發布時間：2023-03-23 15:15:45
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們為您精選了8篇的普通外科論文樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發，請盡情閱讀。
【關鍵詞】 績效考核；普通外科；護理工作；激勵作用
績效考核即為成績或成果測評， 是目前護理管理者用來正確評價護理人員個人優缺點， 工作表現以及執行工作效率的一門考察標準[1]， 平頂山市平煤神馬集團總醫院于2000年開始實行效益工資， 中間經過一系列改革， 于2011年開始實施績效考核管理， 護理部根據各個專科特點， 制定了不同的績效考評標準， 與獎金掛鉤。在普通外科護理工作中利用績效考核機制， 有效調動護理人員尤其是一線臨床護士的工作積極性和主觀能動性， 充分體現了不同水平的勞動價值及業務技術含量。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 本院普通外科床位126張， 分兩個護理單元， 各有63張床位， 護士20名， 年齡21～45歲， 其中副主任護師2名， 主管護師8名， 護師12名， 護士14名， 臨床支持護士4名。其中本科畢業12名， ?？飘厴I的28名， 與2010年相比， 護理人員在學歷、職稱、年齡以及護士人數方面差異無統計學意義（P>0.05）。
1. 2 方法
1. 2. 1 績效考核標準的確定 以護理部制定的績效考核標準為大綱， 根據普外科護理特點， 由護理部、科護士長及全體護理人員討論達成共識后制定了詳細的考核標準， 并以工作崗位的基本要求為依據， 護理人員每月的考核結果與當月績效獎金掛鉤， 作為使用獎懲、進修學習， 晉升的依據。
1. 2. 2 績效考核的內容 考核權重由三大項構成， 其中護理服務質量占50%， 勤/績占40%， 職稱占10%， 共100分。
1. 2. 3 績效考核的核算方法 采取標準分和附加分組成， 實行倒扣分法， 根據各指標確定扣分分值， 強調了負強化的扣分指標對護士工作積極性有一定影響。
1. 2. 3. 1 護理服務質量核算 護理服務質量包括行為規范與綜合能力， 行為規范占10分， 包括護理人員的勞動紀律、儀表、語言、服務態度等， 綜合能力占40分， 包括工作能力和學習能力。工作能力指本職崗位上完成工作的能力， 學習能力指參加科內及院內組織的各種業務學習和專題講座活動[2]。
1. 2. 3. 2 勤/績核算 勤指出勤次數， 出勤分值指每月每人所上班次的天數與其相應班次系數的乘積之和。夜班另外加分：晚班一次0.2分， 通夜一次0.3分?？兗垂ぷ髁康暮怂?， 包括各責任管床護士每天包干患者數， 入院人數， 護理級別， 患者病情輕重， 以及各項專科護理操作次數。
1. 2. 3. 3 崗位系數核算 界定護師職稱分值為職稱基準分值， 滿分100分， 職稱分數依次為：副主任護師+1.2分， 主管護師+1. 1分， 護師+1.0分， 護士+0.9分， 支持護士+0.8分。
1. 2. 3. 4 其他獎懲 即護理服務質量未涉及到的一些考核盲區。諸如突發事件， 典型案例， 科研（論文）教學， 護理服務滿意度， 責任組長的獎懲等。
1. 2. 4 計算方法
護理服務質量折合分值=護理服務質量合計分值×50%
勤/績分值=（出勤分值+工作量）×40%
職稱分值=職稱基準分值×職稱系數×10%
2 結果
3 討論
3. 1 績效考核 提升了護士禮儀， 提高了護理人員的綜合素質 護士的言行舉止、站、坐、立行等日常工作禮儀關乎著科室的整體形象， 開展優質服務也影響著患者對護理工作的滿意度， 實行績效考核后， 護士的行為規范了， 與患者交流的機會多了， 通過績效考核反饋信息比較， 可以讓護士認識到自己差距所在， 在思想上更加重視自我各方面素質的提高， 制定長期學習， 努力的方面， 對護士綜合素質的提升起到積極作用[3]。
3. 2 體現勞動價值提高工作積極性 通過績效考核與崗位職責相結合， 對工作數量與工作質量等實施量化管理， 體現了護理技術含量， 風險與責任， 通過核算分值獎金最高與最低相差可達30%， 打破了傳統的平均分配制度， 調動了護理人員工作的主動性和積極性。
3. 3 明確崗位要求， 提高護理質量 崗位職責明確了不同崗位護理工作內容， 護理績效考核從多角度， 全方位進行考核， 體現了明確分工， 相互協作的團隊精神， 從而提升護理工作內涵， 大大提高了護理工作效率， 減少護理不良事件的發生。
3. 4 激勵護士不斷提高業務水平 每月績效考核分數排序作為年度優秀先進護士評選的依據， 職稱的評聘與平時工作業績、科研水平掛鉤， 護士由原先被動學習變主動學習， 大家充分利用業余時間參與業務培訓， 繼續教育， 進一步提高了業務能力， 促進了護理質量和患者滿意度。
總之， 實施護理績效管理的量化考核在普通外科的應用， 促進了護理工作數量與質量的同步提高， 調動了護士工作積極主動性， 激發個人潛能， 整體提高護理管理效能， 同時也轉變了普通外科護理服務理念， 使醫、護、患關系更加和諧。
參考文獻
[1] 周利華，羅敏， 曾建平， 等.護理績效考核在心內科護理管理中的應用.中國醫學創新， 2011， 22（8）：85-86.
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關鍵詞：急診外科；診療；方法
【中圖分類號】R471 【文獻標識碼】B 【文章編號】1674-7526（2012）12-0342-01
急診外科是外科工作的一部分，其診療和護理的工作方法將直接影響到病患能否在最短的時間能得到最有效的治療。同時，急診外科作為醫院的前沿陣地，其工作方法會影響到醫院的整體評價。因此，近年來，我國的絕大多數醫院都十分重視急診外科工作方法的使用，并加強了對其研究與分析。一般來說，普通外科往往會通過問病史、做體檢、寫病歷等等一系列的程序進行患者病情的處理，但是由于急診外科接待的患者常常時間緊迫、情況危急，所以其診療的過程不同于一般外科，要做到具體情況具體分析。急診外科更加注重的是在第一時間控制患者的病情并盡量減輕其病痛，從而更好地為下一步的治療爭取時間。[1]
1 急診外科診療過程中的工作方法
急診外科診療過程中的工作方法，既能夠對病患病情進行有效處理，又能防止醫療糾紛的發生。因此我們必須要加強對急診外科診療過程中工作方法的探討。
1.1 加強急診意識：對于急診外科醫生來說，加強急診意識是最基本的工作素質。急診外科的患者其病情的情況往往比較危急，時間就是一切，作為醫生要能夠積極主動的進行病情詢問并進行迅速診斷，以此來降低患者的病痛。面對急診病患，醫生的主動和反應快速不僅是職業的需求也是職業道德的體現。同時，醫生要理解患者及家屬的焦急心理，要能夠體現以人為本的服務理念。對急診外科的醫生來說，心理治療與生理治療同等重要。
1.2 強化時間觀念：時間就是生命，急診外科最能得到體現。作為急診外科醫生，加強時間觀念，贏得時間進行生命的挽救是其工作的重中之重。醫生在進行診療時要盡量減少不必要的檢查程序。如，通過體格檢查就能進行確診的就不必進行輔助檢查；能簡單輔助檢查確診的就不必使用復雜輔助程序。只有這樣才能夠節省有效的時間進行患者病情的處理。因此，急診外科醫生在進行診療時，一定要牢記救人觀念，以最簡捷的手段進行病情的準確診斷，以此來最大程度的縮短就診到有效治療的時間。
1.3 提高自身急診素質，不斷進行經驗總結：提高自身急診素質，不斷進行工作經驗的總結，是做好急診工作的重要方法之一。作為急診外科醫生要能夠對常見的非本專業的疾病具有一定的認識并能夠迅速做出診斷和處置。這就要求醫生要加強對相關醫療知識的研究，擴大專業知識面，通過在日常工作中的經驗總結，使自身的醫療素質和醫療水平不斷提高。只有這樣，才能對各種急診病情進行科學的處理，做到臨危不亂，為患者爭取到寶貴的治療時間。
1.4 加強醫療文件書寫的認識：加強醫療文件書寫的認識是做好急診外科醫療診斷工作的重要保證。由于急診外科往往接待的是病情危急、情況復雜的患者，加強醫療文件書寫的認識，做好醫療文件書寫工作，既能夠了解病人的病情，明確治療，又能夠起到法律文書的作用，避免不必要的醫療糾紛出現。因此，作為急診外科的醫生來說，重視醫療文件的書寫與規范尤為重要[2]。
2 急診外科搶救護理中的工作方法
急診外科的搶救護理工作能夠對患者病情的控制產生直接影響，同時能夠對醫院服務質量以及應急能力等方面進行衡量。因此，注意急診外科搶救護理中的工作方法，對治療質量的提高具有十分重要的意義。筆者根據在實際工作中經驗的總結與研究，對急診外科搶救護理工作的方法提出了以下幾點建議：
2.1 重視技能培訓，提高護理水平：作為外科急診中的護理人員，必須要具備扎實的醫學理論知識、過硬的急救技能以及良好的應急反應能力。因此，醫院要重視急診外科護理人員相關技能的培訓，提高其專業素質，以此來保證人員護理水平的增強。例如，醫院可以定期派遣急診外科的護理人員去上級醫院進行培訓與學習，同時也可以通過比賽等方式對護理人員急救技能進行考察。這些手段都可以促進護理人員護理水平和應急護理能力。
2.2 樹立以人為本的服務意識，加強與病患的溝通：樹立以人為本的服務意識，這是急診外科每個工作人員必須具有的基本職業素質。作為急診外科的護理人員，樹立以人為本的服務意識，才能與患者進行良好的溝通，及時對患者需要進行了解，讓患者及家屬體會到護理人員的重視與真誠，從而能夠使患者更加信任醫院的治療水平，更好的配合治療，減少醫療糾紛的產生。同時，加強與病患的溝通，就要求護理人員在進行急救搶救工作中使用通俗易懂、簡潔明了的語言進行疾病相關知識、檢查準備以及治療注意事項的說明，以此來幫助患者或家屬對醫療意向進行了解。
2.3 促進護理行為的規范，增強心理素質：做好急診外科搶救護理工作離不開對護理行為的規范以及護理人員應急處理能力和心理素質的增強。在急診外科中工作的護理人員要不斷提高自身的職業修養和法制觀念，做到護理行為的規范，遇到突發事件要及時報告上級進行處理，要避免因個人承擔過多工作量而導致操作簡單化出現的護理質量下降或護理糾紛等問題。同時，作為急診外科的護理人員要具有良好的心理素質，能夠面對各種突況進行沉著冷靜的應對與分析，做到臨危不亂。急診外科人員良好的心理素質以及應急能力也能夠取得患者及家屬的信任，從而保證患者情緒的穩定，進行治療配合。[3]
總而言之，急診外科的工作不同于一般的外科工作，具有其特殊性。良好的心理素質、應急能力以及科學的工作方法是提高急診外科工作水平，減少醫療糾紛的必要保證。因此，我們作為急診外科醫生，要不斷提高自身醫療知識的積累，拓寬專業知識面，使自身能夠在患者病情診斷中做出及時準確的判斷，最大程度為患者爭取治療的時間，以此來保證患者病情的控制，減輕患者的痛苦。
參考文獻
[1] 皮亞川. 急診外科診療的程序和方法[期刊論文].中國醫藥導報-2011
[關鍵詞] 分化型甲狀腺癌；分化型甲狀腺癌；系統評價；Meta分析
[中圖分類號] R736.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2014）09（b）-0026-06
分化型甲狀腺癌（DTC）是甲狀腺癌中最常見的惡性腫瘤，主要分為狀甲狀腺癌（PTC）和濾泡狀甲狀腺癌（FTC），其組織分化較好，惡性程度低，生長緩慢，預后一般較好，但仍然有一定的復發和死亡率[1]。據國際相關資料統計顯示，各國的甲狀腺癌的發病率呈上升趨勢[2]，已成為世界發病率增長最快的惡性腫瘤之一，在北美及亞太地區已經成為排名前10名的常見的惡性腫瘤。關于影響DTC預后的因素，至今仍有很大爭議。為了能夠更好地了解各因素對DTC預后的影響，現對國內外相關文獻進行Meta分析。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
納入標準：①臨床病理學診斷為DTC的患者；②提供較詳細的病例資料，進行隨訪并提供相關資料的10年生存率。排除標準：①試驗設計存在明顯缺陷的文獻、重復發表的論文、綜述、會議論文；②失訪率過高，超過20%。
1.2 文獻檢索
以“分化型甲狀腺癌”、“預后”、“影響因素”為中文主題詞或關鍵詞，以“differentiated thyroid carcinoma OR Differentiated Thyroid Cancers”、“prognosis”、“ influence factor”為英文主題詞或關鍵詞用計算機檢索中國期刊全文數據庫（CNKI）、萬方數據庫、維普數據庫（VIP）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、PubMed、Medline、OVID、Cochrone library、SciVerse ScienceDirect數據庫。檢索從建庫到2013年9月的全部文獻。
1.3 資料提取
通過閱讀題目、摘要、全文，對資料進行提取。提取內容包括：患者性別、年齡分段、腫瘤大小、病理分型、是否有淋巴結轉移、是否遠處轉移、復發等。
1.4 統計學方法
采用Cochrane協作網提供的Revman 5.2對納入的指標進行分析，先對納入資料進行異質性檢驗，根據檢驗結果決定采用固定效應法或者隨機效應法進行Meta分析，并計算每個指標的OR值和95%CI。以P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 納入資料概述
根據上述納入和排除標準，最終納入12篇文獻[3-15]，其中中文文獻9篇，英文文獻3篇。共納入患者4140例，其中男1202例，女2938例，男女比約為2∶5。所有納入的文獻均為回顧性研究，其一般情況見表1。
2.2 不同因素對分化型甲狀腺癌患者10年生存率的影響
2.2.1 性別 共納入資料12篇[3-14]，其中，女2938例，10年生存人數2710例，總生存率為92.2%；男1202例，10年生存人數1038例，總生存率為86.4%。Meta分析結果可得，I2=34%，χ2=16.72，df=11，P=0.12，采用固定效應模型；計算OR=1.94，95%CI=[1.56，2.41]（P < 0.05），菱形位于無效線的右側，差異具有統計學意義，表明性別對分化型甲狀腺癌的預后有影響，且女性患者的預后比男性要好。見圖1。
2.2.2 年齡 共納入資料4篇[9，11-13]，其中，納入年齡
2.2.3 病理類型 共納入資料10篇[3，5-10，12-14]，PTC患者2894例，10年生存人數2655例，總生存率為91.7%；納入FTC患者685例，10年生存人數為623例，總生存率為90.9%。Meta分析結果可得，I2=39%，χ2=14.67，df=9，P=0.10，采用固定效應模式；計算OR=1.13，95%CI=[0.84，1.53]（P=0.42），菱形跨過無效線，差異無統計學意義，尚不能認為病理分型對分化型甲狀腺癌的預后有影響。見圖3。
2.2.4 腫瘤大小 共納入資料8篇[3，5，6-8-9，12-14]，其中，腫瘤直徑≤4 cm的總納入1653例，10年生存人數為1530例，總生存率為92.6%；直徑>4 cm的總納入266例，10年生存人數為211例，總生存率為79.3%。Meta分析結果可得，I2=0%，χ2=6.15，df=7，P=0.52，采用固定效應模式；計算OR=3.69，95%CI=[2.58，5.28]（P < 0.05），菱形位于無效線右側，差異有統計學意義，可以認為腫瘤大小影響分化型甲狀腺的預后，且腫瘤直徑≤4 cm的患者較>4 cm著預后好。見圖4。
2.2.5 淋巴結轉移 共納入資料9篇[3，5-6，8-9，11-14]，其中，淋巴結轉移患者1227例，10年生存人數為1038例，總生存率為84.6%；無淋巴結轉移患者976例，10年生存人數為870例，總生存率為89.1%。Meta分析結果可得，I2=60%，χ2=19.94，df=8，P=0.01，采用隨機效應模式；計算OR=0.56，95%CI=[0.30，1.04]（P=0.07），菱形跨過無效線，差異無統計學意義，尚不能認為淋巴結轉移對分化型甲狀腺癌的預后有影響。見圖5。
2.2.6 遠處轉移 共納入資料9篇[3-6，8-9，12-14]，其中，納入存在遠處轉移的患者共121例，10年生存人數為75例，總生存率為62.0%；納入的無遠處轉移的患者共1872例，10年生存人數為1725例，總生存率為92.1%。Meta分析結果可得，I2=31%，χ2=11.67，df=8，P=0.17，采用固定效應模式；計算OR=0.13，95%CI=[0.09，0.20]（P < 0.05），菱形位于無效線的左邊，差異有統計學意義，說明遠處轉移是影響分化型甲狀腺癌預后的一個因素，且無遠處轉移的患者預后較好。見圖6。
2.2.7 復發 共納入文獻8篇[3-6，8-9，12-13]，其中，納入有復發的患者229例，10年生存人數為188例，總生存率為81.9%；納入的無復發的患者1544例，10年生存人數為1436例，總生存率為93.0%。Meta分析結果可得，I2=0%，χ2=0.57，df=6，P=1.00，采用固定效應模式；計算OR=0.32，95%CI=[0.23，0.51]（P < 0.05），菱形位于無效線的左側，差異有統計學意義，說明復發是影響分化型甲狀腺癌預后的一個因素，且無復發患者的預后較好。見圖7。
3 討論
DTC是甲狀腺腫瘤中最常見的一種，占全部甲狀腺腫瘤的90%左右，其發病率逐年上升。有研究顯示，DTC發病率在法國男女人群中平均每年上升6.29%～8.19%[15-17]，其在國內的數據也不容樂觀[18]。因DTC惡性程度較低、生長緩慢、臨床缺乏特異性，術前診斷較為困難。雖然細針針吸細胞學（FNA）活檢可以為DTC提供術前病灶病理組織學診斷，且其敏感度和特異度都較高，達90%左右，但FNA的操作對病理醫生有較高的技術要求，需要有豐富的經驗，因此在推廣普及方面存在一定困難。在我國，超聲診斷仍是其主要的臨床診斷工具。有學者提出將這兩種檢查方法聯合運用，這可能是DTC診斷的一個重要的發展方向[19]。對于那些術前沒有確診的患者，可在術中行常規快速冷凍病理切片檢查，以明確診斷。就DTC的治療而言，臨床主要以手術治療為主，這也是目前比較公認的一種有效的治療手段。但關于手術切除的范圍、頸淋巴結清掃適應證和范圍等都還存在很大的爭議[20]。國外有不少學者認為對于DTC應采取全切或次全切術并在術后輔助放療和TSH抑制療法以提高治療效果[21-22]。李鐸偉等[23]搜集國內外相關文獻，將DTC的手術方式分為甲狀腺全切除術 （TT）和甲狀腺部分切除術（PT）兩種，分別對副損傷、復發率、生存率三項指標數據進行Meta分析后認為，在對DTC患者進行手術前應根據其危險等級制訂個體化的治療方案，不能盲目地對所有DTC患者行甲狀腺全切術；對于低危組患者，手術切除范圍應相對保守；而對于高危組患者可以擴大切除范圍，以期最大可能地提高患者的生活質量。牟達等[24]對治療DTC肺轉移的療效進行系統評價，結果顯示接受治療和未接受治療的分化型甲狀腺癌患者5年生存率（74.9%比27.1%）和10年生存率（60.8%比12.2%）差異均有統計學意義（P < 0.05），認為治療能夠明顯提高DTC肺轉移的生存率。
本文對可能影響DTC預后的7個因素（年齡、性別、病理分型、腫瘤大小、淋巴結轉移、遠處轉移、復發）分別進行Meta分析，結果顯示，年齡、性別、腫瘤大小、遠處轉移、復發都是影響預后的因素，且女性患者、年齡
3.1 性別與預后
DTC多見于青年女性，目前的研究一致認為性別是影響DTC預后的一個因素。本次Meta分析也證實了上述結論（P < 0.05），且認為女性的預后比男性要好（OR=1.94）。但關于性別是否是影響DTC預后的獨立因素，目前尚無統一的認識。孫毅等[25]對146例DTC患者進行研究的結果顯示，性別是影響DTC預后的因素，但并非影響預后的獨立因素，這與任光輝等[26]的研究結論相反。為進一步明確其結論，還需要做進一步的大樣本、多中心的研究。
3.2年齡與預后
目前一致認為，患者確診時的年齡是影響DTC預后的最重要因素之一。年齡分界點多采用國際抗癌協會公認的45歲，45歲以下的患者的預后比45歲及以上者要好，這與本研究結果相同。Shaha等[27]分別研究45歲及以上和45歲以下組DTC患者的10年生存率時發現，兩組生存率分別為96%、76%，45歲以下組的生存率明顯高于45歲以上組。曹俐等[28]的研究也得出類似結論。關于年齡是否是獨立因素，尚未達成統一的認識[6，12]，亦需要進一步論證。
3.3 病理分型與預后
就甲狀腺癌而言，DTC的預后要好于未分化的，這已經得到公認。但就DTC而言，盡管PTC和FTC在生物學行為方面有一定差別，但國內外諸多文獻[28-31]均表明兩者的預后和生存率均無明顯差別。本文對納入文獻進行Meta分析也進一步證實了上述結論的正確性。目前，有許多學者提出對其進行亞型分析，以期進一步分析不同亞分型與DTC預后的關系，結論尚不統一，還有待進一步證實。
3.4 腫瘤大小與預后
國外的預后評分系統如AMES、AGES等均顯示腫瘤大小與預后有關。孫毅等[25]通過腫瘤大小進行單因素和多因素分析的對比，認為腫瘤是影響分化型甲狀腺癌預后的一個因素，但并非獨立因素，這一結論與任光輝等[26]的研究相同。
3.5 淋巴結轉移與預后
DTC患者淋巴結轉移的發生率為46%～84%[32]。關于其是否是影響DTC預后的因素，還存有爭議。任光輝等[26]分析160例DTC患者的淋巴結轉移情況，結果表明淋巴結轉移是影響其預后的因素；而本文分析結果顯示不同淋巴結轉移患者預后差異無統計學意義（P=0.14>0.05），尚不能認為淋巴結轉移是影響DTC預后的因素。
3.6 遠處轉移與預后
遠處轉移對DTC的預后具有明顯的影響。Jatin等[33]的資料顯示，有遠處轉移患者的死亡率為33%，明顯高于無遠處轉移者（4%）。Shaha等[27]對DTC患者有無遠處轉移的10年生存率進行研究，結果顯示無遠處轉移組的生存率為90%，明顯高于有遠處轉移組（46%）。本文的分析也證實了上述的結論。
3.7 復發與預后
復發和預后之間存在一定的關聯性，一般認為復發間隔短、頻率高者預后較差。陳福進等[13]對146例DTC患者進行分析，結果顯示復發是影響預后的因素，但亦并非獨立因素，這與陳勇軍等[12]的研究結果相同。
綜上所述，通過Meta分析，對常見的影響DTC預后的因素有了一定認識，為臨床DTC的治療提供了一定的參考價值。由于DTC自身的特點，其納入的文獻均為回顧性隊列研究，缺乏前瞻性、多中心的循證醫學的證據。為了提高系統分析的質量，還需要盡可能地多搜集一些高質量的文獻，以期做出更準確的評價。
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論文摘要 食管癌患者手術后通過鼻胃腸管直接向腸道提供營養物質，使用時注意營養液流入的速度與溫度、營養液反流、防止脫管、防止感染、營養管道堵塞等問題，大多數患者使用后營養狀況均有不同程度的改善，是一種操作方便、經濟、安全的營養補充方法。
資料與方法
我們對110例食管癌術后的患者進行腸內營養，均為食管癌術后患者，其中男78例，女32例，年齡40～70歲，平均55歲。
方法：術晨將鼻腸營養管前端插入胃管前端的側孔內并與胃管前端30 cm捆在一起，經一側鼻孔置入胃內，術中吻合結束后將胃管放于胃竇內，將營養管插入十二指腸降部，抽出引導鋼絲。
應用和護理：使用方法：建立患者使用腸內營養登記表，記錄手術方式，營養管的放置方法、位置。術后第1天給予生理鹽水500ml+10%氯化鉀20ml經鼻腸管以50ml/小時均勻輸入，患者無腹痛，腹脹不適，術后第2天給予生理鹽水500ml+安素(能全素)3匙，以50～100ml/小時均勻輸入，以后逐日增加，5天以后可以增加魚湯、肉湯、蔬菜汁等，一般術后4～7天腸蠕動恢復后拔除胃腸減壓管，同時嘗試經口進食，鼻腸管一般在術后能正常進食后即可拔除。
并發癥的觀察和護理：①注意營養液的速度與溫度：按計劃設置營養液輸入量，控制滴注速度，太快容易發生腹瀉、腹脹、惡心，太慢則不能完成輸液量。保證營養液溫度合適，可以使用恒溫加熱器使輸入的營養液保持在38℃；過燙易燙傷腸內膜，過冷易引起腹瀉。②營養液反流：多發生于胃腸道蠕動不良存在腹脹或營養液輸入速度過快，發生惡心、嘔吐，腹脹。輸入過程中，指導患者在病情允許情況下取半臥位，輸注速度增加不宜過快，沖洗推力不宜過大；觀察患者體溫變化，有無腹痛、發熱等表現，發現異常及時停用腸內營養并及時處理。③防止脫管：脫管主要與鼻腸管固定不牢以及患者煩燥，自行拔除有關，術前要向患者解釋腸內營養的重要性，活動時注意保護鼻腸管，加強巡視，發現有松動，應及時固定。若鼻腸管滑出，可插人導絲后重新置管于胃內，患者右側臥位易使鼻腸管隨胃蠕動到達十二指腸［1］。④防止感染：由于鼻腸管患者缺乏對口腔腺體的刺激，而使唾液分泌減少，容易引起細菌滋生，并發感染。因此需每日進行口腔護理2～3次。為確保衛生要求，每日需更換輸液瓶、輸液器1次，每次輸注完畢后用開水沖洗輸液瓶、輸液器。⑤營養管道堵塞：導管不暢一般有兩種情況:一是腸內營養液沉淀或腸內黏液凝結造成，這種情況應以預防為主，每次營養液輸注完畢都應使用30ml溫開水沖洗管道，以保證再次使用不至于管道不暢。注射藥物應碾碎充分溶解后注入，并在注藥后用溫開水20ml沖洗管腔，以預防藥物和營養液在管腔內凝結成塊造成的堵塞。另一種原因是管道打折或打結，可用導絲將導管伸直。
健康教育：多數患者及家屬不了解鼻胃腸管和腸內營養，有懼怕心理，尤其是經鼻插管的不適感，使患者不易接受，甚至產生抵觸情緒。另外，有的患者對腸內營養持懷疑態度，這些不正常因素對腸內營養的安全、有效實施十分不利，一旦施行過程中，出現不配合或出現輕度的并發癥，將導致患者的極度不配合，甚至拒絕應用，因此做好術后患者的心理護理和健康指導十分重要。術前應使患者及其家屬真正理解，積極配合；術后早期使用過程中，如果患者出現腹瀉、腹痛等，應更加做好解釋工作并分析其原因，給予相應的處理。
結 果
110例患者營養狀況均有不同程度的改善，9例出現輕度腹瀉，經減少營養液量，降低營養液濃度，減少輸注速度使癥狀消失。2例出現重度腹瀉給予止瀉藥物后緩解。
討 論
腸內營養具有操作方便、經濟、安全、符合生理、療效好、患者易耐受等特點，有人指出，腸內營養克服了完全胃腸的營養(TPN)價格昂貴、易感染，微量元素缺乏的不足之處，能避免長期禁食導致的胃腸黏膜萎縮。食管癌術后采用腸內營養對病人的恢復具有以下優勢:促進腸蠕動，增進門靜脈系統血流，促進腸激素的釋放，改善腸黏膜的屏障功能［2］。
腸內營養同樣會引起各種不良反應和相關問題，這就需要醫務人員加強責任心，加強管理，加強腸內營養方面知識培訓，這樣才能減少不良反應保證病人的營養供給，促進病人恢復。
鼻胃腸管的護理是腸內營養成功實施的重要環節，我們在臨床實踐中體會到，通過積極的心理護理和健康教育、嚴密細心的觀察、及時有效的護理措施，能將腸內營養的并發癥降低到最低限度，本組資料表明，在認真細致的護理前提下，食管癌術后早期實施腸內營養是安全可行的。
總之，鼻胃腸管和各種合理的營養要素膳的應用使腸內營養的并發癥大大減少，隨著鼻胃腸管在各級醫院的廣泛應用其適應證也正在擴大。有跡象表明對某些患者可能是有效的基礎治療，其作用機理尚待結合細胞營養學、分子營養學、免疫營養學等多方面進一步探討。
參考文獻
關鍵詞：急性無張力疝修補術；腹股溝疝；臨床療效
作為臨床不同疝中常見的一種疾病，腹股溝疝采用傳統的修補術治療不僅不能取得令人滿意的療效，而且恢復周期較長，其并發癥也不易控制[1]。與傳統修補術相比，無張力疝修補術不僅治療效果更佳，而且手術時間也更短，恢復更快，并發癥也更容易控制。本次研究通過在臨床上采用急性無張力疝修補術治療腹股溝疝患者，取得了顯著的成效，具體情況如下。
1資料與方法
1.1一般資料 本次研究以2011年1月～2012年12月的74例腹股溝疝患者為研究對象，將患者隨機分為觀察組和對照組兩組，觀察組和對照組各37例。在觀察組的37例患者中，男患者有23例，女患者14例，在對照組的37例患者中，男患者19例，女患者18例。患者的年齡均在20～65歲。將兩組患者的性別、年齡和病情資料等進行對比，不具有顯著差異，無統計學意義（P>0.05）。
1.2方法 對觀察組患者采用無張力疝修補術治療。首先要給患者打麻醉藥，之后便可在患者的腹股部溝韌帶上方切出一個大小合適的切口，再越過內環口部位，從恥骨結節部位直接切開腹外斜肌腱膜，為了讓能夠讓恥骨結節完全暴露出來，必須充分切開。恥骨結節完全暴露之后，便可將患者的腹橫肌和腹內斜肌分離，便于找出疝囊。找到疝囊之后，選擇中部位置切開，并進行相應的處理。在修補的過程中，應該在內環切出一個大小合適的，然后再將恥骨結節和腹直肌鞘緣部位縫合，這必須使用專用的網片，最后再將其余切口一一縫合即可[2]。對對照組患者則采用傳統修補術進行治療。給患者打上麻醉之后，切開患者的腹橫筋膜，通過腹膜前間隙尋找疝囊，找到之后進行結扎和切除處理，之后便可進行縫合處理。
1.3療效判定 記錄兩組患者的手術時間和住院時間，并并兩組患者的并發癥和復發率等情況進行觀察登記。
1.4統計學分析 在對患者的各項資料進行統計分析時，需要采用到SPSS13.0統計學軟件，用t檢驗的方法對計量資料進行檢驗。如果P<0.05，那就說明患者之間的差異具有統計學意義[3]。
2結果
本次研究觀察組患者經臨床治療后均獲得了較為滿意的治療效果，具體兩組患者的臨床治療情況比較見表1。
根據表1數據所示，觀察組37例患者中，平均手術時間約為（71.8±9.5）min，平均住院時間為（4.8±0.7）d左右，平均恢復時間為（8.8±1.7）h左右，無1例患者出現臨床術后并發癥及復發，其臨床治療有效率為100%；相比較對照組37例患者中平均手術時間為（91.2±11.4）min，平均住院時間為（7.6±1.4）d左右，平均恢復時間為（13.8±2.7）h左右，有8例患者出現臨床術后并發癥，其并發癥發生率約為21.6%，有4例患者于術后有復發現象，其臨床復發率約為10.8%，其臨床治療有效率約為67.6%。經統計學軟件對以上兩組患者的臨床治療效果進行處理，得出組間數據差異具有統計學意義。即觀察組的37例患者的手術時間和住院時間相比較于對照組更短，恢復也更快，同時，觀察組患者的手術有效率高達100%，高于對照組（67.6%），組間數據差異顯著。
3討論
作為一種最為常見的腹外疝疾病，腹股溝疝在普外科臨床同樣十分常見。與傳統修補術相比，急性無張力疝修補術不僅治療效果更佳，而且手術時間也更短，恢復更快，并發癥也更容易控制[4]。
在本次研究中，對對照組患者采用張力疝修補術，對觀察組患者采用傳統修補術，通過比較兩組患者的治療效果、住院時間和并發癥等指標，發現觀察組的療效明顯更加。在對照組37例腹股溝疝患者中，經過傳統修補術治療之后，共有8例患者出現了并發癥的情況，還有4例患者出現了復發現象，其治療效果較差。除此之外，在本次研究中還發現在對對照組患者采用傳統修補術進行治療時，可能是由于在手術當中所采用的組織在手術之后出現了膠原代謝等現象，導致修補手術未獲得穩定的療效，患者出現了復發的現象。在采用傳統修補術治療的過程中，由于手術自身的原因導致將各種性質不同的組織縫合到了一起，諸如韌帶和腱膜等等，且可能會導致并發癥的產生[5]。
綜上所述，與傳統修補術相比，采用急性無張力疝修補術治療腹股溝疝手術時間和住院時間更短，恢復更快，復發率和并發癥情況更少，而且手術有效率也更高?？傊毙詿o張力疝修補術治療腹股溝疝具有良好的臨床療效。
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【關鍵詞】：腹腔鏡手術； 膽囊切除
膽囊疾病是臨床上比較常見的疾病，主要有膽結石、膽囊管阻塞和膽囊炎等。我國膽囊疾病患病率每年呈上升趨勢。對膽囊疾病患者行傳統開腹手術后，術中常會產生出血現象，且時間較長，并且術后極易出現各類并發癥，嚴重影響了患者的生活質量。腹腔鏡手術是上世紀90年代初興起的一種微創外科手術，憑借其自身的安全性和可靠性，成為膽囊外科臨床手術發展的必然趨勢。本次研究選擇2009年3月至2013年3月在我院接受腹腔鏡膽囊切除手術的53例患者作為研究對象，旨在對膽囊腹腔鏡手術的臨床效果進行探討，現報告如下。
1.資料與方法
1.1一般資料
選擇2009年3月至2013年3月在我院實施腹腔鏡膽囊切除手術的53例患者作為研究對象，其中男性患者18例，女性患者35例，患者年齡在41至68歲之間。所選病例排除心肝、肺腎功能衰竭和惡性腫瘤，所有患者均符合膽囊切除手術的相關標準[1]。
1.2手術方法
53例患者均實施腹腔鏡手術，手術前對患者進行全身麻醉，將患者雙腿分開，并保持腳低頭高體勢。取患者肚臍下部1.5cm左右位置作為手術的切口，方便腹腔鏡攝像機在患者肚臍附近插入到腹腔。并對患者采取穿刺，目的是為了其他儀器則通過兩個或兩個以上的小穿刺口進入到患者腹腔，找到膽囊后，應用5mm的腹腔鏡對患者病灶部位血管和膽管切斷，然后取出膽囊。同時檢查膽總管是否被阻塞或發生感染，如出現兩種現象，則需要行膽總管探查手術，T管引流，并在附近留置一條小的管道進行引流，通常為1周左右。
1.3術中注意事項
腹腔鏡手術的成功與否，很大程度上取決于醫生和護士之間的密切配合，因此醫護人員要密切配合配合，保證腹腔鏡手術順利實開展。同時要充分掌握腹腔鏡的成像原理，腹腔鏡手術依靠冷光源為其提供手術照明，運用數字攝像技術將腹腔鏡拍到的畫面進行處理，圖像是通過光導纖維來實現傳導的。
1.4統計學分析
將實驗組和對照組患者的相關數據錄入到SPSS 15.0統計軟件中，并對相關數據進行研究和分析。
2.結果
行腹腔鏡手術的患者手術時間為65.5±15.0，患者術中出血時間為29.5±10.5，住院時間為5.5±1.5。術后2例患者出現感染、2例患者出現術后出血現象，經過科學合理的處理措施后，患者并發癥消失。結果詳見表1。
表1兩組患者各項指標對比
組別 人數（n） 手術時間（min） 術中出血（min） 住院時間（d） 術后并發癥（n/%）
實驗組 53 65.5±15.0
29.5±10.5
5.5±1.5
感染 術后出血
2（3.77） 2（3.77）
通過表1反映的各項指標和數據可以得出這樣的結論：腹腔鏡手術時間較短，術中出血量較少，一周之內即可恢復正常學習生活。并且腹腔鏡手術的患者，產生并發癥的概率比較較低。
3. 討論
膽囊疾病是臨床上比較常見的多發病，主要有膽結石、膽囊管阻塞和膽囊炎等。我國膽囊疾病患病率每年呈上升趨勢，而調查表明，中年婦女是此病的多發人群。在腹腔鏡手術之前應用之前，通常對膽結石患者行傳統開腹手術后，術中常會產生出血現象，且時間較長，并且術后極易出現各類并發癥，嚴重影響了患者的生活質量。上世紀90年代初，相關研究領域發表了在腎上腺切除手術中應用腹腔鏡的學術論文，此后腹腔鏡手術在各科大部分普通外科手術中被廣泛應用。腹腔鏡手術應用范圍比較廣泛，目前在胸外科、普外科和泌尿外科等領域有著深入的研究和應用，隨著醫療水平的發展和進步，其適應的疾病類型也在不斷擴大。但是有文獻表明，在外科腹腔鏡手術應用初期，由于技術不夠成熟，腹腔鏡手術很難控制出血現象，手術時間甚至比傳統開腹手術時間還要長很多。但隨著手術技術和儀器的不斷發展進步，腹腔鏡手術時間明顯縮短，創傷面小、疼痛感不強、術中出血量較少，并且很少出現術后并發癥等現象，有效地縮短了患者的住院時間。目前，腹腔鏡手術已經被廣大學者公認為是膽囊切除手術的選擇標準。在臨床上，所有肝膽外科良性疾病均可選用腹腔鏡，但對于惡性腫瘤或半徑大于3厘米的腎上腺腫瘤，通常不建議采用腹腔鏡手術[2]。
腹腔鏡手術操作簡單，只需在患者腹部切三到四個0.5―1厘米的小切口，并在每個小切口中插入專用的穿刺器，形成一定的通道后，在這些通道中放置腹腔鏡和其他手術器械。整個手術過程不需要醫生的手進入到患者腹腔內。對患者實施手術時，在全身麻醉的基礎上取仰臥位置，并向患者腹腔內注入二氧化碳氣體?；颊吒骨粌瘸錆M氣體會增大空間，使得腹腔鏡能更好的對患者病灶部位進行仔細的檢查，提升手術操作的準確性。同時，患者腹腔內部的狀況可清晰的呈現在顯示屏中，方便醫生進行手術操作。另外，腹腔鏡放大功能可將腹腔內血管放大5到10倍，這是傳統開腹手術很難完成的[3]。
本次課題研究表明，采用腹腔鏡實施手術，時間為65.5±15.0，患者術中出血時間為29.5±10.5，住院時間為5.5±1.5。術后2例患者出現感染、2例患者出現術后出血現象，筆者認為，腹腔鏡切除術憑借自身多方面的優點，值得在臨床中廣泛進行推廣。
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【論文摘要】 目的 探討腹腔鏡膽囊切除術（LC）并發癥發生的原因、處理及預防方法。方法 對12例LC并發癥的臨床資料回顧性分析。結果 膽管損傷2例，術中出血4例，術后膽漏5例，術后出血1例。結論 嚴格掌握手術指征，合理的手術技巧，規范的操作，熟悉膽囊管和血管的解剖及變異，及時果斷的中轉開腹等，可以有效的減少LC并發癥的發生。
【Abstract】 Objective To study the causes，the treatment and the prevention methods of the complications of laparoscopic cholecystectomy(LC)．Methods The clinical data ofcomplications of 12 caseslaparoscopic cholecystectomy were analyzed．Results In 12 cases， bile duct injuring is 2 cases， bile leakis 5 cases after operation． Bleeding during operation is 4 cases and post operation is 1 case．Conclusion It must be perform the surgery indications strictly， reasonable operation skill， standard manipulation， familiar with the anatomic variation of cholecystic vessels and biliary ducts and abdominal operation．in time All methods can effectively decrease the complication of LC．
【Key words】 Laparoscopic；Cholecystectomy；Complications
總結大慶油田總醫院2003年1月至2005年12月間共施行LC9 00余例臨床資料，發生并發癥12例，現報告如下。
1 臨床資料
本組12例并發癥中，男5例，女7例，平均年齡42．6歲。其中膽管損傷2例，術中出血4例，術后膽漏5例，術后出血1例。術前全部有膽囊結石存在，其中慢性膽囊炎3例，萎縮性膽囊炎2例，急性壞疽性膽囊炎1例。
2 結果
膽管損傷2例、術中出血4例均中轉開腹，1例術后膽漏持續5 d后開腹處理，其余5例腹內置管，保守治療治愈。本組無死亡病例。平均住院11．4 d。
3 討論
3．1 手術適應證 隨著LC的廣泛開展和操作熟練程度的不斷提高，手術適應證較以前有所放寬，而且在某些方面有所突破。但是對于手術患者的選擇，應根據患者的病史、疾病類型、機體器官功能狀態及各項檢查綜合決定；同時也應該充分考慮術者的經驗和能力。本組就有萎縮性膽囊炎2例，急性壞疽性膽囊炎1例，相應增加了手術的難度。有人把性別、肥胖、糖尿病、膽紅素升高、膽總管增寬、腹部手術史、膽囊壁厚等因素作為LC手術的危險因素[1]。所以，對病史長、發作頻繁、發熱、黃疸、有腹膜炎體征、AKP、r-GT、總膽紅素升高，或膽總管直徑＞7 mm，應慎做LC[2]。伴有胰腺炎應慎重，高齡患者伴有心肺疾患不能耐受氣腹者禁忌，降低并發癥發生率。
3．2 預防膽管損傷 膽管損傷是LC較嚴重的并發癥，掌握肝外膽道系統及肝門、血管等的解剖、解剖變異及膽道系統疾病病理特點等，是術中正確判斷解剖關系、預防膽管損傷的必要條件[3]。本組膽管損傷2例，因組織黏連、解剖關系不清引起。膽管損傷多因將肝總管或膽總管誤認為膽囊管而鉗夾切斷造成。當膽管與周圍組織由于炎性反應粘連嚴重，或者有結石嵌頓于膽囊管時，造成解剖關系不清，術中應仔細游離膽囊及膽管，認清“三管一壺腹”的結構是關鍵，這時，術者高度的責任心和耐心很重要。同時，應避免過度牽拉膽囊、強行分離粘連，可以避免膽管的撕裂傷。另外，要注意膽管的電灼燒，此損傷可以發生在術中，也可由膽管燒灼傷而術后壞死引起膽管損傷。輕度膽管損傷可以術中及時處理，但術后要密切觀察，重者需要中轉開腹處理。
3．3 術后膽漏的防治 術后膽漏的發生是LC較常見的并發癥，發生率為0．14%～0．29%[4]。LC術后膽漏多為非重要膽管損傷。主要原因為膽囊管鈦夾脫落或夾閉不全、毛細膽管或迷走膽管漏等[5]。本組膽漏發生5例，均為非主要膽管損傷。如為膽囊管漏，多因膽囊管較粗、水腫，鈦夾閉合不滿意等。如每天引流膽汁較多、持續數天不減少，或有膿性膽汁流出及伴有腹膜炎癥狀等就要再次手術，處理膽囊管漏端。一般毛細膽管或迷走膽管漏，每天可以從引流管引出少量膽汁，且引流量逐日減少，患者并無其他癥狀，不需特殊處理，本組4例。要求術中細致操作、注意創面和斷端的處理是減少毛細膽管或迷走膽管漏的關鍵。如果術中出現粘連過重、分離困難，膽囊管過粗、鈦夾夾閉不滿意，以及膽囊床剝離過深、滲出較多等情況，要安置肝下引流管，可以及時發現膽漏并減少再次手術機會，同時注意術后引流管的護理。
3．4 出血的處理 出血的來源可有腹壁戳口出血，但一般出血量較少，主要是膽囊床和膽囊動脈的分支出血影響較大。膽囊床的出血多因分離膽囊床過深而引起，60%的膽囊動脈深支行于膽囊床的右緣或右側，術別注意膽囊床的右緣或右側，可減少損傷膽囊動脈深支的幾率[6]。對膽囊動脈及其分支的出血，仔細游離Calot三角，是避免出血的關鍵。一旦術中膽囊動脈和左右分支出血，應避免慌亂操作，不要盲目上鈦夾，以免膽管被鉗夾；此時可用兩把無損傷鉗交替鉗夾出血部位，并且盡可能保持術野清楚，顯露出血血管后上鈦夾或電凝止血。如出血劇烈術野顯示不清，鏡下止血困難，應及時中轉開腹，本組4例術中出血均中轉開腹。1例術后出血經積極處理避免開腹。
3．5 關于中轉開腹問題 當LC術中出現膽管損傷或出血不能有效快速止血時，應中轉開腹。但是術中如果遇到Calot三角致密粘連不易分離、術中發現膽囊管或膽管的解剖變異、Mirizzi綜合征或形成內瘺等情況，也應中轉開腹。LC中轉開腹是為了保障手術安全，避免或防止并發癥的明智之舉。它使LC整體并發癥的發生率明顯下降，LC中轉開腹與疾病的難易程度和醫生的手術技巧有關[7]。由于LC對手術適應證的要求嚴格，所以相對傳統開腹手術（OC）比較，其并發癥要低些，但是其并發癥往往是較嚴重的肝膽管損傷、或是難以控制的出血等，處理困難，后果嚴重[7]，這時就需要開腹手術補充其不足。醫生應把治療患者疾病、保證患者安全放在首位，選擇最適合的手術方式，出現意外時選擇最適合的補救辦法，LC手術就是如此。
參考文獻
1 周振旭，鄭曉風，蔣飛照，等．腹腔鏡膽囊切除轉開腹的相關危險因素研究．肝膽胰外科雜志，2004，16（4）：320-321．
2 劉勤才．腹腔鏡膽囊切除手術并發癥預防措施．肝膽外科雜志，2006，14（1）：40-41．
3 鄶占波，于程遠．腹腔鏡膽囊切除手術技巧與并發癥的預防．腹腔鏡外科雜志，2006，11（4）：342-343．
4 朱江帆． 普通外科內鏡手術學．山東科學技術出版社，2001：278-280．
5 黃志強． 現代腹腔鏡外科學．人民軍醫出版社，1994：153．
