1.4 統計學方法
采用SPSS 16.0軟件對數據進行分析及檢驗。計量資料以（）表示，兩組間均數比較采用t 檢驗。P
2 結果
經過對兩組規培醫師理論考試和實踐技能操作考核成績比較，臨床思維訓練教學組的成績均優于傳統教學組，差別有統計學意義（見表1）。
3 討論
住院醫師規范化培訓是醫學生成長為合格臨床醫師的必由之路，對保證臨床醫師專業水準和醫療服務質量具有極為重要的作用。為適應醫學教育改革的需要，住院醫師規范化培訓相關臨床教學的研究就顯得十分必要。我國傳統醫學的教學模式是由基礎醫學和臨床醫學兩部分組成，之間存在一定程度的脫節問題，而規培生的臨床教學可以起到有效的銜接作用，使醫學生正真轉變成臨床醫師，以適應現代醫療的需要。在規培生的臨床教學中教會學生在面對疾病時應該如何考慮，如何處理，強調臨床思維能力的重要性，注重臨床思維的訓練，是實現基礎-臨床的銜接和轉變，行之有效的途徑。
臨床思維一般是指醫師在臨床醫療實踐中對各種疾病的具體認識，并按照這一認識指導醫療活動的思考過程。深入研究臨床思維，有益于醫師掌握科學的思維方法，能夠減少誤診和誤治，從而提高臨床診治水平。那么我們在規培生的婦產超聲臨床教學中如何認識臨床思維能力及如何訓練臨床思維能力呢？
3.1 培養規培生臨床思維能力的必要性
超聲檢查在婦產科臨床得到廣泛應用具有其他影像手段無法替代的參考價值，如何出具一份無限接近患者盆腔真實情況的超聲報告單，是作為一個婦產超聲診斷醫師職業生涯一直需要修煉的能力，培養超聲診斷醫師的臨床思維能力是達到這一愿景的有效方法途徑。為什么有些超聲醫師手中的探頭可以掃查出病灶，而有些醫師做不到，這雖然與各自掌握的基本操作技巧有關，但更為重要的是臨床思維能力運用的差別。這也就是為什么我們在婦產超聲診斷臨床教學中不斷地告訴學生，只有想到這個患者有可能是什么疾病或者什么病理過程，你接下來的超聲掃查才是有意識的，或者說是主動的、有目的去發現一些影像，幫助你證實或排除最初的假設，有利于做出更合理的超聲診斷。
3.2 婦產超聲診斷臨床思維訓練
（1）詢問病史很重要。包括患者的癥狀體征，月經史，生育史，前次超聲檢查結果以及其他影像手段檢查結果，相關實驗室檢查結果，前期接受治療的療效情況。例如婦科各種疾病常見癥狀主要有陰道出血、白帶異常、急性或慢性下腹痛、下腹部腫塊、閉經、外陰瘙癢和不育，那么一個育齡期婦女出現停經后陰道不規則流血，無論伴或不伴腹痛，婦產超聲醫師均需考慮到異位妊娠的可能性，有意識地探查宮腔和雙側附件區是否存在妊娠囊情況，這在早期診斷異位妊娠十分必要。當然，女性盆腔除了生殖系統外，還有消化系統和泌尿系統，了解這些系統常見病的臨床癥狀也有利于婦產超聲的鑒別診斷。
（2）充分認識影像的不同是基于病理改變的不同，但是同時也存在著完全不同的病理組成卻有著相似的超聲影像。這就是在婦產超聲診斷中存在著豐富的同圖不同病、同病不同圖的影像特點。以畸胎瘤為例，由于瘤組織包含毛發、脂肪、骨骼等成分的多少不同而呈現多種影像特征：“瀑布征、面團征、脂液分層征、星花征”等；而對于有便秘病史的患者，糞塊的回聲與畸胎瘤的“星花征”影像十分相似。
（3） 充分認識婦產科疾病具有明顯的動態性。這一特點在婦產超聲的臨床診斷中極為突出。這是因為卵巢、子宮腔內膜均受雌激素水平的調節，隨月經周期發生周期性的變化，例如子宮內膜在月經增生早期呈“三線型”，而在月經的分泌期呈“強回聲型”。同樣這種動態變化在產科則更為突出，這是由于胎兒及其附屬物隨孕程和產程的進展發生變化。
（4）重視超聲診斷結果的跟蹤隨訪。對醫學影像生來說經常閱讀臨床病案資料包括術中所見和術后病理結果，對提高疾病的超聲影像認識和出具更加客觀準確的超聲報告來說，是一個行之有效的方法。對于誤診漏診及罕見病例，要通過閱讀文獻和專業書籍重新系統學習理論知識，包括該病的解剖胚胎學、發病機理、流行病學、病理分型、臨床癥狀及治療、超聲典型影像特征及其他影像學手段特征、疾病預后轉歸、最新學術研究動態。最好能將上述內容做成PPT與其他同學一起交流學習，一起分析漏誤診原因。
（5）超聲診斷線索或超聲分析思維方法的傳授。關于這一點的提高是一個長期不斷努力的過程，而且需要扎實全面的理論知識功底，才可以做到，不同的疾病略有不同。雖然對于規培生來說，由于時間短、上手操作的機會少、理論知識尚不完善、經驗欠缺等因素，一開始全面掌握婦產超聲所有疾病的診斷策略很難，但是先從臨床常見病、尤其是夜間急腹癥的超聲分析思維方法學習開始，是很有必要的。簡單舉例：探查到患者左附件區低回聲病灶，第一步要做的是進一步判斷病灶的來源即解剖定位：左側卵巢、左側輸卵管、子宮左側壁、還有少見情況如來源于韌帶、后腹膜、其他系統（消化道、泌尿道）等，問題解決以后；第二步鑒別診斷包括判斷物理性質：假如上面的病灶是來源于子宮左側壁肌層，那么你需要一一考慮都有哪些可能性：子宮肌瘤、子宮腺肌癥（腺肌瘤型）、子宮肌層內膜異位囊腫、子宮畸形、滋養細胞病變等子宮肌層病變。這一步需要調動所有的知識信息儲備包括不同疾病或病理改變的超聲影像特征、相關理論知識、包括前期的詢問病史，通過仔細觀察病灶內部及周邊回聲，判斷物理性質：囊性、實性、混合性，并進一步判斷可能的疾病是什么。這個例子是給大家展示了思維過程即超聲分析思維方法，只有思維過程合理、正確，診斷才會準確無誤。做到以上兩步一份客觀的診斷報告就基本呈現了，至于良惡性及病理性質的判斷需要慎重和更多的經驗積累。
3.3 臨床思維訓練的有效性
[中圖分類號] R642 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）06（a）-0126-04
Applied research of OSCE-based teaching methods in surgical residents training
LIU Diangang1 CAO Zhanyu2 CHU Changbiao3 LI Fei1
1.Department of General Surgery， Xuanwu Hospital， Capital Medical University， Beijing 100053， China； 2.Department of General Surgery， Beijing Tiantan Hospital， Capital Medical University， Beijing 100050， China； 3.Department of Neurology， Xuanwu Hospital， Capital Medical University， Beijing 100053， China
[Abstract] Objective To study the application significance of objective structured clinical examination （OSCE） teaching method in surgical resident training program （the first phase）. Methods Eighty surgical training residents （accessed September， 2014） from Xuan Wu Hospital and Beijing Tian Tan Hospital of Capital Medical University were enrolled in this study. All residents were divided into observation group and control group according to random number table ， with 40 residents in each group. All the residents were trained by traditional teaching method， moreover the residents in observation group were trained by OSCE teaching method. Then at the end of three-year-training program， the skills in clinical theory， clinical practice and doctor-patient communication in two groups were compared. A questionnaire survey was conducted in observation group. Results Compared to control group， the skills of clinical practice in observation group were significantly improved （P < 0.01）， whereas their clinical theory skills were no significant difference （P > 0.05）. Specifically， the doctor-patient communication skill was improved after the training program within each group （P < 0.01）， and the improvement in the observation group was much more significantly （P < 0.01）. Conclusion Compared to the traditional training method， the OSCE teaching method is significantly better in improving the clinical practice and doctor-patient communication skills of the trained residents.
[Key words] Objective structured clinical examination； Surgical residents training clinical practice； Clinical practice skill； Doctor-patient communication skill
住院醫師規范化培訓是醫學生畢業后繼續教育的重要組成部分，是培養高層次臨床人才，提高臨床醫療水平的重要環節和措施，是醫學生從事臨床診療工作的必經之路[1-2]。如何能更好地提高外科住院醫師的培訓效果，目前仍在探索中。醫學教育培養的目的更強調能力的培養而不單純是知識獲取[3]，客觀結構化臨床測試評價（objective structured clinical examination，OSCE）在現行的醫學教育模式中承擔中心作用，常用來評估各種技能，如病史、體檢和技術能力，以及其他對醫生要求的能力，如溝通和職業精神[4-5]。OSCE作為基于能力的評估模式已成為醫療衛生教育的中流砥柱，OSCE不單單是教育評價工具，還是很重要的具有可靠性、有效性或可行性的教學工具[6-7]。結合OSCE評估方式，本研究在住院醫師培訓實踐中著重加入了與OSCE相關操作技能、醫患溝通等培訓課程，以提高住院醫師的綜合素質，取得了良好的效果。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取首都醫科大學宣武醫院及北京天壇醫院2012年9月入職的住院醫師共80名，其中男72名，女8名，年齡為23～29歲。采用隨機數字表法將所有入選的住院醫師分為觀察組和對照組，每組40名。對照組采用三年住院醫師培訓加講述式教學方法；觀察組采用三年住院醫培訓加入與OSCE模式相結合的教學方法。培訓前，兩組性別比例、學歷背景、年齡、入院成績等一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。
1.2 研究方法
1.2.1 對照組 采用傳統三年住院醫師輪轉培訓加講述式教學方法，由首都醫科大學宣武醫院及首都醫科大學附屬北京天壇醫院具有臨床豐富經驗、人文教學經驗的外科主任醫師擔任，定期授課，授課內容主要結合輪轉過程中外科疾病的診治及醫患溝通技巧，把心理學、醫學倫理學、社會關系學等多方面內容融入到臨床，以單純講述式教學為主。
1.2.2 觀察組 采用傳統三年住院醫師培訓加入與OSCE模式相結合的教學方法。OSCE考試內容和形式包括：?俗薊?口試（采集信息、信息綜合和管理能力）、體格檢查（腹部專科查體）、溝通（如告知壞消息、惡性腫瘤、術后并發癥）、操作（如切開縫合、腹腔鏡模擬訓練）、資料分析（如X線片、CT、心電圖）和對應的培訓課程。每年設計的培訓課程根據住院醫師輪轉內容設定，3年住院醫師培訓周期中沒有重復病例（如普外科闌尾炎、膽囊結石，泌尿科前列腺增生，骨科椎管狹窄等）。案例內容由常年從事臨床和教學工作的資深普外科專家編寫并通過專門知識主考官審查。在溝通培訓中建立臨床情景病例來模擬臨床實踐，將觀察組中每5名住院醫師分為1組，每組醫師根據實際臨床角色扮演醫生、病人及病人家屬。根據教師提供的案例，各組先進行小組內討論，包括分工，醫生要告知的患者的具體內容等；在模擬病房中，住院醫師按事先討論過的案例進行現場模擬，分析病例資料，制訂手術方案，與家屬溝通病情，模擬操作，術后并發癥處理及再次與家屬溝通等。教師在一旁全程監督，隨時指導，及時指出住院醫生在診治及溝通中的缺陷與問題。教師還可以根據住院醫師當時的情況設置潛在問題、突況等，然后指導住院醫師分析解答。
1.3 觀察指標
1.3.1 理論考核 從首都醫科大學住院醫師外科題庫中隨機抽出100道選擇題。
1.3.2 臨床技能考核 應用的OSCE模式考核方法（采用5站式考核）：①標準化口試。包括采集信息、信息綜合和管理能力。②體格檢查。如腹部?？撇轶w。③溝通。如告知壞消息，以首都醫科大學宣武醫院經驗豐富的帶教老師充當標準化患者及標準化患者家屬，標準化患者、家屬和2名觀察員（副高以上醫師）根據住院醫師表現評分?？己朔椒ǎ嚎己藭r間為20 min，所有住院醫師被要求結合事先準備好的經典案例進行相關病情告知談話，在規定時間內將計劃溝通內容全部與患者及家屬交流完畢，幫助其決定治療策略，并獲得支持與理解。④技能操作。如切開縫合、腸吻合。在操作性考站設置主考人，使用預先設計的測試表格對考生操作進行打分。⑤資料分析。如X線片、CT、心電圖。
1.3.3 溝通能力考核 醫生溝通能力由經過培訓的心理醫生評價：利用利物浦醫生溝通能力評價量表（liverpool communicationskills assessment scale，LCSAS）中文修訂版[8]進行評估。各個組成部分不同權重，由專題專家組成的委員會決定。總得分根據每個案例受試者的打分表和等級量表分數決定。每站成績權重相等，總分得出的分數滿分100。
1.3.4 問卷調查 對觀察組住院醫師進行問卷調查，評價OSCE培訓模式。問卷內容包括認可OSCE培訓、促進理論知識的掌握、提高醫患溝通技巧及能力、提高學習能力、提高臨床思維能力、增加技能操作能力、提高處理突發事件能力7個項目，每個項目設置同意、不確定、不同意3個選項。
1.4 統計學方法
采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組住院醫師考核成績比較
培訓后，兩組理論考核成績比較，差異無統計學意義（P > 0.05）；觀察組技能考核成績較對照組明顯提高（P < 0.01）。兩組LCSAS量表考核成績培訓后較培訓前均有不同程度提升（P < 0.01），且觀察組培訓后得分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.01）。
2.2 觀察組問卷調查結果
對觀察組住院醫師進行問卷調查，結果顯示：100%的住院醫師對培訓過程中應用與OSCE相結合的教學方法表示認可，并認為可以提高臨床技能和醫患溝通技巧；95%的住院醫師認為該培訓方法可以提高學習能力；同時大部分住院醫師認為可以促進理論知識掌握、提高臨床思維能力、提高處理突發事件能力。
3 討論
OSCE在全球醫學教育領域是一個新理念，是目前最為有效的，兼顧知識、人文和技能的評估方法，能客觀評價醫學生和低年住院醫生綜合能力[7，9-10]。通過模擬病房、手術室等，設計多站考核，結合標準化病人，通過病史采集、查體、病情溝通談話，在模擬器材上進行消毒、換藥、切開、縫合、拆線、清創等技能測驗，來考察醫學生的臨床能力以及溝通與職業素養[4，7]。OSCE突破了醫學教育傳統的書面考試方式，是一種較全面的評價體系[11-12]。OSCE具有統一的考核標準；采用與臨床實際情景結合非常密切的測試手段，對考生臨床技能的評價有廣泛連續性[13-14]。OSCE不單單具有可靠性、有效性或可行性教育評價工具，還是很重要的教學工具，是醫學生新的思考和學習方式[6]。
住院醫師培訓是畢業后醫學教育的重要組成部分，是醫師培養的有效途徑和必經之路。住院醫師規范化培訓是醫學生畢業后成為合格醫生必經的基礎訓練階段，也是住院醫師訓練扎實的臨床技能，建立科學的臨床思維的重要階段[15]。由于外科的獨特性，臨床技能是每位住院醫師必備的專業素質，隨著醫學模式的轉變，患者維權意識的增強，臨床技能培訓流于形式，缺乏一定的實際操作性，而目前對醫師的臨床技能的考核也要求越來越高。目前住院醫師培訓中對臨床疾病的講解，主要通過帶教教師以幻燈形式講解示范為主，這種教學模式是一種傳統被動的“填鴨式”教學模式，不利于住院醫師臨床思維和實踐技能等綜合能力的培養。如何提高外科住院醫師的培訓質量，提高其臨床思維、實踐技能、人際溝通能力等，是目前住院醫師培訓中亟待解決的問題。針對以上情況，本研究在住院醫師培訓中加入與OSCE模式相結合的教學方法。指導老師通過基于OSCE的培訓課程，能夠以考促學，能更好地訓練住院醫師的臨床思辨和實際操作技能，同時能提高住院醫師的醫患溝通技巧及職業素養等臨床綜合能力。盡管書面考試已經使用了幾十年，這些只能提供學員醫學知識的信息，不能滿足評價綜合臨床能力的需求，比如有效溝通的能力[16-17]，因此在住院醫師培訓結束后本研究采用OSCE?M行臨床技能和溝通能力的考核。研究發現在加入與OSCE模式相結合的教學方法后，發現觀察組臨床技能成績及溝通能力較對照組明顯提高。
關鍵詞：循證醫學思維；傳統醫學；臨床教學
收稿日期：2011-12-18
作者簡介：陳桂蓮，宋先旭，婁斌，牡丹江醫學院附屬二院婦產科。（黑龍江牡丹江/157009）
循證醫學的核心思想：任何醫療決策都應該基于客觀的臨床科學研究為依據而確定。循證醫學在臨床醫學發揮著日益重要和廣泛的作用。為了適應醫學科學的發展，我們近年來注重在診斷學和手術外科學教學中培養學生“循證醫學”的思維能力以及通過現代手段分析問題與解決問題的能力，取得了較好的效果。
1 循證醫學的概念
循證醫學的觀念起源于20世紀80 年代，由英國流行病學家首次提出。其核心思想是: 醫療決策應盡量以客觀研究結果為依據。醫生等都應該根據現有的、 最好的研究結果來制定治療方案或者開具處方。循證醫學在20 世紀90年代取得了新的進展，現今循證醫學的教育觀念與教育模式已成為當今醫學教育的重要發展理論與方向，能夠促進診斷學的理論教學以及診斷學見習的變革與進步。
2 循證醫學的最新性原則
傳統的醫學教學，所尊崇的是教材內容和教學大綱，而大綱與教材的編寫和更新時間較長，且其內容與觀點還經常受編寫人員經驗的限制，因此內容更新較慢。循證醫學要求提供決策的依據必須是最新和最佳的，這就要求循證醫學教學必須和科學技術水平與成果同步發展。因此，教師在每次備課時，要求能通過相關途徑自覺檢索相關的醫學，搜集最新證據、科技文獻信息內容以及了解外科醫學發展的動態、，并能科學的判斷和評價所引用的信息與內容，客觀及時地將這些內容引用到教學中。
3 培養循證醫學思維
3.1在實踐中培養循證醫學思維
要培養出既有豐富的臨床專業基礎和技能，又善于不斷吸收最新知識，掌握最佳最新的循證醫學客觀證據的優秀臨床醫師，就必須改變傳統醫學教學的模式。傳統醫學教學上多重知識傳授，課堂教學，甚至照本宣科，從而導致學生思維不活躍，創造能力不夠等弊端，想要改變這一情況，就需要培養學生的思維能力與創造力。而循證醫學教學思維注重創新能力與學生的自學能力，在客觀證據上以實踐為基礎，培養學生能夠運用現代化信息技術資源的能力與創新開拓精神與本領在學習工作中能夠客觀積極地采集、 分析、 評價以及引用理論知識證據，在培養學生循證醫學思維是應注意：從傳播臨床知識轉變為教會學生學習，引導學生自我學習，把死學變為巧學，提高學習效率； 不應只是把學生培養成知識經驗型人才，還要培養為創新開拓型人才；重視向學生傳播與灌輸循證醫學的思維和方法，積極開展循證醫學實踐。 教師應引導學生在臨床實踐過程中主動和病人交流，了解病人的需求，如此能夠發現課堂教學中未涉及的問題，可以有針對性地結合臨床實踐中所面臨的各種診斷和治療的問題，尋找循證醫學研究證據，大家一起討論和評價研究證據的實用性與真實性，找出支持診斷、治療等方面有效合理的證據，最后結合病人的特質和要求確定診斷并積極制定治療方案，再通過臨床觀察與隨訪來判斷哪個更科學合理。如此在實踐過程中培養學生的循證醫學思維。
3.2以問題為中心培養循證醫學思維
在手術外科臨床教學中要以問題為中心，將要傳授的內容按照邏輯思維的形式，以問題方式呈現，圍繞問題產生的原因、本質與問題的演變、后果、 以及解決問題的途徑和方法等進行講解，在教學的過程中不僅僅是按部就班的把簡單的結果和答案講解給學生，而是將重點放在如何解決問題的科學思路與原則方法，指導學生如何分析問題和解決問題，讓學生學會如何判斷與評價，選擇正確解決問題的方式途徑，以循證醫學的思維來了解問題，解決問題。循證醫學思維可以將問題直接展現在學習者面前，能夠調動學習者的興趣，使學習者集中注意力，突出技能的培養，讓學習者形成客觀發展的科學態度與思維能力。讓教與學相得益彰，有的放矢。
4 結論
循證醫學的核心思想：任何醫療決策都應該基于客觀的臨床科學研究為依據而確定。循證醫學在臨床醫學發揮著日益重要和廣泛的作用。在手術外科教學中培養循證醫學思維，不僅可以讓學生學會如何判斷與評價，還可以正確解決問題。循證醫學思維可以將問題直接展現在學習者面前，能夠調動學習者的興趣，使學習者集中注意力，突出技能的培養，讓學習者形成客觀發展的科學態度與思維能力。循證醫學不僅適合在手術外科教學，還值得在其他醫學領域和科技領域使用。
參考文獻
[1]胡勁，譚榜憲.培養醫學生循證思維的探討[J].川北醫學院學報，2008(6):644-646.
[2]陳虹.循證醫學教育理論在臨床教學醫院的應用研究[J].重慶醫學，2006(2):99-102.
[3]王建華.循證醫學教育應具備的教學觀與方式的探討[J].醫學教育探索，2006(1):63-64.
一、改革背景
臨床醫學是一門實踐性、技能性很強的學科，這 一特性決定了臨床醫學人才培養必須以臨床技能訓 練為核心。但長期以來，我國臨床醫學人才的院校 培養，尤其是碩士和博士研究生培養均以學術型為 主，即著重培養學生的科研思維和科研能力，而學生 的臨床診療能力培養主要靠衛生部門的在職培養。 2009年，教育部對研究生培養進行重大政策調整， 在統招的碩士生中嘗試以專業學位模式培養，即由 以培養學術型研究生為主轉向培養學術型研究生和 專業學位研究生并重。但目前臨床醫學人才培養， 尤其是臨床醫學專業學位研究生培養實踐中，存在 著“重科研、輕臨床”的傾向，出現培養與使用脫節、 專業學位層次與臨床工作能力不符等問題。我國醫 學碩士、博士學位分為醫學科學學位和醫學專業學 位二類，設置醫學專業學位的目的是“提高臨床醫療 隊伍的素質和臨床醫療工作水平，適應社會對高層 次臨床醫師的需要[3]”。但由于高?？冃гu估與考核 偏重于科研指標等多種因素的影響，在具體培養過 程中，相關政策落實不到位，醫學專業學位研究生培 養標準向科學學位研究生培養標準靠攏，背離了專 業學位設置的初衷，使得臨床醫學專業學位畢業生 的臨床工作能力難以勝任臨床工作崗位的實際需 要，其工作后仍然需要進行住院醫師規范化培訓，存 在著重復培養的問題，延長了臨床醫學人才的培養 周期。
改革臨床醫學人才培養模式，建立適應我國當 前醫學教育現狀和需求的臨床醫學人才培養體系，培養卓越醫生，是提供優質醫療衛生服務、提高人民群眾健康水平和構建以人為本的和諧社會的需要。 臨床醫學專業學位研究生培養與住院醫師規范化培 訓是臨床醫學人才培養的兩種主要模式，同處于醫 學終身教育體系中畢業后醫學教育階段，二者有著 緊密的聯系。從培養目標看，二者均以提高醫師的臨 床醫療工作能力、培養合格的臨床醫師為目標[3，4]。從 培養方式看，二者均采用臨床技能訓練為主、理論學 習和科研訓練為輔的培養方式[34]。既然二者培養目 標和培養方式是一致的，為有效解決培養與使用脫 節、學位與能力不符等問題，避免重復培養，縮短臨 床醫學人才培養周期，就有必要將二者有機銜接，以 提高培養對象的積極性，提高臨床教育資源使用的 效益和效率。
二、改革思路
在臨床醫學碩士專業學位研究生培養與住院醫 師普通?？婆嘤柦榆墝嵺`的基礎上，構建以臨床技 能訓練為核心的“5 +3+X”臨床醫學人才培養體系， 將專業學位研究生招生和住院醫師培訓招錄有機結 合，建立嚴格的選拔機制，把好“入口關”，保證生源 的質量；將專業學位研究生培養過程和住院醫師培 訓過程有機結合，建立高效的督査機制，把好“過程 關”，提高培養的質量；將專業學位授予標準與臨床 醫師準入標準有機結合，建立競爭和淘汰機制，把好 “出口關”，保證培養的權威性。二者的有機結合，既 有利于提高專業學位研究生臨床工作能力，又有利 于提高住院醫師規范化培訓質量，培養合格的臨床 醫師。
三、培養目標
“5+3+X”臨床醫學人才培養體系的培養目標是 以臨床技能訓練為核心，持續提高醫師的臨床工作 能力，培養合格的臨床醫師，為提高臨床醫師隊伍的 整體素質、持續改進醫療服務質量、保證病人醫療安 全奠定堅實的基礎。
四、培養方案
5， 即5年臨床醫學本科教育。分為4個學習階 段：通識教育1學期，基礎醫學教育2學期，臨床醫 學教育3學期，臨床醫學通科實習4學期。在臨床醫12學通科實習階段，醫學生可根據自身發展需求，選擇 臨床檢驗學、病理學、影像學、麻醉學等專業。完成教 學計劃規定的課程和臨床實習，成績合格，達到學士 學位授予標準者，可以獲得“臨床醫學本科畢業證 書”和“醫學學士學位證書”。
3，即3年住院醫師普通?？婆嘤枺⑴c臨床醫 學碩士專業學位研究生培養有機銜接。 培養對象進 入住院醫師普通?？婆嘤柣剡M行為期3年的普通 專科培訓，培養合格后，可實現“四證合一”，即經歷 一個培養過程可以獲得“執業醫師資格證書”、“住院 醫師規范化培訓普通專科合格證書”、“臨床醫學碩 士研究生畢業證書”和“臨床醫學碩士專業學位證 書”四個證書。培養醫院組織培養對象在培養期間參 加國家執業醫師資格考試，合格者獲“執業醫師資格 證書”，這樣能有效解決培養對象在進行臨床技能訓 練時所面臨的違法和違規行醫風險。由于“專業學位 研究生培養過程和住院醫師培訓過程有機結合”，培 養對象的臨床技能訓練達到了住院醫師規范化培訓 相關要求，考核合格后可以獲得“住院醫師規范化培 訓普通?？坪细褡C書”，畢業后不再重復進行住院醫 師規范化培訓。培養對象完成碩士學位論文并通過 論文答辯，達到臨床醫學碩士專業學位授予標準，可 以獲得“臨床醫學碩士研究生畢業證書”和“臨床醫 學碩士專業學位證書”。
X，即X年住院醫師亞?？婆嘤?，并與臨床醫學 博士專業學位研究生培養有機銜接。 培養對象進入 住院醫師亞專科培訓基地進行為期X年的亞?？?培訓。由于不同的亞專科醫師執業難易程度的不同， 使得各亞?？圃谂嘤杻热荨⑴嘤栆蠛团嘤枠藴噬?有所不同，導致培訓時間不一致，我們稱之為“X” 年，一般為2至4年，例如普通外科是2年，骨科是 3年，神經外科則是4年。培養合格后，可實現“二證 合一”，即經歷一個培養過程可以獲得“住院醫師規 范化培訓亞專科合格證書”和“臨床醫學博士專業學 位證書”兩個證書。由于目前我校僅在非學歷教育中 培養臨床醫學專業學位博士，所以學生不能獲得博 士研究生畢業證書。
“5+3+X”臨床醫學人才培養體系各階段課程設 置、主要考試及獲得證書詳見表1。
五、培養過程
1.本科、專業學位研究生招生和住院醫師培訓 招錄有機結合按照“培訓基地培養能力和社會需求相結合”的 原則，制訂學校臨床醫學本科和碩士、博士專業學位 研究生招生計劃，并由學校和各附屬醫院住院醫師 培訓基地共同組織招生工作。根據各附屬醫院住院 醫師培訓基地臨床教學資源，測算每年所能接納住 院醫師普通?？婆嘤柡蛠唽？婆嘤柕娜藬?，同時結 合社會對不同專科臨床醫生的需求，合理確定臨床 醫學本科和臨床醫學碩士、博士專業學位研究生分 專業招生計劃數，專業按衛生部《?？漆t師培訓標 準》中普通?？坪蛠唽？苼碓O置。這樣可在滿足社會 需求、提高就業率的同時，保證培養對象進入“3+X” 培養階段時，能夠保質保量地完成衛生部《專科醫師 培訓標準》（總則和細則所規定的病種病例數、技 能操作數和手術數。
2. 專業學位研究生培養過程和住院醫師培訓過 程有機結合實踐教學是保證和提高醫學人才培養質量的重 要環節和必要手段[5]，本培養體系，特別是在“3+X” 階段，充分體現“以臨床技能訓練為核心的臨床實踐 教學為主”的培養模式。
臨床技能訓練執行衛生部《?？漆t師培訓標準》。 國務院學位委員會頒布的《臨床醫學專業學位試行 辦法》中規定“在導師指導下從事不少于六個月的臨 床工作”[3]，在具體執行時，存在專業學位研究生臨 床技能訓練時間嚴重不足且具體執行情況不理想等 問題。而本培養體系將專業學位研究生臨床技能訓 練和住院醫師規范化培訓有機結合，要求專業學位 研究生必須嚴格按照衛生部《?？漆t師培訓標準》 (總則和細則）所規定的輪轉時間、輪轉學科以及相 應學科的病種病例數、技能操作數和手術數進行培 養和考核，這樣有效地強化了臨床技能訓練，提高了 研究生臨床醫療工作能力。
課程學習實行學分制，由公共必修課程、公共選 修課程和專業必修課程組成，以我校統一組織的周 末集中授課和網絡課程學習為主。公共必修課程、公 共選修課程與住院醫師規范化培訓公共科目理論學 習相結合，主要有循證醫學、臨床思維與醫患溝通、 重點傳染病防治和有關法律法規等；專業必修課程 與住院醫師規范化培訓專業理論課相結合，根據衛 生部《?？漆t師培訓標準》(總則和細則）要求，學習 和掌握各輪轉科室的基本理論和基礎知識。
專業學位論文為臨床病例分析報告或臨床文獻 資料分析報告。國務院學位委員會頒布的《臨床醫學 專業學位試行辦法》中規定“學位論文可以是病例分 析報告或文獻綜述，學位論文應緊密結合臨床實際， 以總結臨床實踐經驗為主[3]”，但在具體執行時，許多導師常常安排自己帶教的臨床醫學專業學位研究 生去完成實驗室研究課題，并要求專業學位研究生 和科學學位研究生一樣發表實驗室研究論文。而本 培養體系要求專業學位論文為臨床病例分析報告或 臨床文獻資料分析報告，如專業學位研究生提交單 純實驗室研究方面的論文，將不同意其進行論文答 辯，這樣從根本上解決了將臨床醫學專業學位論文 標準向科學學位論文標準靠攏的問題。
3.專業學位授予標準與臨床醫師準入標準有機=口 口3年住院醫師普通?？婆嘤栯A段，培養對象通 過國家執業醫師資格考試獲得“執業醫師資格證 書”；完成住院醫師規范化培訓所規定的臨床科室輪 轉，通過培訓過程考核（包括日?？己?、出科考核和 年度考核）和階段考核，獲得“住院醫師規范化培訓 普通專科合格證書”；完成課程學習，成績合格，完成 學位論文并通過論文答辯，經過學位委員會評定，達 到授予臨床醫學碩士專業學位授予標準者可以獲得 “臨床醫學碩士研究生畢業證書”和“臨床醫學碩士 專業學位證書”。培養期間，如果培養對象未能通過 國家執業醫師資格考試，未獲得“執業醫師資格證 書”，則不能獲得“住院醫師規范化培訓普通?？坪?格證書”，更不能獲得“臨床醫學碩士研究生畢業證 書”和“臨床醫學碩士專業學位證書”。X年住院醫師 亞專科培訓階段也經歷上述類似過程。
六、改革實踐
2009年，我校開始探索臨床醫學碩士專業學位 研究生培養與住院醫師普通專科培訓接軌工作。 2009級臨床（口腔）醫學碩士專業學位研究生共119 人，4人直博，114人按期畢業，其中112人順利獲 得了學位。在自愿報名的基礎上，78人參加了 2012 年江蘇省住院醫師普通?？婆嘤栯A段考核，考核分 理論考試和臨床技能考核二部分。理論考試69人 合格，合格率為88.5%。理論考試合格者中，68人參 加技能考核，45人合格，合格率為66.2%。階段考核 合格的45人中，有20人符合江蘇省住院醫師普通 專科培訓合格資格認定條件，取得培訓合格證書。 即2009級碩士專業學位研究生在2012年畢業時， 有20人實現了 “執業醫師資格證書”、“碩士研究14生畢業證書”、“碩士專業學位證書”和“住院醫師規 范化培訓普通?？坪细褡C書”“四證合一 ”。
2010年，我校修訂了 “臨床（口腔）醫學專業學 位研究生培養實施細則”，正式開展臨床醫學碩士專 業學位研究生培養與住院醫師普通專科培訓接軌工 作。此次修訂的顯著特點是，依據衛生部《?？漆t師 培訓標準》，增加了臨床技能訓練時間，特別是增加 了輪轉科室和輪轉時間，如內科臨床技能訓練時間 增加到27個月，輪轉科室由3~6個增加到12個，輪 轉時間由9個月增加到15個月；外科臨床技能訓練 時間增加到28個月，輪轉科室由3~6個增加到9 個，輪轉時間由9個月增加到16個月。2010級臨床 (口腔）醫學碩士專業學位研究生221人，2011級碩 士專業學位研究生201人，2012級碩士專業學位研 究生279人，全部按照新修訂的“培養實施細則”進 行培養，強化了臨床技能訓練，必將有更多的碩士專 業學位研究生在畢業時實現“四證合一”。
七、保障措施
1.強化臨床技能訓練與考核在臨床技能訓練與考核過程中，要充分發揮各 附屬醫院住院醫師培訓基地的積極性和主導作用。 各培養基地根據衛生部《專科醫師培訓標準》（總則 和細則）中臨床技能訓練與考核的標準和要求，采用 床邊實踐、模擬訓練和標準化病人等多種訓練方式， 對培養對象臨床技能進行了系統化、規范化的訓練； 采用工作場所評估(WPBA)、迷你臨床演練評估(Mi- ni-CEX)和客觀結構化臨床考試（OSCE)等多種考 核方式，對培養對象臨床技能水平進行了客觀、有效 的評估。逐步建立了科學嚴謹的臨床技能訓練與考 核體系，持續提高培養對象的臨床技能水平，促進培 養合格臨床醫師目標的實現。
2. 完善適宜的配套政策培養對象在“3+X”培養階段，打破了傳統的“就 業一住院醫師”或“在讀一專業學位研究生”單 —身份模式，而具有“住院醫師”和“專業學位研究 生”雙重身份。身份發生了變化，配套政策應作出相 應的調整，以保障培養對象的合法權益。在培養協議 方面，培養醫院與培養對象簽訂了培養協議，培養期間計算工齡，協議期限即為培養時間，培養結束后 協議自然終止。在薪酬待遇方面，按照培養醫院同 類人員薪酬水平發放工資、獎金和福利，依法參加 醫療、失業、養老、工傷、生育保險和住房公積金等 社會保障。在執業醫師資格考試和注冊方面，培養 醫院組織培養對象參加國家執業醫師資格考試， 取得執業醫師資格后，注冊地點可在培養醫院，培 養結束后如到其他醫院就業，依法辦理執業地點變 更手續。
1.1臨床醫學專業學位碩士研究生培養和住院
醫師規范化培訓的統一性和困境
我國臨床醫學專業學位研究生培養目的是培養臨床醫學高層次人才，提高臨床醫療隊伍的素質和臨床醫療工作水平。要求研究生在讀期間主要在醫院參加臨床實踐訓練，培養較強的臨床分析和思維能力，能獨立處理本學科和相關二級學科領域內的常見病、多發病，掌握各項檢查及治療技術，并通過學位課程考試、臨床能力考核、學位論文答辯，最終獲得碩士研究生學位，其學習和考核的核心環節均在于臨床實踐。住院醫師規范化培訓是指醫學專業畢業生在經認定的醫院接受以提高臨床實踐技能為主要目標的系統、規范的培訓。培訓內容包括專業理論學習和臨床實踐培訓，重點是臨床實踐培訓，其目的是為各級醫療機構培養具有良好的職業道德、扎實的醫學理論知識和臨床診療技能，能獨立診治常見病、多發病的合格醫師。住院醫師培訓是臨床醫師必經的畢業后醫學教育，強調“規范”是對培訓過程要進行全面的質量控制和要求，對保證臨床醫師專業水準和醫療服務質量具有重要作用。由此可見，臨床醫學專業學位碩士研究生培養和住院醫師規范化培訓在目標和內容上均具有高度的統一性。但是，由于我國臨床醫學研究生教育與住院醫師規范化培訓由不同部門分別管理，統一協調存在障礙，導致兩者標準不統一，專業學位研究生接受臨床技能培訓畢業后仍需重新參加住院醫師規范化培訓。另一方面，這也導致了大部分醫學院校將臨床醫學專業學位研究生培養與科學學位研究生培養等同起來，重科研、輕臨床，研究生畢業后無法滿足臨床工作的實際需求，嚴重偏離了設立臨床醫學專業學位的初衷。因此，新一輪臨床醫學碩士專業學位研究生培養模式改革將致力于將臨床醫學專業學位碩士研究生培養和住院醫師規范化培訓并軌。
1.2臨床醫學專業學位人才培養新模式的核心體系
臨床醫學專業學位人才培養新模式，即實行住院醫師招錄和專業學位碩士研究生招生相結合、住院醫師規范化培訓和專業學位碩士研究生培養相結合、臨床醫師準入標準與專業學位授予標準相結合。錄取的臨床醫學碩士專業學位研究生具有碩士研究生和住院醫師的雙重身份，接受學校、醫院的共同管理，按照國家《住院醫師規范化培訓標準（試行）》的要求，完成臨床輪轉培訓，并完成政治理論課、外語、基礎理論及專業課的理論學習，進行基本的臨床科研能力訓練，通過學位論文答辯，最終獲得碩士學位。
1.3臨床醫學專業學位碩士研究生培養和住院
醫師規范化培訓體系深度融合的重要意義
通過將專業學位研究生培養與住院醫師規范化培訓結合起來，量化培訓工作，統一考核標準，扎實貼近臨床，提高了醫學人才的培養質量，其出發點和落腳點均為臨床實際工作能力的顯著提高。學生在完成研究生學歷教育、獲得專業碩士學位的同時，也獲得住院醫師規范化培訓證書、執業醫師資格證書，畢業后能迅速滿足臨床工作的實際需求，也為后續亞?？粕钤斓於藞詫嵉幕A。同時，新模式也解決了我國醫學教育多種學歷、學位并存的復雜情況，規范了醫學人才培養的程序。對于我國醫療衛生事業的持續健康發展具有重大的意義。
2質量保障是實行臨床醫學專業學位人才培養
新模式的關鍵瓶頸
目前，臨床醫學專業學位研究生教育和住院醫師規范化培訓相結合的人才培養新模式改革的初步方案已經制定完成，部分地區已開始試點，在實施過程中，最難以突破的瓶頸問題即在于如何保障研究生（住院醫師）的培養質量，真正培養一批能解決臨床實際問題的高層次醫務工作者，使巨大的改革成本收益最大化，而決不流于形式。因此，必須將人才培養質量作為此項改革成敗的唯一標準。臨床醫學專業學位人才培養新模式環節較多，環環相扣，任何一個環節都能影響培養的質量，其中最直接和最重要的集中在以下幾個方面。人才培養方案的制定。人才培養方案的制定需緊密圍繞“臨床”這一核心，方案制定的科學性、定位的準確性、制度的嚴密性，及完備保障監督體系，是保證培養質量的根基。制定出一套切實可行的提高臨床實際工作能力的辦法，才能幫助醫學研究生實現向醫生角色的順利轉變。帶教教師的責任心和水平。培養方案的實際落實者是工作在臨床醫療第一線的醫生，同時也是研究生（住院醫師）的帶教教師。勝任這一角色的核心素質有兩個，即責任心和水平（包括臨床水平和教學水平）。帶教教師需要在繁忙的臨床工作中保持良好的帶教意識、強烈的責任心，充分發揮臨床工作示范作用，并有計劃、由淺入深地把必備的理論知識和實踐技能傳授給學生，才能保證培養過程中的教學質量，杜絕走形式、混時間、看情面等不良現象。準入準出制度。臨床醫學專業學位碩士研究生（住院醫師）的招生工作，決定了生源的質量，即“5+3”中的前半部分，是研究生階段培養的基礎。準出制度從指標的角度再次體現了培養目標，同時也是控制、檢驗培養質量的最后一道關卡。社會認可程度和福利待遇。經過人才培養新模式培訓的專業學位研究生（住院醫師），其專業學位和規培合格證書，需要得到社會（主要是用人單位）的認可，可以直接走上工作崗位，或進入亞?？粕钤?。同時需保證研究生（住院醫師）在培養過程中享受相應的福利待遇，才能免除他們在培養過程中的后顧之憂，使之全身心投入到臨床學習實踐中，從而保障培養質量。
3臨床醫學專業學位人才培養新模式關鍵瓶頸的突破方案
突破人才培養新模式的關鍵瓶頸，即嚴格把控質量關，針對上述各個環節采取一系列措施予以控制。其核心是制度建設，并明確管理職責，在政策和經費上加大保障力度，落實行之有效的監督體制。
3.1完善制度建設
在臨床醫學專業學位教育指導委員會指導下，西安交通大學醫學部組織各學科專家經過詳細的研究、調查、反復討論，制定了《西安交通大學攻讀臨床醫學專業學位碩士研究生（住院醫師）培養方案》，及配套的實施方案。培養方案以臨床實際需求為導向設計課程體系；按照住院醫師規范化培訓要求進行臨床技能訓練，切實達到規培目標；在原臨床醫學專業學位研究生培養考核管理體系的基礎上，按照住院醫師規范化培訓要求進行修訂；完善管理規章制度，落實各級人員職責?！段靼步煌ù髮W攻讀臨床醫學專業學位碩士研究生（住院醫師）培養方案》制定了詳細、嚴格的培養要求和準出標準。培養要求主要包括臨床能力、課程學習、科研訓練和學位論文三個方面。研究生（住院醫師）在上級醫師的指導下，通過臨床實踐訓練，完成本學科和相關學科的培訓內容。掌握、熟悉、了解本學科常見病和多發?。晃Ｖ夭“Y的識別與緊急處理技能；基本藥物和常用藥物的合理使用；臨床合理用血原則；重點和區域性傳染病防治處理；熟練規范地書寫臨床病歷。課程學習實行學分制，由政治、英語、專業基礎和專業課等課程組成，主要在晚上或周末進行。專業基礎課程和住院醫師規范化培訓公共科目一致；專業理論課根據住院醫師規范化培訓要求，以自學與專題講座相結合的方式進行，例如作者及團隊設置了《呼吸重癥監護及呼吸機應用》、《肝炎合并甲亢、心臟病》、《微創外科的興起與發展趨向》等緊貼臨床的專題講座，供研究生深入學習臨床診療技能，以提高實際工作能力。研究生在進行臨床能力訓練的同時，需完成學位論文，選題應當密切結合臨床實踐，體現運用相關學科的理論和方法分析解決醫學實際問題的能力，學位論文可以是臨床病例研究、臨床技術改進、meta分析、以及社區衛生問題的研究論文等。
準出制度主要包括輪轉考核、階段（結業）考核、學位申請三個方面。研究生應根據本專業培養方案必須完成相關科室的輪轉培訓，接受學生輪轉的科室必須按照規范化培訓要求完成臨床工作量（分管病人數量、有創診斷治療操作、一定助手級別的手術例數等）。出科時要進行轉科考核，考核內容為臨床知識和技能必備要點，如：急性心肌梗死診斷和治療原則；急性重癥胰腺炎診斷標準；四大穿刺技術；心肺復蘇技術等。轉科總平均成績≥70分為合格，不合格者不能參加階段考核。臨床醫學碩士專業學位研究生的階段考核內容包括專業課、專業外語、臨床能力考核，其中臨床能力考核主要考核研究生是否具有規范的臨床技能操作和獨立處理本學科常見病的能力。學位申請要求還包括：①完成臨床醫學碩士專業學位培養方案規定課程學習，成績合格；②取得《醫師資格證書》和《住院醫師規范化培訓合格證書》；③通過學位授予單位組織的論文答辯。通過這樣的層層把關，達到從制度上嚴格控制培養質量的目的。
3.2明確管理模式和職責
由省級衛生行政部門和高校共同成立住院醫師規范化培訓與臨床醫學碩士專業學位教育銜接改革領導小組，負責該項工作的全面實施。由臨床醫學專業學位研究生教育專家和相關住院醫師規范化培訓專家共同組成專家小組，負責指導相關工作的具體開展。學校及各培訓醫院研究生主管部門負責臨床醫學研究生的招生、培養、學位申請與就業等工作。各培訓醫院應有一名副院長主管研究生教育，負責協調指導該項工作在本院的順利實施；各學科要成立住院醫師規范化培訓管理小組，由培訓學科主任擔任組長，認真實施培訓計劃、審核培訓登記手冊和住院醫師出勤情況，負責住院醫師的出科考核，協助完成年度考核和結業綜合考核。
3.3加大投入力度
地方政府與高校要加大對培訓醫院在醫學教育改革、研究生培養機制改革、研究生教育創新計劃、醫學專業學位工作等方面政策支持。由政府出面，將經過新模式培養的合格研究生（住院醫師）向全社會尤其是用人單位宣傳推介，在政策上保證其社會認可度。同時加大經費投入，在“985工程”、“211工程”、重點學科、國家重點實驗室建設等項目中加強臨床教學實踐基地建設，為研究生培養提供一個良好的學習和生活環境。保障臨床醫學碩士專業學位研究生（住院醫師）在參加培訓期間，享受《住院醫師規范化培訓實施辦法》規定的各種福利待遇。并設立臨床醫學專業碩士學位優秀研究生獎，對在學習期間取得突出成績者，給予獎勵，以激發研究生的創新思維和能力，使其能在臨床研究工作上脫穎而出，更好的服務社會。
3.4加強督導管理
