發(fā)布時(shí)間：2022-06-11 06:34:38
序言：寫作是分享個(gè)人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的臨床醫(yī)師生實(shí)習(xí)樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
1.1動(dòng)手實(shí)踐能力差
醫(yī)學(xué)生在進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)前的實(shí)踐課只是臨床見習(xí)和實(shí)驗(yàn)室模擬訓(xùn)練，其動(dòng)手實(shí)踐的對象為標(biāo)本、模型人及病案。實(shí)習(xí)生進(jìn)入醫(yī)院直接在患者身上進(jìn)行視、觸、叩、聽等操作檢查，其操作的技巧、手法的輕重等，都需要有一個(gè)熟悉適應(yīng)的過程。臨床上就會(huì)表現(xiàn)出動(dòng)作僵硬，動(dòng)手能力差。
1.2組織紀(jì)律松懈
醫(yī)學(xué)生進(jìn)入醫(yī)院實(shí)習(xí)期間，缺少了學(xué)校老師學(xué)生的管理，加之有些同學(xué)自我控制能力差，則出現(xiàn)紀(jì)律松懈、懶散，學(xué)習(xí)不求上進(jìn)。
2影響臨床實(shí)習(xí)的因素
近年來，隨著醫(yī)療體制的改革、高校擴(kuò)招及就業(yè)壓力等因素影響，使醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)的教學(xué)效果欠佳。調(diào)查發(fā)現(xiàn)影響醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)的因素主要有以下幾個(gè)方面。
2.1崗前培訓(xùn)不足
醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)前學(xué)校一般都組織實(shí)習(xí)動(dòng)員和培訓(xùn)，教學(xué)醫(yī)院也有崗前實(shí)習(xí)培訓(xùn)，但培訓(xùn)內(nèi)容大多為醫(yī)院規(guī)章制度、主要注意事項(xiàng)等。缺乏患者首診的接診、溝通交流、診治宜忌等系統(tǒng)性培訓(xùn)，更缺少轉(zhuǎn)入不同科室前該科室獨(dú)特診療常規(guī)及注意事項(xiàng)培訓(xùn)。使實(shí)習(xí)生進(jìn)入每個(gè)不同科室都需要有一個(gè)比較長的適應(yīng)過程，難以很快進(jìn)入角色。
2.2高校擴(kuò)招
隨著高校招生數(shù)量地逐年增加，醫(yī)學(xué)院校招生規(guī)模更是不斷擴(kuò)大，進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生不斷增多，而相對穩(wěn)定的實(shí)習(xí)醫(yī)院承擔(dān)的臨床實(shí)習(xí)任務(wù)越來越重，醫(yī)院教學(xué)資源則難以滿足不斷增多的實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)需求，臨床老師帶教也難以對成群結(jié)隊(duì)實(shí)習(xí)生逐一指導(dǎo)。這樣，通過臨床實(shí)習(xí)也難以培養(yǎng)出技術(shù)精湛的臨床醫(yī)學(xué)人才。
2.3醫(yī)患關(guān)系影響
由于不斷增多地醫(yī)療糾紛報(bào)道，醫(yī)患關(guān)系也日趨緊張，帶教老師不敢輕易放手讓學(xué)生親自操作。調(diào)查顯示，1/3的實(shí)習(xí)生沒有進(jìn)行過胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺等臨床實(shí)踐技能的操作，1/2的學(xué)生只是偶爾操作。隨著相關(guān)醫(yī)療法規(guī)的頒布，患者維權(quán)意識(shí)日益提高，有些患者拒絕實(shí)習(xí)生對其檢查，甚至個(gè)別患者對醫(yī)生帶著成群的實(shí)習(xí)生查房也產(chǎn)生反感，使學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)中顯得無所適從，嚴(yán)重影響了醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)的教學(xué)質(zhì)量。
2.4升學(xué)、就業(yè)壓力
調(diào)查顯示，醫(yī)學(xué)生中25%的本科生放棄實(shí)習(xí)，全力準(zhǔn)備考研；30％的專科生積極準(zhǔn)備升本考試。他們平時(shí)加緊學(xué)習(xí)英語及醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，參加考研或升本輔導(dǎo)班。75％的實(shí)習(xí)生在春節(jié)前后就忙于查閱招聘信息、準(zhǔn)備和投遞個(gè)人簡歷、參加就業(yè)招聘會(huì)，甚至有些學(xué)生因?qū)嵙?xí)期間沒找到擬聘單位而焦慮。如此種種，學(xué)生根本無法專心臨床實(shí)習(xí)。
3臨床實(shí)習(xí)中的教學(xué)管理
為了培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)學(xué)人才，順利通過由醫(yī)學(xué)生到臨床醫(yī)生的轉(zhuǎn)變，保證臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的質(zhì)量，下面就臨床實(shí)習(xí)中的教學(xué)管理加以探討。
3.1加強(qiáng)崗前培訓(xùn)
醫(yī)學(xué)院校在學(xué)生到醫(yī)院實(shí)習(xí)前進(jìn)行實(shí)習(xí)動(dòng)員和培訓(xùn)，實(shí)習(xí)動(dòng)員師生共同參與，調(diào)動(dòng)學(xué)生實(shí)習(xí)興趣，了解實(shí)習(xí)的目的、意義及程序；培訓(xùn)為實(shí)訓(xùn)教師和臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的帶教老師指導(dǎo)，帶教老師重點(diǎn)就臨床實(shí)習(xí)中的病史了解、病歷書寫、溝通技巧、學(xué)習(xí)方法及相應(yīng)法律法規(guī)進(jìn)行培訓(xùn)，實(shí)訓(xùn)教師重點(diǎn)對臨床實(shí)習(xí)中的常用診療技能進(jìn)行規(guī)范化指導(dǎo)、強(qiáng)化模擬訓(xùn)練，提高學(xué)生到醫(yī)院的臨床動(dòng)手能力。帶教醫(yī)院培訓(xùn)應(yīng)分階段進(jìn)行，進(jìn)入實(shí)習(xí)前醫(yī)院醫(yī)教科對實(shí)習(xí)生進(jìn)行醫(yī)院管理、整個(gè)實(shí)習(xí)流程、轉(zhuǎn)崗程序、規(guī)章制度等大體培訓(xùn)，讓學(xué)生盡快熟悉實(shí)習(xí)環(huán)境和流程，避免進(jìn)入新的學(xué)習(xí)環(huán)境而茫然無措。轉(zhuǎn)崗實(shí)習(xí)前相應(yīng)科室應(yīng)對實(shí)習(xí)生進(jìn)行本科室的特色診療、注意事項(xiàng)進(jìn)行培訓(xùn)，避免因特別溝通或特殊診療欠佳而影響醫(yī)患關(guān)系，影響學(xué)生實(shí)習(xí)。
3.2加強(qiáng)實(shí)習(xí)期間管理
建立實(shí)習(xí)雙重分級管理制，一是“學(xué)校-教務(wù)處實(shí)習(xí)科和系部輔導(dǎo)員-實(shí)-實(shí)習(xí)學(xué)生”分級管理，教務(wù)處實(shí)習(xí)科定期進(jìn)行實(shí)踐技能考核，結(jié)合醫(yī)院醫(yī)教科選擇患者進(jìn)行現(xiàn)場診療、病歷書寫等考核或競賽，組織學(xué)生開展病例討論；系部輔導(dǎo)員密切聯(lián)系實(shí)，對學(xué)生的出勤、心理、生活等進(jìn)行管理和幫助。二是“醫(yī)院-醫(yī)教科-帶教醫(yī)生和實(shí)-實(shí)習(xí)學(xué)生”分級管理，醫(yī)教科結(jié)合帶教醫(yī)生對實(shí)習(xí)中的病歷書寫、動(dòng)手操作進(jìn)行指導(dǎo)，組織醫(yī)生、學(xué)生共同開展病案討論；結(jié)合實(shí)和帶教醫(yī)生對學(xué)生的出勤等勞動(dòng)紀(jì)律加以管理。由此可見，實(shí)在實(shí)習(xí)管理中起著重要作用，是學(xué)校、醫(yī)院與實(shí)習(xí)生之間的橋梁。應(yīng)選用管理能力和溝通能力強(qiáng)的優(yōu)秀學(xué)生擔(dān)任實(shí)，既可以起到模范帶頭作用，也可以加強(qiáng)實(shí)習(xí)管理。
3.3嚴(yán)格畢業(yè)考核
學(xué)生實(shí)習(xí)結(jié)束返校進(jìn)行畢業(yè)考核，畢業(yè)考核應(yīng)著重進(jìn)行實(shí)踐技能考核，也是對臨床實(shí)習(xí)效果的檢驗(yàn)。我校畢業(yè)考核是模擬臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核的程序進(jìn)行，即“筆試測試（病史采集、病歷書寫等）-技能操作和體格檢查-機(jī)試（心肺聽診、心電圖、X線、B超、CT等）三站進(jìn)行。考試不通過不予畢業(yè)。實(shí)踐證明，嚴(yán)格畢業(yè)考核，是促使學(xué)生重視臨床實(shí)習(xí)、加強(qiáng)技能訓(xùn)練的有效途徑。
4總結(jié)
1牙周病學(xué)的教學(xué)特點(diǎn)
牙周病是口腔第二大常見病,是牙齒缺失最重要的原因。牙周病學(xué)和眾多學(xué)科關(guān)系密切,是臨床醫(yī)學(xué)本科生口腔臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的重點(diǎn),學(xué)習(xí)中主要以門診實(shí)習(xí)為主。教學(xué)中存在以下難點(diǎn):(1)牙周病學(xué)課程在臨床醫(yī)學(xué)系《口腔醫(yī)學(xué)》理論教學(xué)中僅有2學(xué)時(shí),內(nèi)容多,學(xué)生很難在短時(shí)間內(nèi)對牙周病有深刻印象;(2)臨床醫(yī)學(xué)系的畢業(yè)生從事口腔專科工作者極少,學(xué)生主觀重視程度不夠;(3)臨床實(shí)習(xí)時(shí)間太短、不集中,一般是以2~4人為1組,時(shí)間為1d。在短短的1d內(nèi),學(xué)生依靠隨機(jī)分組見到的病種少、疾病重復(fù)率高,典型病例少;(4)牙周疾病的特點(diǎn)表現(xiàn)為病種多、臨床表現(xiàn)相似,同時(shí)受口腔環(huán)境的限制(視野小,患者張口時(shí)間有限),影響了示教效果,使學(xué)員缺乏足夠的視覺訓(xùn)練,降低了學(xué)習(xí)的興趣[3]。因此,如何調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性、充分利用1d的實(shí)習(xí)時(shí)間成為臨床牙周病教學(xué)的關(guān)鍵。對于這一系列在牙周病學(xué)教學(xué)過程中遇到的問題,僅僅依靠機(jī)械的延長教學(xué)時(shí)間往往達(dá)不到理想的學(xué)習(xí)效果,這就對口腔醫(yī)教工作者提出了更高的要求,在教學(xué)實(shí)踐過程中應(yīng)不斷探索與改進(jìn),尋找到行之有效的教學(xué)方式[4]。
2計(jì)算機(jī)輔助教學(xué)(CAI)課件作為教學(xué)手段的應(yīng)用
2.1全面的展現(xiàn)力口腔牙周病學(xué)傳統(tǒng)的教學(xué)方法是應(yīng)用教科書、黑板板書和PPT教學(xué),這些方法在教學(xué)實(shí)踐過程中均存在一些不足之處:如教科書的使用顯得抽象與生硬,學(xué)生難于理解;PPT受到授課時(shí)間及教師個(gè)人因素的影響;在教學(xué)過程中引入CAI課件后,使得原本抽象、繁雜的理論知識(shí)以圖像、文字、動(dòng)畫、聲音、數(shù)字等融為一體的形式,較為形象、生動(dòng)、直觀地呈現(xiàn)在學(xué)生面前[5]。CAI課件因其形象、生動(dòng)、多樣化表達(dá)及交互性強(qiáng)的特點(diǎn),又可讓學(xué)生自由選擇學(xué)習(xí)時(shí)間,為學(xué)生傳授知識(shí)和提供技能訓(xùn)練,這樣能夠使學(xué)生對該理論與知識(shí)做到較為深入的理解,提高了學(xué)習(xí)效率,從而提高教學(xué)效果[6]。通過動(dòng)畫將口腔牙周病的概念、病因、臨床表現(xiàn)、診斷、治療進(jìn)行系統(tǒng)全面的展示,有利于學(xué)生構(gòu)建完整、合理的理論知識(shí)體系。
2.2提高教學(xué)效率本院屬于非口腔專科教學(xué)醫(yī)院,非口腔專業(yè)醫(yī)學(xué)生教學(xué)的整體時(shí)間以及臨床實(shí)踐時(shí)間均相對較少。如果通過傳統(tǒng)的教學(xué)模式進(jìn)行知識(shí)的傳授,將無法發(fā)揮最佳的教學(xué)效果[7]。將CAI課件引入教學(xué)過程后,授課信息增加,教學(xué)內(nèi)容更加精煉、有針對性,學(xué)習(xí)時(shí)間自由,將老師預(yù)先制作好的課件進(jìn)行播放,遇到重點(diǎn)和難點(diǎn)時(shí),可進(jìn)行反復(fù)重點(diǎn)講解。
2.3加強(qiáng)了師生之間的互動(dòng)性在教學(xué)過程中,師生的互動(dòng)性非常關(guān)鍵。引入CAI課件作為輔助教學(xué)手段之后,學(xué)生可以積極參與其中,按照學(xué)生的興趣愛好與關(guān)注點(diǎn),進(jìn)行針對性學(xué)習(xí)激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性,甚至可以培養(yǎng)學(xué)生對于該學(xué)科的科研與創(chuàng)造的興趣。根據(jù)課后思考題的復(fù)習(xí),可對學(xué)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行鞏固,老師也可對學(xué)習(xí)中遇得到的問題進(jìn)行解決[8]。
3CAI教學(xué)中需要注意的問題
CAI課件是教學(xué)的輔助手段,因此,教師在使用過程中一定要適時(shí)、適度發(fā)揮好這個(gè)輔助工具的作用,而不能將其簡單地變成電子幻燈或電子板書,教學(xué)過程中要注意與學(xué)生及時(shí)溝通互動(dòng),在學(xué)習(xí)中幫助學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題,解決問題,引發(fā)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性,提高教學(xué)的質(zhì)量[9]。
關(guān)鍵詞：急診醫(yī)學(xué)；留學(xué)生；臨床實(shí)習(xí)；教學(xué)實(shí)踐
隨著我國醫(yī)學(xué)教育體制的日益成熟和完善、我國和發(fā)展中國家的廣泛合作，以及遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家的留學(xué)費(fèi)用，參加我國醫(yī)學(xué)教育的留學(xué)生人數(shù)呈逐年增長趨勢，醫(yī)學(xué)留學(xué)生教育也對提高醫(yī)學(xué)院校國際交流水平、提升國際競爭力具有積極的推動(dòng)作用。急診醫(yī)學(xué)作為一門涉及面廣、內(nèi)容繁雜、實(shí)踐性強(qiáng)的學(xué)科[1]，臨床實(shí)踐能力至關(guān)重要。臨床實(shí)習(xí)是對理論課程的有力補(bǔ)充，也是培養(yǎng)學(xué)生臨床思維和處理急危重癥能力的重要環(huán)節(jié)。對于留學(xué)生而言，因?yàn)榇嬖趪⒄Z言、宗教、文化等多方面的差異，使得留學(xué)生急診醫(yī)學(xué)臨床實(shí)習(xí)面臨更多困難，我院急診醫(yī)學(xué)教研室具有10余年留學(xué)生教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合多年留學(xué)生帶教經(jīng)驗(yàn)，對留學(xué)生急診醫(yī)學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)實(shí)踐工作進(jìn)行總結(jié)和進(jìn)一步探討。
一、優(yōu)化教學(xué)資源，豐富教學(xué)內(nèi)容
（一）加強(qiáng)教師隊(duì)伍建設(shè)，實(shí)行帶教老師資格準(zhǔn)入制度
留學(xué)生臨床實(shí)習(xí)教學(xué)對帶教老師的英文水平有較高要求，由于急診教學(xué)臨床情景多樣化、疾病譜復(fù)雜、突發(fā)狀況多，熟練應(yīng)用專業(yè)英語與留學(xué)生零障礙溝通并達(dá)到讓學(xué)生充分理解，是急診留學(xué)生臨床帶教中面臨的最大難點(diǎn)和首要問題[2]。這就要求臨床實(shí)習(xí)帶教老師不僅能夠熟練閱讀及撰寫英文文章，還應(yīng)具備較強(qiáng)的英語口語能力，以保證與留學(xué)生的無障礙交流，確保留學(xué)生能夠充分理解教學(xué)內(nèi)容。1.加強(qiáng)教師培訓(xùn)。重視青年教師的專業(yè)及英語培訓(xùn)，建立起專業(yè)及語言過硬的教師隊(duì)伍。醫(yī)院及科室與國外相關(guān)學(xué)校及實(shí)驗(yàn)室建立長期合作交流關(guān)系，定期選派青年骨干出國學(xué)習(xí)，鼓勵(lì)帶教老師積極參與國際交流、出國進(jìn)修以及國內(nèi)相關(guān)留學(xué)生教學(xué)學(xué)習(xí)班，建立起長期穩(wěn)定的教師梯隊(duì)。形成“老帶新”的教師培訓(xùn)模式，定期組織優(yōu)秀教師分享教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，從帶教模式、專業(yè)知識(shí)以及英語交流技能等多方面對新任教師進(jìn)行培訓(xùn)，確保帶教老師教學(xué)水平盡可能統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化。2.實(shí)施帶教資格準(zhǔn)入制度。首次承擔(dān)留學(xué)生教學(xué)任務(wù)的教師必須提前備課后進(jìn)行試講，由教研室聯(lián)合我校教學(xué)督導(dǎo)共同進(jìn)行量化評估，涵蓋專業(yè)知識(shí)講授、語言表達(dá)、教學(xué)方法、課件設(shè)計(jì)等方面，考核合格者準(zhǔn)予承擔(dān)留學(xué)生教學(xué)資格。未合格者由教研室專家及教學(xué)督導(dǎo)提出問題所在及整改意見，以便進(jìn)一步改進(jìn)，下一學(xué)期經(jīng)改進(jìn)后再重新審核評估，直至評估合格方可具備留學(xué)生帶教資格。3.提供教學(xué)培訓(xùn)機(jī)會(huì)，培養(yǎng)專業(yè)特長。臨床實(shí)習(xí)帶教老師多為年輕教師，教學(xué)經(jīng)驗(yàn)雖然相對較少，但樂于嘗試和接受新的教學(xué)方法，和留學(xué)生年齡差距小，容易調(diào)動(dòng)實(shí)習(xí)課課堂氣氛，因此加強(qiáng)對這些年輕教師的培訓(xùn)，鼓勵(lì)教學(xué)相長，有助于顯著提升實(shí)習(xí)課程質(zhì)量。每學(xué)期固定為實(shí)習(xí)帶教老師提供參加校級教學(xué)比賽的機(jī)會(huì)，鼓勵(lì)參加教學(xué)技能培訓(xùn)及教學(xué)經(jīng)驗(yàn)交流分享活動(dòng)，將急診教學(xué)臨床實(shí)習(xí)常見內(nèi)容，如心肺復(fù)蘇、中毒等進(jìn)行內(nèi)容拆分，每部分由固定教師帶教，要求帶教老師熟悉并跟進(jìn)相關(guān)技術(shù)、指南更新，充分查閱相關(guān)文獻(xiàn)，及時(shí)補(bǔ)充并更新教學(xué)內(nèi)容。
（二）規(guī)范留學(xué)生教材，豐富教學(xué)內(nèi)容
目前留學(xué)生教學(xué)尚缺乏規(guī)范化的英文教材，很多教研室通過組織帶教老師編寫相關(guān)教材，但因參考資料以及教師水平的限制，這種教材缺乏統(tǒng)一性、規(guī)范性和靈活性，很難滿足臨床見習(xí)教學(xué)需求。我校急診教研室為帶教老師提供2—3種國外全英文教材，并與國內(nèi)教材聯(lián)合使用，便于帶教老師迅速熟悉并掌握教學(xué)內(nèi)容。與此同時(shí)，部分教學(xué)內(nèi)容與國內(nèi)、國際指南更新關(guān)系密切，如心肺復(fù)蘇，基本間隔5年國際心肺復(fù)蘇指南會(huì)進(jìn)行更新，而中毒部分，國內(nèi)中毒流行病學(xué)與國外有所不同，仍以農(nóng)藥中毒為主，因此針對心肺復(fù)蘇部分及時(shí)補(bǔ)充最新原版英文指南，而對于中毒教學(xué)，則補(bǔ)充國內(nèi)相關(guān)中毒如有機(jī)磷、百草枯等指南意見。進(jìn)一步強(qiáng)化理論課教學(xué)內(nèi)容，同時(shí)擴(kuò)展、更新相關(guān)教學(xué)內(nèi)容。
二、豐富教學(xué)模式，優(yōu)化教學(xué)方法
開展臨床實(shí)習(xí)課程除了幫助學(xué)生理解、鞏固理論課知識(shí)，更重要的是培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和綜合能力。急診醫(yī)學(xué)作為一門涉及面廣、內(nèi)容繁雜、實(shí)踐性強(qiáng)的臨床學(xué)科，在有限的理論課教學(xué)時(shí)間內(nèi)很難做到全面細(xì)化地逐一學(xué)習(xí)，臨床實(shí)習(xí)則是進(jìn)一步培養(yǎng)留學(xué)生職業(yè)道德，提升職業(yè)素養(yǎng)，培養(yǎng)臨床思維和業(yè)務(wù)能力的重要階段。留學(xué)生思維活躍，喜歡提問，傳統(tǒng)的“填鴨式”顯然不適合留學(xué)生實(shí)習(xí)課教學(xué)，因此教學(xué)方法和模式的選擇對提升教學(xué)效果和質(zhì)量尤為關(guān)鍵。本教研室經(jīng)過長期留學(xué)生臨床實(shí)習(xí)帶教，形成多種教學(xué)方式綜合應(yīng)用的教學(xué)模式。
（一）以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法
以問題為導(dǎo)向（Problem-BasedLearning，PBL）的教學(xué)方法，自1969年在加拿大麥克馬斯特醫(yī)學(xué)院首先試行后，逐步成為國際上較為流行的教育模式，與傳統(tǒng)教學(xué)模式不同，PBL教學(xué)堅(jiān)持“以教師為引導(dǎo)，以學(xué)生為中心”的教學(xué)主線，根據(jù)學(xué)生的提問和教師的解答過程來激發(fā)學(xué)生的興趣，將學(xué)習(xí)隱含于問題中，激發(fā)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)、發(fā)現(xiàn)問題并解決問題的能力，已在教學(xué)中取得一定效果[3，4]。留學(xué)生思維活躍，樂于思考和提問，喜歡自己實(shí)踐和探索，臨床實(shí)習(xí)課程時(shí)間充裕，較理論課靈活性強(qiáng)，為教師引導(dǎo)下的學(xué)生主動(dòng)討論提供了可能。通過這種問題導(dǎo)向的討論，可以有效提高留學(xué)生對急診臨床實(shí)習(xí)的興趣和積極性，通過教師誘導(dǎo)的問題討論，有效加深留學(xué)生對理論課內(nèi)容的認(rèn)識(shí)和理解，并通過主動(dòng)查閱文獻(xiàn)、解決問題的過程，進(jìn)一步擴(kuò)展理論課程內(nèi)容，進(jìn)而達(dá)到臨床實(shí)習(xí)課與理論課互為補(bǔ)充、逐步深入并強(qiáng)化的作用。在急診實(shí)習(xí)課教學(xué)實(shí)踐中筆者觀察到留學(xué)生普遍樂于接受這種教學(xué)方法，并能夠積極參與討論、總結(jié)相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，在培養(yǎng)留學(xué)生的臨床思維能力以及處理問題能力方面，具有積極作用。
（二）病例導(dǎo)入式教學(xué)方法
病例導(dǎo)入式教學(xué)（Case-BasedLearning，CBL）方法是以問題為基礎(chǔ)，以病例為先導(dǎo)，根據(jù)教學(xué)大綱的要求將臨床案例導(dǎo)入課堂，引導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用所學(xué)理論知識(shí)分析并解決實(shí)際問題的一種教學(xué)方法[5]。通過典型病例的討論，將抽象理論具體化，使學(xué)生將理論和臨床應(yīng)用相結(jié)合，對疾病的診治有充分的認(rèn)識(shí)和理解。但實(shí)際工作中急診病例具有突發(fā)性、偶然性和不確定性，急診醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中缺乏可控的臨床病例，也是急診實(shí)習(xí)面臨的突出問題之一，另外，留學(xué)生與患者溝通障礙也是留學(xué)生臨床實(shí)習(xí)的重要障礙。因而在長期的教學(xué)工作中，注重總結(jié)典型病例顯得尤為重要，如心肺腦復(fù)蘇、中毒、熱射病、創(chuàng)傷救治等疾病。總結(jié)并建立急診醫(yī)學(xué)典型病例庫，在既定的教學(xué)時(shí)間內(nèi)如果沒有相應(yīng)的臨床病例，可導(dǎo)入病例庫中的典型病例，結(jié)合PBL教學(xué)方法，使學(xué)生切身體會(huì)臨床診療過程，提高學(xué)生對病史采集、查體、診療思路及解決臨床實(shí)際問題的能力，培養(yǎng)臨床思維、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)以及醫(yī)患溝通能力。
（三）高仿真情景模擬教學(xué)
醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)是通過正常人模仿的“標(biāo)準(zhǔn)化病人”或通過計(jì)算機(jī)模擬技術(shù)提供模擬病人，從而模擬真實(shí)臨床情景的一種教學(xué)方法。急救技能作為急診醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容，最能體現(xiàn)急診醫(yī)學(xué)學(xué)科特色和水平，但在我國現(xiàn)階段醫(yī)療環(huán)境下，對于需要緊急處理或搶救的急危重癥患者，讓沒有臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)生，尤其是存在一定語言溝通障礙的留學(xué)生進(jìn)行實(shí)際診療操作，是不現(xiàn)實(shí)也是不合乎醫(yī)學(xué)倫理道德的。因此仿真模擬教學(xué)作為一種模擬臨床情景、鍛煉急救技能的重要教學(xué)手段已成為我院留學(xué)生急診實(shí)習(xí)課程的重要組成部分。長期以來我校臨床技能中心培養(yǎng)了一批專業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)化病人（StandardPatient，SP），經(jīng)過反復(fù)培訓(xùn)與磨合，能夠在臨床實(shí)習(xí)中模擬相關(guān)疾病就診及診療過程，具有反復(fù)性和可控性等優(yōu)勢，有效彌補(bǔ)了實(shí)習(xí)課中臨床病人不足的缺陷。此外，針對心肺復(fù)蘇見習(xí)，采用我院臨床技能中心引進(jìn)的挪威諾度公司SimMan模擬人進(jìn)行仿真模擬教學(xué)，真實(shí)再現(xiàn)臨床各種救治場景如急診搶救室、重癥監(jiān)護(hù)室等[6]。留學(xué)生可組成3—5人搶救團(tuán)隊(duì)，模擬練習(xí)心肺復(fù)蘇、氣管插管、電除顫等最為重要的急救技術(shù)，模擬人連接監(jiān)護(hù)儀可顯示生命體征變化情況，實(shí)現(xiàn)臨床真實(shí)場景下的診療及搶救過程，彌補(bǔ)臨床缺乏實(shí)踐操作機(jī)會(huì)的不足，并鍛煉學(xué)生的團(tuán)隊(duì)協(xié)作、溝通及臨床決策能力。
三、加強(qiáng)教學(xué)質(zhì)量控制及改進(jìn)
（一）使用實(shí)時(shí)反饋設(shè)備保證教學(xué)效果
在心肺復(fù)蘇實(shí)習(xí)課中，初始操作練習(xí)者常常按壓深度、頻率參差不齊，此外由于胸外按壓非常耗費(fèi)操作者體力，隨著按壓時(shí)間延長，按壓深度和頻率不達(dá)標(biāo)是初學(xué)者培訓(xùn)中的常見問題。為保證留學(xué)生培訓(xùn)的效果和均一性，我們將心肺復(fù)蘇實(shí)時(shí)反饋系統(tǒng)應(yīng)用于急診實(shí)習(xí)課堂，該系統(tǒng)可以實(shí)時(shí)顯示操作者的按壓頻率、深度、回彈、中斷計(jì)時(shí)等重要監(jiān)測指標(biāo)，便于留學(xué)生隨時(shí)自我調(diào)整動(dòng)作達(dá)標(biāo)，教師實(shí)時(shí)量化監(jiān)測和評估學(xué)生操作，及時(shí)做出糾正和指導(dǎo)，確保胸外按壓標(biāo)準(zhǔn)深度和頻率，有效提升心肺復(fù)蘇的培訓(xùn)效果。這種反饋裝置的使用，在2015年最新心肺復(fù)蘇指南中也得到推薦，并已經(jīng)開始應(yīng)用于心肺復(fù)蘇培訓(xùn)，證實(shí)有助于達(dá)到實(shí)時(shí)優(yōu)化的心肺復(fù)蘇效果。
（二）加強(qiáng)教學(xué)監(jiān)督及效果評估
【關(guān)鍵詞】抗生素；濫用；危害【中圖分類號】R961 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號】1004-5511（2012）06-0068-01抗生素是由微生物或高等動(dòng)植物在生活過程中所產(chǎn)生的、具有抗病原體或其它活性的、能干擾其他生物細(xì)胞發(fā)育功能的一類次級代謝產(chǎn)物。隨著現(xiàn)代醫(yī)藥科學(xué)的快速發(fā)展，新型抗生素陸續(xù)涌現(xiàn)，許多不治之癥轉(zhuǎn)為可治。許多抗生素在發(fā)揮有益治療作用的同時(shí)，濫用現(xiàn)象十分嚴(yán)重。抗生素的濫用，造成毒副反應(yīng)、過敏反應(yīng)、二重感染、耐藥病原菌的產(chǎn)生等不斷出現(xiàn)。
1作用機(jī)理
抗生素等抗菌劑的抑菌或殺菌作用，主要是基于細(xì)菌有而人（或其它高等動(dòng)植物）沒有的機(jī)制，阻礙細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，增強(qiáng)細(xì)菌細(xì)胞膜的通透性, 與細(xì)菌核糖體或其反應(yīng)底物RNA類相互所用，抑制蛋白質(zhì)的合成，阻礙細(xì)菌DNA的復(fù)制和轉(zhuǎn)錄。
2抗生素濫用現(xiàn)狀
我國是抗生素使用大國，也是抗生素生產(chǎn)大國，年產(chǎn)抗生素原料大約21萬噸，出口3萬噸，其余自用（包括醫(yī)療與農(nóng)業(yè)使用)，人均年消費(fèi)量138克左右(美國僅13克)。據(jù)2006~2007年度衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示，全國醫(yī)院抗菌藥物年使用率高達(dá)74%。美英等發(fā)達(dá)國家，醫(yī)院的抗生素使用率僅為22%~25%。我國的婦產(chǎn)科長期以來都是抗生素濫用的重災(zāi)區(qū)，抗生素的使用率則高達(dá)70%，其中外科患者幾乎人人都用抗生素，比例高達(dá)97%。另據(jù)1995~2007年疾病分類調(diào)查，我國感染性疾病占全部疾病總發(fā)病數(shù)的49%，其中細(xì)菌感染性占全部疾病的18%~21%，也就是說80%以上屬于濫用抗生素，每年有8萬人因此死亡。
3濫用抗生素的危害
3.1誘發(fā)細(xì)菌耐藥。抗生素的經(jīng)常使用會(huì)使人體內(nèi)外的細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。幾乎沒有一種抗菌藥物不存在耐藥現(xiàn)象。
3.2損害人體器官。抗菌藥在殺菌的同時(shí)，也會(huì)造成人體損害，影響肝、腎臟功能、胃腸道反應(yīng)及引起再生障礙性貧血等。
3.3導(dǎo)致二重感染。在正常情況下，人體的口腔、呼吸道、腸道都有細(xì)菌寄生，寄殖菌群在相互拮抗下維持著平衡狀態(tài)。如果長期使用廣譜抗菌藥物，敏感菌會(huì)被殺滅，而不敏感菌乘機(jī)繁殖，未被抑制的細(xì)菌、真菌及外來菌也可乘虛而入，誘發(fā)又一次的感染。
3.4藥物殘留。主要表現(xiàn)為對本身產(chǎn)生的危害和由于飼用抗生素在動(dòng)物產(chǎn)品中的殘留對人體產(chǎn)生的危害。大量抗生素被機(jī)體攝入后，隨血液循環(huán)分布到各組織器官，機(jī)體的免疫能力被逐漸削弱，同時(shí)還會(huì)影響免疫過程，對疫苗的接種產(chǎn)生不良影響。
3.5造成社會(huì)危害。濫用抗菌藥物可能引起一個(gè)地區(qū)某些細(xì)菌耐藥現(xiàn)象的發(fā)生，對感染的治療會(huì)變得十分困難，這樣發(fā)展下去，人類將對細(xì)菌束手無策。
4抗生素的合理使用
抗生素合理使用，就是應(yīng)在全面了解患者、致病原與抗生素三者的基本情況與相互關(guān)系的基礎(chǔ)上，安全有效地運(yùn)用抗生素，使病人在冒最小的風(fēng)險(xiǎn)下，獲得最大的治療效益。在使用抗生素前，首先醫(yī)生要弄清是不是有感染，是不是細(xì)菌感染。合理選用抗生素應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。
4.1分析可能致病菌并根據(jù)其敏感度選藥： 對致病原的種、屬及其對抗生素敏感度應(yīng)有一定估計(jì)，特別是目前臨床微生物診斷和細(xì)菌敏感試驗(yàn)結(jié)果存在較多問題的情況下，主管醫(yī)生對各種致病菌的好發(fā)部位、臨床表現(xiàn)、細(xì)菌對抗生素敏感度及其耐藥性發(fā)展情況應(yīng)有所了解，在未能獲得準(zhǔn)確的檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)也能做出基本正確的判斷與處理。
4.2分析感染疾患的發(fā)展規(guī)律及其基礎(chǔ)病的關(guān)系： 各種感染疾患均有其本身的發(fā)展規(guī)律。分析當(dāng)時(shí)感染是處于原有的治療無效、感染正在急劇惡化，還是有效而未能控制，病情有所加劇。這些對于是否改變治療方向甚為重要，如前一種情況應(yīng)及時(shí)換藥，而后一種情況則應(yīng)保留起主要作用的藥物，改換其中個(gè)別藥物以加強(qiáng)治療。有無合并癥、基礎(chǔ)病的情況如何，對于選擇抗生素與擬定治療方案也有很大關(guān)系。對感染疾病的正確診斷是合理選擇抗生素的基礎(chǔ)。
4.3熟悉抗生素的抗菌作用與藥理作用特點(diǎn)： 要合理選擇抗生素必須熟悉被選擇對象，對抗生素應(yīng)了解其分類、各類抗生素抗菌作用、抗菌譜、作用機(jī)制、給藥途徑與方法等。還應(yīng)了解各類抗生素國內(nèi)外研究進(jìn)展、新老品種作用差別、可供選用的品種有哪些，以便及時(shí)選用針對性強(qiáng)的抗生素、安全有效地控制各種感染疾患。
4.4幾種特殊生理情況下的抗生素選用:肝功不好的同時(shí)又伴有其他部位感染的，腎功不好的同時(shí)又伴有其他部位感染的， 孕婦以及老年人的抗生素選擇。
5結(jié)語
我國藥物不良反應(yīng)監(jiān)測中心的記錄顯示，我們國家的藥物不良反應(yīng)三分之一是由濫用抗生素引起的，所以抗生素的合理使用是迫在眉睫需要解決的問題。臨床合理使用抗生素，避免藥物的不良反應(yīng)，防止細(xì)菌耐藥的不斷加劇，促進(jìn)我們國家抗生素的合理使用，為病人的用藥健康提供良好的保障。參考文獻(xiàn)
【摘要】 目的: 護(hù)理本科生經(jīng)過一段時(shí)間的臨床實(shí)習(xí)后，通過對其臨床實(shí)習(xí)滿意度的調(diào)查分析，提出對策，以提高臨床實(shí)習(xí)效果。方法 對某醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院2006級護(hù)理本科實(shí)習(xí)生在臨床實(shí)習(xí)9個(gè)月后發(fā)放調(diào)查問卷，并對調(diào)查結(jié)果進(jìn)行整理分析。結(jié)果 發(fā)現(xiàn)學(xué)生除了對帶教老師的臨床專業(yè)技能、帶教老師的責(zé)任心、帶教老師固定較滿意外，對帶教老師的理論水平、臨床知識(shí)的學(xué)習(xí)、社會(huì)能力的培養(yǎng)、護(hù)理教學(xué)查房、醫(yī)療實(shí)習(xí)、護(hù)理教學(xué)其滿意度較低。結(jié)論 我們應(yīng)該提高帶教老師的理論水平，重視護(hù)理本科生臨床知識(shí)的學(xué)習(xí)、社會(huì)能力的培養(yǎng)，重視護(hù)理教學(xué)查房、醫(yī)療實(shí)習(xí)和護(hù)理教學(xué)，才能提高護(hù)理本科生臨床實(shí)習(xí)的滿意度，提高實(shí)習(xí)效果。
【關(guān)鍵詞】 護(hù)理本科生;實(shí)習(xí)；滿意度
【中圖分類號】 R192
【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A【文章編號】1044-5511(2011)09-0097-01
護(hù)理學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的應(yīng)用學(xué)科，臨床實(shí)習(xí)是護(hù)生由學(xué)生向護(hù)士轉(zhuǎn)換的過度階段，是護(hù)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的重要時(shí)期，是培養(yǎng)護(hù)生臨床思維能力、提高護(hù)生分析問題及解決問題的能力、增強(qiáng)護(hù)生實(shí)際動(dòng)手能力及良好的心理素質(zhì)的重要階段。隨著護(hù)理教育學(xué)的發(fā)展，護(hù)理本科生的實(shí)習(xí)效果及實(shí)習(xí)滿意度一直受到不同程度的影響，也同時(shí)影響了護(hù)理學(xué)的發(fā)展。本文對某醫(yī)學(xué)院2006級護(hù)理本科實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)情況進(jìn)行了調(diào)查，并對調(diào)查資料進(jìn)行分析，提出對策，以期提高教學(xué)質(zhì)量。
1 資料與方法
1.1調(diào)查對象：某醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院2006級五年制本科實(shí)習(xí)生共60人。在三級甲等教學(xué)醫(yī)院實(shí)習(xí)的51人，在二級甲等教學(xué)醫(yī)院實(shí)習(xí)的9人。在完成9個(gè)月的臨床實(shí)習(xí)后進(jìn)行調(diào)查。
1.2調(diào)查內(nèi)容：自行設(shè)計(jì)問卷，包含帶教老師理論水平的掌握程度及是否能清楚而流利的向護(hù)理本科生講解疑難問題；帶教老師是否有足夠的責(zé)任心；學(xué)生臨床知識(shí)的學(xué)習(xí)和社會(huì)能力的培養(yǎng)是否受到重視；護(hù)生對護(hù)理教學(xué)查房、醫(yī)療實(shí)習(xí)、護(hù)生教學(xué)是否滿意；每個(gè)科室是否有固定的帶教老師及滿意情況等。
1.3 調(diào)查方法：采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷，對每一位調(diào)查對象發(fā)放以上有關(guān)內(nèi)容的問卷，共發(fā)放60份，有效問卷回收率90%。
1.4 采用內(nèi)容分析方法。研究者反復(fù)閱讀，然后將資料分項(xiàng)、分類統(tǒng)計(jì)發(fā)生的百分?jǐn)?shù)。
2 結(jié)果
2.1護(hù)理本科生通過9個(gè)月的臨床實(shí)習(xí)，除了對帶教老師的臨床專業(yè)技能、帶教老師的責(zé)任心、帶教老師固定較滿意，其他各項(xiàng)滿意度均低于40%，說明本科實(shí)習(xí)生對臨床實(shí)習(xí)的總體滿意度較低。
2.2 護(hù)理本科生臨床滿意度調(diào)查情況，見表1（n=54）
表1 護(hù)理本科生對臨床實(shí)習(xí)的滿意度
3 討論及對策
3.1 調(diào)查結(jié)果顯示，大部分護(hù)生對帶教老師的臨床專業(yè)技能和帶教老師的責(zé)任心滿意，只有38.89%的護(hù)生對帶教老師的理論水平滿意。臨床實(shí)習(xí)是使護(hù)生理論應(yīng)用于臨床，將知識(shí)由抽象變?yōu)榫唧w的過程。帶教老師不僅需要豐富的臨床專業(yè)技能，還需要豐富的臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)。但是目前從事臨床帶教的老師以大專學(xué)歷為主，她們的臨床經(jīng)驗(yàn)較為豐富，實(shí)踐操作能力較強(qiáng)，但在理論方面還有欠缺。
有40%以上的老師認(rèn)為自己的工作繁忙，無較多的時(shí)間精力投入帶教，醫(yī)院對帶教老師工作的安排及病房學(xué)習(xí)資源的配備也會(huì)影響帶教質(zhì)量[1]。由于帶教老師在病房中承擔(dān)了大量的病房常規(guī)工作，使得她們沒有時(shí)間去尋求新知識(shí)。為了適應(yīng)對護(hù)理人才的培養(yǎng)要求，醫(yī)院應(yīng)減少帶教老師的病房常規(guī)工作，使她們有充足的時(shí)間學(xué)習(xí)理論知識(shí)和專科知識(shí)。護(hù)理部也應(yīng)對帶教老師開設(shè)護(hù)理新知識(shí)的培訓(xùn)。護(hù)理部應(yīng)該經(jīng)常舉行帶教例會(huì)進(jìn)行工作情況交流。
護(hù)理工作面對的是人的生命，故帶教老師必須具有高度的責(zé)任心，對學(xué)生要按各項(xiàng)規(guī)章、各項(xiàng)操作規(guī)程、醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療安全制度來嚴(yán)格要求。需要老師親自指導(dǎo)的切不可完全放手護(hù)生單獨(dú)操作，要使護(hù)生認(rèn)識(shí)到護(hù)理工作的嚴(yán)謹(jǐn)性和重要性。對表現(xiàn)好的護(hù)生及時(shí)表揚(yáng)和鼓勵(lì)，對她們的缺點(diǎn)、不足要給以耐心的教育和幫助[2]。
3.2 只有27.78%的護(hù)生對臨床知識(shí)的學(xué)習(xí)滿意，僅有5.56%的護(hù)生對社會(huì)能力的培養(yǎng)滿意。由于現(xiàn)在臨床護(hù)理工作量很大，護(hù)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后，往往只重視完善操作而忽略了理論的進(jìn)一步學(xué)習(xí)，因此帶教老師應(yīng)制定出完善的考核標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理本科生不是的單純的技工，在臨床教學(xué)中，除了要培養(yǎng)學(xué)生熟練的操作技能，更應(yīng)重視學(xué)生在護(hù)理管理、護(hù)理教育、護(hù)理研究等方面的學(xué)習(xí)，同時(shí)加強(qiáng)對護(hù)生創(chuàng)新能力、獨(dú)立工作能力、人際溝通能力的培養(yǎng)。
3.3 護(hù)理教學(xué)查房是常見的一種臨床教學(xué)手段，通過護(hù)理查房可以提高護(hù)生和臨床教學(xué)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和護(hù)理水平，提高護(hù)理質(zhì)量[3]。但是實(shí)際的臨床實(shí)習(xí)中，護(hù)理教學(xué)查房的數(shù)量很少，且流于形式，起不到增進(jìn)教學(xué)效果的作用。帶教老師應(yīng)每周安排1-2次護(hù)理教學(xué)查房，在組織教學(xué)查房之前，要先通知護(hù)生，讓護(hù)生查閱相關(guān)的資料，學(xué)習(xí)相關(guān)的知識(shí)，做好發(fā)言的準(zhǔn)備。護(hù)理教學(xué)查房應(yīng)注重培養(yǎng)護(hù)生的溝通能力，促進(jìn)學(xué)生與患者的溝通交流，以利于全面收集資料，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生的綜合能力，而不只是流于形式。
3.4 護(hù)理本科生對醫(yī)療實(shí)習(xí)的滿意度僅有11.11%，一方面，雖然學(xué)校要求護(hù)理本科生有醫(yī)療實(shí)習(xí)，但是具體的實(shí)習(xí)內(nèi)容是實(shí)習(xí)醫(yī)院安排的，有一部分醫(yī)院就沒給護(hù)生安排醫(yī)療實(shí)習(xí)；另一方面，雖然有的醫(yī)院給護(hù)生安排了醫(yī)療實(shí)習(xí)，但是護(hù)理本科生實(shí)習(xí)醫(yī)療不受老師的重視。
醫(yī)療實(shí)習(xí)能讓護(hù)理本科生了解醫(yī)生的工作方式，熟悉常見疾病的醫(yī)療處理方法，有利于在護(hù)理工作中處理和執(zhí)行醫(yī)囑。因此，醫(yī)院應(yīng)該給護(hù)理本科生安排醫(yī)療實(shí)習(xí)，是她們在醫(yī)療實(shí)習(xí)中真正學(xué)到知識(shí)。
3.5 72.22%的護(hù)生喜歡自己有固定的帶教老師，在實(shí)習(xí)中采用“一對一”的帶教方式，“一對一”就是一個(gè)帶教老師只帶一個(gè)學(xué)生，實(shí)習(xí)學(xué)生與帶教老師的上班時(shí)間一致，這是一種運(yùn)用系統(tǒng)具有針對性的帶教方法。一方面增強(qiáng)了帶教老師的教學(xué)意識(shí)，督促老師發(fā)揮慎獨(dú)精神，起到榜樣的作用；另一方面有利于師生間的溝通，便于教學(xué)計(jì)劃的落實(shí)。老師了解學(xué)生的整個(gè)學(xué)習(xí)過程，便于教授知識(shí)的逐漸深入。這種教學(xué)方法，可以督促帶教老師自身素質(zhì)的培養(yǎng)與提高，使師生間的關(guān)系更傾向于一種朋友關(guān)系，提倡雙向交往，是一種信息互換，思想溝通的人際交流。[4]“一對一”帶教注重護(hù)生綜合能力的培養(yǎng)，激發(fā)了護(hù)生的自信心和學(xué)習(xí)興趣，促使護(hù)生主動(dòng)學(xué)習(xí)，將書本知識(shí)與實(shí)際工作更緊密的聯(lián)系在一起，從而提高其理論和技術(shù)水平。
3.6 調(diào)查結(jié)果顯示，幾乎所有的醫(yī)院都沒有安排護(hù)生教學(xué)。在各科實(shí)習(xí)期間，應(yīng)安排護(hù)生完成一次教學(xué)任務(wù)。講課的內(nèi)容應(yīng)該是實(shí)習(xí)科室常見的疾病或常用的護(hù)理操作。由實(shí)習(xí)小組成員共同備課，共同查閱相關(guān)資料。由一位同學(xué)做中心發(fā)言，但要確保每位同學(xué)在本科室實(shí)習(xí)期間都有一次中心發(fā)言的機(jī)會(huì)。護(hù)生為了完成教學(xué)任務(wù)，會(huì)有目的的去收集相關(guān)的資料，這就鞏固了護(hù)生的理論知識(shí)。同時(shí)通過互聯(lián)網(wǎng)查閱資料也更新了原有的知識(shí)。在講課時(shí)，為了使臺(tái)下的老師和同學(xué)聽得清楚明白，護(hù)生會(huì)注意她們的語速語調(diào)、語言的邏輯性，這就提高了他們的語言表達(dá)能力。講課內(nèi)容的準(zhǔn)備由小組成員共同完成，培養(yǎng)了她們的團(tuán)結(jié)協(xié)作的團(tuán)隊(duì)精神。
畢業(yè)實(shí)習(xí)是護(hù)生最先接觸臨床工作的階段，其實(shí)習(xí)滿意度對護(hù)生以后的工作影響很大。在臨床實(shí)習(xí)中，應(yīng)該不斷的提高帶教老師的臨床專業(yè)技能和理論水平，重視學(xué)生臨床知識(shí)的學(xué)習(xí)、社會(huì)能力的培養(yǎng)和醫(yī)療實(shí)習(xí)，多安排一些護(hù)理教學(xué)查房和護(hù)生教學(xué)，采用“一對一”的帶教方式，這對提高實(shí)習(xí)效果是非常有利的。
參考文獻(xiàn)
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1.1研究對象
對象來源于中南大學(xué)湘雅一醫(yī)院、湘雅二醫(yī)院、湘雅三醫(yī)院和海口醫(yī)院2010級臨床碩士研究生中選修臨床流行病學(xué)課程的全體學(xué)生。
1.2研究方法與內(nèi)容
調(diào)查采用自行設(shè)計(jì)的問卷對選修該課程的學(xué)生在上完該課程考試時(shí)將問卷附于考卷后進(jìn)行。研究內(nèi)容包括案例式PBL教學(xué)方法對學(xué)生科研創(chuàng)新能力的影響，同時(shí)關(guān)注教學(xué)改革滿意度和知識(shí)的掌握情況。案例式PBL教學(xué)對學(xué)生科研創(chuàng)新能力的影響，包括科研創(chuàng)新能力及6個(gè)具體反映科研創(chuàng)新能力的方面即科研思維、科研選題、科研設(shè)計(jì)、資料分析、結(jié)果解釋和論文寫作；教學(xué)滿意度包括所選內(nèi)容的難易程度、重要性和興趣性，本課程的興趣性和重要性，選用教材，授課方式，教師人數(shù)和學(xué)時(shí)數(shù)；知識(shí)掌握情況通過學(xué)生報(bào)告掌握所學(xué)內(nèi)容的多少來反映。教學(xué)改革包括對教學(xué)方法、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方式等方面的革新。教學(xué)方法上采用案例式PBL教學(xué)；使用教材更新為由劉愛忠教授和黃民主教授主編的研究生教材《臨床流行病學(xué)》第二版，該教材在內(nèi)容上進(jìn)行了較大的改動(dòng)，從整體上進(jìn)行了修訂和增補(bǔ)。新增了“流行病學(xué)測量”、“健康相關(guān)生存質(zhì)量的測定與評價(jià)”、“醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的閱讀、評價(jià)與應(yīng)用”和“臨床研究中的常用綜合評價(jià)方法”4章，且該教材每章都增加了實(shí)際案例等。教學(xué)方式上采用理論課講授和案例討論課相結(jié)合的方式，并將上課的學(xué)時(shí)數(shù)由原來的24個(gè)學(xué)時(shí)增加到32個(gè)學(xué)時(shí)。本次調(diào)查共發(fā)放問卷84份，回收84份，回收率為100%。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
運(yùn)用EpiData3.02錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行頻數(shù)描述。
2結(jié)果
2.1對研究生創(chuàng)新能力的影響
學(xué)生們均認(rèn)為臨床流行病學(xué)對提高科研創(chuàng)新能力有不同程度的幫助，其中71人（84.5%）認(rèn)為對提高科研創(chuàng)新能力幫助大，沒有學(xué)生認(rèn)為臨床流行病學(xué)對科研創(chuàng)新能力沒有幫助。就臨床流行病學(xué)對學(xué)生的科研思維、科研選題、科研設(shè)計(jì)、科研分析、結(jié)果解釋和論文寫作6方面能力具體來說，半數(shù)以上的學(xué)生均認(rèn)為臨床流行病學(xué)對提高這6方面能力的幫助較大，尤其是對科研選題能力提高的影響最為顯著：98.8%的學(xué)生認(rèn)為臨床流行病學(xué)對該方面能力提高大，沒有學(xué)生認(rèn)為臨床流行病學(xué)對這6方面的科研創(chuàng)新能力沒有幫助。
2.2授課內(nèi)容的評估
研究結(jié)果顯示：認(rèn)為最難的三章依次為臨床研究中常見的誤差與控制（55.4%）、臨床決策分析（46.4%）和分析性研究（37.3%）；認(rèn)為最重要的三章依次為臨床研究中常見的誤差與控制（59.5%）、臨床試驗(yàn)（57.1%）和診斷試驗(yàn)與篩檢試驗(yàn)（54.8%）；認(rèn)為最感興趣的三章依次為臨床試驗(yàn)（56.0%）、醫(yī)學(xué)科研論文的寫作（50.0%）和分析性研究（44.0%）。就臨床流行病學(xué)整門課程而言，所有學(xué)生都不同程度對該課程感興趣并認(rèn)為該課程重要。
2.3教材評價(jià)
對教材的滿意度、實(shí)用性和難易度調(diào)查結(jié)果顯示：98.8%的學(xué)生對所選用的教材滿意，僅有1人（占1.2%）不滿意；100%的學(xué)生不同程度的認(rèn)為該教材實(shí)用，沒有學(xué)生認(rèn)為該教材不實(shí)用，其中71人（84.5%）認(rèn)為實(shí)用；80人（95.2%）的學(xué)生認(rèn)為本課程選用的教材難易程度適中，僅有2人（2.4%）反映該教材難。
2.4教學(xué)方法評價(jià)
63人（75.0%）認(rèn)為目前臨床流行病學(xué)所采取的授課方式好；70人(83.3%)認(rèn)為應(yīng)由多個(gè)老師承擔(dān)；69人（82.1%）認(rèn)為很有必要開設(shè)該門課程。83人（98.8%）對現(xiàn)行教學(xué)的總體印象好。
2.5學(xué)時(shí)數(shù)評價(jià)
36人（42.9%）認(rèn)為目前上課總的學(xué)時(shí)數(shù)合適，47人（56.0%）認(rèn)為應(yīng)增學(xué)時(shí)數(shù)；58人（69.0%）認(rèn)為每周上課次數(shù)應(yīng)為2次；64人（76.2%）認(rèn)為每周次上課學(xué)時(shí)數(shù)為2學(xué)時(shí)。
3討論
近年來，我國研究生教育獲得了跨越式發(fā)展，招生規(guī)模從1998年的7.25萬人增加到2010年的47.2萬人[3]，隨著研究生招生規(guī)模的不斷擴(kuò)大，研究生培養(yǎng)質(zhì)量的問題也日趨突出，成為我國人才培養(yǎng)質(zhì)量中的薄弱環(huán)節(jié)，尤其表現(xiàn)在創(chuàng)新能力方面。2006年至2008年，清華大學(xué)教育研究院進(jìn)行的3次大規(guī)模的研究生教育質(zhì)量研究表明我國研究生教育質(zhì)量方面存在的首要問題是創(chuàng)新能力較差。具體表現(xiàn)在：創(chuàng)新精神與創(chuàng)新意識(shí)缺乏、創(chuàng)新活動(dòng)參與程度低和高水平創(chuàng)新成果缺乏[4]。本次教學(xué)改革的目的旨在提高研究生的創(chuàng)新能力，研究結(jié)果顯示：《臨床流行病學(xué)》教學(xué)改革對提高臨床醫(yī)學(xué)碩士生的創(chuàng)新能力有很大的幫助，達(dá)到了預(yù)期的目的。說明目前《臨床流行病學(xué)》的教學(xué)方式、教學(xué)內(nèi)容難易度、學(xué)時(shí)數(shù)及使用的教材是合理的、可行的。
3.1案例式PBL教學(xué)方法對學(xué)生創(chuàng)新能力的影響
創(chuàng)新能力的提高是研究生教育的核心。只有培養(yǎng)出具有創(chuàng)新能力的高層次的人才，才能使我國在未來的競爭中取得一席之地，為了提高研究生創(chuàng)新能力，我系革新教學(xué)手段，吸取國內(nèi)外新型研究生教育思想，最大限度地激發(fā)和調(diào)動(dòng)研究生的積極性，充分挖掘其潛能，提高臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生的科研創(chuàng)新能力。本研究表明：《臨床流行病學(xué)》案例式PBL教學(xué)對提高學(xué)生的科研創(chuàng)新能力有很大的幫助，在科研思維、科研選題、科研設(shè)計(jì)、分析問題、結(jié)果解釋和論文寫作能力等6個(gè)方面都有不同程度的提高，尤其在選題能力方面的作用更加明顯，這可能與我校采用的案例式PBL教學(xué)方法有關(guān)。雖然本研究對學(xué)生創(chuàng)新能力的影響來源于學(xué)生的主觀評價(jià)，還未找到合適的定量的測量學(xué)生創(chuàng)新能力的量表，導(dǎo)致結(jié)果可能存在一定的不準(zhǔn)確性，但這與國內(nèi)其他的研究結(jié)果是一致的：案例式PBL教學(xué)方法對提高學(xué)研科研創(chuàng)新能力是有幫助的[5]。目前《臨床流行病學(xué)》采用的案例式PBL教學(xué)方法在提高學(xué)生創(chuàng)新能力方面得到了一致肯定，因此案例式PBL教學(xué)方法在臨床流行病學(xué)教學(xué)中是值得推廣的。
3.2教學(xué)方法
研究生教學(xué)注重培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立獲取知識(shí)，分析問題和解決問題的能力，注重培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立進(jìn)行科研實(shí)踐活動(dòng)的能力，本課程采用的是目前國際流行的案例式PBL教學(xué)法。PBL教學(xué)法是1960年加拿大的McMaster大學(xué)綜合“以學(xué)生為中心”，“自主學(xué)習(xí)管理”，“以小組討論”的理念與形式，目前，PBL已經(jīng)成為近年來國際上受到廣泛重視的一種教學(xué)模式。PBL教學(xué)法即以問題為中心，以實(shí)際問題為核心構(gòu)建知識(shí)結(jié)構(gòu)體系，以學(xué)生為中心開展小組討論式的教學(xué)，即將學(xué)習(xí)、科研中的實(shí)際問題交給學(xué)生，學(xué)生圍繞問題學(xué)習(xí)，施展自己的能力，解決問題，教學(xué)過程包括“提出問題－建立假設(shè)－收集資料－論證假設(shè)－總結(jié)”5個(gè)階段，這種教學(xué)方法有助于臨床醫(yī)學(xué)生科研能力和臨床實(shí)踐的融會(huì)貫通，有助于培養(yǎng)學(xué)生進(jìn)行科研實(shí)踐的能力[6-7]。案例教學(xué)法(casemethod)是19世紀(jì)70年代美國哈佛大學(xué)法學(xué)院院長蘭德爾（C.C.langdell）首創(chuàng)的。它是在理論教學(xué)的基礎(chǔ)上通過引導(dǎo)學(xué)生對具體的特殊性的實(shí)際案例進(jìn)行討論分析，以提高學(xué)生思考發(fā)現(xiàn)、分析和解決實(shí)際問題能力的一種教學(xué)方法。目前，案例教學(xué)法作為一種新型的教學(xué)方法遍及多個(gè)國家。我國的案例教學(xué)也有20年的歷史[8]。本課程采用的是案例式PBL教學(xué)方法，該方法是綜合兩種方法，即在上課開始引入案例，在案例結(jié)束時(shí)提出問題，讓學(xué)生帶著問題進(jìn)入課堂，此教學(xué)方法得到了絕大部分同學(xué)的認(rèn)可，可認(rèn)為目前的教學(xué)改革在教學(xué)方法上是科學(xué)的、可行的。
3.3授課的內(nèi)容
本課程所授內(nèi)容是流行病學(xué)系全體老師參考國內(nèi)外其他高等院校臨床專業(yè)臨床流行病學(xué)上課內(nèi)容通過集體討論，同時(shí)結(jié)合本校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的實(shí)際情況而確定的。研究表明：內(nèi)容的安排重點(diǎn)突出，難易適當(dāng)，學(xué)生表現(xiàn)出對此門功課感興趣，大部分同學(xué)認(rèn)為掌握了該功課的大部分內(nèi)容，學(xué)生認(rèn)為此課程不同程度地有助于提高學(xué)生的創(chuàng)新能力。說明《臨床流行病學(xué)》課程內(nèi)容設(shè)置符合臨床專業(yè)實(shí)踐和科研的需要。
3.4教材選用
一本好的教材，是取得良好教學(xué)效果的基礎(chǔ)。本研究采用的教材是我校劉愛忠教授和黃民主教授主編的《臨床流行病學(xué)》第二版，該書在繼承第一版教材的優(yōu)點(diǎn)上，又有所發(fā)展。該書在每章的開篇引入案例，讓學(xué)生帶著問題進(jìn)入課堂，重點(diǎn)突出了臨床流行病學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)碩士生重要的基礎(chǔ)課程和科學(xué)研究必需的方法學(xué)科，以臨床流行病學(xué)的基本原理和方法為主線貫穿全書，對提高臨床醫(yī)學(xué)生的科研思維和創(chuàng)新能力有很大的幫助。對于本課程選用教材，不管是實(shí)用性還是滿意度，絕大部分同學(xué)都給予了肯定的評價(jià)，說明選用的教材是合理的。
3.5學(xué)時(shí)數(shù)
關(guān)鍵詞：實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生；臨床能力；培養(yǎng)
中圖分類號：G646 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2014）09-0210-02
醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的科學(xué)，隨著社會(huì)的進(jìn)步和醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展，社會(huì)和人們渴望高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)和臨床能力強(qiáng)的醫(yī)師。醫(yī)學(xué)教育的主要特點(diǎn)是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論和臨床實(shí)踐緊密結(jié)合，醫(yī)學(xué)生必須通過臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)疾病的診斷與治療知識(shí)，訓(xùn)練臨床思維，掌握臨床技能。因此，醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的重點(diǎn)應(yīng)該是臨床能力的培養(yǎng)。同時(shí)，加強(qiáng)臨床能力培養(yǎng)也是符合醫(yī)學(xué)生教育規(guī)律，符合國家教育政策，并與國際接軌的。
所謂臨床能力（clinical competence）就是完成醫(yī)療保健活動(dòng)所需的特殊能力。臨床能力通常被定義為知識(shí)、技巧和專業(yè)行為的綜合，臨床能力包括：收集病史、體格檢查、運(yùn)用診斷性輔助檢查、臨床診斷、做出醫(yī)療決策、執(zhí)行醫(yī)療決策、繼續(xù)治療護(hù)理、正確處理醫(yī)患關(guān)系等方面[1]。
內(nèi)分泌疾病的臨床特點(diǎn)：①內(nèi)分泌疾病與代謝性疾病的復(fù)雜性：內(nèi)分泌疾病發(fā)病的復(fù)雜性在臨床醫(yī)學(xué)中是比較突出的，體現(xiàn)在機(jī)體各系統(tǒng)組織器官的生理活動(dòng)都要受影響，而且多種激素之間、內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)和物質(zhì)代謝之間也存在相互作用；內(nèi)分泌病中的許多疾病的病因和發(fā)病機(jī)理與遺傳因素、免疫學(xué)密切相關(guān)；此外，內(nèi)分泌與腫瘤科存在相互影響。內(nèi)分泌學(xué)與許多學(xué)科關(guān)系密切，包含已滲透到臨床的幾乎所有專業(yè)。②實(shí)驗(yàn)室檢查的重要性：完整的內(nèi)分泌診斷包括功能診斷、病理診斷（性質(zhì)與部位）、病因診斷三個(gè)方面，都需要實(shí)驗(yàn)室檢查。在病因、病理等難于明確時(shí)，則僅可得到臨床診斷。診斷依據(jù)除了包括：病史、癥狀、體征、化驗(yàn)資料、X線、CT、MRI等一般資料外，還有腺體分泌功能特殊檢查和實(shí)驗(yàn)結(jié)果以及相關(guān)的病理檢查結(jié)果。③藥物治療的廣泛性：多數(shù)疾病需要藥物治療，而且有的疾病需要長時(shí)間用藥或終身用藥；由于正常人部分激素分泌具有生物節(jié)律性及激素對代謝的影響，導(dǎo)致激素的給藥時(shí)間、方法、劑量與普通用藥不同，使用不當(dāng)易產(chǎn)生副作用。④急危重并發(fā)癥的多樣性：內(nèi)分泌疾病如不及時(shí)治療或治療不當(dāng)，可并發(fā)危重急癥或危象發(fā)作。
如何引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)，使基礎(chǔ)理論和臨床實(shí)踐密切結(jié)合，掌握基本技能，提升臨床能力，我們結(jié)合內(nèi)分泌疾病的臨床特點(diǎn)從以下幾方面進(jìn)行。
一、轉(zhuǎn)變觀念，提高對醫(yī)學(xué)生臨床能力要求的認(rèn)識(shí)
教育觀念和教育思想的轉(zhuǎn)變是教育教學(xué)改革成功與否的關(guān)鍵。我們認(rèn)識(shí)到臨床能力的培養(yǎng)對于一個(gè)醫(yī)學(xué)生來說，在日后的臨床工作中會(huì)起到非常重要的作用，對一個(gè)醫(yī)學(xué)生的一生都會(huì)產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。所以我們應(yīng)該在教學(xué)理念、教學(xué)方式方法、帶教水平上，提高對醫(yī)學(xué)生臨床能力要求的認(rèn)識(shí)。
二、加強(qiáng)臨床實(shí)習(xí)生技能訓(xùn)練
1.教學(xué)查房。病房是培養(yǎng)醫(yī)師最好的課堂，教學(xué)查房是培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力的最佳途徑，利用教學(xué)查房，指導(dǎo)實(shí)習(xí)生的臨床實(shí)踐，提高對疾病的觀察分析處理能力。為提高教學(xué)查房效果，每次查房前都提前通知學(xué)生查房的內(nèi)容，要求學(xué)生熟悉病情，查找疑難問題，并參閱有關(guān)資料，在查房過程中通過提問，檢查學(xué)生對病情和相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)的掌握程度，鼓勵(lì)學(xué)生發(fā)表見解，最后由老師做出概括性的總結(jié)。這樣訓(xùn)練有助于督促學(xué)生復(fù)習(xí)基本概念、基本知識(shí)，使學(xué)生養(yǎng)成帶著問題查閱教材及參考書的習(xí)慣。
2.疑難病例討論與分析。利用臨床典型病例對實(shí)習(xí)生進(jìn)行分析講解，組織實(shí)習(xí)生參加疑難病例、死亡病例，甚至參加醫(yī)療差錯(cuò)及事故分析，跟帶教老師參加院內(nèi)、科間會(huì)診，出專科門診，使實(shí)習(xí)生從中獲得豐富的理論知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)。在科室典型病例、疑難病例討論中，首先讓實(shí)習(xí)生充分表現(xiàn)自己，最后由帶教老師做出啟發(fā)式的點(diǎn)評和小結(jié)，這些方法為學(xué)生提供了反復(fù)鍛煉口頭表達(dá)的良好機(jī)會(huì)，進(jìn)一步加強(qiáng)思維條理性、邏輯性訓(xùn)練，有助于實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)興趣和臨床思維能力的提高。
3.小講座。結(jié)合病房中的病例，定期地為實(shí)習(xí)生舉行臨床知識(shí)講座，提高他們對疾病系統(tǒng)、橫向、縱向的分析能力。
4.管理典型病例。通過管理典型病例，進(jìn)一步熟悉和掌握內(nèi)分泌疾病的診斷和治療方法，并能有效地加深對內(nèi)分泌疾病的認(rèn)識(shí)和理解，這對臨床實(shí)習(xí)生來說是十分重要的。
三、培養(yǎng)學(xué)生的循證思維方式
循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM）是20世紀(jì)90年代初發(fā)展起來的一門新型交叉學(xué)科，是指慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)，結(jié)合醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮病人的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合制定出適合病人的治療措施[2]。循證醫(yī)學(xué)代表了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的前進(jìn)方向，為醫(yī)學(xué)各個(gè)領(lǐng)域的發(fā)展帶來了新的啟示與機(jī)遇。
在臨床實(shí)習(xí)中，我們應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)方式引導(dǎo)實(shí)習(xí)生們學(xué)習(xí)，以臨床問題為基礎(chǔ)，整個(gè)過程中不是由教師準(zhǔn)備病例和查尋資料，而是由主管病人的實(shí)習(xí)醫(yī)師報(bào)告在醫(yī)療實(shí)踐中遇到的疑難病例，提出需要解決的問題，提供查尋的最新研究證據(jù)，大家一起討論，評價(jià)研究證據(jù)的真實(shí)性和實(shí)用性，最后結(jié)合主管的病例制定診斷、治療決策。
學(xué)生們根據(jù)病人的病史、體征、檢查結(jié)果，提出需要解決的問題，共同討論，使臨床思維能力得到明顯的提高；同時(shí)鍛煉了檢索文件的能力，學(xué)生學(xué)會(huì)了如何利用檢索工具，全面迅速地查尋研究證據(jù)；學(xué)會(huì)了如何評價(jià)研究證據(jù)的真實(shí)性、臨床重要性和實(shí)用性，學(xué)生們對于查尋到的研究證據(jù)進(jìn)行真實(shí)性、臨床重要性及實(shí)用性的評價(jià)。通過學(xué)習(xí)，按照循征醫(yī)學(xué)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，使他們學(xué)會(huì)了如何對研究證據(jù)進(jìn)行評價(jià)，將最好的研究證據(jù)應(yīng)用于自己主管病人的診斷、治療決策中，提高了臨床診療水平。
四、改革出科考核方法
實(shí)習(xí)科室考核穿插在平時(shí)的實(shí)習(xí)當(dāng)中，在平時(shí)的病例分析、回答問題、技能操作、職業(yè)道德、考勤等方面綜合給予成績評定。
五、加強(qiáng)臨床一線教師培養(yǎng)，提高教師的帶教能力
臨床教師的能力和水平在一定程度上反映了醫(yī)學(xué)生臨床能力培養(yǎng)的速度和程度，要培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的臨床能力，提高實(shí)習(xí)生的綜合素質(zhì)，首先需要建立一支教學(xué)意識(shí)強(qiáng)、業(yè)務(wù)水平精、高素質(zhì)的臨床教師隊(duì)伍。多年來，我院通過舉辦多期“中青年教師素養(yǎng)培訓(xùn)班”，開展教研室活動(dòng)、集體備課、教案討論、典型病例討論、授課比賽、學(xué)術(shù)活動(dòng)，開展科學(xué)研究及教學(xué)研究，外出進(jìn)修學(xué)習(xí)等，提高教師的綜合素質(zhì)。同時(shí)我科對年輕教師實(shí)行傳幫帶方式，分組管理臨床病例，有助于年輕臨床帶教老師的成長。
六、加強(qiáng)人文素質(zhì)教育
隨著醫(yī)療模式由“生物醫(yī)學(xué)模式”轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧铷D心理―社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”，醫(yī)療重點(diǎn)也從“以疾病為中心”轉(zhuǎn)向“以病人為中心”[3]。這就要求臨床醫(yī)師不僅要具備較高的醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)水平，還要具有人文、社會(huì)科學(xué)知識(shí)，如醫(yī)學(xué)哲學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理、醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、職業(yè)道德等多方面的知識(shí)，學(xué)會(huì)與病人的溝通交流，拓寬在疾病診療過程中的思路。要求高校應(yīng)盡快轉(zhuǎn)變觀念，既要傳授科學(xué)知識(shí)，又要“育人”，讓學(xué)生認(rèn)識(shí)自我、關(guān)心他人、關(guān)愛生命、理解社會(huì)，成為科學(xué)與人文素質(zhì)協(xié)調(diào)發(fā)展的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人才。
臨床帶教老師在教學(xué)中要強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)的整體感，即從局部到全身，從醫(yī)病到醫(yī)人，從個(gè)人到群體，從生物學(xué)擴(kuò)展到社會(huì)醫(yī)學(xué)，不但要了解疾病，還需要了解病人，了解病人的社會(huì)關(guān)系，把病人和社會(huì)的利益放在首位，尊重和同情病人，促進(jìn)疾病的全面恢復(fù)。例如糖尿病合并慢性并發(fā)癥的患者，由于長期受疾病、生活方式改變、經(jīng)濟(jì)和家庭等因素的影響，許多病人存在心理異常，一種表現(xiàn)為滿不在乎，照常不控制飲食、吃喝，生活無規(guī)律；一種自暴自棄，拒絕治療，精神抑郁、焦慮、人格異常等。實(shí)習(xí)生就需要對這類患者的病情有理智的認(rèn)識(shí)和理解，保持良好的溝通和疏通，增強(qiáng)他們對疾病治療和生活的信心，積極配合醫(yī)師的治療。
總之，我們結(jié)合內(nèi)分泌疾病的臨床特點(diǎn)，給內(nèi)分泌臨床實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生在臨床思維、技能訓(xùn)練上的指導(dǎo)，提高他們的臨床能力，取得較好的效果，為他們將來的醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)打下良好的基礎(chǔ)。
參考文獻(xiàn)：
[1]張俊琴，高歌軍，季紅.臨床能力量化考核指標(biāo)建立的研究與實(shí)施[J].連云港職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003，3（16）：78-80.
[2]熊鴻燕，易東，李亞斐.醫(yī)學(xué)科研方法――設(shè)計(jì)、測量與評價(jià)[J].重慶：西南師范大學(xué)出版社，2005：219-248.
[3]王雪靜.生物―心理―社會(huì)醫(yī)學(xué)模式下的醫(yī)學(xué)教育[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2006，（9）：146.
在進(jìn)入icu前帶教師向我講解icu內(nèi)管理制度和消毒制度，并介紹icu環(huán)境，使我對監(jiān)護(hù)室有所了解，工作起來得心應(yīng)手。特別安排專科疾病知識(shí)講座，即對胸心外科常見病的介紹，使我對胸心外科疾病有一定的認(rèn)識(shí)，有利于術(shù)后監(jiān)護(hù)。此外，還進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理方面帶教，如對病人術(shù)前教育、心理護(hù)理和生活護(hù)理。
首先使我了解中心靜脈測壓的意義和重要性，它是直接反應(yīng)左心功能和衡量血容量的客觀標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)補(bǔ)液速度和評估血容量。影響中心靜脈測壓值的因素:①零點(diǎn)的測定;②臥位腋中線的第四肋，半臥位腋前線的第四肋;③病人必須在安靜下測壓;④測壓管必須保持通暢，確保導(dǎo)管在腔靜脈或右心房;⑤應(yīng)用呼吸機(jī)peep時(shí)，必須減去peep值，才是真正的中心靜脈壓。同一時(shí)間由老師和我分別測壓，對比我測量的準(zhǔn)確性。注意無菌，避免從測壓管注入血管活性藥物，并確保管道通暢在位。
在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后，我往往把學(xué)習(xí)重心放在了操作上，而對理論學(xué)習(xí)和臨床思維的訓(xùn)練有所放松，在胸心外科尤其如此。胸心外科病種多、手術(shù)多，我極易把注意力全部放在手術(shù)操作上。所以我把多上手術(shù)、多練手作為實(shí)習(xí)的主要目的，手術(shù)后的病理生理會(huì)發(fā)生很大改變，我必須全面準(zhǔn)確的綜合病史、體征、病情程度、手術(shù)方式等多方面考慮，方能準(zhǔn)確掌握要害所在，看清本質(zhì)，理解手術(shù)對患者的影響，制定正確的處理措施。使其知其然更知其所以然，方能逐步提高其臨床工作中分析問題、解決問題的能力。
通過一個(gè)月的實(shí)習(xí)，使我對胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù)有所了解，基本掌握監(jiān)護(hù)儀，呼吸機(jī)，除顫儀，微量泵等的臨床應(yīng)用和注意事項(xiàng)，并能獨(dú)立完成中心靜脈壓的檢測，氣管插管內(nèi)吸痰，護(hù)理記錄單的書寫，出入量的總結(jié)等監(jiān)護(hù)技能。最后均能通過理論和操作技能考試。
