發布時間：2023-10-09 10:49:59
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們為您精選了8篇的公立醫院托管樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發，請盡情閱讀。
一、主動服務，為領導決策當好“參謀”
科學的決策只能建立在客觀依據的基礎之上。檔案內容豐富，涉及面廣，對實際工作有借鑒和參考作用，能幫助領導走出經驗和印象的框框，用歷史的、綜合的和發展的眼光去觀察問題、分析問題、解決問題，引導正確的工作方向，從而做出科學的決策。例如，一項管理制度的制定，檔案室通過提供大量歷史資料和歷年來的相關文件，為領導決策提供參考，為新制度的修訂和推行提供客觀依據。同時可通過對多年的文件制度等進行整理匯編，形成一整套健全的管理制度體系，在醫院的管理中發揮重要作用。
二、強化管理，做各部門工作的得力“助手”
醫院檔案部門是一個重要的服務部門，各部門的工作都和檔案密切相關。由于受醫院職能特殊性的限制和不同種類檔案作用特點的表現形式的影響，以及各部門對檔案作用的忽視，致使許多重要文件資料分散在各個部門、各個科室，甚至損壞丟失，給醫院工作帶來不利。醫院檔案部門就要加強檔案的收集和管理，強化檔案意識，通過主動提供檔案資料和熱情的服務，幫助各部門解決工作中的實際問題，做各部門工作的得力助手。例如，醫療儀器設備由于長期頻繁使用出現故障，如不及時修理就會影響到病人的診治。檔案部門通過積極主動為設備科提供該設備的檔案資料，使該設備得到及時維修并正常運轉。既方便患者就醫，又為醫院增加效益。還有醫院基建檔案的利用，可為醫院建筑的接建、管路的改造等提供資料，為醫院的發展建設貢獻力量。
三、有效開發，為醫學研究提供科學依據
醫療衛生事業的發展，醫療水平的提高，有賴于醫學研究的開展。醫院檔案資料的有效開發利用，可以給醫學研究工作提供更加準確而豐富的佐證材料，是醫學研究開展的前提保障。檔案部門通過積極為臨床醫務人員提供大量的歷史檔案資料，協助科研人員進行科學研究和論證，從而在科技成果的開發、新技術新項目的研究和應用過程中發揮不可磨滅的作用，同時為提高醫院的診療水平，更好的為患者服務做出積極貢獻。
四、服務患者，成為便民利民的重要窗口
一、多輪驅動，建設高標準的網絡一體化制度體系
一是職責具體化。結合“兩費”停收，機制轉型的新形勢和工作需要，對機關和工商所內部機構和工作崗位、環節、職責進行了改革和重新界定，明確了工作人員在行政執法、政務服務和事務管理等方面的職責分工，做到定人、定崗、定責。根據精簡、效能、統一的原則，規范了工商所內部機構名稱和設置，設立市場巡查隊、行風糾察隊和綜合服務廳，建立“兩隊一廳”的監管模式。
二是工作程序化。圍繞注冊登記、經濟戶口屬地管理、經檢辦案、“12315”申訴舉報和后勤保障等，確定了新的管理工作流程，每項工作從開始到結束的各個環節都進行了明確分工，規定了銜接和移交的具體辦法，并在實踐中不斷完善規范，建立了一套科學、完整、有效的工作程序運行機制。不管是辦事、辦文、辦案，還是管人、管錢、管物，都嚴格按照程序運作，一環扣一環，使各項工作在程序化的軌道中運行。
三是管理制度化。從規范內部管理入手，以縣局為單位集中對照“兩費”停收，機制轉型進行修改完善，統一規范，共修改制度24項，新出臺《××縣工商行政管理人員“十不準”、“八嚴禁”制度》、《××縣工商行政管理關于在全系統推行使用“文明服務用語”，禁用“文明服務忌語”的若干規定》、《××縣工商行政管理局風險點跟蹤等級化管理暫行辦法》和《××縣工商行政管理局電子網絡滾動式全員目標常態管理暫行辦法》等新制度6項，形成了科學、有效的監督考核體系，保障了各項規章制度落實到位。
四是服務標準化。結合機關和基層工作的特點，對每一項服務業務的內容、標準、時限、流程、評價等做出具體的規定，明確各項服務要達到的目標要求，高標準規范工作人員的服務行為。先后推行了政務承諾制、辦事效率監督卡制、政務確認制、首辦責任制、“零距離、零拒絕、零投訴”的三零服務、服務聯系卡等制度和措施。
五是環境規范化。先后投資50多萬元對部分設施落后的工商所維修的基礎上，并制定下發了《××縣工商局機關和基層環境規范化建設標準》，《××縣工商局機關和基層文化建設標準》，從機構設置、基礎設施和裝備、辦公環境、流程落實等各個個方面提出了明確要求，規定了達標驗收標準。規定對考核達標的工商所，通報表彰，頒發牌匾，給予適當的物質獎勵；對不達標的工商所，提出整改要求，督促抓好落實。
二、多緯開發，建設高性能的電子網絡滾動式全員目標常態管理體系
（一）軟件系統的模塊構成。該軟件主要包含決策管理、信息管理、學習培訓、形象建設、考核評價、考勤確認六大模塊。決策管理模塊內設：目標理念、工作計劃、階段目標、領導之窗、決策部署和工作日志六個信息管理窗口，可以方便、快捷地實現業務工作部署，上下溝通、領導督導和監督等日常工作內容，改革了現行傳統落后的工作管理模式。信息管理模塊內設：重要文件、工作動態、政務信息、督察通報、問題反饋、各類報表、在線交流、意見建議等八個信息管理窗口，可以實現各類信息的高效傳遞和限時領會，避免工作互相推諉扯皮，實現上下信息暢通。學習培訓模塊內設：法規速遞、網絡文苑、政治之窗、業務之窗、網絡講堂和網絡考場等六個信息管理窗口，實現了網絡一體化的學分制綜合教育，成為××縣局“網上工商學校”。形象建設模塊內設：工作規范、創優標準、規章制度、政務公開、業務流程、監察速遞、光榮榜和曝光臺八個窗口，嚴格建立各項制度規范、先進英模事跡以及履職風險點等警示性資料的定期閱覽領會制度和開通業務工作流程的在線查詢等功能，方便每個干部職工及時對照制度規范行政行為，對照先進提升素質。考核管理模塊內設：考核辦法、考核流程、單位述職、個人述職，在線評議、考核運行、結果查詢和綜合進度等12個信息管理窗口，本文來源：文秘站 通過系統化的單位、個人和領導干部任期三大考核體系建設，將考核的重心由追求硬指標轉向綜合性的素質、業務和形象的全面評價。考勤確認模塊內設一個可供每個干部職工自行登陸查閱的“考勤確認”和考勤情況查閱界面，實行嚴格的當天限時考勤確認和當月滾動式積分考核的考勤。
（二）軟件系統的功能特點。一是強大的全員化應用功能。不受人員規模、數量和地理位置的限制，只要能夠登陸英特網或內部專網，就能供不同地區、不同規模，不同層次的人員同時在線運用。同時，部門級別、人員數量沒有局限，可依據需要隨意增減、變更，適合各類行政事業單位和企事業機構應用。二是強大的綜合辦公功能。可通過特定的窗口在線查閱上級最新的文件精神、工作要求、政策法規、工作標準和工作流程，彌補基層資料缺乏和政策知識更新慢、查閱 難的問題；完成年度和階段性工作計劃，完成個人日常工作、學習記錄和工作的資料匯報，實現全局范圍內的網絡在線交流和視頻會議等多項功能。另外，軟件還能夠實現所有文字、數據資料的自動存儲、自動排版和隨時打印。三是獨特的在線工作部署和督導功能。局黨組和各科室、直屬局和工商所都能通過專門的操作窗口，實現對日常工作的迅速部署和全程監督，確保人人工作高標準、嚴要求，確保人人工作日清月結；同時，軟件還能夠追蹤工作流程及時發現每個單位和個人的工作漏洞，進行及時的在線提醒，便于單位和個人工作的及時開展，防止工作的疏忽、遺漏；防止工作的被動應付和效率低下的問題，切實提高監管和服務水平。四是獨特的考核參數設計和信息自動合成功能。能夠科學合理地根據單位意向設計考核評價標準和指標權重等參數，有效地將單位、個人和領導干部任期等不同類別的考核數據通過網絡進行自動運算和無縫隙鏈接，合成符合評價標準的考核數據和結果，并能夠根據考核情況和結果，自動生成政績排名、考核督察通報和擬受表彰的單位及人員，生成領導干部任期政績鑒定書，實現考核工作的規范化運作，真正體現考核工作的透明公開，公平公正。
三、多錯并舉，建設高質量的電子網絡滾動式全員目標常態管理運行體系
一是宣傳引導，提高重視。專門編制了《××縣工商局電子網絡全員目標化常態管理應用簡介》、《××縣工商局電子網絡全員目標化常態管理操作指南》和《××縣工商局電子網絡全員目標化常態管理系統應用技術作用》等手冊，闡明了軟件的設計理念，主要功能、主要特點和促進干部職工學習工作，提升素質以及樹立工商機關形象的獨特作用。
二是試點應用，健全功能。本著積極穩妥的方式，于20__年6月份開始，首先在1個工商所、3個機關科室的20名干部職工中進行了試點應用。經過2個月的集中試點和不斷完善，功能更加貼近工作實際，便于干部職工掌握，于7月底獲得了試點成功，8月份全局范圍內應用，目前已經實現全員應用。
三是集中研討，完善提升。一方面在本局組織召開四個層面人員的集中研討會，分別是局領導、工商所、機關科室、直屬局負責同志、各業務科室和工商所業務骨干及基層一般工作人員56人次，進行了軟件改良完善工作。一方面，積極邀請省、市局人事政工科領導和信息中心的技術人員參與其中，為軟件開發探索把脈和提供發展意見。通過這兩項措施工發現和解決各類問題21項，提供科學的改良意見12套，為確保軟件切實適合基層實際奠定了扎實基礎。
【關鍵詞】公立醫院 PPP 難點與對策
公立醫院推行PPP，即在衛生領域推動政府控制的公立醫院與社會資本合作，是增加公立醫院投入、優化醫療資源配置的有效手段，有利于在短時間內迅速提高全社會醫療衛生服務投入，緩解日益緊張的醫療服務供求失衡局面，同時對公立醫院形成一定的契約約束，促進醫療效率的提高。客觀分析公立醫院推行PPP的難點所在，提出針對性強的解決辦法，將有助于公立醫院更好地推行PPP，更好地緩解看病難的社會難題。
一、公立醫院推行PPP的難點總結
（一）主導思想上存在重融資輕發展誤區
當前地方債困局難解、償債高峰已至，PPP應運而生，更多地還是被作為一種緩解政府融資難的融資渠道在對待，在思想上難免存在著重融資、輕發展的誤區。實質上，PPP更加側重于強調發展模式而非簡單的融資功能。政府舉債和PPP都能實現公共項目的融資，政府舉債重點注資于沒有收益的公益性事業發展，PPP重點注資于有一定收益的公益性事業投資和運營，從而實現政府與市場的合理分工。
在公立醫院推行PPP的過程中，公立醫院作為主導方，如果思想上存在上述誤區，很容易走上發展的老路，而且在推行PPP過程中與社會資本產生矛盾，導致推行進度緩慢，過程中矛盾重重，甚至出現合作走向失敗的情況。
（二）公立醫院公益性與社會資本逐利性存在沖突
不論醫改怎么走，公立醫院始終應該堅持公益性，這是當前公立醫院的社會定位和歷史使命。為了突出公立醫院公益性，政府工作報告提出從供求兩方面增加投入，提高基本醫療經費和重病補助，希望70%以上地區實現分級醫療，同時根據醫療的工作特點，合理提高醫務人員薪酬，調動積極性。這種政策導向，將逐步使公立醫院回歸公益性的社會定位，承擔起為居民提供質優價廉的醫療衛生服務的歷史使命。社會資本參與公立醫院改革，不論是哪一種形式和屬性的社會資本，不論以哪一種方式與公立醫院合作，也不論合作形式、期限如何，最終期望的都是達到盈利預期并順利退出。社會資本天生的逐利本性，與公立醫院所秉承的公益性原則天然地存在沖突，需要協調。
（三）合作模式設計難度高于其它行業領域
公立醫院作為一類提供特殊公共服務的公共部門，與其它許多提供公共服務和準公共服務的部T有著不同之處，也決定了公立醫院與社會資本合作的模式設計難度要高于其它行業領域。一般來說，PPP合作模式主要有政府購買、股權合作、委托運營、BOT、TOT等形態，公立醫院因其特殊性，在合作模式設計上必須兼顧到公益性原則，使合作既具有落地實施的可行性，又具有兼顧公立醫院公益性和社會資本逐利性雙重目標的可行性。
二、有效推行公立醫院PPP的發展對策
（一）樹立發展模式改革重于融資方式的主導發展思想
推廣PPP，除了解地方政府解債務之困，更重要的是通過政府舉債與PPP之間的分工與協調，建立公共經濟領域的科學發展模式，讓社會資本的機制、資金與公共部門的資源通過特許經營、政府購買等多種形式在收益性公共項目上融合，使政府有更多的精力和資源專注于無收益、低收益的公共項目開發，推動城市建設管理的創新。
在公立醫院推行PPP過程中，關鍵需要充分重視并體現契約精神，社會資本相對于公立醫院處于弱勢地位，在立法和項目合同簽訂兩個層面給予PPP中社會資本一方切實、合法、有效的保障。在立法層面，當前對于PPP的立法正在陸續出臺、完善之中。在項目合同簽訂層面，基于PPP項目周期長、未來不確定因素多的特點，合作雙方對可能發生的因素盡可能地約定并預先制定好應對機制及措施，切實消除社會資本的后顧之憂。只有公立醫院充分尊重參與合作的社會資本的應有權益，嚴格按照合同約定辦事，才能在合作過程中找準自身定位，形成高效的合作模式，PPP合作的預定目標才能得以實現。
（二）籌劃協調公立醫院與社會資本發展目標的相對統一
公立醫院引入社會資本合作的目標，在于優勢互補、分工協作，最終社會資本實現預期收益并順利退出，公立醫院能集中精力提供更質優價廉的公共衛生服務，實現公立醫院整體上公益性的發展目標。雖然公立醫院公益性原則與社會資本逐利性本性差異很大，但這不并排斥二者之間的協調合作。本質上社會資本與公立醫院的趨利性是相反的，但合作發展目標是共同的。公立醫院在與社會資本達成項目合作時，既要履行作為代表政府合作一方應盡的義務，同時又要履行代表政府監管的職責，監管合作項目的規范運營，保護所有投資合作方的合法權益和項目眾受的共同利益，達到公共部門、私人企業、社會公眾三者利益的協調統一。
在公立醫院推行PPP過程中，為更好地協調公立醫院與社會資本二者的合作關系，實現共同發展，需要把握以下兩個原則：一是堅持核心醫療服務由公立醫院提供，堅持公立醫院對基本醫生資源和關鍵醫療服務的主導和掌控權，社會資本在其它方面可以與公立醫院展開多種形式的合作。為了防止醫生資源的流失，防止醫生整體技術水平的下降，防止醫療服務質量的降低，需要政府對醫生的薪金福利待遇給予有效的、合理的保障。只有這樣，公立醫院才能隨著與社會資本合作力度的深化與廣化而提供足夠滿足需求的、更及時便捷的醫療服務。二是在確定與社會資本的合作模式時，明確動態平衡調整的合作機制。通過事先的約定、事中的監控和事后的執行，以調價、補貼等方式對低收益項目合理補償，以調價、調整合作期限等方式對高收益項目合理攤薄，使雙方之間的合作能滿足有意參與到PPP模式中的社會資本基本的利益目標，又不至于加重公立醫院和社會受眾的成本。
（三）積極探索多種有益的合作模式
【關鍵詞】醫療質量；精細化管理；醫院托管；公立醫院改革
醫療質量是醫院的核心，是醫院各個工作質量的綜合反映，包含結構質量、環節質量、終末質量三級結構，涉及人員、技術、規章制度、物資等要素。某新建醫院作為社會資本投入的非盈利性綜合民營醫院，從2012年4月運行后，由一全國知名公立醫院對該院實行“全面托管”，即托管醫院全權負責新建醫院的運營及內部管理，投資與經營相分離，絕大部分醫療技術人員和專職管理人員由托管醫院選派，醫療服務及水平與托管醫院保持一致。這種管理模式在醫療質量管理中既是優勢也是挑戰。
1全面托管模式下新建醫院醫療質量管理的態勢分析（SWOT分析）
態勢分析又稱SWOT分析法，最早由美國管理學教授韋克里于1982年提出，是英文strengths（優勢）、weaknesses（劣勢），opportunities（機會）、threats（威脅）的縮寫，其實質是對自身的綜合條件進行綜合和概括，分析自身的優劣勢、面臨的機會與威脅的一種方法。對全面托管模式下新建醫院醫療質量管理進行SWOT分析，更有利于制定醫療質量管理措施，對構建醫療質量管理體系具有重大意義。
①產權清晰，權責分明。新建醫院的產權所有者全面退出治理，托管醫院不涉及資金注入，只負責輸出醫療服務資源，克服了產權不清晰，權責不分明的不足，為醫療質量管理奠定了扎實的基礎。
②無歷史包袱，醫療質量管理可塑性強。在實踐中，被托管醫院受管理職責劃分不清、人才流失嚴重、技術建設不規范等歷史包袱限制，醫療質量管理難度大。但新建醫院由托管醫院籌備建設，避免了輸入管理時產生理念及文化沖突。
③醫療質量文化可移植，促進管理理念及醫療行為統一。托管醫院經過120多年的發展，學術氛圍濃厚，員工主觀能動性及主人翁意識強，醫療質量文化建設卓有成效。新建醫院可移植托管醫療質量文化，避免托管雙方管理理念和文化沖突，保證醫療質量與安全。
④派駐人員專業技術過硬，醫療技術與服務差異小。新建醫院的人員由托管醫院派駐，專業技術較之普通民營醫院強、建設起點高；較其他受托管醫院更利于形成系統、穩定、差異小的醫療服務模式，推進醫療質量管理。
⑤規章制度完善，執行力強。托管醫院歷經多年制度建設，規章制度健全，新建醫院可復制，為建立自身制度規范打下基礎，而基于醫療質量文化及管理理念的一致性，全面托管模式下，醫務人員對規章制度的把握及認識更為準確，執行力強，執行質量高。
1.2劣勢（W）
①托管醫院為公立醫院，強調醫院公益性，與投資方關注利潤與成本回收的經營理念有差異，是影響醫療質量管理的風險因素。
②臨床科室兼職托管雙方醫、教、研工作，精力分散且部分科室負責人管理經驗不足，一線醫務人員選派缺乏計劃性與前瞻性，人員流動性大，影響醫療質量管理。
③部分醫療流程“水土不服”。派駐人員根據工作慣性，照搬托管醫院醫療流程，忽略新建醫院在醫院定位、發展規劃、科室設置等方面與托管醫院的差異，導致部分醫療流程不適用，不利于醫療質量管理。
1.3機會（O）
目前，我國民營醫院發展條件較為寬松；國內成功的托管案例眾多，經驗可借鑒；同時隨著人民生活水平不斷提高，就醫需求旺盛且多元化，外部環境優越。對內而言，托管醫院凝聚學科發展，部分學科對外發展熱情，為新建醫院的醫療質量管理提供了有力支撐。
1.4威脅（T）
一方面，我國公立醫院擁有絕對數量和質量優勢，地位強勢[16]；另一方面各類民營醫院發展勢頭強勁，新建醫院參與市場競爭，需要在夾縫中搶奪醫療服務市場。
2新建醫院醫療質量管理措施
利用SWOT分析模型可見，全面托管模式下新建醫院既有產權、人才、技術、管理可塑性強等優勢，也存在經營理念沖突、人員流動與精力分散、部分流程不適用等不足，同時面臨外部醫療環境給予的機遇與挑戰。為此，新建醫院結合實際，夯實基礎質量管理，采取創新性措施應對不足，將質量管理工具貫穿管理全過程，制定標準化醫療流程，探索建立有新建醫院特色的醫療質量體系。
2.1措施
2.1.1制定高效決策機制，完善組織架構，保證執行力
建立實施院長負責制下的決策機制，形成院長（委員會）-醫療管理職能部門-科室醫療質量管理小組-科室質量管理員的四組管理架構。常設院辦公會，每周定期召開會議，由醫療質量管理的相關部門和科室參會，負責醫療質量管理中的程序化決策和部分非程序化決策，決議經醫療質量管理職能部門下達科室，追蹤處理，減少管理層級，保證決策高效及措施執行到位。
2.1.2結合醫院戰略定位，科學合理配置各層級人員
醫院戰略定位以常見病、多發病和創傷性治療為主，與托管醫院形成分級診療，實現疑難重癥集中醫治與常見病分散醫治的有機結合。臨床采用綜合病房管理模式，醫護分開，床位統籌，培養配置適合多學科發展的綜合性人才，并按照專業的特點科學合理配置各層級人員。初期人員均由托管醫師派駐，包括院長、管理團隊及醫務人員，其中醫務人員實行一年一輪換，原則上每個醫療組設置1個副高以上職稱的醫療組長、1名主治醫師和兩名住院醫師；每個病房配置1個住院總醫師，保證醫療水平和醫療服務能力。中長期逐步招聘培養本地化人員，建立穩定的人才隊伍，形成合理的人才梯隊，支撐醫院的可持續發展。
2.1.3針對托管模式，運用質量管理工具，嚴格醫務人員準入準出標準
一線醫務人員流動性影響醫療質量管理穩定性，新建醫院運用PDCA循環（質量環）工具，從政策、關鍵環節與流程、督導等方面，建立完善人員檔案，嚴格培訓與考核，持續改進人員準入準出管理。
2.1.4建立健全規章制度及流程改造，保證醫療管理制度化、規范化
新建醫院在建立健全醫療質量管理體系過程中，辯證移植托管醫院完善成熟的規章制度與醫療流程，并結合自身組織機構特點進行針對性修訂與改造，如定期修訂制度、改造急診手術及進修管理、雙向轉診、院外檢查等流程，協調未設置的科室開展門診，設計“門診醫師兼職會診”模式等，避免制度與流程“水土不服”。為保證醫療管理規范化及醫療質量同質性，新建醫院在全院開展規范化科室管理，通過建立標準化管理流程、指導科室建立管理目錄及操作細節等，增強科室層級醫療質量管理意識，全面提升管理水平。
2.1.5積極有效的考核，“賞罰嚴明”
借鑒托管醫院考核體系，逐步建立、完善新建醫院的醫療質量考核體系，對普通臨床科室考核指標進行修訂，探索對特殊科室（如急診科、重癥醫學科、麻醉科等）的醫療質量考核。根據醫務人員的崗位類別設計不同的績效目標，將醫療質量、醫療糾紛發生數量、賠付額等與科室年終績效及個人績效掛鉤，增強醫師積極性，促進質量質效持續提高。
2.1.6加強信息化建設，全面支撐醫療質量管理
利用信息化技術改進醫療質量管理成為主流趨勢。我國大多數醫院已經建立了相應的基本信息系統為臨床、科研提供支持。但存在普遍問題，如：未建立醫院信息互通機制，一定程度上制約了分級診療的推行；醫院關鍵信息被動查詢不能完全滿足臨床工作和運行醫療質量管理的需要，增加管理難度，降低運營效率。新建醫院依托托管醫院信息系統成熟的優勢，搭建起遠程醫療協同平臺，實現遠程桌面會診或遠程醫療，通過信息系統網上預約托管醫院床位，解決了優勢醫療資源分布不均，等床時間長等問題；在電子系統中部署手術間使用率及首臺手術開臺時間模塊，以結果為導向，為醫院決策提供支持，促進手術資源合理利用，提高手術質效；對關鍵信息，如危急值預警、會診延遲、不良事件報告等通過設置提示界值，系統主動推送，實現實時動態預警和嚴格的過程控制，幫助醫師減少差錯，保證醫療安全。
3醫療質量管理成效
3.1完善了質控體系的建立，保證醫療質量與安全新建醫院在托管醫院的支持下，從僅有院級質量管理組織逐步了建立院級、科室、醫務人員個人等三級醫療質控層級，形成院長、職能部門、科室主任的醫療質量管理責任體系，成立各醫療質量管理委員會，并結合每年度醫療質量改進工作方案中的工作重點，增設臨床路徑管理專委會、手術管理專委會等，拓展管理維度。通過發揮各委員會職能，新建醫院的臨床路徑工作實現零突破，目前共開展39條臨床路徑，入徑率占出院人數10.6%；手術間利用率從新建時68%上升至92%，手術資源分配更為合理。
3.2醫療業務效率大大提高，不斷提升醫療服務能力經過
4年多的發展，新建醫院年門急診量從124778人次上升至311547人次，同比增加150%，年出院量從10781人次上升至27967人次，同比增加159%，年手術量從5113臺次增加至15058臺次，主要效率指標如病床周轉次數達及病床使用率逐漸上升，平均住院日從12.55d降至11.27d，達到三級醫院評審要求。同時新建醫院打破無優勢專科的局面，成立創傷、痔瘺等3個醫療中心；成功開展了腹腔鏡下保留幽門及脾臟的全胰切除術、分段切除整形修復治療環狀混合痔等10余項疑難技術，醫療服務能力不斷提升。
3.3人才梯隊逐步形成，支撐長期可持續發展
醫院運行正常以后，逐步置換一線醫療技術人員，實行本地化招聘培養，招聘標準與托管醫院基本保持一致。目前，共置換醫療、護理、醫技、管理等人員共371人，逐步建立一支留得住、用得上的技術過硬的專業人才隊伍，在置換過程中保持“金字塔”人才結構，保證穩定的醫療質量，支撐新建醫院的長期可持續發展。
3.4醫院管理水平得到提升，有利于新建醫院品牌建設新建醫院同時重視醫院公益性，開展“健康快車進社區”“健康快車進企業”“健康大講堂”等公益性活動32次，服務5260人次，輻射周邊100萬人口，讓更多老百姓享受到優質的醫療服務，醫院影響力與美譽度逐漸擴大，逐步建立新建醫院品牌。
4未來發展趨勢和展望
近年來，采用托管方式整合醫療資源，實現醫院的持續發展已日漸普遍。全面托管模式更能從系統和細節上幫助受托管醫院建立、完善醫療質量管理體系。在公立醫院托管民營醫院、公立醫院或其他類型的醫院時均有借鑒意義。在未來，全面托管模式下的新建醫院在醫療質量管理中一是需要找準發展定位，與托管醫院專科差異化發展，形成互補，二是充分運用精細化管理理念，加強醫療質量管理，孕育特色醫療質量文化；三是變“輸血”為“造血”，在托管醫院專家顧問團下逐步實現人才本地化，建立結構合理的人才梯隊；最后，抓住大數據與智慧醫療契機轉變思維，用信息化技術助力醫院遠程網絡建設和移動醫療終端服務，改善患者就醫體驗，開展醫療質量管理，提升醫院管理內涵。
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[13]許立新.醫院托管模式及人才隊伍建設的探析[J].南京醫科大學學報:社會科學版,2007,7(4):323-325.
三方合作的成效日漸顯現，2013年12月26日，作為全國第一家通過達標驗收掛牌的三級康復專科醫院，湘雅博愛康復醫院跨上新的臺階，成功通過2013～2014年國家臨床重點專科建設項目評審，成為全國首家獲得國家臨床重點專科的民營康復醫院。
在湘雅醫院院長孫虹和湘雅博愛康復醫院執行院長周江林看來，“湘雅模式”的意義在于其為康復醫療的發展提供了政府“少投入、高回報”的多方共贏范本，可復制性很強。對于蓄勢涌入康復醫療的社會資本而言，“湘雅模式”無疑是重要參考。
一拍即合
對目前中國康復醫學的發展來說，支付政策是攔路虎，人才問題是發展瓶頸。而孫虹和周江林認為，康復意識問題是較之于前兩者更為可怕的問題。除百姓和臨床醫生重治療輕康復外，醫院管理者往往也缺乏康復醫療思維。
成立于2003年的博愛康復醫院，在三方合作前，主要提供工傷康復服務。為豐富康復醫療的內涵，醫院于2011年提出與湘雅醫院合作的想法。出乎周江林的意料，孫虹對處于綜合醫院邊緣學科的康復科頗為重視，雙方簽訂了20年合作協議。
孫虹向《中國醫院院長》記者介紹，湘雅醫院神經內科、神經外科、骨科等國家重點專科的患者壓床極為嚴重。其中至少一半以上的患者，在脫離危險期進入穩定期后，可以與康復專科醫院合作，打通下轉通道，有利于提高湘雅醫院的床位周轉率。孫虹坦言，大型公立醫院并不能從此合作中獲得大利，但從宏觀衛生經濟來看，大力支持康復醫療網絡建設，可以減輕家庭和社會負擔，也體現了公立醫院公益性所在。
兩者的合作目的有三：一是探索臨床醫學和康復醫學對接；二是探索大型綜合醫院和專科醫院對接；三是探索公立醫院和民營醫院對接。
而這一合作項目與天士力集團的健康產業規劃不謀而合。天士力在前兩者建設合作關系不久后介入，作為出資方，投資2.2億元用于醫院建設，醫院地址得以從長沙以東70公里的瀏陽市遷至市區。天士力作為投資商，占股51%；湘雅博愛康復醫院作為醫院的主體運營方，占股49%；湘雅醫院提供品牌支撐、技術和管理指導，不占股，在盈虧尚未平衡之前，每年收取品牌使用費和管理費各300萬元，盈虧平衡后，按一定比例提成。醫院實行在董事會領導下的院務會負責制，由中南大學湘雅醫院院長擔任董事會副董事。
孫虹介紹，湘雅醫院作為托管方，派出管理團隊和相關專業人員，各有關專科形成科室對接，緊密結合。湘雅醫院派出五六名全職人員，其中康復科主任、門診辦主任醫師出任湘雅博愛康復醫院副院長，編制隸屬于湘雅醫院，工資由湘雅博愛康復醫院發放。另有10余名兼職人員，如神經外科、骨科等科室的主任，兼任湘雅博愛康復醫院科室主任，并由其支付獎金。
醫生定期到湘雅博愛康復醫院查房和手術。“大型公立醫院開設過多康復病區，是對醫療資源的浪費。在這一模式中，從學科上來講，湘雅博愛康復醫院就是我們的康復病房。”孫虹并不主張在大型公立醫院單獨設立康復病區，認為保留一定數量的應急和研究康復病床即可。
湘雅醫院事業發展部與湘雅博愛康復醫院對接，病友服務中心負責康復患者的上轉和下轉。在不到一年的時間里，湘雅醫院累計下轉患者500余人，神經內科、神經外科平均住院日已呈下降趨勢，至2014年底，床位使用率有望提高5%以上。
社會資本具有趨利性，而公立醫院托管民營醫院的一條重要職責便是監管與指導。“社會資本不能只做賺錢的項目。我們給康復醫院的定位是大康復、小綜合、高水平、有特色。若偏離該定位，我們便會向投資方提出警示，直接撤出。湘雅醫院以這種形式引導社會資本有序進入康復醫療市場，支持社會資本成長。”孫虹如是說。
勝在可復制
合作以來，三方從學科建設、人才培養、模式建立、機制探索幾個方面進行了有益嘗試，到目前為止，已收到良好效果。
合作成效體現在湘雅博愛康復醫院的快速發展。周江林向記者具體闡述，醫院420張康復床位的使用率接近90%。從財務的角度，醫院基本實現不負債經營。從學科建設的角度，醫院的亞專科方向為神經康復、骨與關節康復、兒童康復、脊髓損傷康復、燒傷康復五大方向，成為全國首家獲得國家臨床重點專科的民營康復醫院。臨床上，醫院采用雙軌制，整合臨床和康復資源，質量和安全齊頭并進。2013年，醫院植物狀態患者蘇醒30人，92%的神經康復患者恢復生活自理能力。教學方面，醫院是6所重點本科和高職院校的教學醫院，2014年教學任務將達到200人。科研上，醫院正積極與德國開展國際課題合作。
“湘雅模式”的最大意義在于其示范效應，孫虹和周江林均認為該模式的可復制性很強，但必須抓住幾個關鍵點。
從可行性來講，國家政策鼓勵社會資本辦醫，社會資本也看好康復醫療的發展前景。
就可復制性而言，標準化的東西才能進行復制，因此要首先樹立一個標準。周江林表示，醫院今年將啟動國際最高標準的康復醫療機構認證體系CARF（康復醫療機構質量認證委員會）認證。
“湘雅模式”中，關鍵一點是龍頭綜合醫院的支撐。沒有有力的支撐，康復醫院難以獨立發展。當前優質醫療資源高度壟斷于公立醫院，民營醫院發展遇到的共性問題是人才匱乏、公信力不足、學科核心競爭力欠缺。而與湘雅醫院合作，提供了跨過這三道坎的可能性。
“從模式上來說，湘雅模式非常便于復制。全國有800余大型三甲綜合醫院，湘雅醫院面臨的平均住院日問題，這些醫院同樣也需要應對。”大型三甲醫院的擴張期已經終結，周江林認為，綜合醫院與康復醫院合作，關鍵在于理念上的高度融合，即對康復的認同需高度一致。
“公立醫院托管模式符合中國當前的現實情況，避免了股份制帶來的資產扯皮等諸多問題，便于快速高效決策。”孫虹說。
三方合作必要使三方獲益，若其中一方的利益打折，便會影響合作的可持續性。
在孫虹看來，大型公立醫院在其中相較獲益最小，但其作為公立醫院，為政府提供了一個好的解決方案。如果引入股份制，對公立醫院的盈利能力將更有好處，但也更具風險。“政府不需要巨額投入，便可以建設完善高效的三級康復醫療網絡。”孫虹進一步表示，“在經濟狀況良好的地區，一家高水平的綜合醫院、一家正規的康復醫院，再加上一個有經濟實力的出資方，便可以支撐起一個三級康復醫療體系。政府只需要把錢投向社會資本不感興趣的經濟欠發達地區即可。”
同時，政府還應提供政策上的支持。湖南省民政廳、財政廳、發改委和人社局等多個部門，合力支持康復醫療發展，除以購買服務的形式助力醫院發展，還給予康復醫療發展的特殊政策。譬如，在湘雅醫院出院的醫保患者，第二天可以到湘雅博愛康復醫院接受康復期治療，保證住院的連續性。
關鍵詞：區縣級公立醫院;融資租賃;醫療設備
一、背景
融資租賃是指實質上轉移了與資產所有權有關的全部風險和報酬的租賃。近年來，政府對區縣級公立醫院投入平均不足5%，醫療保險的控費和延遲結算，也影響醫院的資金流轉，醫院融資渠道變窄，對大型醫療設備的需求迫切，對外融資是不得不考慮的問題，因此融資租賃醫療設備應運而生。國家下發的醫改指導意見指出：鼓勵社會資本投入到醫療衛生服務產業，融資租賃醫療設備正好符合公立醫院利用社會資本的政策導向。
二、融資租賃醫療設備的益處
（一）籌資限制少，獲取所需資產快
通過融資租賃可以有效地托管融資渠道，對區縣級公立醫院現金短缺的情況進行有效的緩解，對于區縣級公立醫院來講，運用融資租賃所需要的醫療設備其手續更加的簡單，在還款方式上也更加的靈活。融資租賃的方式將所有權與使用權、經營權相互分離，這樣可以使得信用風險得到降低，并可以讓租期和租賃物的最終處置方式更加的靈活、快速。
（二）減輕區縣級公立醫院資金成本的負擔，加速醫療設備的改造
對于區縣級公立醫院來講，其資金本就有限，在采購醫療設備時有諸多限制，特別是各種先進的大型醫療設備，會使得醫院承擔相當大的負擔。而通過融資租賃的方式則可以有效的減輕區縣級公立醫院資金成本的負擔，同時還可以快速的獲取相應的醫療設備。
（三）幫助醫院優化資源配置，提高醫院綜合競爭力
通過融資租賃的方式購置大型的醫療設備，可以使得設備配置達到最優化，擴大服務量，使得醫院綜合競爭力得到有效提升。
三、醫療設備融資租賃的必要流程、步驟
（一）融資設備的確定
融資前首先要開展嚴密和細致的市場調研，熟悉該設備的適用范圍、在市場中的占有率、在技術及價格上的優勢、可能獲得的產出，考慮本院醫療水平、醫療對象消費水平、市場競爭等，運用科學的預測方法開展成本效益分析，做出可行性論證報告確定融資設備。
（二）篩選租賃公司
選擇信用等級高、資金充裕、有融資租賃醫療設備經驗的租賃公司，盡可能選有醫療器械經營資質的租賃公司。
（三）向租賃公司提出申請
向醫院確定的公司發出租賃申請，詳細介紹租賃的醫療設備的具體參數，以及醫院的其他一些要求。
（四）簽署租賃合同
認真閱讀，詳細了解交貨驗收和租金的支付方式等條款后才能簽訂，因為租賃合同是雙方權益的重要保障。
（五）醫療設備的交貨及驗收
注意交貨地點及驗收環節。
（六）租金的支付
按合同約定支付租金。
（七）殘值的處理
租賃期滿按合同約定處置。
四、運用融資租賃時應注意的問題
（一）決策前要了解設備購買正常成交價格、銀行利率、租賃公司必要利潤等因素并確定租賃價格，根據醫院的實際償債能力及預計租金支付能力，選擇醫院急需同時現金流入量穩定的設備。
（二）個別醫院為了緩解醫院的流動資金短缺，采取售后回租方式籌集貨幣資金，有的把已經抵押的資產進行售后回租取得貨幣資金。雖可以，但增加了醫院的財務風險。
（三）個別醫院不重視融資租賃醫療設備的日常管理工作，沒有把醫院融資租賃醫療設備納入固定資產賬進行管理。對財務部門、使用科室、資產管理部門要實施“三賬一卡”制度，保證賬證、賬賬、賬卡全部相符，要實行責任制并指定專人管理，制定規范化的操作流程并建立使用檔案。
五、區縣級公立醫院融資租賃案例
筆者所在的醫院近幾年正進行醫療設備方面的投資，為改善醫療硬件環境，醫院在2012年組織設備科、影像科、財務科等部門成立調研組，進行過一次為期3個月的市場調查，根據我區的潛在的醫療消費市場，經反復論證與科學決策，成功地與某租賃公司簽定了16排螺旋CT、全自動生化分析儀的融資租賃合同。例如首付款：30%;保證金：10%，醫院無違約可沖抵最后幾期租金;租賃期限：5年;付款方式：月付;租金起算：安裝調試成功后，醫院簽署的接收證書之日當做起租日。設備投入三年來，取得了良好的經濟效益和社會效益。
所以，區縣級公立醫院通過融資租賃醫療設備，增加了醫院的先進醫療設備，在一定程度上提高了醫院的經濟效益，使醫院在醫療市場競爭中能夠發展和壯大。但是，融資租賃醫療設備有利有弊，應謹慎使用，在運用時要做好多方面的思考，取長補短。并且，呼吁國家有關部門制定區縣級公立醫院融資租賃的辦法，規范融資租賃醫療設備行為，促進區縣級公立醫院的健康發展。
參考文獻：
[1]陸玉玲.醫院融資租入醫療設備的會計處理[J].經濟師，2011（5）.
[2]李艷麗.合理運用融資租賃，助推醫院健康發展[J].財經界（學術版），2010（3）.
1．1國外公立醫院改革經驗
無論是經濟發達的歐美國家，還是拉美、亞洲等發展中國家，公立醫院在興辦開始階段基本上都是由政府統一籌資和舉辦的，經營及管理醫院的費用納入財政預算。由于出資方單一、肩負社會公益責任等原因，大多數國家的公立醫院隸屬于政府衛生部門，實施“政事合一、管辦合一”的集中管理模式。公立醫療系統采用決策、執行與監管“三位一體”的組織結構，保證了行政管理的統一，提高了政策執行的協調性和政府活動的效能型。然而隨著社會經濟發展，國家對醫療管理干預程度的不斷加深，集中管理模式由于缺少明確法人、責權不明而帶來的問題逐漸凸顯，包括組織和協調成本高［3］，醫院運行效率低下［4］，醫療服務質量差［5］等，世界范圍內的公立醫院管理體制改革迫在眉睫。由于不同國家或地區的自身情況差異，面臨的問題和挑戰不同，采取的改革辦法也各有不同，多數改革都圍繞著公立醫院的產權與公立醫院的經營管理權方面展開。政府下放權力，確立公立醫院獨立法人地位，以達到提高公立醫院的自主性與醫療市場的競爭性的目的。文章總結過往國際改革經驗，根據改革后權利及責任的不同，將公立醫院改革大致分為私有化體制改革、集團化體制改革、公司化體制改革、自治機構體制改革。
1．1．1私有化管理體制改革
由于經濟增長放緩，市場蕭條等原因，部分國家政府選擇減少在公立醫院方面的投入。為保證醫療服務市場能夠滿足居民不斷增長的就醫需求，政府將私人資本引入衛生醫療領域，并放寬政策，鼓勵私人資本對公立醫院通過產權購買、管理層購買、服務外包、租賃業務等形式參與公立醫院體制改革，同時要求與私立醫院共同承擔社會公益性責任。因分攤籌資責任及財務問題，澳大利亞州政府與聯邦政府在公立醫院管理上發生沖突，導致公立醫院發展緩慢，與私立醫院相比，住院時間長、醫院利用率低、且醫療費用高。為解決以上問題，政府開展醫療改革，如外包非核心業務，利用公私合伙計劃（PPP）將原屬于政府職能范圍內的公立醫院的經營管理、籌資等責任以及建筑所有權、產權等公立醫院財產向私有企業轉移，政府通過合作與監管的手段控制公立醫院管理。但近幾年。隨著私有服務比重不斷提高，私立醫院業務量增加，使得澳大利亞居民個人醫療負擔加重，公費醫療制度陷入困境［6］。俄羅斯聯邦在普京上臺后，經濟開始復蘇，同時開始逐步加大在醫療衛生領域的投入，但仍無法緩解個人醫療費用支出較高所帶來的社會壓力。為更快更好地解決醫療衛生服務問題，政府選擇對公立醫療機構管理體制進行改革。俄羅斯聯邦政府將原有的大部分公立醫院進行私有化和市場化，并鼓勵個人與企業承擔公立醫院管理任務，減少大型公立醫院的數量，將注意力轉向初級衛生保健系統建設及基層醫生的培養，降低成本，提高資金管理使用效率。但體制改革時間較短，仍無法判斷其改革成效［7］。上世紀90年代初期，印度政府削減了大量的衛生系統撥款，使得公立醫院發展緩慢，無法承擔滿足醫療服務需求的責任。在保證公立醫院非營利性的前提下，印度政府通過把管理職能有代價地移交給私人的方式，來吸引社會資本提供基礎醫療衛生保健服務。私人機構在與政府達成協議后，擁有醫院人事權、工作選擇權等權利，政府只具有監督其保持公益性的職能；部分州還允許私人單獨投資、私有化管理公立醫院的非臨床服務。依靠所得資金，公立醫院覆蓋率及服務效率大幅提高。不斷完善私人化管理的服務項目的同時，為避免醫療市場不公平性的發生，管理部門還加大規范私立機構醫療行為的力度，政府在監管規范醫療市場上承擔著越來越重要的角色［8］。私有化管理體制改革的國家還有馬來西亞［9］、黎巴嫩［10］、烏茲別克斯坦、阿塞拜疆［11］等。或是因為戰爭原因，或是財政原因導致政府無法獨立滿足醫療服務市場需求，這些國家都先后選擇了提高私有化程度的方式，轉移公立醫院等醫療機構的產權，完成私有化改革體制，依靠社會的力量增加醫療衛生服務供應能力。
1．1．2集團化管理體制改革
公立醫院作為政府投資興辦的醫療機構，其作用除了體現出政府職責外，更重要的是彌補市場的不足。但由于政府化的行政管理結構復雜，與社會企業相比辦事效率較低，使得公立醫院面對市場的需求變化，無法做出快速正確的反應；與此同時，隨著社會進步，世界人口結構及疾病譜不斷變化，各國政府持續加大醫療衛生支出仍無法滿足社會需要。在不失去公立醫院產權的前提下，為使其具有更好的市場適應力、競爭力，部分國家選擇了對公立醫院進行集團化的管理體制改革。集團化管理體制改革指的是，政府允許全部或部分公立醫院共同成立“醫療集團公司”，政府仍扮演“出資人”身份，但不對“醫療集團公司”進行直接管理，而是組建獨立于衛生部門的機構，來管理集團業務；同時政府還扮演“服務購買者”及“董事會制衡者”的角色，以法規及有效的監管來控制醫療衛生服務市場。“醫療集團公司”有以下特點：集團公司成為獨立法人實體，具有董事會等法人治理結構；新成立的管理機構類似于核心的“控股公司”或“母公司”身份，通過多層次的組織結構，來控制包括大型公立醫院、社區醫院在內的醫院成員；集團中的醫院成員類似于“子公司”身份，具有法人地位的同時，享有制定服務價格、人事任免權、保留盈利等權力；“醫療集團公司”接受公司法約束，以私立醫院公平競爭者的姿態出現在醫療衛生服務市場中。德國政府在20世紀90年代末期面臨著公立醫院床位數過多和三級醫院過多的問題，這導致了公立醫院運營效率低下、經營狀況差，到1999年時累計虧損已達2億多馬克，為實現改善經營狀況的局面，德國政府決定進行公立醫院管理體制改革，引入集團化管理，由醫院提供醫療衛生服務，而政府只承擔醫療服務購買的目標。柏林市政府將其所屬的10家公立醫院進行合并，成立有限公司，土地、資產等產權都歸公立醫院公司所有，可進行抵押貸款等企業操作，政府與公司談判簽訂完成服務保障合同。在保證國有資產不流失的前提下完成了體制改革，有效地提高了醫院人員工作的積極性與責任感［12］。英國的公立醫院在市場中占有絕對的主導地位，但因其數量過多給財政帶來巨大壓力。英國政府于1946年開始改革，政府從參與執行者轉變為規則制定者。政府在全英范圍內，鼓勵公立醫院進行托拉斯式壟斷整合，形成約300個左右的醫院托拉斯。在保證社會公眾利益的前提下，政府只對公立醫院起導向性作用，向其購買醫療衛生服務，但不參與任何公立醫院經營運作，公立醫院的運作行為完全由董事會決定。這一系列舉措，使得公立醫院在兼顧社會責任的同時，明確了發展方向，提升了管理水平與運行效率［14］。美國政府因其自由的市場經濟大背景，從上世紀開始就對公立醫院進行了改革。政府不參與具體管理運營，細節工作由公立醫院經營者獨立完成，醫院都以獨立的董事會為最高權力機構。每個公立醫院與鄰近的社區醫院、康復醫院等醫療機構成立醫療集團，實現雙向轉診網絡，實現社會醫療覆蓋。政府在體制改革后，只負責經費撥付及價格監督的作用［15］。日本因多數公立醫院經營不善，政府決定進行管理體制改革，在關閉了大量赤字的公立醫院后，引進民營醫院的經營手法，強化獨立法人的公司化形象，建立醫療集團對剩余的公立醫院進行管理，部分公立醫院還直接雇傭民間專業管理團隊進行管理［16］；哈薩克斯坦也啟用了相似的管理體制，公立醫院在改革后，從法律及財政上獨立，成立醫療集團公司，政府或保險公司則負責代表國民，同公立醫院集團簽訂醫療服務合同［11］。
1．1．3公司化管理體制改革
公司化體制改革后，在社會身份上，“醫療公司”具有明確獨立法人實體；在從屬關系上，與衛生部門徹底分開；在管理上，啟用與私人企業類似的公司式管理結構。從改革方式上來說，公司化體制改革與集團化體制改革相似，都是為了改變“管辦合一”的狀況，而整合公立醫院資源，單獨成立“醫療公司”對公立醫院進行管理。但公司化改革與集團化改革最重要的不同之處是，獨立的公立醫院個體仍不是法人，且不是所有的“醫療公司”都受到公司法的約束；同時，政府可以直接通過公司董事會，而非僅通過立法、監督、協調等方式對醫院進行管理，政府仍為公立醫院的間接控制者。公司化管理體制改革后，從公立醫院角度看，雖然公司所有權仍屬于政府，但資源分配權、使用權及部分經營權、人事權都掌握在集團成員手中；從政府角度看，降低了因復雜隸屬關系導致的組織與協調成本，將政府從細節工作中解放出來，行政職能得以轉化［17］。因“管辦合一”所導致的種種問題所累，1985年開始新加坡政府開始對公立醫院的管理體制進行改革。首先是成立新加坡醫療有限公司，將其所屬的公立醫院注冊為公司法人，每個附屬的公立醫院成立自己的董事會，但成員均由政府任命。改革后有效地提升了公立醫院的服務質量、就醫環境、效率等。上世紀90年代末期，政府又將現有的公立醫院重組為兩個擁有獨立法人地位的醫療公司，在保留了決策權等重大權利的前提下，將部分管理權力下放，進一步提高了公立醫院的自主性與積極性［18］。香港政府于1990年，在政府衛生部門之外成立了醫院管理局，通過醫院管理局對香港所有的公立醫院進行統一管理，而醫院管理局直接接受衛生福利局的管理。醫管局作為獨立的法人負責管理與經營公立醫院，而政府通過對董事局的任命及政策性指導等方式對其進行控制［19］。
1．1．4自治化管理體制改革
部分國家因為經濟或體制等原因，選擇進行自治化管理體制改革，將權利下放給地方政府，地方政府再將舉辦權和經營權分開，建立以地方衛生行政部門為主體的、明確法人身份的新管理體系，實現了系統內部的“管辦分開”。改革后，公立醫院仍受政府直接管理，但個體或區域性形成法人治理結構；設有董事會，董事會在人事及經營方面有部分自主的權利，通常政府還設有獨立的監管機構監督董事會的決定。監督、決策和管理各方權責明晰，既便于政府管理，也有利于醫院自治。法國［20］，波蘭［21］和以色列［22］等國家都進行了公立醫院自治化管理體制改革，以上各國分別以獨立的醫院或州（省）為單位設立了醫院管理委員會，但不以成立公司或集團的方法整合醫療資源；不改變公立醫院員工的編制、科室等設置；院內設董事會，醫院的發展建設、院長的任命等重大事項都由董事會決定，董事會成員由政府決定，董事會接受醫管會統一管理，并接受相關部門監督。從各國改制后的短期效果來看，自治化可以提高醫院效率，控制醫療衛生費用支出。
1．2國內公立醫院改革經驗
我國最初的公立醫院主要是由接收舊政府的公立醫院與野戰醫院組成。國內對醫院管理的研究起步較晚，主要采用前蘇聯“管辦一體”式的管理體制。直到20世紀80年代，在國企改革的背景之下，公立醫院開始圍繞著產權和經營權展開了內部治理機制改革。在改革中研究者發現，醫療衛生服務的特殊性可能導致市場失靈。在社會經濟基礎不足與政府“多給政策少給錢”、“三補政策”的背景下，公立醫院發展偏離公益性，國有資產流失的同時，并沒有從根本上提高社會的醫療水平、降低群眾的醫療負擔，反而醫藥檢費用激增、亂辦醫、醫患關系緊張等問題不斷涌現，社會現實迫使政府重新反思公立醫院的管理體制改革問題。近幾年來，作為醫改的重要組成部分，公立醫院改革受重視程度不斷提高。管理部門在分析總結國外公立醫院發展經驗，并結合我國實際情況研究后，發現公立醫院當前需要處理的首要問題是政事不分、管辦不分。從2009年開始，國務院先后了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》、《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）》和《關于公立醫院改革試點的指導意見》等文件。文件中強調了“政事分開”、“管辦分開”的重要性，要求明確政府與公立醫院之間的職責范圍，完善公立醫院“法人治理結構”，強化政府監督管理的角色，并先后提出17個國家級、37個省級改革試點城市。試點城市改革操作主要選擇學習新加坡、香港的公司化管理模式，但各地改革辦法不同，根據主管單位及所有權不同，大致分為衛生局內醫管系統體制改革，市屬醫管系統體制改革，醫療集團系統體制改革及其他形式體制改革。
1．2．1衛生局內醫管系統體制改革
衛生局醫管系統改革是在原衛生行政系統內部建立新的醫院管理部門，與原有分管部門徹底分開，形成類似公司的法人治理結構，原有分管部門負責宏觀控制與監督。新形成的管理部門成立董事會，承擔政府出資人的職責，同時負責所屬公立醫院的管理運營工作。董事會仍由政府控制，衛生行政部門可通過董事會影響公立醫院運營。這種模式國內的先行者是濰坊市，濰坊市于2005年就開始嘗試施行衛生局體制內管辦分開改革，設立衛生監督執法中心與醫院管理中心兩個平行機構。醫院管理中心有人事權、財政支配權等權利，形成政府、主管單位、醫院的三層監管體系［23］。施行類似管理體制改革的試點城市還有寶雞市［24］、七臺河市［25］、洛陽市［26］、北京市［27］、昆明市［28］、遵義市［29］和株洲市［30］等，這些城市都在衛生行政系統內成立了醫管中心、醫管委員會或醫管局。各地新成立的機構雖然在管轄范圍、職能界定上稍有出入，但都政府履行著公立醫院醫院管理的職責。
1．2．2市屬醫管系統體制改革
市屬醫管系統體制改革與衛生局內醫管系統體制改革的治理模式類似，都是將公立醫院所有權與經營管理權分離，完善公立醫院的內部法人治理結構，解決公立醫院資產主體缺失的問題。不同點是市屬醫管系統體制分離更加徹底，將公立醫院從衛生行政部門中徹底剝離出來，單獨成立管理機構直接向市政府或國資委負責。衛生行政部門從具體管理事務中解放出來，工作的重心僅放在宏觀控制與監督上。個別地區還成立了單獨的監督機構，形成了完整的三權分立結構。這種模式的最早試點城市為無錫市，2005年無錫市政府就成立了衛生管理中心。衛生管理中心設有專職負責公立醫院經營管理的醫院管理中心，這是與無錫市衛生局平級的事業單位，工作人員僅有1／3來自衛生局，其他人員來自財政、人社等部門［31］。2008年全國范圍試點展開后，作為適合我國當前實際情況的改革方案，市屬醫管系統體制改革先后在廈門市［26］、鞍山市［26］、深圳市［32］、鄂州市［26］、西寧市［33］、成都市［34］等被廣泛推廣。
1．2．3醫療集團系統體制改革
醫療集團系統體制改革與前兩種改革模式最主要的不同在于，改革后的公立醫院系統不再是松散的組織，而是實施集團化戰略，集團成員緊密的結合在一起。新成立的醫療集團建立法人治理結構的同時，整合優化醫療衛生資源，發揮集團化優勢，推行雙向轉診、交叉補償等機制，完善區域性健康服務體系。公立醫院集團仍保持非營利性質，代表政府出資人利益，但結構更加獨立靈活，更適應市場，同時向社會融資的能力大大提高。“管辦分開”后，政府的職能重心轉化到為醫療衛生事業提供更加公平有效的競爭環境的宏觀層面上來。早在1996年南京的鼓樓醫院就在業務需求之下，開啟了我國公立醫院集團系統體制改革的先河，然而因利益分配和權責不明等原因，將公立醫院重組，形成緊密型的醫院集團過程艱難。在17個國家級試點中上海市［35］，鎮江市［36］、馬鞍山市［37］、蕪湖市［38］選擇了成立公立醫院集團的模式，在資源共享、優勢互補的情勢下，都取得了極大的成功。特別是上海的申康醫院發展中心，作為政府辦醫的責任主體，申康的管理不斷規范化，為上海地區的醫療衛生服務質量提高做出了極大的貢獻。申康的規模不斷擴大，現已包括綜合醫院、中醫醫院、專科醫院共34所，成為國內集團化體制改革的標志。
1．2．4其他形式體制改革
除了以上三種在國內廣泛試行的改革模式外，還有少量試點地區選擇了其他種類的改革模式，包括托管式體制改革、轉讓式體制改革、契約式體制改革等。托管式體制改革的成功試點是蘇州市。蘇州市通過向社會公開招標的形式來選擇管理中心的經營管理法人，政府則扮演監督管理與購買服務的角色［38］。轉讓式體制改革的范例是宿遷市［38］與金華市［39］，這類改革是將公立醫院進行產權轉讓，政府通過使用轉讓金購買服務等辦法來調節市場。契約式體制改革的適用范圍很小，在北京海淀區曾被啟用。區政府將公共衛生服務內容劃入公共服務委員會管轄，公委會與其他部門互不隸屬，負責領導醫院，控制公立醫院管理經營權等［38］。
2我國公立醫院體制改革分析
為促進新型城市衛生服務體系的建立，提高城市社區衛生服務水平，衛生部和國家中醫藥管理局于2006年6月30日了《關于公立醫院支援社區衛生服務工作的意見》，要求省級衛生行政部門制定完善大型醫療機構支援社區衛生服務的工作方案和長效工作機制。鼓勵和支持城市醫院與社區衛生服務機構建立多種形式的聯合與合作。但此項政策出臺至今，各地實施的情況不容樂觀。
近期，衛生部有關部門組織召開了“公立醫院與社區衛生服務機構分工協作研討會”，試圖為公立醫院與社區衛生服務機構未來的分工協作找到切合點。那么，兩者之間應該如何分工協作?哪種模式最有利于分工協作?目前各地在探索中還存在哪些障礙?請聽專家們對此的看法。
嚴禁大醫院門診搬家傾向
華中科技大學同濟醫學院副教授 陶紅兵：
全國社區衛生服務體系建設重點聯系城市基線調查顯示，大部分公立醫院對發展城市社區衛生服務的積極性不高，主要是大醫院在短期內看不到回報。如果沒有政府財政部門專項資金的支持，公立醫院承擔指導社區的工作將難有持續動力。
現階段，大醫院人滿為患，醫務人員很難有時間和精力去支援社區建設。而很多地區的社區衛生服務中心又把創收作為工作重點，在一定程度上影響了兩者間分工協作的開展。
我很贊成公立醫院對口支援社區衛生機構，這利于社區醫療各方面水平的提高，但同時我們也要防止大醫院單純的進行“門診搬家”，避免將社區醫療機構變成創收的“窗口”。
雙向轉診互通很關鍵
武漢市衛生局副局長 李滔：
作為衛生部選定的公立醫院和社區機構協作試點之一，武漢市今年1月～5月社區衛生服務機構的門診量為297，6萬人次，比去年同期增長了21，9％，占該市同期總門診量的1/3多。實現雙向轉診1，94萬人次，其中上轉1，20萬人次，下轉僅有0，74萬人次。從中我們可以看出，如果雙向轉診中的利益劃分不清，雙向轉診將很難開展。一方面，上轉患者候診時間長，未享受到雙向轉診的好處；另一方面，部分地區存在患者上轉和下轉手續繁瑣，需要再次支付起付線費用等問題。城鎮居民基本醫療保險、醫療救助的社區首診制、提高報銷比例等政策，只對部分人群有引導就醫的作用，而且引導力度還不強。有些醫院混淆了病人下轉與出院的關系，認為病人出院就是下轉，這種做法既增加了社區衛生人員無效回訪的工作量，也對社區居民造成一定困擾。
分工協作需要激勵機制
杭州市衛生局局長 傅佳康：
現階段，大部分地區缺少醫院與社區衛生服務機構分工協作的質量控制和監督考核機制是，導致大醫院醫療資源無法下沉的關鍵。部分地區分工協作的考核結果與醫院的年終考評和獎懲相關性不強，影響大醫院領導參與分工協作的積極性。為促進分工協作，一些地區開始探索不同的激勵約束機制，包括政府對醫院支援社區的經費補償、精神鼓勵，政府對分工協作的工作目標考核，利用醫保制度的激勵約束等。
衛生、醫保部門應相互協調，制定醫療保險制度與雙向轉診銜接的政策，包括把符合有關規定的社區衛生服務項目納入基本醫療保險支付范圍，拉開報銷檔次，降低起付線等。
實際上，公立醫院需要做的最主要的工作是培訓全科醫生，“僅憑大醫院去社區‘輸血’是遠遠不能滿足需求的”。此外，在人員聘用、職稱晉升等方面應給予社區工作人員與公立醫院人員同等待遇，以提高其工作熱情與歸屬感。我建議各級政府要積極探索公立醫院統一招聘、統一管理、醫院與社區人員交叉使用的人才機制，解決社區衛生服務中心人才匱乏的問題。
醫院與社區分工協作的四種模式
全國社區衛生服務體系建設重點聯系城市基線調查顯示，目前各地在社區衛生服務機構與醫院分工協作中探索了4種模式：
醫院支援社區模式。社區衛生服務機構由政府主辦和管理，醫院與社區衛生服務機構通過簽訂協議進行分工協作。
院辦院管模式。醫院與社區衛生服務機構同屬一個醫療集團或者醫院直接舉辦社區衛生服務機構。社區衛生服務機構接受醫院的領導，統一調配相關資源，雙向轉診比較順暢。