序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們為您精選了1篇的比較無創機械通氣聯合性腎臟替代治療樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發，請盡情閱讀。

急性心力衰竭（ＡＨＦ）是慢性腎臟病（ＣＫＤ）患者急性加重后常出現的一種嚴重并發癥，約占所有ＣＫＤ患者的４５％，是導致患者死亡的主要原因之一［１］。對于各種原因導致的ＣＫＤ急性加重合并ＡＨＦ，有效控制ＡＨＦ病情可以顯著改善ＣＫＤ患者預后，有效提高生存質量。連續性腎臟替代治療（ＣＲＲＴ）作為體外循環血液凈化治療手段，能在患者基礎條件較差的情況下清除體內代謝產物、炎癥介質及多余水分，糾正酸堿失衡和電解質紊亂，對患者心臟等臟器功能具有一定支持作用［２－３］，廣泛應用于ＣＫＤ急性加重患者的臨床治療，但ＣＫＤ急性加重合并ＡＨＦ患者往往存在不同程度的低氧血癥，單純予以ＣＲＲＴ糾正低氧效果并不顯著。無創機械通氣治療ＡＨＦ的療效已得到廣泛證實，但其聯合ＣＲＲＴ在ＣＫＤ急性加重合并ＡＨＦ的應用價值仍缺乏足夠循證醫學依據［４］。本研究對此類患者采用ＣＲＲＴ聯合無創機械通氣治療，探討該治療方案對患者心腎功能的影響。

１資料與方法

１．１一般資料

收集２０２０年１月至２０２１年１２月本院綜合重癥監護室（ＩＣＵ）收治的ＣＫＤ急性加重合并ＡＨＦ患者６２例作為研究對象。入組標準：（１）符合美國國家腎臟基金會質量指南的ＣＫＤ分期標準（排除４、５期患者），且符合急性腎臟損傷網絡分期標準［５］；（２）ＡＨＦ符合中華醫學會心血管病學分會制定的《中國心力衰竭診斷和治療指南２０１８》的診斷標準［６］，美國紐約心臟病協會心功能Ⅲ～Ⅳ級；（３）年齡≤７５歲；（４）排除意識不清、依從性差，呼吸衰竭等病情嚴重需行有創通氣，或合并其他重要器官疾病者。研究對象中男３９例，女２３例；年齡４４～７５歲，平均（６０．４±４．９）歲；原發疾病：腎病綜合征３１例，慢性腎炎１５例，高血壓腎病１１例，尿酸性腎病５例。按照隨機數字表法，將６２例患者隨機分為聯合組（ｎ＝３１）、ＣＲＲＴ組（ｎ＝３１）。兩組患者年齡、性別、原發疾病等資料比較，差異均無統計學意義（Ｐ＞０．０５）。見表１。本研究符合《赫爾辛基宣言》的倫理學要求，患者或家屬均對研究知情同意。

１．２方法

ＣＲＲＴ組患者按照《中國心力衰竭診斷和治療指南２０１８》給予心力衰竭常規藥物對癥治療。采用頸內靜脈或股靜脈穿刺，置入雙腔血液透析管建立臨時血管通路。選擇ＦｒｅｓｎｉｕｓＡＶ６００Ｓ血液濾過器，連續性靜脈－靜脈血液透析濾過模式，前稀釋法，置換液流量２０００～４０００ｍＬ／ｈ，起始血流速度８０ｍＬ／ｍｉｎ，根據患者耐受程度逐漸增加至１５０～２００ｍＬ／ｍｉｎ。超濾量５０～２００ｍＬ／ｈ。單次治療時間１２～２４ｈ，視患者病情而定。聯合組在ＣＲＲＴ組治療基礎上聯合無創機械通氣治療。采用瑞思邁ＶＰＡＰⅢＳＴ無創呼吸機，口鼻面罩正壓通氣，Ｓ／Ｔ模式，呼吸頻率為１２～１５次／分，呼氣壓力４～６ｃｍＨ２Ｏ，吸氣壓力１０～１５ｃｍＨ２Ｏ，氧流量６～１０Ｌ。通氣時間每次３～６ｈ，１～３次／天，并根據患者耐受性、病情變化調整參數，當氧合指數＞３００且維持２４ｈ時停止治療，一旦出現血氧飽和度（ＳｐＯ２）持續降低且２ｈ無法恢復，伴有意識不清、氣道分泌物無法排出等癥狀，則改行有創機械通氣。

１．３觀察指標

（１）動脈血氣分析：采用ＧＥＭＰｒｅｍ－ｉｅｒ３０００型血氣分析儀測定患者治療前、治療后２４、４８ｈ動脈血二氧化碳分壓（ＰａＣＯ２）、動脈血氧分壓（ＰａＯ２）、ＳｐＯ２水平變化。（２）心腎功能指標檢測：分別于治療前及治療后２４、４８ｈ抽取患者清晨空腹靜脈血４ｍＬ，３０００ｒ／ｍｉｎ高速離心１０ｍｉｎ，留取上層血清備檢。采用日立７１５０全自動生化分析儀測定心腎功能指標，包括血肌酐（Ｓｃｒ）、尿素氮（ＢＵＮ）水平，采用免疫化學發光法測定血清Ｂ型鈉尿肽（ＢＮＰ）、肌鈣蛋白Ｉ（ｃＴｎＩ）水平。試劑盒購自邁新生物技術有限公司，按照說明書要求操作。（３）預后：記錄兩組患者ＩＣＵ住院時間、氣管插管率、２８ｄ病死率。

１．４統計學處理

采用ＳＰＳＳ２１．０統計軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以ｘ±ｓ表示，兩組不同時間點的數據比較采用重復測量數據方差分析；計數資料以例數、百分率表示，比較采用χ２檢驗。Ｐ＜０．０５表示差異有統計學意義。

２結果

２．１兩組治療前后血氣指標比較

兩組治療前ＰａＣＯ２、ＰａＯ２、ＳｐＯ２水平比較，差異均無統計學意義（Ｐ＞０．０５）；與治療前比較，治療后２４ｈ聯合組各血氣指標顯著改善（Ｐ＜０．０５），且聯合組治療后２４、４８ｈ各血氣指標均顯著優于ＣＲＲＴ組，差異均有統計學意義（Ｐ＜０．０５）。見表２。

２．２兩組治療前后心腎功能比較

兩組治療前心腎功能指標比較，差異均無統計學意義（Ｐ＞０．０５）；治療后２４ｈ，兩組心腎功能指標與治療前比較均顯著改善，且聯合組ＢＮＰ、ｃＴｎＩ水平明顯低于ＣＲＲＴ組，治療后４８ｈ，聯合組ＢＵＮ、Ｓｃｒ、ＢＮＰ、ｃＴｎＩ水平均明顯低于ＣＲＲＴ組，差異均有統計學意義（Ｐ＜０．０５）。見表３。２．３兩組預后比較與ＣＲＲＴ組比較，聯合組ＩＣＵ住院時間明顯縮短，氣管插管率明顯下降，差異均有統計學意義（Ｐ＜０．０５）；兩組２８ｄ病死率比較，差異無統計學意義（Ｐ＞０．０５）。見表４。

３討論

ＣＫＤ急性加重常并發ＡＨＦ，其主要機制是不同誘因促使患者原有腎功能損害迅速加劇，含氮代謝產物、炎癥介質、水鈉潴留導致心肌損害，促進ＡＨＦ的發生。ＡＨＦ病情進展可反過來加劇腎臟血液灌注不足，從而進一步加重腎功能損傷，加大臨床治療難度［７］。目前，臨床上多采用吸氧、利尿、降壓及擴血管等方式治療ＡＨＦ，但可能導致神經內分泌激活、水鈉潴留、利尿劑抵抗、電解質紊亂等問題［８］，不能有效治療ＣＫＤ急性加重患者合并的心力衰竭，因此，對于ＣＫＤ急性加重合并ＡＨＦ患者選擇合適的治療方式極為重要，也是該領域研究的熱點。ＣＲＲＴ是應用體外循環血液凈化技術，連續并緩慢清除體內代謝產物、炎性物質，解決患者液體超載的有效治療方式。研究表明ＣＲＲＴ在減輕體重、濾除過多液體、減少血管活性藥物的使用方面占有優勢，對于ＡＨＦ患者有助于減輕心臟前負荷，增加左心室射血分數，改善心功能，已被證實為ＣＫＤ、ＡＨＦ等疾病行之有效的救治措施［９］，但仍難以滿足ＣＫＤ急性加重合并ＡＨＦ患者的治療需求。無創正壓通氣是一種將不同壓力施加于自主呼吸的吸氣相、呼氣相的通氣方式，而在吸氣相時，可通過增加肺泡通氣量降低吸氣功耗，加強二氧化碳排出，并通過增加功能殘氣量改善氧合［１０］。無創正壓通氣適用于清醒狀態能夠自主咳痰、呼吸且血流動力學穩定的患者，可依據病情隨時使用及撤出，具有應用迅速、操作方便、并發癥少等優點。本研究采用無創雙水平氣道正壓通氣聯合ＣＲＲＴ治療，干預過程中根據患者的實際情況調節通氣參數，保證了患者自主通氣功能，具有感染風險低、依從性高等優勢，對于患者的病情穩定和恢復具有重要的作用。因此，從理論上講聯合無創正壓通氣更適合于ＣＫＤ急性加重合并ＡＨＦ患者，但目前尚缺乏有力的臨床研究。本研究結果顯示，與治療前比較，治療后２４ｈ聯合組各血氣指標顯著改善（Ｐ＜０．０５），且聯合組治療后２４、４８ｈ各血氣指標均顯著優于ＣＲＲＴ組，差異均有統計學意義（Ｐ＜０．０５），說明聯合無創機械通氣治療能夠有效改善氧合，與程娟等［１１］研究結果一致。進一步分析發現，治療后２４ｈ兩組心腎功能指標水平均顯著改善，但聯合組治療后的ＢＮＰ、ｃＴｎＩ明顯低于ＣＲＲＴ組，且治療后４８ｈ聯合組各心腎功能指標均明顯低于ＣＲＲＴ組，差異均有統計學意義（Ｐ＜０．０５），由此表明無創機械通氣聯合ＣＲＲＴ在改善患者心功能方面更有優勢，隨著通氣時間的延長，其改善作用愈發明顯。分析其原因在于無創機械通氣通過調節肺泡內壓，促進氣體交換、降低吸氣功耗，改善呼吸肌功能，減輕心臟前后負荷，而ＣＲＲＴ可連續、有效清除體內過多的水分、毒素等，糾正水電解質失衡，維持機體內環境穩定。二者聯合使用可進一步改善患者機體內環境、降低心臟負荷，進而改善心力衰竭癥狀。除此之外，聯合作用還可有效降低血液中炎性反應介質，發揮調節體內炎性反應水平的作用。預后方面，與ＣＲＲＴ組比較，聯合組ＩＣＵ住院時間明顯縮短，氣管插管率明顯下降，差異均有統計學意義（Ｐ＜０．０５）；兩組２８ｄ病死率比較，差異無統計學意義（Ｐ＞０．０５），考慮與本研究樣本量較少有關。陳世金等［１２］研究發現，對ＡＨＦ合并急性腎衰竭患者實施無創正壓通氣聯合連續血液凈化可有效改善患者心功能及血漿Ｎａ＋、Ｋ＋、ＢＮＰ水平，降低再次住院風險，預后較好。綜上所述，無創機械通氣聯合ＣＲＲＴ是治療ＣＫＤ急性加重合并ＡＨＦ患者的一種安全、有效的方法，有利于快速改善氧合和心腎功能指標，改善患者預后，值得臨床推廣應用。

作者:尹成偉 張濤 單位:上海中醫藥大學附屬曙光醫院急診科