發布時間：2023-05-17 15:42:41
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們為您精選了8篇的抗血栓的護理措施樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發，請盡情閱讀。
【Key words】 Deep vein thrombosis； Physical prophylaxis； Lumbar interbody fusion； Peri-operation
First-author’s address： The Third Affiliated Hospital， Sun Yat-sen University， Guangzhou 510630， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.25.034
腰椎融合術是治療腰椎失穩癥、腰椎滑脫癥、腰椎管狹窄癥的腰椎退行性疾病的經典治療手段，具有療效確切、安全可靠，并發癥較少等優勢[1-5]。但腰椎融合術手術時間相對較長，術后臥床時間亦相對延長，因而發生下肢深靜脈血栓的可能性增加，而一旦發生肢體深靜脈血栓，嚴重時可產生肢體感覺、運動功能障礙，肢體壞死等后果，嚴重影響術后康復及患者生活質量，甚至引起致命性的肺梗死[6-7]。對此筆者結合臨床實際，采用多種措施方法加強圍手術期護理。由于腰椎融合術手術區域緊臨椎管、神經根，常規應用抗凝藥物有可能會導致椎管內血腫，產生急性神經壓迫等不良后果[8]，因此筆者采取了一系列物理預防措施，在不使用抗凝藥物的情況下有效地預防了下肢深靜脈血栓的形成，具有良好的臨床實用性和安全性，現總結并報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 自2012年11月-2013年6月，共計119例腰椎退行性疾病患者收入本科，完善術前檢查共有114例患者符合腰椎融合術指針并接受手術，其中52例，女62例；年齡54～75歲，平均66.7歲；術前診斷為腰椎間盤突出癥伴腰椎失穩37例，腰椎管狹窄癥47例，腰椎滑脫癥23例，腰椎內固定翻修術7例。對于以上手術患者，筆者在術前勸導其戒煙、戒酒；術后第1天起采取早期床上活動肢體、早期下床活動、穿戴抗血栓壓力帶、雙下肢氣壓治療、予以足量的圍手術期補液等措施預防下肢深靜脈血栓形成。
1.2 方法
1.2.1 術前宣教 患者長期吸煙、飲酒可能會導致凝血系統處于高凝狀態，加之手術刺激及患者精神緊張，更進一步增加了發生下肢深靜脈血栓的可能性[9]，因此筆者在術前主動告知下肢深靜脈血栓產生原因及可能后果，引起患者重視，勸導其于圍手術期戒煙、戒酒。同時也有意識地勸導其改變高鹽、高脂及高膽固醇飲食，避免一切可能會增加下肢深靜脈血栓發生的因素。同時告知患者術后需主動咳嗽、咳痰，這樣可以在一定程度上增加了肌肉活動量，也避免了痰液堆積在氣道中，導致術后呼吸道感染。
1.2.2 術后康復指導 大多數患者術后因為手術切口疼痛或害怕疼痛不愿意活動肢體，所以肢體血液循環速度減緩，加之術后凝血功能處于高凝狀態[10]，這在客觀上增加了下肢深靜脈血栓形成的風險。因而在術后除了給予充分的鎮痛治療，還需告訴患者及其家屬在其力所能及的范圍內盡量多活動下肢，術后清醒即可進行下肢肌肉收縮鍛煉，如膝踝關節的屈曲、背伸及舒縮小腿及股四頭肌的收縮運動，這樣有助于回流瘀滯在腓腸肌肌間靜脈叢的靜脈血，有效地減少肢體深靜脈血栓的發生[11]，術后24 h即可進行下肢抬高訓練。如果無法配合主動肢體活動，還可以選擇被動肢體活動，可采用的活動方式包括自肢體遠端至近端用手指或手掌按摩肌肉，約5～6次/d，每次持續10 min左右；過程中注意避免用力過猛或速度過緩。可行下肢關節的屈、伸被動活動，如應用連續被動活動訓練儀（contineous passive motion， CPM），2次/d，每次40 min為宜。如患者手術結束已臥床3 d，可告知其在允許的范圍內佩戴夾克式支架早期下床活動，可先坐于床邊，待適應后扶住站立或自行站立，最終達到自主活動狀態。
1.2.3 術后穿戴抗血栓壓力帶 抗血栓壓力帶采用特殊的材料和編織方法，對腿的不同部位產生不同程度的外部壓力，這種壓力自踝部、小腿、膝關節、大腿下部、大腿上部循序遞減。因此，抗血栓壓力帶可以起到保護靜脈管壁，促使血液單向流動，加速血流回流等作用，避免靜脈血液長期淤積在下肢，進而減少深靜脈血栓形成的幾率[12]。本科對55歲以上，術后估計臥床時間較長的患者常規穿戴抗血栓壓力帶，穿戴過程中無患者自訴不適，它具有舒適性好、醫從性高、效果確切等優勢，值得臨床實踐中推廣運用。
1.2.4 下肢氣壓治療 氣壓治療儀的脈動氣流通過氣道進入緊束在肢體治療部位上的氣囊的氣室，氣囊隨著壓力的上升可對肢體進行大面積的擠壓、按摩，其擠壓力和刺激可達深部肌肉、血管和淋巴管，加壓時能使壓力部位靜脈血管盡量排空，加速血液回流，減壓時使靜脈血迅速自動充盈，從而顯著地增大血流速度。靜脈血流速度在擠壓時可達無擠壓時的1.75～3.6倍，這樣可以最大程度地降低了血液淤滯，減少了血栓的形成的可能性[13-15]。由于接受腰椎融合術的患者絕大多數為老年患者，因而筆者對其常規采用術后氣壓治療。臨床效果顯示，其療效良好、基本上不造成患者額外的痛苦。因而受到醫務人員及患者的廣泛接納，值得進一步運用。
1.2.5 圍手術期充分的補液治療 筆者在臨床護理中發現，術后充分的液體灌注能夠避免因組織灌注不足而增加血液黏稠度，有效減少下肢深靜脈血栓形成可能性。但需在保證充分補液的前提下，注意圍手術補液速度不宜過快，補液量不宜過大，避免產生心功能不全、心力衰竭等嚴重后果[16]。
2 結果
114例患者中，有72例患者接受單節段腰椎椎體間融合術，31例患者接受雙節段腰椎椎體間融合術，11例患者接受三節段腰椎椎體間融合術，手術節段共計167個。所有患者均順利完成手術并采取上述物理預防措施，圍手術期未觀察到下肢深靜脈血栓形成的臨床表現，如患肢腫脹、增粗、疼痛、淺靜脈擴張、皮膚色素沉著、行走后易疲勞或腫脹加重等。
3 討論
脊柱外科手術患者多數是老年人，因而其體質不及中青年患者，并存癥較多，加之全身麻醉及手術創傷較大，術后臥床時間延長，所以發生下肢深靜脈血栓的可能性增加。在本研究中，筆者在預防下肢深靜脈血栓形成時并未常規使用抗凝藥物，據報道，使用肝素及低分子量肝素時出血并發癥發生率為2%～5%，口服抗凝劑每年大出血的風險約為3%，因而需要慎重并在嚴密監護下使用[17]。同時，筆者也認為，術后應避免行下肢靜脈穿刺，特別是反復靜脈穿刺，防止大范圍血管內皮損傷導致血栓形成。筆者的研究顯示，在物理預防措施得當的前提下，物理預防與抗凝藥物預防下肢深靜脈血栓的療效是基本相當的，且前者更加安全，可以避免術后出現血腫壓迫神經等嚴重后果。但是如果患者具有明顯的高凝狀態，則需要在嚴密監護的前提下使用抗凝藥物。術者在施行手術時動作及操作需輕柔，盡量減少組織損傷，做好傷口的沖洗與縫合，減少組織因子等促凝因子的生成與擴散。
在采取上述物理預防措施的基礎上，圍手術期充分的鎮痛治療也是減少下肢深靜脈血栓形成的關鍵。良好的鎮痛治療可以有效地改善患者不適癥狀，提高他們術后主動活動的參與度，使得患者能夠早期下床活動，縮短術后臥床時間，進而減少下肢深靜脈血栓的發生概率。我們在臨床實踐中采用超前鎮痛、多元化鎮痛的理念。即在術前予以充分鎮痛，以提高痛閾；術前、術中、術后均予以鎮痛，以保持于術后的無痛或輕度疼痛狀態，可以大大減少手術后止痛藥用藥量[18]。臨床上所采取的常用鎮痛方法包括口服鎮痛藥物、肌肉或靜脈滴注鎮痛藥物，對于疼痛程度較輕的患者，通常采用口服或肌注非甾體抗炎藥物，如患者疼痛程度較重，可持續靜脈滴注非甾體抗炎藥物，對于疼痛程度極為嚴重的患者，必要時實用阿片類藥物，如杜冷丁、嗎啡肌注以緩解疼痛。
【中圖分類號】R745.1
【文獻標志碼】
B【文章編號】1005-0019（2018）06-103-02
腦血栓臨床常見疾病，也為典型腦血管病癥，該疾病的產生多為患者動脈血管產生病變所致，發病后，會導致動脈血管供血不足，使得腦部組織缺血、缺氧，腦部細胞壞死，形成各類功能性障礙，語言能力、行動能力、思維能力等均受到嚴重負面影響，生活質量和生存質量變得極差，臨床上，多選用辛伐他汀對患者進行治療，在治療的過程中，患者受到的護理質量極為重要，針對性護理的應用效果顯著[1]。本文為探討針對性護理在辛伐他汀治療腦血栓患者中的應用效果，特選取我院2017年3月-2018年3月期間收治的腦血栓患者60例為研究對象。報道如下。
1資料與方法
11資料選取我院2017年3月-2018年3月期間收治的腦血栓患者60例為研究對象，給予患者應用辛伐他汀治療，隨機分為兩組，每組30例，其中，對照組男性患者19例，女性患者11例，年齡在51-89歲，平均年齡為（6921±125）歲；觀察組男性患者20例，女性患者10例，年齡在51-88歲，平均年齡為（6926±124）歲。兩組在（年齡、性別）等方面，統計學無意義（P>005）。納入標準：依據WHO中關于腦血栓的診斷標準[2]，確診為腦血栓患者；年齡不低于51歲；所有患者均簽署知情同意書。排除嚴重肝、腎等器官功能不全者；排除不簽署知情同意書者；排除精神疾病者；排除全身免疫性疾病者。
12方法掌握兩組患者的基本資料，結合實際情況，為患者實施辛伐他汀藥物治療，辛伐他汀片由英國Merck Sharp&Dohme Limited杭州默沙東制藥廠有限公司提供，國藥準字為J20130181，口服治療，每天口服一次，口服劑量為20mg，連續治療兩周；
對照組為常規護理，依據原有的護理制度，嚴格執行相關的護理操作。
觀察組為針對性護理，內容為[3]：①掌握患者的基本資料，了解辛伐他汀藥物治療流程，結合患者的文化程度，為患者制定個體化的健康宣教，提升患者的認知度，讓患者主動配合治療。②與患者建立良好關系，評估心理狀況，找出滋生負面情緒的原因，結合實際情況，為患者實施針對性的心理輔導，改善心理狀況，提升治療依從性。③控制好溫度和濕度，減少噪音，為患者打造一個良好的治療環境，加快患者身體康復速度。④遵循多餐少食原則，確保營養物質的攝入量，禁忌辛辣、刺激性食物，多食用蔬菜和水果。⑤掌握患者身體恢復情況，引導患者進行肢體運動、語言訓練、思維訓練等，改善患者的各項功能障礙，提高生活質量。⑥針對患者可能產生的肺部感染、壓瘡、上消化道出血等并發癥，提前做好預防措施，降低并發癥發生率。
13觀察指標觀察兩組治療效果情況。治療效果判定標準：①顯效：口眼歪斜、上下肢麻木無力等癥狀完全消失或明顯好轉；②有效：口眼歪斜、上下肢麻木無力等癥狀有所好轉；③無效：口眼歪斜、上下肢麻木無力等癥狀無變化或惡化；總有效率為顯效率與有效率之和。
14統計學處理將數據輸入到SPSS190中，分析，用（x±s）表示平均值，組間用x2檢驗，P
2?Y果
21兩組治療效果情況兩組的總有效率為9333%和7667%，觀察組的總有效率高于對照組，統計學有意義（P
3討論
腦血栓作為臨床典型腦血管疾病，也為危險性病癥，與血管內栓子脫落、動脈粥樣硬化等有著緊密的聯系，主要癥狀為口眼歪斜、上下肢麻木無力等，患者的生活質量、生存質量變得極差，一旦確診，需要及時對患者進行治療，本文中，治療藥物為辛伐他汀，辛伐他汀作為典型口服降血脂藥物，進入患者體內后，能對患者血脂進行有效調節，改善患者血管內皮功能，減輕炎癥反應，抗動脈粥樣硬化、抗血栓效果顯著，在為患者對癥治療的過程中，患者受到病痛、擔心等多方面因素的影響，極易滋生焦慮、抑郁、心慌等負面情緒，使得患者治療依從性和生活質量變得極差，不利于患者治療措施的實施，應給予重視[4]。
【關鍵詞】 骨科術后； 下肢深靜脈血栓； 預防護理； 效果
中圖分類號 R473.71 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2013）26-0074-02
下肢深靜脈栓塞形成（Deep venous thrombosis，DVT）是骨科術后常見病，是指靜脈管腔內由于各種原因形成血凝塊。下肢深靜脈血栓形成的典型臨床表現往往是單側下肢（左下肢多見）出現腫脹、疼痛。但是血栓形成早期可以沒有明顯癥狀，這是靜脈血栓容易被忽略的原因之一[1]。此病可后遺下肢水腫、繼發性靜脈曲張、皮炎、色素沉著、郁滯性潰瘍等，嚴重損害患者的身心健康。同時，DVT也是圍手術期患者死亡的主要原因之一，應該引起廣泛重視。本文筆者對本院近年來收治的98例骨科患者術后護理措施進行回顧性分析總結，現將具體情況報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
隨機抽取本院骨科2006年5月-2011年10月收治骨科術后患者98例，其中男51例，女47例，年齡30～85歲，平均69.5歲；患者住院時間10～30 d，平均15.8 d；其中全髖置換術27例，16例行半髖置換手術，9例脊柱手術，1例采取全膝置換手術，45例患者為動力髖螺釘內固定手術。
1.2 護理方法
1.2.1 心理護理 本組研究的98例患者多為老年患者，其多體弱，心理壓力較大，容易煩躁不安，飲食不佳，影響術后康復。因此，我們護理人員要密切觀察患者情緒變化，進行耐心安慰，講明術后情況，告訴患者只要積極配合治療和護理會很快好轉，解除他們的心理焦慮，樹立戰勝疾病的信心，從而保持良好心態配合治療和護理。
1.2.2 預防護理
1.2.2.1 基本預防護理 患者手術后，護士立即將術后患者患肢抬高，保持正確舒適的，并遠端向近端擠壓肌肉進行按摩，促進患者的下靜脈血液回流。同時，護理人員要鼓勵患者抬高下肢和早期下床活動，指導患者進行股四頭肌進行等長收縮鍛煉，促進下肢靜脈血流速度；指導患者堅持肺功能鍛煉，如深呼吸、吹氣球等，3～4次/d，這樣可以增加靜脈回心血流；叮囑患者術后要戒煙、戒酒，多食新鮮蔬菜、瓜果、黑木耳、富含纖維素等清淡易消化飲食，有利于降低血液黏滯度。
1.2.2.2 機械預防護理 筆者對本組患者采用間歇充氣或彈力襪加壓裝置進行機械預防護理。采用間歇充氣操作時，要認真檢查裝置的密閉性，捆綁時防止管道扭曲，并對患者的患肢皮溫、顏色、足背動脈搏動情況進行嚴密觀察；采用彈力襪加壓裝置時，協助患者從足部到大腿根部穿好彈力襪，適度地壓迫淺靜脈，并確保在襪的近端不能出現彈力圈，防止近端壓力太大影響靜脈順暢回流。
1.2.2.3 藥物預防護理 根據醫囑筆者對患者手術后4～6 h，采用低分子量肝素給予患者進行皮下注射，劑量為50 mg/次（首次減半），1次/d，連續用藥3～5 d。患者用藥期間，護士對患者肢體的腫脹、膚色、知覺、淺靜脈充盈狀況進行認真觀察，同時也要觀察患者是否有鼻出血、牙齦出血、切口出血、全身出血斑點，發現異常要迅速向醫生報告采取有效措施進行治療。
1.2.3 有癥狀的患者護理 本組患者中有4例有下肢深靜脈血栓形成癥狀，筆者首先安排患者取舒適臥床休息，并將患肢抬高達20～30 cm，膝關節屈曲15度，鼓勵患者多飲水；給予患者低分子肝素皮下注射，50 mg/次，2次/d；口服華法林藥物，10 mg/次，連服3 d。嚴密觀察患者是否有出血傾向，并監測凝血功能。同時，要給患者保暖、適時按摩，促進血液回液，預防肺栓塞的形成。
2 結果
本組骨科術后患者98例經過規范化、個體化精心護理，95.92%的患者沒有血栓形成癥狀出現，術后康復非常好；其有4例患者術后出現癥狀，經機械護理和低分子肝素+華法林聯合治療，癥狀好轉后痊愈。
3 討論
下肢深靜脈血栓形成（DVT）是骨科術后并發癥，其不僅可以引發致命性的肺栓塞，而且其后遺癥對患者的勞動能力及生活質量影響非常大，針對有危險因素的患者采用一系列預防措施，能夠明顯降低深靜脈血栓的發病率，對患者的術后良好康復具有非常重要意義。
目前，預防下肢深靜脈血栓形成的方法主要機械物理法和藥物干預法。藥物預防是預防DVT的根本措施，而基本預防和機械預防是藥物預防的輔助措施[2]。機械裝置護理能夠加速下肢靜脈血流，使深靜脈擴張受到抑制，促進血液回流，從而減少靜脈淤滯，有效降低患者術后DVT發生率；而低分子量肝素藥物具有半衰期長，生物利用度高等優點，保持了肝素的抗血栓作用而降低了出血的危險，其有效性和安全性均優于普通肝素，量效關系明確，能夠安全有效地預防骨科術后患者下肢深靜脈血栓形成。本文研究中，通過對患者進行心理護理、基礎護理、機械裝置護理、藥物干預護理措施，有95.92%的患者術后沒有DVT癥狀出現，取得理想的臨床護理效果，并積累了大量臨床護理經驗，為以后更好服務臨床提供寶貴依據。
總之，對于骨科術后患者實施科學的、個性化的針對護理，能夠有效減少術后下肢深靜脈血栓形成發生率，使患者得到良好康復而痊愈。
參考文獻
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.13.175
婦科腫瘤手術后極易形成下肢靜脈血栓， 為有效預防血栓的形成， 臨床常采用低分子肝素進行治療[1]。本院自2007年開始對婦科腹部手術患者單獨采用低分子肝素治療， 實踐表明低分子肝素具有抗血栓形成和抗凝作用。為進一步觀察低分子肝素聯合空氣壓力波預防靜脈血栓形成的臨床護理效果， 本文選擇本院收治的200例婦科腫瘤手術后的患者， 現將結果報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取2014年1月～2015年12月本院收治的200例婦科腫瘤手術后患者， 入選患者均完成婦科腫瘤手術且已轉入普通病房。隨機分成觀察組和對照組， 各100例。
觀察組患者年齡19～53歲， 平均年齡（40.50±3.12）歲；疾病類型：子宮肌瘤108例， 卵巢腫瘤73例， 子宮頸癌14例， 子宮
內膜癌5例。對照組患者年齡20～55歲， 平均年齡（42.34±
2.19）歲；疾病類型：子宮肌瘤101例， 卵巢腫瘤83例， 子宮頸癌12例， 子宮內膜癌4例。兩組患者年齡、疾病類型等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 對照組利用低分子肝素進行預防靜脈血栓形成治療護理：術后24 h開始使用低分子肝素， 皮下注射0.4 ml/d， 治療5～7 d。觀察組患者采用低分子肝素聯合空氣壓力波進行治療護理：術后24 h開始使用低分子肝素， 皮下注射0.4 ml/d， 治療5～7 d， 患者術后6 h開始行空氣壓力波治療， 20～30 min/次，
1次/d， 治療3 d， 主要部位為雙下肢。對照組治療期間行常規護理， 觀察組行優質護理， 具體護理措施如下：密切觀察患者體征及臨床癥狀， 如出現靜脈血栓形成的相關體征及臨床癥狀需及時行血常規、凝血四項、D-二聚體、血管B超檢查， 必要時行肺胸部CT檢查， 確診后遵醫囑對癥處理， 并叮囑患者臥床休養， 抬高患肢15～30°， 緩解下肢腫脹， 減輕血流淤滯；及時測量記錄患者髕骨上下緣周徑評估腫脹程度；觀察下肢足背動脈搏動情況， 及時予以熱敷護理；隨時更換床單， 保持床單清潔；每隔2 h更換1次防止出現壓瘡；密切監測患者體溫變化， 如有異常及時協助醫生處理。
1. 3 觀察指標[2] 采集空腹靜脈血3 ml行無創血流動力學檢測， 檢測指標包括紅細胞比積、纖維蛋白原、全血粘度， 統計兩組患者術后靜脈血栓形成發生率。
1. 4 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P
2 結果
2. 1 兩組患者術后血流動力學指標對比 觀察組紅細胞比積、纖維蛋白原、全血粘度均明顯低于對照組， 差異有統計學意義（P
2. 2 兩組患者術后靜脈血栓形成發生率對比 觀察組1例患者出現股靜脈血栓， 發生率為1.0%；對照組8例患者出現靜脈血栓， 發生率為8.0%， 其中脛腓靜脈6例， ?N靜脈1例， 股靜脈1例。觀察組靜脈血栓發生率明顯低于對照組， 差異有統計學意義（P
3 討論
靜脈血栓形成多發生于嚴重外傷、急性感染患者人群， 系由多種原因引起的靜脈回流壓力下降、循環障礙等， 尤其是婦科腫瘤手術術后更易形成下肢靜脈血栓， 是婦科手術后常見的靜脈回流障礙性并發癥， 血栓脫落可引發肺動脈栓塞， 嚴重影響患者術后生活質量。臨床研究顯示[3]， 肝素對于預防和治療靜脈血栓形成具有重要價值， 不僅可以防止已形成血栓的惡化， 還能有效阻止新血栓的形成， 此外， 空氣壓力波治療被證實能夠有效加速患者術后下肢靜脈血流速度， 促進下肢血液循環， 兩者聯合可有效防止血栓形成。
【關鍵詞】 替羅非班；經皮冠狀動脈介入治療；護理
【Abstract】 Objective To explore clinical efficacy， nursing measures and experience of tirofiban on the emergency percutaneous coronary intervention （PCI） in patients. Methods A total of 60 patients with acute myocardial infarction and receieved primary PCI via radial artery approach were injected with tirofiban for 24～48 h. Targeted Clinical observation and nursing were applied to summarize nursing experience. Results There were 50 cases given a loaded amount of tirofiban by intracoronary way. The maintenance time of tirofiban was about 24～48 h with the average tim as（30.5±8.1）h. Ecchymosis appeared locally in 10 cases， bleeding in 5 cases， and hematoma in 2 cases. There were 4 cases of spontaneous hemorrhage from other parts of the body， including 1 case of multiple ecchymosis， 1 case of gingival bleeding， 1 case of hematuria and 1 case of blood sputum. Local compression， necessary reduction or shutdown of tirofiban and rewrapping were performed timely after the discovery of local bleeding. No severe intracranial hemorrhage or hemorrhage from digestive tract was detected. The patients with ST-segment resolution more than 50% during 3 h counted for 78%. There was no chest pain after PCI， no acute thrombosis occurred during hospitalization， and no obvious contradiction between doctors and patients. Conclusions The using of tirofiban on primary PCI of acute myocardial infarction is safe and effective， and targeted nursing plays an important role in the prevention of complications .
【Key words】 Tirofiban； Percutaneous coronary intervention； Nursing
目前， 急診PCI術已成為急性心肌梗死早期有效開通血管的重要手段， 但球囊擴張、支架擠壓不可避免血栓的碎裂、脫落及內膜的撕裂， 增加了無血流、慢血流及術后血栓形成機會， 強化血栓的干預治療在臨床中備受重視[1]。替羅非班是糖蛋白GPIIb/IIIa受體拮抗劑， 阻斷血小板的交聯及血小板的聚集， 可提供最有效的抗血小板作用。研究證實替羅非班能夠改善罪犯血管病變部位的血栓負荷， 對無復流現象有顯著的改善作用， 能夠降低心臟復合終點的心血管事件[2]。近年來， 急診PCI中對血栓高負荷的患者已較多使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑， 但也發現一些患者出現程度不同的并發癥， 甚至危及生命的出血。為減少嚴重并發癥的出現， 臨床護理至關重要[3]。本院從2011年開始于急診PCI患者中使用替羅非班， 現將護理措施及體會匯報如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 自2011年6月～2013年10月， 共有60例急性心肌梗死的患者在急診PCI術中使用替羅非班。其中男38例， 女22例；年齡35～80歲， 平均年齡（62.8±10.1）歲；合并高血壓40例、糖尿病14例， 腦卒中史6例。術前均經心電圖診斷為急性ST段抬高性心肌梗死， 其中， 下壁心肌梗死29例， 廣泛前壁心肌梗死20例， 前間壁心肌梗死11例， 均在起病12 h內入院。
1. 2 方法 所有患者均采取經橈動脈途徑行冠狀動脈造影及PCI術，替羅非班使用均由有資質的手術者根據血栓積分評分證實為血栓高負荷且排除藥物使用的禁忌證。術中由術者決定是否經冠狀動脈內注射給予負荷量， 術后常規維持24～48 h。同時采取針對性的護理， 并記錄住院期間的心血管事件及藥物的副作用。護理措施：①使用前重點了解有無禁忌證， 詢問患者近期有無外傷、手術及出血性疾患或提示出血的征象， 查看血常規及凝血指標。另外， 核對抗栓藥物使用情況如阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素及是否使用過溶栓藥物[4]。②術中準確抽取藥物及根據患者的體重使用靜脈泵輸入藥物維持， 嚴格控制藥物的速度。一般冠狀動脈內或起始靜脈注入替羅非班注射液量為負荷量10 μg/kg， 再同時經周圍靜脈使用微量泵以0.15 μg /（kg?min）或8～12 ml/h劑量靜脈滴注維持24～48 h。對嚴重腎功能不全的患者（肌酐清除率
2 結果
60例患者中經冠狀動脈內注射藥物者50例， 替羅非班維持時間至術后24～48 h， 平均（30.5±8.1）h。患者術后穿刺部位瘀斑10例、穿刺局部出血5例， 血腫2例。自發性出血4例， 其中多發性瘀斑1例， 牙齦出血1例， 血尿、血痰各1例。上述出血現象經過及時的發現、采取局部壓迫， 重新包扎或減量、停藥等處理后得到了緩解， 無嚴重顱內出血及消化道出血現象。所有患者術后胸痛緩解， 無反復；心電圖示ST段抬高的導聯6 h下降>50%占78%。住院期無急性血栓發生， 無明顯的醫患矛盾。
3 討論
急性心肌梗死是臨床危重急癥， 有較高的死亡率， 目前在急診PCI早期開通罪犯血管同時， 心肌水平的有效灌注成為影響預后的重要因素。在微循環障礙中， 血小板起著重要的病理生理作用[6]。鹽酸替羅非班屬于非肽類的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體的可逆性拮抗劑， 研究證實替羅非班能夠防止血小板血栓形成， 能夠改善病變部位的血栓負荷， 對無復流現象有顯著的改善作用， 能夠降低心臟復合終點的心血管事件[7]。
通過觀察發現此藥物在血栓高負荷患者中顯示明顯的治療作用。另外， 有研究顯示外周靜脈注射時， 血栓處藥物濃度低（3～5 μg/ml） ， 尤其血栓形成處血流不暢， 血藥濃度更低， 達不到最佳抗血栓作用， 增加藥物劑量會使大出血的風險明顯升高。而冠狀動脈內于血栓處直接注入后局部血藥濃度可增加數十倍， 甚至幾百倍， 因此， 冠狀動脈內直接應用替羅非班可減少用藥劑量及應用時間， 從而降低術后出血的發生[8， 9]。本組患者多數經冠狀動脈內給藥， 其余均在血管開通的基礎上使用， 故有著良好的效果和安全性。另外采取針對性的護理， 重點圍繞正確使用、重點觀察、及時處理和預防的策略來保障藥物作用， 避免嚴重并發癥的出現。本組患者無嚴重的出血并發癥， 提示藥物的使用是安全的， 護理措施是有效的。1例多發性全身瘀斑患者主要與低體重及高齡有關， 所以對低體重患者應酌情減量。血痰患者與合并心力衰竭有關， 經改善心力衰竭及停藥后緩解。局部穿刺處的瘀斑及血腫多與穿刺及橈動脈局部損傷有關， 經局部加壓包扎后緩解。所以在藥物使用中， 針對性的護理非常重要， 積極預防并發癥， 及時發現， 及時處理， 保障了藥物及急診PCI的療效， 提高了心肌梗死搶救成功率。
參考文獻
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[Abstract] Objective To investigate the effect of grading nursing care applied to major lower limb orthopedic surgery during the perioperative period for the prevention of deep venous thrombosis（DVT）. Methods 60 cases hospitalized in The Third Department of Joint underwent major lower limb orthopedic surgery were randomly divided into the control group（conventional nursing group） and the experimental group（grading nursing care group）. Autar DVT Risk Assessment Scale was used to evaluate the risk of thrombosis in both groups on the day before surgery， 1d and 1 week after surgery. Based on the postoperative level of nursing divided in accordance with the grading of risk of thrombosis， the nurses gave the patients the corresponding grading nursing care for the prevention of DVT. The incidence of DVT， postoperative evaluations of Autar DVT Risk Assessment Scale， patient satisfaction and scores of grasp of health knowledge about venous thrombosis were compared between the two groups. Results After the surgery， 1 case in the conventional nursing group had muscular venous thrombosis， while no patients had that in the grading nursing care group. The evaluations of Autar DVT Risk Assessment Scale of the grading nursing care group at 24h， 1 week after the surgery were lower than those in the grading nursing care group， respectively. Leg circumference measurement showed that in the grading nursing care group， the swelling of the affected lower limb was more severe than that of the uninjured side 4-7 days after the surgery. And the patient satisfaction and grasp of health knowledge about venous thrombosis in the grading nursing care group was better than that in the conventional nursing group， respectively. Conclusion Dividing the level of nursing in accordance with the grading of risk of thrombosis is of good guidance for the prevention of DVT， which also fully reflects that the level of nursing corresponds to the nurse hierarchical management， the availability of nursing resource is improved thereby patients can be provided with high-quality， safe and efficient nursing service.
[Key words] Grading nursing care； Major lower limb orthopedic surgery； Prevention； Venous thrombosis
與其他科疾病相比，骨科大手術易誘發血栓。《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》指出：全髖關節、全膝關節置換術和髖關節骨折手術DVT發生率是43.2%。但是部分患者表現不典型，甚至無癥狀。因此，預防VTE是減少上述后果的最重要的措施。靜脈血栓的預防在護理工作方面尚處于探索階段。
分級護理制度是護理工作的一項重要管理制度，是針對不同病情的病人依據國家衛生部統一制定的分級護理標準和要求采取相應的護理措施及照顧的制度。分級護理工作模式在我國從1956年開始一直沿用到現在。伴隨現代醫學模式的變化，臨床實踐中也表現出了很多不足之處。
探討護士應用靜脈血栓風險級別以此確定護理級別，實施分級護理措施對骨科大手術后患者在靜脈血栓健康知識掌握、術后Autar評分、護理服務滿意度等方面的影響，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
隨機選取2013年5月―2014年7月在該院行下肢大手術治療的患者60例，隨機分為常規護理組和分級護理組。常規護理組30例，男性9例，女性21例，年齡（61.10±11.41）歲，行人工全髖關節置換術14例，人工膝關節置換術12例，雙膝同期置換1例；分級護理組30例，男性10例，女性20例，年齡（59.50±13.40）歲，人工全髖關節置換術13例，雙髖同期置換1例，人工膝關節置換術11例，雙膝同期置換1例。比較兩組患者的性別、年齡、病情等差異無統計學意義。
1.2 方法
1.2.1 對照組一般護理方法 按照骨科手術前后護理常規實施護理。術前給予患者皮膚、腸道準備、疼痛管理等健康宣教；術后遵醫囑實施級別護理，給予飲食、、功能鍛練等康復指導。
1.2.2 Autar量表評價標準 Autar量表對于手術科室較適宜。主要包括年齡、活動受限度、體重指數、手術、特殊危險因素、外傷、高危疾病這7個評估項目[1]。其中“外傷”只是在手術前評估，“手術”是手術后評估項目。評估計分時取患者各個項目的最高分，總分不超過10分是低度危險，DVT發生率為10%，總分在11～14分是中度危險，DVT發生率為11%～40%，總分不低于15分是高度危險，DVT發生率高于41%[2]。
1.2.3 護士培訓 首先對全科醫護人員進行深靜脈血栓相關知識培訓。內容主要有靜脈血栓栓塞（VTE）基礎知識，發生的原因、臨床表現、Autar量表應用評估方法、深靜脈血栓預防性護理流程、圍手術期血栓風險評估表填寫等。教育培訓能增強臨床護士的風險意識、法律意識，提高護理人員風險防范能力。其次，對全體護士進行分級護理方法的培訓，使每一名護士了解護理級別與護士層級相對應的劃分方法。
1.2.4 Autar量表評估方法 于術前24 h、手術結束后24 h、術后1周分別進行評估。收集患者的基本資料、臨床癥狀、既往疾病及手術史、活動能力，得到BMI（體質指數），根據Autar量表逐一對項目評分，然后累計各項分數得到首次評估結果。
1.2.5 術后分級護理方法
1.3 分級護理干預措施
1.3.1 術前護理 對所有患者進行術前健康指導。利用自行設計印制的靜脈血栓防治手冊，向患者詳細講解發生DVT的病因，危險因素、后果及常見癥狀，以增加患者疾病知識及提高防范意識。根據首次評估的分數，對≥10分的中、高度危險患者，囑其忌煙酒，防止攝入高膽固醇食物，進行低脂富纖維素飲食，多飲水，保證大便通暢。告知其術后早期主動進行功能鍛煉的重要性，然后指導患者進行正確的功能鍛煉。
1.3.2 術后護理 ≤10分的低度危險患者，護士應用常規的護理方法實施基本預防護理。①術后患肢使用彈力繃帶加壓包扎。②將患肢抬高：置于心臟水平位置20～30cm，切記不要將膝下?N窩處單獨墊高，防止小腿出現靜脈回流，防止靜脈回流障礙。③仔細觀察：仔細觀察患者在術后血壓、脈搏、呼吸及肢體改變情況。以及對皮膚色澤、溫度及患肢腫脹程度的變化觀察。④早期鍛煉：指導患者術后第1天開始雙下肢踝泵鍛煉，以及做深呼吸運動，以利血液循環。⑤保護血管：為保護血管盡量避免患側下肢輸液選取上肢靜脈，盡量采用靜脈留置針輸液，防止重復穿刺及抽血對血管壁造成損傷。⑥疼痛護理：疼痛屬于一種應激反應，應激狀態會引發免疫功能下降、凝血功能異常、血栓形成或肌張力升高，對患者的功能鍛煉造成影響。將患者疼痛減輕能夠落實護理計劃，實現預防血栓形成的目的。根據疼痛評分，給予相應的護理措施。常規術后使用外周靜脈止痛泵。通過音樂、讀報、聊天將患者注意力分散。如果有劇烈疼痛者，可遵醫囑使用鎮痛劑。11～14分為中度危險。護士除完成基本預防外，增加物理預防方法實施護理。①通過測量大腿周徑來判斷肢體腫脹程度。測量方法：由同一位護士每日同時、同部位測量患者左右兩側大腿周徑，測量位置為髕骨上方10～15 cm處結合患者的癥狀，如患者自覺患肢有腫脹、疼痛感且活動后更甚，皮膚有發紺，潮紅、表溫上升，提示有發生DVT的可能。②遵醫囑給予A-V血液循環驅動器治療每日1～2次。③建議改變生活習慣：戒煙、戒酒、控制血糖、控制血脂。≥15分為高度危險。除基本預防、物理預防外增加藥物預防方法。研究顯示，大約50%的DVT在術后第1天出現，30%在術后第2天出現，這就提示早期預防的重要性。①嚴密觀察患者是否有突發呼吸困難、胸痛等肺栓塞情況；注意是否在注射部位皮下出血。②術后復查X光片，最好采取床頭拍片。③手術后立即給予A-V血液循環驅動器持續治療12 h，次日改為2次/d。④對抗血栓藥物預防性使用，通常在術后12 h開始皮下注射低分子肝素鈉1/d（從手術后直到下床活動）。并靜脈輸注低分子右旋糖酐500 mL/d。
1.4 評價指標
本研究方案通過中國中醫科學院望京醫院倫理委員會論證批準，并征得調查對象知情同意。對兩組患者滿意度、健康知識掌握程度、術后Autar評分進行評價。發放調查問卷60份，收回有效問卷60份，問卷有效率為100%。
1.5 統計方法
采用SPSS 13.0統計學軟件進行分析處理，組間計量資料比較行t檢驗，差異有統計學意義（P
2 結果
2.1 比較兩組患者的年齡與體重指數
兩組患者年齡、體重指數比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。
2.2 兩組患者術后Autar評分比較
術后24 h、術后1周Autar評分比較分級護理組均低于常規護理組，差異均有統計學意義（P
2.3 分級護理組術后健側與患側腿圍比較
分級護理組患者術后4～7 d患側下肢比健側腫脹，差異均有統計學意義（P
2.4 兩組患者滿意度及靜脈血栓健康知識評分比較
分級護理組患者的滿意度和健康知識掌握情況優于常規護理組，差異均有統計學意義（P
3 討論
很長一段時間DVT的預防被認為僅僅是臨床醫生的責任和護理人員無關，因而我國臨床護理人員缺乏對深靜脈血栓知識了解，以及其重要性的認識[3]。術前的骨科病人由于創傷骨折、臥床制動、被動等其下肢靜脈呈現血流滯緩、高凝狀態[4]，發生DVT很容易。但是DVT的發生有一定隱匿性，所以對DVT的危險性的評估有利于預防該病。
通過Autar量表能夠篩選出中、高危風險患者，有利于盡早采取預見性護理及治療措施。賴麗英等[5]經Autar量表評估、干預后，顯著降低腦出血后DVT的發生率，干預組發生DVT的例數明顯低于對照組。
分級護理制度作為醫院管理的一項基本制度，是護理人員進行臨床護理的重要依據。研究表明[6]，日本分級護理主要從病人的生活自由度、需要觀察程度將其分成四級三度，這兩方面合并共12級，如A1、B2……人為分級護理中病情觀察與生活護理屬于不同的兩個方面，有的患者需要完全的生活幫助，對于病情則不需要密切觀察。目前我國高等教育護士越來越多，護士也相對擁有一定下“護囑”的能力[7]。
表2顯示，術后24 h及術后1周Autar評分比較，分級護理組均低于常規護理組。
表3顯示，分級護理組患者術后4～7 d患側下肢比健側腫脹明顯。對每例下肢大手術患者靜脈血栓的個體風險性進行連續客觀評價，按照風險程度不同采取干預措施。術后48～72 h對高危風險患者進行重點標示、床邊交接、重點觀察。科學有效的護理干預可以提高患者的生存質量、挽救患者的生命，減少術后并發癥的發生，增強護士風險評估能力。
表4中，根據患者術后Autar評分確定護理級別包括護士的參與，相比單純由醫師下醫囑的護理級別，患者的護理服務滿意度及靜脈血栓健康知識得分都優于對照組。次評分方法對護士評定病人護理需求更有意義，也能幫助護士長有效管理病區人力資源，為實行彈性排班奠定了基礎。按照DVT風險等級進行分級護理，避免了護理工作中的漏洞。它能讓相同能級的護士按照風險級別的護理干預措施來管理相同風險等級的患者，充分體現了護士層級管理的意義。為科室護理人員梯隊建設、專科建設、人才培養奠定了較好的基礎。
在確保基礎護理規范化落實的同時，完成對患者在護理過程中的的病情監測、對治療與康復效果的觀察、對機體狀況和危險因素的評估以及并發癥的預防，讓患者得到與護士接觸的更多時間，有利于早期發現病情改變，采取合理科學的防范措施對機體狀況評估，以降低危重、長期臥床、大手術后患者的并發癥，達到切實保障患者安全，提升護理質量的目的。
【關鍵詞】華法林；心房顫動；臨床護理
房顫是常見的心律失常，對患者的主要危害是血栓形成。非瓣膜性房顫（nonvalvular patients with chronic atrial fibrillation，NVAF）在維吾爾族老年人群中十分常見，是血栓性腦卒中的主要原因，華法林抗凝治療可顯著減少2/3的卒中危險[1]。2009年10月至2012年12月，我科收治NVAF158例，應用華法林抗凝治療，取得良好的療效。現將護理干預該病報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組患者158例， 男116例， 女42例， 年齡53-76歲。所有患者經12導聯心電圖或動態心電圖確診為房顫，158例中有既往有短暫腦缺血發作和腦梗死病史9例，高血壓63例，糖尿病29例，冠心病57例。
1.2服藥方法 所有患者均行口服華法林抗凝治療，用藥前詳細了解患者有無出血史，檢查肝腎功能，檢測血小板數和凝血酶原。服用華法林起始劑量為2.5mg/d，第5天早晨抽取枸櫞酸鈉抗凝血2ml，監測INP，隔天復查，根據INP水平調整華法林用量。
2 結果
華法林起始劑量為2.5mg，根據INR及時調整華法林用量，經治療及精心護理，患者無出血并發癥，均全愈出院。
3 護理
3.1 心理護理患者大多有心悸、頭暈、疲乏、黑蒙等癥狀，入院后患者精神出現恐懼、緊張、憂慮、悲觀等心理，有些患者服藥期間還可能出現藥物不良反應，針對這些不良因素，護理人員需與患者多溝通，耐心講解有關房顫的發病原因、治療方法、注意事項及遠期療效，口服華法林的目的、作用、不良反應及中斷用藥擅自增減用藥量的不良后果，定期監測PT、INR的重要性和必要性，增加患者治療的信心和勇氣，積極配合治療和護理。
3.2密切觀察出血是抗凝治療的主要并發癥，應指導患者預防出血的方法，如用軟毛牙刷和棉球清潔口腔，進食易化、少渣飲食，不食過熱、過硬刺激性食物，防止皮膚外傷等，服藥期間如出現皮膚黏膜瘀斑、紫癜、牙齦出血、鼻衄、血尿、柏油樣便等現象，要密切觀察患者神志、生命體征的變化，以防顱內出血。女性則應觀察月經量的變化。如出現咯血、嘔血、顱內出血、眼底出血等，應立即停藥靜脈注射維生素K，并嚴密觀察出血量和生命體征變化。
3.3 用藥指導 針對患者對華法林的敏感性不同，注意藥物用量的個體化，用藥時間、劑量和次數，告知服用劑量的誤差，輕者可引起INR波動，重者會引起出血或栓塞。講解藥物存在的相互作用，并明確其影響，如阿司匹林等血小板抑制劑可與本類藥物發生協調作用；水合氯醛、羥基保太松、甲苯磺丁脲、奎尼丁因置換血漿蛋白，水楊酸鹽、丙咪嗪等因抑制肝藥酶均使本類藥物加強；巴比妥類、苯妥英鈉誘導肝藥酶，口服避孕藥因增加凝血作用可使本類藥物作用減弱等，應盡量避免與上述藥物同時應用，如必需應用，則應密切觀察凝血酶原與全身情況，以防出血或抗凝血作用減弱[2]。未經醫生許可不得擅自改變藥物的劑量，如果漏服不得加大劑量補服，根據INR調整用藥劑量時應嚴格查對后給藥，且不能漏服、重復及延遲口服，確保用藥安全。
3.4飲食護理 華法林屬維生素K拮抗劑類藥物，故給予維生素K含量相對較低食物，維生素K含量高的食物如動物肝臟、綠葉蔬菜、豆奶、棉籽油、蕃茄等少用，如連續進食菠菜250g/d1周以上，可明顯降低華法林的抗凝作用[3]；酗酒可以增強華法林的抗凝效果，增強患者出血的發生率，告知患者嚴格控制飲酒量或戒酒。本組1例因食用大蒜50g后次日發生鼻出血1次，量約3ml，用無菌棉球塞鼻腔，監測INR為2.9，考慮大蒜與華法令合用可抑制血小板聚集，建議患者暫停含大蒜飲食，隔2d后復查INR為2.5。
4 小結
NVAF患者常采用華法林抗凝治療，效果一般較好。護理中要正確給藥，重視藥物不良反應的觀察，正確采集INR血標本，做好飲食指導，強化出院指導，以保證華法林在NVAF患者中安全有效的應用。
參考文獻：
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通訊作者：富克非
【摘要】 目的 了解目前缺血性腦卒中患者二級預防的現況。方法 對200名腦卒中門診患者的高血壓、糖尿病、高血脂、心房纖顫等高危因素的知曉情況、服藥情況及控制情況進行詢問和檢查。著重了解抗血栓藥，特別是阿司匹林的服用情況和未服原因。結果 規律服用阿司匹林者占被調查者的28.5%，高血壓的控制率僅為43.3%，有10%的被調查者從未檢測過血糖；被調查患者的戒煙率為27.3%；戒酒率為39.7%。結論 目前我國腦卒中患者二級預防的現狀不容樂觀。
【關鍵詞】 缺血性腦卒中； 二級預防； 現況調查
A study on secondary prevention of 200 patients with ischemic stroke FU Ke-fei,MENG Xiang-ya.Thrombus Medical Treatment Center of Integrated Traditional Chinese Medicine and Western Medicine of Liaoning, Shenyang 110101,China
【Abstract】 Objective The aim of the study is to determine the rate of compliance with secondary stroke prevention and to identify the reasons for poor compliance.Methods Of the consecutive patients admitted to the neurological department of hospital between Jul 3,2009 and Aug 29,2009,200 patients with ischemic stroke were involved in this investigation and were finally evaluated. The proportion of patients compliant with prevention of risk factors （hypertension,diabetes,hyperlipidemia） was evaluated.Results In the 200 patients, the rate of antithrombotic drug compliance was 28.5%.Of the patients with hypertension,diabetes,only 76.7% and 59.1% were still treated for their respective risk factors.Conclusion Compliance with secondary prevention in patients with ischemic stroke is poor in the setting of our study.Doctors should attach importance to secondary prevention and provide stroke patients detailed guidelines for the use of preventive drugs.
【Key words】 Ischemic stroke; Secondary prevention; Risk factors
近年來，缺血性卒中有明顯上升趨勢，復發性卒中約占所有卒中的1/4左右，總體而言，卒中存活者在6個月內的復發率為8.8%，5年內為25%。根據我國MONICA的調查資料，我國中風的復發率為30%，占國際之首［1］。看來腦卒中的二級預防工作相當艱巨。本研究旨在通過對200例缺血性腦卒中門診患者二級預防的現況進行分析，為今后制定有效的防治策略與措施提供可靠依據。
1 資料與方法
1.1 一般資料 1個月前至3年內發生過腦梗死或短暫性腦缺血發作（TIA）的患者，年齡≥18歲。
1.2 診斷依據 確切的缺血性腦血管病既往病史，體檢和頭CT/MRI等輔助檢查結果證實，或過去治療時的病歷材料證實有腦梗死或TIA的也可。高血壓、糖尿病、心房纖顫、高脂血癥的診斷依據《內科學》教材第7版。
1.3 調查方法 本研究為橫斷面調查，在本院門診進行，對2009年7月3日～2009年8月29日符合入選標準的門診患者進行連續錄入。調查內容包括：性別、年齡等自然情況和煙酒嗜好的現況等。特別是對高血壓、糖尿病、高血脂、心房纖顫等高危因素的知曉情況、服藥情況及控制情況進行詢問和檢查。著重了解抗血栓藥，特別是阿司匹林的服用情況。
1.4 評定標準 被調查前連續6個月未吸煙或未飲酒為戒煙或戒酒；被調查前連續服藥2周以上為規律用藥。
2 結果
2.1 本研究共錄入200例符合條件的患者，其中男126例，女74例，年齡46～81歲。腦梗死患者191例，TIA患者11例，病史中同時存在腦梗死和TIA的2例。
2.2 規律服用阿司匹林者57例。口服阿司匹林者占被調查者的28.5%，其中每日服用50 mg者16例，100 mg者40例，300 mg 1例。未服143例，未服原因：存在禁忌證2例，占1.4%，出現副作用1例，占0.7%，醫生未建議105例，占73.4%，病情好轉后自行停藥14例，占9.8%，擔心藥物副作用6例，占4.2%，醫生建議了但自己以為無用10例，約占7%，其他原因5例。
2.3 患高血壓者120例（60%），用藥治療92例（76.7%），血壓控制在標準水平以下的為52例（43.3%）。在所有被調查的患者中，有4例（2%）雖然否認病史，但通過檢查發現患有高血壓。
2.4 患糖尿病者22例（11%），堅持定期復查血糖并治療的13例（59.1%）。從未檢測過血糖的20例（10%）。
2.5 高血脂者52例（26%），規律服用降脂藥的43例（82.7%）。從未檢測過血脂的78例（39%）。
2.6 心房纖顫3例（1.5%），均未服用華法林。從未做過心電圖的2例（1%）。
2.7 在88例有吸煙史的患者中，已戒煙24例，仍吸煙64例，戒煙率27.3%。在58例有飲酒史的患者中，已戒酒23例，仍飲酒35例，戒酒率39.7%。
3 討論
腦卒中一旦發生，目前還沒有特別有效的治療方法，多數存活患者都留有不同程度的殘疾。在中國，每年新發卒中約200萬例，每年約有150萬人死于腦血管病，存活的患者中約有3/4不同程度喪失勞動能力，其中重度殘疾者約占40%。目前我國每年用于卒中的治療費和間接經濟損失接近200億元人民幣，給國家和眾多家庭帶來沉重經濟負擔［2］。因此國內外專家一致認為：對于卒中和TIA患者管理的首要目標是預防再次腦血管事件的發生［3］。
卒中的二級預防是指有過一次急性卒中事件（包括TIA、腦梗死等）后，防止再次發生卒中所采取的防治措施。國內外大量臨床研究證明，重視二級預防并采取有效措施是減少卒中發病率、死亡率和再發卒中的唯一有效方法。二級預防的內容包括：（1）治療和控制疾病所致的危險因素：高血壓、糖尿病、心臟瓣膜病、心律紊亂、血液的高凝狀態、高纖維蛋白原血癥、高脂血癥、高血小板聚集、高同型半胱氨酸血癥等目前均被視為卒中的獨立危險因素，積極治療相關疾病本身就是預防性治療卒中。（2）改善不良的生活習慣也是卒中二級預防不可缺少的重要措施。如：避免高脂、高糖、高鹽飲食，戒煙、酒等。（3）定期做神經系統檢查及必要的輔助檢查和化驗檢查。（4）根據自身情況加強鍛煉，對患者及其家屬進行健康教育。
近年來，隨著循證醫學的發展，有關卒中的預防獲得了大量的研究證據，而且均說明有效的二級預防是可以讓患者受益的。例如，2002年抗血栓試驗協作組ATC薈萃分析顯示，75～150 mg阿司匹林為最佳劑量，可降低非致死性腦卒中約25%［4］。大量國內外長期前瞻性研究證實，有效防治高血壓可顯著降低腦卒中的發病率和死亡率。一項薈萃分析證明，14個臨床治療研究，37 000名高血壓患者降壓治療，血壓平均下降5.8 mm Hg，腦卒中減少42%［5］。芬蘭的一項研究發現，男性糖尿病患者腦卒中發生危險是非糖尿病個體的3倍，而女性患者則為5倍，國內的一些文獻研究也得出了同樣的結論［6］，故認為糖尿病也是卒中發生的強有力的預報者。
令人遺憾的是，盡管許多諸如2008年美國心臟病協會/美國卒中協會推薦的“缺血性卒中或短暫性腦缺血發作患者的卒中預防指南更新”中對服用阿司匹林及嚴格控制高危因素均有明確要求［7］，我國的專家共識及指南也有同樣的看法，但目前預防指南的推廣卻遠遠滯后于臨床研究和系統分析的結論［8］。例如，在2002年10月～2003年4月期間，北京天壇醫院神經內科對缺血性卒中患者抗血栓藥物的依從性進行調查，結果表明卒中患者抗血栓藥物的依從性為35.1%；伴有高血壓、糖尿病和高血脂的患者1年后仍接受治療者的比例分別為：77.9%、80.2%和48.4%［9］。筆者的調查結果與此相似，納入本研究的患者只有28.5%的患者規律服用阿司匹林來進行二級預防，一些患者雖然服用阿司匹林，但劑量不夠。筆者很遺憾的發現，未服用的患者中，只有2.1%是因為有禁忌證或出現了副作用，而有73.4%是因為醫生未建議堅持服用或沒有強調阿司匹林的重要性，這說明即使是臨床醫生也沒有重視卒中的二級預防。經流行病學調查，高血壓病和糖尿病的控制情況并不理想，存在三低現象，即低知曉率、低服藥率、低控制率。本調查發現，分別有2%和10%的患者沒有關心過自己是否患有高血壓或糖尿病，對高血壓和糖尿病的治療依從率也只分別為76.7%和59.1%，而服藥治療的高血壓患者中，只有43.3%的患者血壓得到有效控制。發現和正確治療如心房纖顫等心臟病變的患者以及對高脂血癥的知曉情況也都很低。
通過這次調查，發現腦卒中的二級預防現況真的很讓人失望。切實執行好腦卒中的二級預防指南具有迫切性。筆者認為，做好這一利國利民的工作，最關鍵的是健康宣教。WHO的專家指出，一般措施（非藥物治療）與藥物治療的成敗取決于患者與醫務人員之間的合作［10］。在改變患者依從性（指患者執行醫囑的程度）方面提醒大家幾個關鍵問題：（1）衛生專業人員要不斷接受經常性教育；（2）家庭的積極參加對保證成功的治療是十分重要的；（3）鼓勵患者之間定期討論自己的疾病和有關問題，從精神上創造一種互相支持、互相鼓舞的氣氛；（4）醫生要掌握與患者交流的技巧，應鼓勵患者而不是恐嚇他們，應著重宣傳防止血管受到長期損害的好處，而不是大談危險；（5）采取預約復診，加強隨訪。如果注意了以上關鍵問題，在實踐中不斷嘗試改進措施，便可改善患者依從性，增強治療效果。社區全科醫生在這方面有得天獨厚的優勢，需重視對他們的宣教，發揮他們的作用。
本研究雖然是單中心，樣本也不夠大，但我國不容樂觀的腦卒中患者二級預防的現狀已可見一斑，亟待經過全國性的卒中患者二級預防多中心流行病學現況研究，發現臨床實際情況與循證醫學指南間存在差距的原因，發現問題，從可干預的因素入手，建立以循證醫學為基礎的、符合我國國情的、可持續發展的腦卒中二級預防干預體系，為國家減少財政支出和更理性地分配有限的醫療資源提供證據，為提高卒中患者的預防效果和減少經濟負擔打基礎。
參 考 文 獻
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［5］ 聞名，蔡定芳.缺血性卒中的二級預防.國際腦血管病雜志，2006，14（10）：56-57.
［6］ 王少石，沈凌達，郝俊杰.卒中二級預防中血糖管理的原則.中國卒中雜志，2009，4（2）：132-136.
［7］ Robert J Adams, Greg Alberts, Mark J Alberts, et al. Update to the AHA/ASA recommendations for the prevention of stroke in patients with stroke and trantient ischemic attack stroke, 2008,39:1647-1652.
［8］ 陳愛萍.高血壓患者的治療依從性與健康教育.護理研究,2002,16（3）:145-146.
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