發布時間：2023-08-29 16:36:04
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們為您精選了8篇的護理風險評估存在問題樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發，請盡情閱讀。
目的：準確評估患者跌倒風險，落實預防措施，降低跌倒所致傷害的風險，確保患者安全。
2.
范圍：針對所有院內的住院和門急診患者。
3.
定義：跌倒是指患者在醫療機構任何場所，未預見性地倒于地面或倒于比初始位置更低的地方，可伴或不伴有外傷。所有無幫助及有幫助的跌倒均應包含在內，無論其由生理原因（如暈厥）或是環境原因（如地板較滑）造成。若患者是從一張較低的床上滾落至地面上也應視其為跌倒并上報。
4.
權責：
4.1
全體員工：協助保持醫院環境安全，防止跌倒的發生；遇有高危患者做好防跌倒宣傳，對跌倒患者進行正確處置和上報。
4.2
護士：準確及時評估患者跌倒風險，落實預防措施，做好再評估與宣教。
4.3
藥學人員：對易跌倒藥物進行界定和警示。
4.4
后勤保障人員：保持地面干燥，拖地或地面潮濕時及時放置警示標識，通道無障礙物；定期對醫院設備、設施進行檢查維修，對環境安全等進行巡視，消除安全隱患。
4.5
科室：進行全員培訓、考核，對存在問題及時改進，以確保制度執行到位。對發生的跌倒事件進行分析與改進。
4.6
4.7
護理質量管理委員會：討論制訂和不斷完善制度，對發生的跌倒事件進行原因分析包括對采取的預防措施所導致的預期或未預期的后果進行分析，提出改進意見，并報醫院質量與安全管理委員會。
5.
作業內容：
5.1
凡來本院就診的門急診患者、住院患者均需進行跌倒風險的評估。
5.2
經評估具有跌倒風險的患者、情境、場所，應實施相應的措施和/或干預，以降低跌倒風險。對患者實施的干預措施應有記錄。
5.3
跌倒高危因素：
5.3.1
年齡（包括≥65周歲的老年患者、≤5周歲的兒童及＞28周的孕婦）。
5.3.2
最近1年有跌倒史。
5.3.3
飲酒。
5.3.4
步態不穩、平衡障礙或肢體功能障礙。
5.3.5
意識障礙、視力障礙、活動障礙。
5.3.6
定向力障礙、精神狀態改變、躁動不安。
5.3.7
體能虛弱。
5.3.8
眩暈、性低血壓。
5.3.9
使用過影響意識或活動的藥物，包括散瞳劑、降壓利尿劑、麻醉止痛藥、緩瀉劑、鎮靜安眠藥、降糖藥等。
5.3.10
病情需要陪護但無家人或其他人員陪護。
5.4
門急診患者：
5.4.1
門急診跌倒的高危場所及情境
5.4.1.1
門診：骨科、泌尿外科、腦外科、胸外科、呼吸內科、心內科、腎內科、內分泌科、神經內科、血液科、風濕科、腫瘤科、放療科、眼科、針灸科、中醫科、婦產科、兒科。
5.4.1.2
B超、功能檢查室、醫學影像科、放療室、內鏡中心、計劃生育手術室、血液凈化中心。
5.4.1.3
急診科。
5.4.1.4
衛生間、樓梯。
5.4.1.5
救護車、輪椅、推車、檢查床間轉移,或者在狹窄的檢查臺上改變姿勢。
5.4.2
門、急診患者的風險評估：
5.4.2.1
門診患者由首診醫生進行跌倒風險評估、急診患者由預檢分診護士進行跌倒風險評估，根據《門急診患者跌倒危險因子評估表》進行跌倒風險評估，勾選一項即為高危跌倒患者。評估結果記錄在門診病歷中。
5.4.2.2
年齡年齡≥65周歲的老年患者、＞28周的孕婦、≤5周歲的兒童由電腦信息系統自動評估跌倒高危患者。
5.4.3
門急診患者跌倒預防性干預措施：
5.4.3.1
在其外衣左胸前部位粘貼
“高危跌倒”標識以作提醒
5.4.3.2
通過發放健康宣教單、口頭宣教、墻報等方式對患者及陪伴者進行預
防跌倒風險的宣教。
5.4.3.3
保持通道無障礙、地面防濕滑、適宜的照明等
5.4.3.4
醫院過在易跌倒區域有醒目的警示標識（樓梯、衛生間、斜坡、濕
滑地面等處）
5.4.3.5
為患者提供輪椅、平車等輔助設施并做好防護.
5.4.3.6
陪者全程陪同，醫護人員協助。
5.5
住院患者
5.5.1
住院患者跌倒風險評估
5.5.1.1
住院成人患者：根據《Morse跌倒風險評估量表及記錄單》進行跌倒風險評估，總分≥45分為高度跌倒危險，每日評估一次并記錄，＜45分住院患者每周進。
5.5.1.2
住院患兒：2
歲以上~14
歲的兒童患者根據《Humpty
Dumpty兒童跌倒風險評估量表及記錄單》進行跌倒風險評估，總分≥12分為高度跌倒危險，每日評估一次并記錄，＜12分的住院患兒每周進行一次評估并記錄。
5.5.1.3
依據兒童運動的發育過程“二抬四翻六會坐，七滾八爬周會走”，4
個月的嬰兒才能翻動，工作人員需對照護者進行宣教并記錄。月齡
4
個月以上至
2
歲以下（含
2
歲）的兒童為我院高風險跌倒的患者。
5.5.1.4
新入院或轉入2小時內完成首次風險評估，如遇急癥手術等特殊情況，術后及時完成評估。
5.5.2
住院患者跌倒再評估：
5.5.2.1
患者病情、治療發生變化時，如特殊檢查后、手術后、血透治療后，使用或調整鎮靜劑、利尿劑、降壓藥、瀉藥、降血糖藥后以及出現意識、活動、自我照顧等能力改變等應對患者進行再評估。
5.5.2.2
發生跌倒事件后。
5.5.2.3
患者面臨新的治療環境，如轉科等，應對患者進行再評估。
5.5.3
住院患者跌倒預防性干預措施
5.5.3.1
在患者床頭標注防跌倒警示牌，腕帶扣防跌倒藍色標識。
5.5.3.2
簽署《預防住院患者跌倒告知書》；兒童患者簽署《住院兒童安全告書》；
母嬰同室病區新生兒家屬簽署《母嬰同室新生兒安全告知書》。
5.5.3.3
風險因素，對病人和家屬進行針對性宣教，采取預防跌倒和墜床的安全措施并記錄。
5.5.3.4
評估有跌倒風險的病人，加強床邊交接班，督促強化各項預防措施的落實。
5.5.3.5
評估有跌倒風險的病人，根據需求提供個性化幫助。及時檢查并確保傳呼系統完好，告知值班人員關注此類病人的傳呼，將常用物品放置于視野易取處，床頭呼叫鈴置于適當位置。
5.5.3.6
有跌倒風險的病人，盡量安排在病房有衛生間或離衛生間近的病房，衛生間設有坐便、扶手等設施。衛生間設置緊急求助鈴。
5.5.3.7
評估有跌倒風險的病人臥床時使用護欄，離床活動應有人陪護，教會患者使用合適的助行器。患者頭暈時，應保證臥床休息。
5.5.3.8
病室、醫療區域、公共區域光線充足、保持地面干燥，空間寬敞減少障礙物。拖地或地面潮濕時及時放置警示標識。
5.5.3.9
病房通道內設置扶手，樓梯上設置“小心臺階”警示標識。
5.5.3.10
增加全院各處警示標識的張貼，尤其在衛生間及浴室內。
5.5.3.11
為患者提供、拐杖、輪椅、平車等便利設施，使用平車、輪椅時，在換乘
和移動移動患者時不要忘記剎車。
5.5.3.12
病人避免穿大小不合適的鞋和衣褲，病情允許夜間睡前盡量少飲水。
5.5.3.13
患者在救護車、輪椅、推車、檢查床間轉移時，應有陪護，注意做好保護，防止跌倒的發生。
5.5.3.14
需遵循起床三步曲（床上靠30秒、床邊坐30秒、床旁站30秒），如頭暈立即臥床體息。
5.5.3.15
患者應在康復師指導下進行康復訓練，康復訓練時有人在旁進行保護。
5.5.3.16
躁動不安者專人陪護，采取必要的措施以防止墜床的發生。因病情需要使
用約束具的患者，對可能導致受傷、血液循環受阻或皮膚完整性受損等未預期的后果進行監控。
5.6
患者不慎發生跌倒時的應急處理
5.6.1
護士立即報告醫師、護士長，并評估患者的神志、瞳孔、生命體征及受傷情況并妥善安置；緊急情況立即予處理如吸氧、建立靜脈通路等。待醫師到場后遵醫囑予進一步診療處置。
5.6.2
了解患者的跌倒經過、損傷情況等，并記錄于病歷中，跌倒傷害程度分級：
5.6.2.1
無傷害
5.6.2.2
傷害程度1級：不需或只需稍微治療與觀察的傷害程度。如擦傷、挫傷、不需要縫合的皮膚小的撕裂傷等。
5.6.2.3
傷害程度2級：需要冰敷、包扎、縫合或夾板固定等醫療處理、護理處置或病情觀察的傷害程度。如扭傷、大或深的撕裂傷等。
5.6.2.4
傷害程度3級：需要醫療處置及會診的傷害程度。如骨折、意識喪失、精神或身體狀態改變等。此傷害程度會嚴重影響患者治療過程及造成住院天數延長。
5.6.2.5
患者因跌倒產生的持續性損傷而最終死亡。
5.6.3
做好患者即家屬的安撫工作。
5.6.4
通過醫院“不良事件上報系統”進行呈報，相關職能部門進行分析定性，醫院質量改進辦公室備案。
5.6.5
根據事件的嚴重程度組織科內或科內討論，分析事件發生經過、防范及整改措施。
6.流程
6.1住院患者跌倒評估、預防與處理流程
評估患者跌倒風護士妥善安置患者、評估病情
險因素
1.《Morse跌倒風險評估量表及記1.
做好宣教，發放防跌宣教單
2.
在外衣左胸部位貼“高危跌倒”標識
錄評估患者跌倒風險因素
確定跌倒高風險人群
1.
簽署《預防住院患者跌倒告知書》、《住院兒童安全告知書》、《母嬰同室新生兒安全告知書》。
2.
手腕帶扣“防跌倒/墜床”標識，在床頭掛“防跌倒/墜床”警示牌標識。
3.
對患者及家屬做好預防跌倒的宣教，落實預防措施。
4.
做好再評估及再教育。
5.
護士長及護理組長負責檢查預防措施的落實情況。
啟動預防跌倒防范措施
發現患者跌倒
確定跌倒高風險人群
立即通知主管醫師或值班醫師
簽署《預防住院患者跌倒告知書醫師根據患者病情進行處理
護士執行醫囑、做好觀察察，加強巡視
記錄患者跌倒事件全過程重點交班班
對患者進行再評估，對患者家
家屬進行預防跌倒再教育并采
取改進措施。
護理安全質量小組對導致患者跌倒因素進行分析，提出改進意見，并報護理部審核。
科室討論，進行原因分析，確定改進措施
填寫《不良事件報告表》網報護理部
通知主管醫師或值班醫師
啟動預防跌倒防范措施
發現醫師根據患者病情進科室執行改進措施
門急診患者：《門急診患者跌倒危險因子評估表》
護士妥善安置患者、護士執行醫囑
、做好觀察察，加評估患者跌倒風險因素
強巡視
評估病情
立確定跌倒高風險人群
1.
做好宣教，發放防跌宣教單
2.
在外衣左胸部位貼“高危跌倒”標識
師記錄患者跌倒事件全過程重點交班班
醫師根據患者病情進行處理
護對患者進行再評估，對患者和家屬進行預防跌倒再教育并采取改進措施
士執行醫囑、做好觀察察，加強巡視
記錄患者跌倒事件全過程重點交班護理安全質量小組對導致患者跌倒因素進行分析，提出改進意見，并報護理部審核。
班
護理安科室討論，進行原因分析，確定改進措施
填寫《不良事件報告表》網報護理部
全質量小組對導致患者跌倒因素進行分析，提出改進意見，并報護理部審核。
對患者進行再評估，對患者和家屬進行預防跌倒再教育并采取改進措施
科室執行改進措
門急診患者：《門急診患者跌倒危險因子評估表》
評估患者跌倒風險因素
科室執行改進措施
確定跌倒高風險人群
《患者跌倒危險因子評估表》
6.2
門急診患者跌倒評估、預防與處理流程
評估患者跌倒風險因素
確定跌倒高風險人群
1.
做好宣教，發放防跌宣教單
2.
在外衣左胸部位貼“高危跌倒”標識
3.
全面的環境、著裝安全
4.
合理使用工具、家屬陪護
5.
必要時醫務人員、志愿者協助就診等
啟動預防跌倒防范措施
發現患者跌倒
評估病情、護送至診間或急診科
進一步處理
跌倒發生時間
對患者進行再評估，對患者和家屬進行預防跌倒再教育
記錄患者跌倒事件全過程，
分析原因，系統上報
門診患者報告門診辦公室
急診患者報告急診室
7.
相關文件
7.1
《國際聯合委員會(JCI)醫院評審標準》(第
6
版)
7.2
《江蘇省三級綜合醫院評審標準實施細則》（2017版）
7.3
《護理敏感質量指標實用手冊》（2016版）
8.
表單
8.1
《門急診患者跌倒危險因子評估表》
8.2
《Morse跌倒風險評估量表及記錄單》
8.3
《Humpty
Dumpty兒童跌倒風險評估量表及記錄單》
8.4
《預防住院患者跌倒告知書》
8.5
《母嬰同室新生兒安全告知書》
8.6
《住院兒童安全告知書》
8.7
《新生兒病區新生兒住院告知書》
獲經批準：
簽署日期：
—
摘要：目的：探討品管圈活動對腦卒中單元護理文書書寫缺陷率的影響。方法：2013年2~5月，我科運用品管圈及PDCA方法對護理文書書寫缺陷和影響因素進行分析，制定并實施相應計劃和整改措施，對病歷進行不定期檢查，實施護理文書書寫的持續改進。結果：護理文書書寫缺陷率明顯下降。結論：通過品管圈活動，進一步規范了護理文書書寫，提高了護理文書書寫質量。
關鍵詞 ：品管圈；護理文書；缺陷
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2014.06.061
Effects of quality control circle on reducing the defect rate of stroke unit nursing documents
ZHAO Jing，HAO Gui-zhi
（Guilin People′s Hospital，Guilin541002）
AbstractObjective：To investigate the effect of the quality control circle （QCC） activity on reducing the defect rate in stroke unit nursing document writing.
Methods：We established the QCC group，selected the topic as reducing the writing defects in the stroke unit nursing documents.PDCA cycle method was used in the whole quality management process.The current situation and influencing factors of writing defects in the nursing documents were analyzed.Corresponding plan and corrective measures were laid down and put into effect.The nursing documents were checked up randomly and would be revised if any defects were found.Thus，the writing quality of the nursing documents was in continuous improvement.
Results：After the QCC activity，the defect rate in the nursing document writing decreased.
Conclusion：QCC activity can standardize the nursing document writing， improve the writing quality， and so ，ensure the medical quality and safety.
Key wordsQuality control circle；Nursing document；Defect
神經內科收治的急、危、重癥患者多，治療護理任務繁重，護理文書書寫缺陷率較高，而護理記錄是對患者住院期間護理過程的客觀記錄，是護理質量的重要標志及處理醫療糾紛的重要依據［1］，為降低卒中單元護理文書書寫缺陷率，在護理部的推動下，嘗試運用品管圈管理。品管圈是由工作性質相同或相關聯的人員為解決問題、提高工作效率、自動自發的組成一個小團體，選定質量改善的主題，以“PDCA-SDCA”管理循環為基礎，利用頭腦風暴法全員參加，取得良好效果。現報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料2013年2~5月我科實施品管圈活動，由科室成員7人組成，選題為“降低卒中單元護理文書書寫缺陷率”，并進行圈員的分工，設組長1名，輔導員1名，活動記錄者1名，資料收集者3名，數據處理者1名。
1.2方法
1.2.1現狀調查2013年2~3月對本科病歷質量進行現狀調查，固定1名圈員擔任病歷質控員，按照衛生廳編寫的《廣西壯族自治區醫療機構病歷書寫規范與管理規定》及本院制定的《護理病歷書寫質量評價標準》進行護理病歷質量檢查，負責資料收集，檢查本科每月的出院病歷，檢查護理病歷的體溫單及醫囑單、健康教育實施單、入院護理評估單、護理記錄單、轉科交接單、輸血單。
1.2.2存在問題（1）體溫單記錄缺陷。住院號漏項，高溫后無降溫符號，體溫漏畫，出院、死亡漏標記，漏身高、體重、血壓，尿量統計不規范，呼吸機使用標記錯誤。（2）醫囑單記錄缺陷。臨時醫囑護士漏簽執行時間或名字，臨時醫囑執行時間與醫囑時間不一致。（3）健康教育實施單缺陷。健康教育實施單漏評價時間、入院宣教、疾病指導、心理指導、飲食指導、用藥副作用、檢查指導、專科指導、出院指導。（4）入院護理評估單缺陷。評估單無上級護士簽名和審閱日期，入院方式不同，疼痛評估，跌倒風險評估，壓瘡風險評估與患者安全措施不符。（5）護理記錄單缺陷。記錄內容與醫師記錄內容不符，同一時段病情判斷差異，同一時間生命體征不一致；記錄措施不當，宣教內容沒有體現個體化，內容缺少前后關聯；護理記錄“入院時間”與體溫單“入院時間”不一致；刮涂現象、重抄過等。（6）危重護理記錄單缺陷。24 h出入量統計失誤，班次漏項觀察，、管道管理漏項。（7）轉科交接單缺陷。無接診護士簽名，漏時間。（8）輸血單缺陷。無雙簽名，無輸血過程記錄。
1.2.3要因解析針對缺陷組織圈員討論，從人、事、物三方面用魚骨圖說明書寫不規范的因素（圖1）
1.2.4對策與實施（1）模擬專科標準病歷書寫模板。模板包括新入院記錄模板、危重記錄模板、搶救記錄模板等。尤其是新入科和輪轉護士，加強培訓，利用晨會、護士會、質量控制反饋會時間反復強調學習，并進行考核，相互分享經驗；表格式專科健康教育標準流程的實施，結合了臨床專科特點，簡明扼要、規范，護士掌握較快，深受護士歡迎。（2）增強法制觀念。加強專科護理、基礎護理等理論知識的學習和臨床實踐經驗的積累，與醫師共同交流，醫護密切配合，互補漏點，努力做到客觀性、真實性、準確性、及時性記錄。（3）高年資護士輔導低年資護士。隨時解答、指導護士在書寫方面的具體問題，培養護士病情觀察能力、文字表達能力，及時反饋存在問題，并及時整改；采取一對一的指導方式輔以針對性檢查輔導，保證護理文件書寫的環節質量和終末質量，使護理質量管理不再以護士長為主［2］，而是全員積極參與實施與改進。（4）與績效相掛鉤。使護士在思想上高度重視，將其納入科室績效工作完成質量考核內，充分發揮護士崗位責任制作用，每月進行考核。（5）圈內一級質控檢查。責任護士每天檢查責任床位病歷，發現問題及時糾正，并做好記錄，在每月圈會上分析原因，提出整改措施，在品管圈活動中不斷PDCA循環，保證護理病歷質量有效進行，降低護理文書書寫缺陷率。
1.3評價方法依據護理部制定護理文書書寫質量檢查項目及評分標準，總分以百分計算，分4個等級。質量考核評分的內容包括：書寫總要求20分，體溫單30分，醫囑單20分，一般患者護理記錄單30分，對各項內容按不同項目分值標準給予評分。≥95分為優秀；94~90分合格；89~85分為基本合格；85分以下為不合格。2~3月份病歷246份，4~5月份病歷244份。對2~3月份和4~5月份病歷護理文書書寫質量進行比較。
1.4統計學處理采用PEMS 3.1統計軟件，等級資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2結果（表1）
3討論
PDCA循環是美國質量管理專家戴明提出來的，包括計劃、實施、確認與處置4個過程［3，4］。表1顯示，在開展品管圈活動中，積極發現問題，尋找缺陷的根源，有計劃、有目標地改進工作流程，解決問題，降低卒中單元護理文書書寫缺陷率，提高工作效率，4月份開始護士運用標準病歷書寫模板和表格式專科健康教育工作流程，加強環節書寫質控，護理文書缺陷率較2~3月份明顯下降（P＜0.05），兩者比較有統計學意義。
品管圈是運用群體智慧，集體力量，團隊精神，“PDCA-SDCA”循環改進方法，進行持續質量改進，圈員們共同參與商討，制定計劃、實施、效果確認、標準化及檢討與反省全過程。針對護理文書中存在的問題，圈員群策群力實施整改，實現持續質量改進的目標。讓護士變習慣成為規范，讓規范符合標準。通過品管圈活動，護士護理文書書寫質量明顯提高；它啟發了個人潛能，透過團隊智慧，群策群力，護士個人參與感、滿足感、成就感上升，科室凝聚力上升。有利于降低護理文書書寫缺陷率，使滿意度上升，護理病歷質量上升，確保護理安全。
護理病歷是護理人員對護理對象的健康狀況、護理診斷、預期目標、護理措施及其效果評價等的系統記錄，隨著電子信息技術的進步，新型高效的護理病歷管理機制和書寫模式已經逐步完善，品管圈是推動醫療質量持續改進的有效管理工具。
參考文獻
［1］孫育紅.手術護理記錄單常見問題及對策［J］.中國病案，2012，13（11）：25-26.
［2］國秀娣，陸俊，李益民.持續質量改進報告160份存在的缺陷與對策［J］.護理與康復，2009，8（11）：970-972.
［3］中條武志，梁紅霞（譯）.QC小組活動與人才培養［J］.中國質量，2008，11：52-56.
［4］蔡意達，盛雅蓉.QC小組活動中的PDCA循環［J］.電子質量，2009，1：42-43.
1.1一般資料。我院是一所三級綜合性醫院,我科室為脊柱外科，床位38張,擁有14名護士。年齡21～45歲。學歷:本科以上3人,大專11人。職稱:初級及以下12人,中級1人,高級1人。1.2方法。1.2.1管理方法。確定護理安全管理中的20%。原有風險評估系統可以為護士發現患者現存的護理風險，由首班護士負責懸掛風險警示牌,先存在問題。警示牌懸掛過多，患者難以理解警示牌的意義，護患間缺乏更為有效的溝通等,在諸多因素中,我科室將關鍵人員、關鍵患者、關鍵時間作為護理安全管理中的20%,進行重點管理。1.2.1.1關鍵人員管理：每日負責擬定評估危重患者名單的護士，作為關鍵人員進行管理。由護士長每日早交班就護士懸掛的警示牌進行提問，每名患者的突出問題更有不同,以提高團隊效率。每日擬定名單的護士由科室投票決定，每位當班護士對提出的風險警示牌存有異議則盡快討論結果。1.2.1.2關鍵患者，病區內患者人數較多，根據患者病情，病情重的7-8名患者作為二八定律中的重點關注對象，其中最關鍵的上和下的渠道一定要暢通,醫生與護士勤溝通，創造一個通道,要將80%的問題關注到20%,患者疾病狀態是一個整體，做到動態監測。根據其不同類型采取不同護理管理措施,與患者加強溝通。、護理人員的溝通能力,直接影響護理服務的水平和服務對象的滿意度。及時與患者建立良好的關系。1.2.1.3關鍵時間：①午間及夜班。兩個班次,加強薄弱環節管理。午間及夜班由于上班時間固定，骨科手術返回病房時間多集中在這兩個時間段，護士長及時按需補充人力②患者術后返回第一日。對患者,部分責任心不強的護士對患者護理不周,工作依賴性強，對其存在的不安全因素未采取預見性防范措施,在單獨值班期間，安排輔助護士，由輔助護士對其進行監督。
2評價方法
回顧性比較2012年(實施前)、2013年(實施后)在院患者滿意率及護理不良事件發生率。數據均以百分率表示。
3討論
二八定律告訴中層護理管理者的核心思想就是要專注于重要的事情,必須用80%的黃金時間做重要的事情,如全院護理的發展方向、目標、計劃,護理安全、護理服務。二八定律理清了護理管理者的管理思路,避免了過去管理者大事小事一把抓的管理方式,使管理工作重點分明,對有效分配管理者的精力和工作時間起到了重要作用。首先在眾多的制度中選擇10項作為關鍵制度,使每名護理人員對這些關鍵制度重點關注,使這些制度深入人心。護士在工作中將制度規定作為常規來落實,能減少差錯、事故的發生。護理管理者注重關鍵人員的管理,對其進行護理技能培訓、考核,使護理人員具有扎實的基礎理論知識和較豐富的臨床護理經驗,能妥善處理各種突發事件及急危重癥患者。由于護理人員應急能力強、操作熟練,提高自身形象,贏得患者信任。二八定律將基層護理管理者(如護士長)從繁瑣的病務中解脫出來,重點進行對關鍵患者的管理,以不同的方式,滿足各類患者的需求,以提高患者及家屬對護理人員的信任,杜絕護理糾紛;對關鍵人員的管理,體現以人為本,使人的潛能得到最大程度的發揮;對關鍵時間的管理,實行彈性排班,加大中午班及夜班的人力資源投入,解決了此段時間值班人員少,患者需求得不到滿足的矛盾;護士長五查制度,使病房質量管理得到連續督導;薄弱環節的管理,實行彈性排班,淡化節假日概念,提高了患者滿意率。運用二八定律后,護理質量合格率和患者滿意率顯著提高,與實施前比較,差異有顯著性意義(均P<0.01)。說明運用二八定律能有效提高護理管理者的工作效率,保障護理工作的順利開展。
作者:田甜 王姝南 單位:總醫院骨科三病區
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【關鍵詞】 品管圈； 提高； 高危皮膚； 識別準確率
中圖分類號 R47 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2015）14-0091-02
doi：10.14033/ki.cfmr.2015.14.045
品管圈（Quality Control Circle，QCC）是由工作性質相同或相關連的人員共同組成一個圈。本著圈員自愿、自發的精神，運用各種改善手法，啟發個人潛能，通過團隊力量、結合群體智慧、群策群力、持續性從事各種事物的完善活動[1-3]。筆者所在醫院“安全圈”，以“提高高危皮膚識別準確率”為題，運用“品管圈”PDCA程序，實施持續改進，大大提高護士對高危皮膚的識別準確率，現具體報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2013年7月成立安全圈，由4名副主任護師、7名主管護師、1名護師共12名護理人員組成，調查對象隨機選擇筆者所在醫院2012年7月-2013年2月符合研究要求的患者240例作為對照組，2013年7月-2014年1月的患者240例作為試驗組。試驗組護理人員成立品管圈并集中培訓，展開品管圈管理程流程，兩組患者的性別、年齡、病情等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
活動實施日期為2013年7月-2014年1月，成立品管圈小組，取名安全圈，推舉圈長一名（副主任護師）指導工作，圈員各有分工。每月進行1～2次圈員活動，每次4 h。利用頭腦風暴法，結合管理重點、存在問題和困惑，確立安全圈活動主題為提高護士對高危皮膚的識別準確率。選題理由：（1）三甲評審要求中提到有壓瘡的風險評估與制度，高危患者入院時壓瘡的風險評估率100%，并有預防壓瘡的措施。（2）壓瘡發生率持續不降：我國一般醫院2.5%～8.8%；老年住院患者10%～25%；脊髓損傷25%～85%，且8%與死亡有關。
1.3 現狀調查及原因分析
隨機抽查2013年7月-2014年1月的臨床病房護士150名，病房患者500例。發現病房護士對高危皮膚的識別能力較低。主要原因可能是減壓用具不足或使用不當，皮膚評估量表未個體化，患者病情及文化程度，家屬對病情了解及陪護情況等，具體見圖1。
圖1 高危皮膚的識別能力較低原因分析
1.4 目標設定
目標值的設定為現況值-（現況值×累計百分比×圈員能力），對分析出的四大主要原因分別進行目標值設定，其中患者入院時高危皮膚識別準確率95%。
根據評估的風險程度實施有效的預防措施，預防或減少因壓瘡帶給患者的危害。發生可避免壓瘡≤5例/年[4]。壓瘡的發生率納入季度專科護理質量評價指標。
1.5 2013年7月開始實行品管圈PDCA管理具體措施
（1）由于護士對高危皮膚識別認識程度不同，存在壓瘡風險量表使用不當的主觀判斷。2013年7月在護理部的支持下，圈長對規范壓瘡評估量表的使用進行全體護理人員的培訓，解除大家對使用壓瘡風險量表的困惑，并規范評估時機。責任到人，科室組長隨機抽查。護理人員之間加強交流與相互監督，提高評估的準確率。（2）全體圈員共同參與討論，圈長充分發揮協調管理能力，圈員積極發表個人意見，通過個案演示院內減壓用具的使用，并到各臨床科室面對面地督導，使管床護士切合實際應用減壓用具。（3）重視護患溝通技巧，護士的自身素質，技術水平是第一位的。平時學習多學科的知識，拓展知識面，提升專科內涵。護士還可根據患者的身份、年齡、職業及文化層次不同的患者采用不同溝通方式，言傳身教，如翻身技巧，也可引導家屬及陪護一起參與，以得到患者的理解及配合，也可提高護士工作的責任感與主動性[5-6]。（4）隨著病房老年、危重病號增加，初、高護士對高危皮膚的患者及高危部位也存在差異性，故圈員們到各科室隨機抽查病房護士對高危皮膚的患者及高危部位的識別的準確率，通過現場提問、到病區巡視、理論考核等方式提高準確率。
1.6 觀察指標
對比護理人員對壓瘡風險量表的應用準確率、對減壓用具的使用得當率，對壓瘡知識的了解、對高危皮膚識別準確率、缺陷率、壓瘡發生率及壓瘡預防依從性。
1.7 統計學處理
采用SPSS 19.0軟件對實施品管圈后臨床數據進行統計分析，計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P
2 結果
試驗組護理人員實施品管圈后對壓瘡風險量表的應用準確率、對減壓用具使用得當率、對壓瘡知識的了解率、對高危皮膚識別準確率均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P
3 討論
品管圈活動的實施，降低了壓瘡發生率及缺陷率，提高了護理人員對高危皮膚識別的準確率，有研究顯示，壓瘡危險因素中護理人員因素大約占40%，那么護理人員采取有效的護理措施可以在護士繁忙的工作中降低患者發生壓瘡的安全隱患，保證患者的安全[7-10]。
實施品管圈管理后，護理人員對高危皮膚的識別流程得到標準化：識別高危患者及部位正確使用壓瘡評估量表落實相關的預防措施護士向家屬及患者本人進行理論知識的宣教以得到配合與理解做好實時記錄。通過這次品管圈活動，有效地提高了護士對高危皮膚的識別準確率，從而看出品管圈活動的開展意義重大。“安全圈”活動歷時6個月，匯集了全體圈員的智慧與精華。在問題的矛盾點上反復推敲，多次討論，確定重點，逐步完成，活動后效果良好。每個人員都收獲了有形成果；住院壓瘡發生率降低，也收獲了無形成果。活動過程中，各圈員集思廣益充分發揮主觀能動性，分工明確，提高了個人工作責任感；同時也融洽了集體關系，增強了團隊凝聚力，激發了圈員的創新力與積極性，提高了個人信心。圈員在活動中對品管圈有了更深刻的認識，從而在護理工作中取得更大的突破。
通過品管圈活動，提高了家屬及護理人員對壓瘡知識的了解，增加了家屬對壓瘡預防的依從性，在實施品管圈活動前，家屬不了解什么是壓瘡及壓瘡發生原因、預防措施，以及對患者照料過程中注意事項都不了解，實施品管圈活動后，患者了解了壓瘡的危害及預防，能夠配合護理人員，有效地降低壓瘡發生率。
綜上所述，運用品管圈管理方法能夠有效提高護士對高危皮膚的識別準確率，值得臨床推廣。
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一、加強職業道德教育，醫德醫風建設。
1、樹立護士良好職業形象，要求護士規范著裝，使用服務用語，在崗愛崗，責任心到位。
2、新老護士團結協作，做好傳幫帶，發揚團隊精神。
3、病患反映的好人好事，及時給予表揚。
二、加強護理質量管理。
1、完善科內護士各班崗位職責和工作程序標準，實行上級護士負責指導、監督和檢查下級護士工作。護士長每星期組織一次護理查房，分別針對一般、疑難危重等不同病種。
2、針對ICU無陪護、探視時間短等特點，抓好基礎護理，堅持危重病人床頭交班，預防并發癥的發生。
3、加強護理核心制度的學習，結合ICU十大安全目標，做好各管道的標識、護理工作。
4、定期組織護士業務學習，以臨床隨機培訓考核為主。
5、利用晨會選擇在院的一個病種及時進行相關理論知識和護理常規的學習，有效提高當日護理內涵質量。
6、開展QC活動解決護理問題。
7、護理質量持續改進，定期檢查護理質量，根據院三級質控及科室一級質控出現的問題及時反饋跟蹤，提出護理措施，減少不良事件發生。
8、每月召開科室的患者安全隱患及不良事件分析會，公示不良事件及安全隱患，分析原因，制定預防措施。對于不良事件、風險評估、會診、壓瘡等情況，及時進行跟蹤驗證，及時修訂防范措施，實現持續改進。
三、做好人力資源的培訓，使護理人員的能力及水平滿足優質護理服務工作的需要。
1、制定科室的培訓計劃，按照計劃逐月逐級落實。
2、做好科室護士的能力培訓，做好低年資護士的學習及培訓;組織科室的護士參加醫院組織的學習。
四、強化護理安全意識，加強全員安全教育。
1、針對全院及科內出現和存在的安全隱患及時分析討論，提出防范措施。
2、強化ICU護士的“慎獨”精神，強調用藥安全。
3、加強護理文件書寫的培訓、檢查工作，進一步完善特護單的內容，確保護士及時、客觀、真實、完整地完成電子護理記錄，確保醫療護理安全。
4、針對科室存在問題，制定護理質量監控獎罰措施，提高護士各班在崗的責任心。
五、加強繼續教育學習，利用各種機會和方式，不斷提高護理人員業務技能。
1、鼓勵科內護士參加各種學歷教育。
2、加強低年資護士基本技能操作培訓。
3、重視專科護理人員培養。
4、根據科室工作情況，分批選送科內護士去進修ICU專科護理技術。
六、認真落實軍隊三級甲等綜合醫院評審標準
認真學習三級甲等綜合醫院評審標準，深刻領會每句每字的深刻含義，通過醫院評審工作,使各項護理工作達到軍隊三級甲等綜合醫院工作標準。
七、做好科室的教學及科研工作
1、認真做好新進科人員、實習人員的管理，按照入科室的培訓、在科間傳授技能、出科時的考核的流程進行培訓，教、用相結合，注重實習生的臨床帶教工作，做好入科室的培訓及科室的帶教，選擇有能力的護士擔任臨床帶教工作，得到實習生的好評。
2、做好20xx年ICU護理科研新技術新項目的開展工作。
八、做好科室的醫院感染防護工作。
1、針對重癥醫學科的專科特點，做好醫院感染的預防及控制工作，建立科室的醫院感染控制小組，對科室存在的問題每月及時進行分析，討論，制定有效地措施，防止感染的發生及暴發。
2、做好醫生、護士、護工、保潔員、實習生的培訓工作，執行好手衛生措施，防止交叉感染的發生。
[關鍵詞]品管圈；骨折；壓瘡
[中圖分類號] R274.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）12（c）-0185-03
The application effect of quality control circle on reducing the incidence of pressure ulcer in patients with fracture
HUANG Xiao-lan
Department of Orthopedics，People′s Hospital of Guanyun County in Jiangsu Province，Guanyun 222200，China
[Abstract]Objective To investigate the application effect of quality control circle activity on reducing the incidence of pressure ulcer in patients with fracture.Methods Before QCC from January to October 2014，70 cases of fracture hospitalized patients in the department of orthopedics were randomly selected as the control group.After QCC activities from November 2015 to August 2016，70 cases of fracture hospitalized patients in the department of orthopedics were randomly selected as the observation group.The control group were implemented orthopedic routine nursing，and the observation group were carried out QCC on the basis of the control group.The pressure ulcer rate，prevention from pressure ulcer and patients on nursing service satisfaction degree of two groups were observed.Results The incidence of pressure ulcer in the observation group and the control groups respectively were 5.71%，17.14%.The observation group was significantly lower than that of control group （χ2=4.516， P=0.034）.The rate of nursing service satisfaction in the observation group was 95.71%，significantly higher than that of control group 85.71%（χ2=4.155，P=0.042）.Conclusion The implemention of quality control circle can significantly reduce the incidence of pressure ulcer in patients with fracture.It also can improve the ability of nurses to prevent pressure ulcer and the satisfaction degree of patients to nursing service.
[Key words]Quality control circle；Fracture；Pressure ulcer
骨折患者g后長期臥床接受牽引和固定治療，身體骨突起處受壓，局部血循環障礙，易形成壓瘡，特別是截癱患者，由于失去神經支配，缺乏感覺和局部血循環更差，不僅更易發生壓瘡，而且發生后難以治愈，常成為全身感染的來源，嚴重影響骨折的治療效果[1]，壓瘡發生率是評價護理質量的重要指標[2]。2015年11月我科對骨折患者開展了圈名為“給力圈”的品管圈活動，對降低骨折患者壓瘡發生率效果明顯，現報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
選取2015年11月～2016年8月骨科收治的骨折患者70例作為觀察組，其中男性46例，女性24例；年齡9～103歲，平均（54.53±25.02）歲；脛腓骨骨折44例，股骨骨折26例。選取2014年1～10月骨科收治的骨折患者70例為對照組，其中男性36例，女性34例；年齡12～91歲，平均（51.47±20.86）歲；脛腓骨骨折41例，股骨骨折29例。兩組患者性別、年齡、骨折部位等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
對照組患者實施骨科傳統常規護理，觀察組患者在對照組護理基礎上開展綜品管圈活動，具體如下。①成立品管圈：由骨一科12名護理人員自愿組成品管圈，護士長擔任圈長，護理部主任擔任輔導員。第一次圈會投票確定品管圈圈名為“給力圈”，寓意給人以溫暖、熱誠、激情、奮進和力量。②主題選定：經過全體圈員集體討論，得出“如何減少墜床的發生率”“如何減少管道脫落率”“如何減少壓瘡的發生率”“如何提高牽引效果”“如何提高患者對健康教育的知曉率”5個活動主題。根據護士重視程度、緊迫性、可行性、圈員能力，以評價法進行主題評價，以評分最高的“如何減少壓瘡發生率”為活動主題。③現狀分析：圈員對開展品管圈活動前壓瘡發生的原因進行調查，對照組壓瘡發生率為17.14%。護士責任心不強、巡視不及時、防護措施缺乏、方法欠到位、對患者及家屬宣教缺乏（護士因素9例，占75%）；患者不配合（患者因素2例，占16.67%）；石膏、牽引所致（其他因素1例，占8.33%）是導致捍發生的5個主要原因。④制定目標：因考慮到目標設定太高，完成困難，會打擊積極性，考慮實際情況，將圈能力設定為80%，以護士因素作為本次改善重點。根據計算公式目標值=現況值-（現況值×改善重點×圈能力）=17.14%-（17.14%×75%×80%）=6.86%，設定目標將觀察組骨折患者壓瘡發生率控制在7%以內。⑤實施對策：a.加強壓瘡知識培訓，提高護士理論水平。圈員討論制定壓瘡培訓計劃，每月按計劃開展相關知識培訓，內容包括《壓瘡護理指南（2013版）》、壓瘡相關風險因素、Braden壓瘡風險評估量表細則、案例預警、壓瘡護理新進展和技能操作等，每次培訓結束后進行考核，考核結果與績效掛鉤，做到人人過關，從而提高全科護士理論水平、壓瘡評估能力和防范意識。b.制定壓瘡護理流程，及時處理高危因素。患者入院后，運用Braden壓瘡風險評估量表及時進行動態評估，篩選出壓瘡高危患者，制定詳細的護理計劃表，班班交接，責任到人。在患者床頭掛警示標識，提高護理人員、患者及其家屬的重視，加強對高危患者的巡視，做好全身皮膚的觀察和護理，保持床單以及患者皮膚清潔干燥，每2小時協助家屬進行翻身按摩，對年齡大、行動不便、自主翻身困難的患者使用氣墊床。c.做好壓瘡健康指導，提高患者醫護依從。入院后護士將科室自制的《預防壓瘡》宣傳手冊發放給患者，對患者及其家屬做好健康指導，包括生活護理、心理護理、飲食指導、皮膚護理及功能鍛煉等，詳細地講解有關預防壓瘡的相關知識，不斷提高患者及其家屬壓瘡預防知識知曉率。d.定期召開圈員會議，發現問題及時解決。每周召開一次圈員會議，對圈員各自匯報工作中的存在問題展開討論，總結工作經驗，提出改進措施。e.定期開展質控督查，做到持續質量改進。每季度由護理部人員參加的質控小組進行督查，及時反饋督查結果。圈長及圈員根據反饋結果進行持續質量改進，并將改進措施與結果上報至護理部。
1.3觀察指標
1.3.1壓瘡發生率及程度 比較活動開展前后壓瘡發生率和分度，壓瘡臨床分度標準[3]，具體如下。Ⅰ度（淤血紅潤期）：表皮無損傷，只是皮膚發紅，受損的皮膚為暗紅色，伴有紅腫熱痛，但解除壓迫30 min以上發紅尚無改善者，此期為急性炎癥反應期。Ⅱ度（炎性浸潤期）：受損皮膚為紫紅色，紅腫擴大，皮下有硬結；皮膚變薄，有炎性滲出，表面有大小不一的水皰，極易破潰，伴有疼痛，無壞死組織。Ⅲ度（淺度潰瘍期）：表皮水皰破潰，可露出潮濕紅潤的創面，有黃色滲出液，感染后則有膿液覆蓋，繼而淺層組織壞死，形成淺表潰瘍，患者痛感加重。Ⅳ度（壞死潰瘍期）：為壓瘡嚴重期，感染向深部發展，可深達骨骼；壞死組織發黑，膿性分泌物增多，有臭味，嚴重時可引起敗血癥和膿毒敗血癥，危及生命。
1.3.2護士預防壓瘡護理能力 根據培訓內容進行壓瘡相關理論知識和操作技能考核，>85分為合格。
1.3.3患者對護理工作滿意度 采用自行設計的《護理服務滿意度調查問卷》，以不計名方式調查患者對護理環境、護理技術和護理態度等多個方面的滿意程度，分為非常滿意、滿意和不滿意3個等級，總滿意率=（非常滿意+滿意）例數/總例數×100%。
1.4統計學分析
應用Excle 2007和SPSS 19.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P
2 結果
2.1 兩組患者壓瘡發生情況的比較
觀察組壓瘡發生率為5.71%，明顯低于對照組的17.14%，差異有統計學意義（χ2=4.516，P=0.034）（表1）。
2.2兩組護士防范壓瘡護理能力的比較
開展品管圈活動后，觀察組全體護士壓瘡理論知識考核和操作技能考核成績較對照組高，防范壓瘡護理能力明顯提高，兩組比較，差異有統計學意義（P
2.3兩組患者對護理服務滿意度的比較
觀察組和對照組對護理報務滿意率分別為95.71%和85.71%，兩組比較，差異有統計學意義（χ2=4.155，P=0.042）（表3）。
3 討論
壓瘡是長期臥床的骨折患者最常見的并發癥，不僅增加患者痛苦、住院時間和醫療費用，同時也給臨床護理增加工作量。有調查資料表明壓瘡發生將增加護士50%的工作量，同時也降低患者對護理工作的滿意度[4]。據報道，國內綜合性醫院住院成人患者的壓瘡現患率為1.579%，醫院獲得性壓瘡發生率為0.628%[5]。目前壓瘡是骨科截癱患者的三大并發癥之一，雖然壓瘡不能絕對避免，但要盡量采取措施預防，預防壓瘡已成為骨科護理工作的重要內容。護理人員壓瘡理論知識和健康教育知識缺乏、護理記錄欠缺、支撐面的選擇或使用不當、缺少系統的個性化的干預方案等原因，使壓瘡的預防干預措施很難執行到位并體現成效。臨床護理工作者不斷嘗試將分級管理、預警管理、持續質量改進、高危壓瘡篩查等不同的護理方法應用于壓瘡的管理，壓瘡發生率均有不同程度的降低[6]。
品管圈活動全稱為品質管理圈，又稱質量管理小組，是指在工作崗位上為了解決問題，自發結合成一個小團體，在自我啟發、相互啟發的原則下，運用各種質量控制手法，全員參加，對工作現場不斷地進行維持與改善的活動[7]。近幾年，國內各大醫院將品管圈活動應用到各領域，醫院管理、臨床護理等工作有了較大突破[8-12]。本研究通過成立品管圈、主題選定、現狀分析，確定改善重點，制定詳細計劃和對策并逐一實施，骨折患者壓瘡發生率由開展前的17.14%下降至5.71%，護士防范壓瘡的理論知識和操作技能也較開展前明顯提高，患者對護理服務滿意程度由85.71%上升到95.71%，c國內相關研究結果基本一致[13-16]。
綜上所述，開展品管圈活動不僅能顯著降低骨折患者壓瘡發生率和壓瘡程度，改善了患者的生活質量，而且還激發了護理人員參與管理的意識，學會了借助Braden壓瘡風險評估量表、柏拉圖等質量管理工具收集整理資料，分析壓瘡發生的原因，確定改善重點，集思廣益地制定相應對策并認真組織實施，充分發揮了每位圈員工作的積極性、能動性和自主性，增強自我管理的責任意識、協調溝通能力和團隊凝聚力，壓瘡護理質量得到持續改進。
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科室護理工作計劃
20xx年，ICU科在醫院、護理部的領導下，科主任及護士長的直接指導下，進一步鞏固三甲建設成果，結合本科臨床實際，制定本科護理計劃，以護理質量為中心，確保護理安全，提高服務質量，提高管理水平。
一、加強職業道德教育，醫德醫風建設。
1、樹立護士良好職業形象，要求護士規范著裝，使用服務用語，在崗愛崗，責任心到位。
2、新老護士團結協作，做好傳幫帶，發揚團隊精神。
3、病患反映的好人好事，及時給予表揚。
二、加強護理質量管理。
1、完善科內護士各班崗位職責和工作程序標準，實行上級護士負責指導、監督和檢查下級護士工作。護士長每星期組織一次護理查房，分別針對一般、疑難危重等不同病種。
2、針對ICU無陪護、探視時間短等特點，抓好基礎護理，堅持危重病人床頭交班，預防并發癥的發生。
3、加強護理核心制度的學習，結合ICU十大安全目標，做好各管道的標識、護理工作。
4、定期組織護士業務學習，以臨床隨機培訓考核為主。
5、利用晨會選擇在院的一個病種及時進行相關理論知識和護理常規的學習，有效提高當日護理內涵質量。
6、開展QC活動解決護理問題。
7、護理質量持續改進，定期檢查護理質量，根據院三級質控及科室一級質控出現的問題及時反饋跟蹤，提出護理措施，減少不良事件發生。
8、每月召開科室的患者安全隱患及不良事件分析會，公示不良事件及安全隱患，分析原因，制定預防措施。對于不良事件、風險評估、會診、壓瘡等情況，及時進行跟蹤驗證，及時修訂防范措施，實現持續改進。
三、做好人力資源的培訓，使護理人員的能力及水平滿足優質護理服務工作的需要。
1、制定科室的培訓計劃，按照計劃逐月逐級落實。
2、做好科室護士的能力培訓，做好低年資護士的學習及培訓;組織科室的護士參加醫院組織的學習。
四、強化護理安全意識，加強全員安全教育。
1、針對全院及科內出現和存在的安全隱患及時分析討論，提出防范措施。
2、強化ICU護士的“慎獨”精神，強調用藥安全。
3、加強護理文件書寫的培訓、檢查工作，進一步完善特護單的內容，確保護士及時、客觀、真實、完整地完成電子護理記錄，確保醫療護理安全。
4、針對科室存在問題，制定護理質量監控獎罰措施，提高護士各班在崗的責任心。
五、加強繼續教育學習，利用各種機會和方式，不斷提高護理人員業務技能。
1、鼓勵科內護士參加各種學歷教育。
2、加強低年資護士基本技能操作培訓。
3、重視專科護理人員培養。
4、根據科室工作情況，分批選送科內護士去進修ICU專科護理技術。
六、認真落實軍隊三級甲等綜合醫院評審標準，認真學習三級甲等綜合醫院評審標準，深刻領會每句每字的深刻含義，通過醫院評審工作,使各項護理工作達到軍隊三級甲等綜合醫院工作標準。
七、做好科室的教學及科研工作
1、認真做好新進科人員、實習人員的管理，按照入科室的培訓、在科間傳授技能、出科時的考核的流程進行培訓，教、用相結合，注重實習生的臨床帶教工作，做好入科室的培訓及科室的帶教，選擇有能力的護士擔任臨床帶教工作，得到實習生的好評。
2、做好20xx年ICU護理科研新技術新項目的開展工作。
八、做好科室的醫院感染防護工作。
1、針對重癥醫學科的專科特點，做好醫院感染的預防及控制工作，建立科室的醫院感染控制小組，對科室存在的問題每月及時進行分析，討論，制定有效地措施，防止感染的發生及暴發。
【關鍵詞】ISO9001標準 安全管理 轉運體系
【摘 要】依據ISO9001標準要求，按照醫院病人轉運實際情況，就團隊管理、制度建設、設備完善、服務提升、過程管理和監管評估等方面著手改進，在實踐中不斷探索形成了一套安全、完善的跨院區病人轉運體系，使影響轉運質量的因素和過程始終處于受控和嚴格管理狀態下。自2011年以來，醫院未發生一起因病人轉運而導致的不良事件。ISO9001標準下病人轉運安全體系健全了轉運工作的規章制度，規范了轉運病人的工作程序，提升了轉運安全系數，杜絕了病人轉運隱患，成效顯著。
目前，國內不少醫院存在著多院區運營的情況，患者在診療過程中不可避免地會發生跨院檢查、治療等。香港醫院管理專家認為，任何臨床活動，即使是極為簡單或看似微不足道的臨床活動都有風險[ 1 ]，如何安全地跨院區轉運病人，成為多院區醫院醫療工作中的一個重要內容。作為一家單日最高門診量突破1.5萬人次的大型綜合公立醫院，我院高度重視病人轉運的安全管理，利用ISO9001標準制定了一套完整、系統、安全、高效的病人轉運安全體系，縮短了轉運時間，保證了病員安全，杜絕了病員轉運期間不良事件的發生。
1 轉運體系構建的迫切性
我院設有東西兩個院區， 均承擔著大量的醫療工作。但因病種不同且各有側重，疑難及危重病人眾多，科室間協作不可或缺，住院病人常常需要東西院區間轉運，這就使得病人在轉運途中存在著一定的安全隱患。除患者本身的病情變化外，如轉運路途、環境及硬件條件、轉運人員職業道德及技術、責任心等都不同程度地對病人跨院區轉運產生影響[ 2 ]。我院2012年跨院區轉運病人高達67223人次；2013年之后，由于手術科室病房回遷至東院，跨院區轉運病人數下降，但仍保留有約3000人次/年的轉運量。
2 0 1 0 年1 1 月， 我院順利通過ISO9001認證審核。多年來，蘊含在ISO質量體系當中的“以顧客為關注焦點”、“持續改進”等質量管理理念不斷融入到醫院各項工作中，逐漸成為醫院文化的一部分。在ISO9001標準下，探討如何構建跨院區病人轉運體系成為我院改進醫療服務質量的重要內容。
2 ISO9001標準下轉運體系的構建
經過多年的調研探索， 我院將ISO9001標準積極應用到了跨院區病人轉運過程中，運用PDCA循環等多種管理方法，逐步建立了一套包括制度建設、設備管理、服務提升、過程管理、監督評估等在內的全方位的轉運管理體系。
2.1 組建團隊，廣泛調研
我院2011年1月開展的醫療安全隱患調查活動的結果顯示，排名首位的醫療類安全隱患是跨院區病人轉運問題，管理部門與臨床的擔憂高度吻合。為此，醫院責成醫務部門牽頭，組建了一支包括醫務部、臨床科室、護理部、轉運部門（外勤公司）和后勤保障處等多部門協作的工作團隊。
2011年3月-5月，聯合工作組多次組織臨床溝通會，廣泛聽取臨床一線的意見和建議，同時深入外勤公司和后勤保障處，調研每月轉運數量、跨院區檢查項目、班車運行情況及存在問題等，訪談轉運病人及家屬，了解病人需求和困難。
2.2 出臺制度，規范流程
制度的規范設計決定著制度的作用效果，尤其是流程設計的明確性，更能保障工作的制度化和程序化，避免人為的失誤。在具體實施過程中，標準化的流程能夠明確各部門的工作職責，更好地做好部門間的銜接，保證程序運轉的流暢。
在前期充分調研的基礎上，聯合工作組首先明確了病人轉運的原則，即要合理利用兩院區的醫療資源，使病人盡可能在所就診院區進行相應的醫療檢查和治療。對確需跨院區的病人，病房主治醫生要認真評估病人的病情及轉運途中的風險，并做好與病人家屬、外勤人員的溝通工作，詳細交代各類可預見的風險及注意事項。在轉運危重病人時，必須有病房主管醫生及護士承擔運送任務或由120/999協助運送。
為規范流程， 醫院根據實際情況，出臺了一系列管理規定。2011年先后出臺《住院病人院區間轉運管理規定》、《住院病人院區間轉運工作流程》、《轉運病人在路上出現不適應急預案》、《轉運班車出現故障應急預案》和《轉運班車遇長時間堵車應急預案》等規章制度和工作流程，在制度層面上健全了跨院區轉運工作的管理框架。
2.3 完善設備，提升服務
在硬件設施方面， 設置病人轉運專用班車，完善救護車應急裝備。2011年9月，醫院為更加方便病人東西院區轉運、減少交叉感染，與外包公司簽訂了服務合同，每日增開多趟病人轉運往返班車。同時對醫院原有救護車進行了更新及所需搶救設備的配置，包括簡易呼吸器、便攜式監護儀、除顫器、吸氧設備和各類搶救藥品等。
在服務方面， 制定轉運人員培訓方案，提升團隊應急協作能力。定期組織對主管醫生、護士、外勤人員及轉運司機等人員的分批次培訓，內容包括急救技能、設備使用與應急能力等，著重訓練心肺復蘇、轉運工具使用等轉運途中應急事項的處理，使他們掌握基本的應急技能。并組織轉運醫生、護士、外勤人員和轉運司機共同參與轉運應急演練，通過演練查找出應急環節的不足并改進，如滅火器、警示標志的放置等，使轉運人員熟知移動環境中的風險變化[3]。
2.4 過程管理，注重銜接
ISO9001標準規范的是組織的管理行為，強調的是過程的控制和管理。在轉運具體執行過程中，部門間的銜接與合作是病人跨院區轉運過程中的重要環節。轉運前，主治醫生要評估患者病情，告知患者及家屬轉運目的和轉運風險評估的結果，取得理解和配合，并簽署知情同意書。若情況緊急， 則要將緊急轉運指征和沒有獲取知情同意的原因記錄在病歷中。同時，要提前與相應的臨床醫技科室聯系好床位或確定好檢查時間，并簡單匯報病情，告知準備工作。轉至科室后，交接患者基本信息、隨身攜帶物品和特殊交代事項等，并在交接單上簽字[4]。檢查結束需返院時，做好班車接送及人員對接安排。
2.5 監督評估，持續改進
ISO9001標準要求，在過程管理中，必須實施有效的監視和測量，確保過程受控；同時應采取措施，以消除不合格的原因，防止不合格的再發生。由醫務部門總牽頭，醫院定期對跨院區病人轉運工作質量進行監督、評估和持續改進。
2.5.1 質量記錄。臨床科室和外勤人員高度重視質量記錄的管控，確保做到“填寫規范準確、內容真實完整、收集歸檔及時、保管查閱方便”，從而有效避免工作的隨意性，避免部門間的推諉爭執，為各個環節提供協調與監督。
2.5.2 召開例會。我院制定了每月一次的多部門例會制度，會上各部門針對主管工作內容進行匯報，對運行中出現的問題集體討論、決策。
2.5.3 開展滿意度調查。醫務部門每月向病人及家屬、臨床一線、外勤公司發放不同內容的滿意度調查問卷，及時發現轉運工作中的系統漏洞或安全隱患，使安全服務體系更加健全、完善。
2.5.4 評估分析數據。每月對轉運病人數量、轉運目的、轉運隱患等進行匯總評估和分析，以便及時控制不必要轉運及調整兩院區醫療服務項目，從而降低轉運風險。
2014年6月，根據實際情況，醫院重新修訂了《住院病人院區間轉運管理規定》，跨院區病人轉運安全體系不斷完善。截至2015年3月中旬，轉運規章制度執行規范，醫院未發生一例轉運不良事件，臨床科室及病人滿意度高，運行反映良好。
3 ISO9001標準下轉運體系構建的成效
3.1 健全了病人轉運的規章制度
根據ISO9001標準要求，在轉運實施過程中，轉運人員資質、患者病情評估、轉運設備、應急藥品、感染控制和部門溝通交接等方面均需有完整、系統的規章制度。在未采用ISO9001標準前，醫院雖然也有一些相關規定，但仍存在不健全和不完善的地方。引入ISO9001標準后，歷經4年，醫院不斷更新和完善病人轉運管理體系，梳理了轉運工作文件，建立了轉運安全體系，使得轉運工作不斷制度化、規范化，健全了轉運工作的規章制度。
3.2 規范了病人轉運的工作程序
ISO9001標準是以過程為基礎的質量管理體系，從“計劃、執行、檢查、行動”四大方面對轉運工作的“人員、機器、物料、方法、環境”等進行全方位的管理和監控。ISO9001標準下轉運體系的構建，使得醫院能夠通過充分利用管理過程之間的相互聯系來實現病人轉運工作的程序規范。
3.3 提高了病人轉運的安全系數
ISO9001標準在轉運工作中的深入應用，不僅通過系統地監控、識別和管理轉運中眾多相互關聯的活動，最終達到使患者接受最優醫療服務的目的，而且還為轉運工作提供了持續改進的框架，提高了病人及家屬的滿意度，使管理更加注重過程監控，有效杜絕了安全隱患，提高了病人轉運的安全系數。
參考文獻
[1] 李麗.手術室與供應室一體化合作的實踐體會[J].醫藥論壇雜志,2007,28(80):112.
[2] 童本沁,陳娟.院內轉運存在的危險因素及防范措施[J].中國實用護理雜志,2006,22(2):71-72.
