發(fā)布時間：2023-09-06 17:04:53
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的老年醫(yī)療服務(wù)市場樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
一、基本情況
（一）社會保險基金實現(xiàn)保值增值有限
《社會保險法》第六十九條規(guī)定，社會保險基金在保證安全的前提下，按照國務(wù)院規(guī)定投資運營實現(xiàn)保值增值。《全國社會保障基金投資管理暫行辦法》中明確規(guī)定了社保基金投資的范圍限于銀行存款、買賣國債和其他具有良好流動性的金融工具，包括上市流通的證券投資基金、股票、信用等級在投資級以上的企業(yè)債、金融債等有價證券。理事會直接運作的社保基金的投資范圍限于銀行存款、在一級市場購買國債，其他投資需委托社保基金投資管理人進行管理和運作并委托社保基金托管人托管。
目前，有關(guān)部門及受委托單位已按照國家有關(guān)規(guī)定進行了社保基金的投資運營，也取得了一些成效。但這只是部分的、局部的、有限的。包括涉及社保基金量小，沒有包括五個險種的累計結(jié)余基金等。投資運營的實體僅限于全國社保基金理事會，其他省、自治區(qū)、直轄市人民政府尚未被授權(quán)進行運營，投資的收益及增值效應(yīng)極其有限，遠(yuǎn)不能滿足參保人員日益增長的醫(yī)療消費的需要，遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有達到保值增值的目標(biāo)。
（二）醫(yī)療服務(wù)市場高度壟斷，醫(yī)保基金管理、醫(yī)保付費方式仍停留在計劃經(jīng)濟時代，沒有積極應(yīng)對市場化的需要
市場經(jīng)濟是通過市場機制來配置資源。在醫(yī)保市場，醫(yī)療服務(wù)供給方高度市場化且高度壟斷，而作為醫(yī)療服務(wù)需求方――醫(yī)保制度、醫(yī)保基金管理及其付費方式仍停留在計劃經(jīng)濟時代，沒有充分發(fā)揮醫(yī)保基金資源在市場中的杠桿作用，使醫(yī)療服務(wù)需求方在市場經(jīng)濟中處處被動。在市場經(jīng)濟活動中，醫(yī)療機構(gòu)為追逐利潤和謀求自身發(fā)展，加上醫(yī)學(xué)科技的進步，醫(yī)療服務(wù)高度市場化，而且是高度壟斷的市場，壟斷助推了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的利益機制。在醫(yī)療服務(wù)市場上，醫(yī)生握有消費決定權(quán)和供給決定權(quán)“二權(quán)合一”的絕對主動權(quán)，使得參保人員、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在醫(yī)療消費過程中只能處于被動地位。此外，醫(yī)藥價格不合理甚至失控，醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管制約作用遠(yuǎn)沒有得到發(fā)揮。于是，便有了老百姓“看病貴、看病難”的問題。
（三）醫(yī)保基金面臨著嚴(yán)峻的形勢
《社會保險法》的頒布實施和全民醫(yī)保的啟動運行，標(biāo)志著我國已基本解決了全民醫(yī)保從無到有的問題。如何實現(xiàn)從有到好，需要解決的難題還很多。如醫(yī)保費的征繳、統(tǒng)籌基金管理和運營等仍不完善、不規(guī)范，面臨的形勢依然很嚴(yán)峻。
1．維持醫(yī)療保險基金收支平衡的任務(wù)艱巨。醫(yī)療保險在平衡公平訴求中的福利化趨勢；基金收入的能力趕不上基金支出的需求；醫(yī)療服務(wù)市場化、醫(yī)療費用增速與保障能力的差距拉大；醫(yī)保付費方式改革推進不盡如人意、醫(yī)保基金保值增值沒有取得實質(zhì)性進展。
2．醫(yī)保基金不僅承擔(dān)支付參保人員醫(yī)藥費用的功能，同時還承擔(dān)解決一些歷史問題的責(zé)任。老企業(yè)、困難企業(yè)退休人員參保、企業(yè)改制中退休人員作為改制企業(yè)一部分整體參保，而這部分企業(yè)由于歷史原因，在職人員經(jīng)改制分流，人員大幅度減少，為解決企業(yè)退休人員和接近退休人員的醫(yī)療保險問題，雖然尚能一次性收取一定的保費，但遠(yuǎn)不能平衡基金的需要。
3．醫(yī)保基金的使用績效低，醫(yī)保付費方式不符合形勢發(fā)展的需要。以往的醫(yī)保支付方式以“按服務(wù)項目付費”為主，這是造成醫(yī)保基金浪費的主要原因之一。這種付費方式不僅不能對醫(yī)療服務(wù)提供方實施有效監(jiān)督制約，促進其進行合理有效治療，而且對過度治療、過度檢查等濫用醫(yī)療資源的行為在一定程度上起著推波助瀾的作用。其結(jié)果是，既損害了基金的使用績效，也損害了參保人員的保障權(quán)益。
4．醫(yī)保基金監(jiān)管力度還不夠，造成基金流失。由于醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)受人力、物力、財力等因素限制，有關(guān)部門對醫(yī)保基金監(jiān)管力度不夠，造成一些掛名住院（包括參保和非參保的），尤其是掛退休人員名住院或異地就醫(yī)的現(xiàn)象，導(dǎo)致基金嚴(yán)重流失。
5．醫(yī)保信息管理系統(tǒng)建設(shè)滯后。一些統(tǒng)籌地區(qū)由于醫(yī)保信息管理系統(tǒng)建設(shè)滯后或是系統(tǒng)規(guī)模較小、功能不完善、運行速度慢、資源數(shù)據(jù)庫容量有限、兼容性能差等，未能建立起完整有效的監(jiān)控過度醫(yī)療、反欺詐的預(yù)警系統(tǒng)，對合理控制基本醫(yī)療費用增長、減少基金浪費缺乏有力的技術(shù)支持。
6．人員構(gòu)成老齡化。參保人員結(jié)構(gòu)失衡，加大了基金運行風(fēng)險。自醫(yī)療保險制度改革以來，參保人員已基本覆蓋至廣大企業(yè)職工和社會靈活從業(yè)人員、農(nóng)村戶籍人口以及城鎮(zhèn)居民，基金運行亦基本實現(xiàn)了“收支平衡、略有節(jié)余”的目標(biāo)。但從實際情況來看，我國人口老齡化形勢嚴(yán)峻。據(jù)資料統(tǒng)計，2000年，我國大于65歲老年人約占總?cè)丝诘?%，到2008年，我國65歲以上老年人占總?cè)丝诘?.3%。參保人員老齡化的速度明顯高于擴面和基金增長的速度，基金運行風(fēng)險凸顯。從廣西職工醫(yī)保參保人員構(gòu)成看，2010年，退休人員占總參保人數(shù)的比例高達29.74%，比例嚴(yán)重失衡。
二、按市場規(guī)律的要求運作
所謂醫(yī)保基金市場化運營就是通過國家立法，授權(quán)國家有關(guān)專業(yè)委員會及各省（自治區(qū)、直轄市）人民政府在保證安全、注重效益的投資原則下，通過對醫(yī)保基金規(guī)范、穩(wěn)健、專業(yè)化、市場化運作，以實現(xiàn)醫(yī)保基金收益穩(wěn)定增長、充分發(fā)揮基金績效為目標(biāo)的一種管理模式。
按市場規(guī)律管理醫(yī)保基金，實現(xiàn)三方共贏。用人單位及其參保人員將醫(yī)療保險費繳納給醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，是希望醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)成為自己的經(jīng)紀(jì)人，作為需求方利益的代表與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)（包括醫(yī)院和藥店）進行團購談判，購買醫(yī)藥服務(wù)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)以集體的力量，成為醫(yī)療服務(wù)市場上具有強大談判能力的購買者，從而有能力運用各種手段來限制醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的行為，約束醫(yī)療費用飛速上漲，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與價格相匹配。各類醫(yī)療機構(gòu)則通過展開充分的競爭，爭取更多來自醫(yī)保基金的支付，從而提高工作人員的待遇水平，并實現(xiàn)自身的發(fā)展壯大。
醫(yī)保基金市場化就是回歸其資源的屬性，建立以醫(yī)保基金為主導(dǎo)的衛(wèi)生資源配置機制，使有限的資源發(fā)揮最大的績效，使參保人員不再“看病貴、看病難”，醫(yī)療機構(gòu)隨著改革的深入而發(fā)展，醫(yī)務(wù)工作者因改革而使自身技術(shù)和價值得以充分體現(xiàn)。基金市場化是實現(xiàn)這一目的的必要手段和途徑。
因此，為發(fā)揮醫(yī)保基金在資源配置中的基礎(chǔ)作用，國家有必要立法，將基金在確保安全、有效監(jiān)管前提下納入市場化運營，使醫(yī)保基金健康、安全、可持續(xù)、科學(xué)發(fā)展，以最大限度滿足參保人員日益增長的醫(yī)療消費的需要。
三、醫(yī)保基金實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的建議
目前，我國社會保障基金市場化運營已經(jīng)在限量、局部進行，取得了一些收益，但還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，仍需要配合國家深化醫(yī)改規(guī)劃，作更深層次的改革和更大規(guī)模的運作。
（一）在政府宏觀指導(dǎo)及有效監(jiān)管下進行市場化運營
國家通過立法授權(quán)各省（自治區(qū)、直轄市），遵循安全性、收益性、流動性原則，按照循序漸進方式進行專營或委托經(jīng)營權(quán)。
1．按《全國社會保障基金投資管理暫行辦法》進行投資，使基金保值增值或使基金發(fā)揮最大績效。基金投資銀行存款、買賣國債和其他具有良好流動性的金融工具，包括上市流通的證券投資基金、股票、信用等級在投資級以上的企業(yè)債、金融債等有價證券。
2．進行醫(yī)保支付制度改革，通過團購的力量提高基金的績效。要把醫(yī)保基金團購按市場規(guī)律進行運營，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在與醫(yī)療機構(gòu)談判醫(yī)保總額預(yù)付、按病種付費或按人頭付費標(biāo)準(zhǔn)等凡涉及醫(yī)保基金付費時，都可以進行協(xié)商談判。通過團購談判達到“醫(yī)、患、保”三方共贏。要借鑒國際上的做法，凡進入醫(yī)保目錄的藥品、耗材，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與藥商談判，在談判中形成一個既能反映價值又能反映供求較為合理的價格。
（二）建立獎勵機制
1．參保人員參保期間，在一定期限內(nèi)沒有發(fā)生住院醫(yī)療費用（包括門診）支出的，可給予一定比例的基金劃入其個人賬戶的獎勵。
2．連續(xù)累計繳費達到一定年限的，給予增加一定數(shù)額的統(tǒng)籌基金報銷比例。
3．體檢。參保人員連續(xù)參保達到一定期限后，可由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付體檢服務(wù)費用。
（三）向有利于控制和減少疾病的領(lǐng)域投資
國務(wù)院副總理提出：“要認(rèn)真貫徹預(yù)防為主的方針，實施好重大公共衛(wèi)生項目，擴大覆蓋人群，充實服務(wù)內(nèi)容，提高服務(wù)質(zhì)量，大力開展健康教育，切實提高防病能力，努力使群眾不生病、少生病。”
國家或地方通過立法，允許專營機構(gòu)或委托運營機構(gòu)每年從基金結(jié)余中按一定比例提取經(jīng)費用于有益于參保人員身心健康的疾病預(yù)防與控制、全民健身活動以及宣傳醫(yī)學(xué)常識，將健康管理前移，將醫(yī)療保險工作前移，以達到增進健康、減少疾病發(fā)生，實現(xiàn)“努力使群眾不生病、少生病”的目標(biāo)，同時，也減少基金支出。
1．配合有關(guān)部門，提供一定經(jīng)費開展全民健身運動，提高全民身體素質(zhì)。
2．普及宣傳科普知識。通過網(wǎng)絡(luò)媒體宣傳普及醫(yī)學(xué)常識、疾病預(yù)防與控制知識等。如怎樣合理膳食、養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣等醫(yī)療保健知識。
3．開展疾病預(yù)防與控制、健康體檢，給參保婦女提供定期專項檢查如婦科病、宮頸癌、乳腺癌等普查，還可以進行高血壓、糖尿病等的普查，做到早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療，在很大程度上減少基金的支出。此外，還可以以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為主體，有計劃、有步驟地開展預(yù)防保健，將預(yù)防保健納入醫(yī)保基金的支付范圍，從而大大提高基金的使用績效。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險基金；支出；措施
1.前言
1993年，我國開始了城市職工醫(yī)療保險改革試點。1998年，國務(wù)院頒發(fā)了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，全國各地以“低水平，廣覆蓋，雙方負(fù)擔(dān)，統(tǒng)賬結(jié)合”為原則加緊籌建城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險體系。西安市于1999年初著手進行醫(yī)療保險制度改革各項準(zhǔn)備工作，在廣泛調(diào)研測算和研究論證的基礎(chǔ)上，1999年10月1日正式出臺了《西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施方案》和《西安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險暫行辦法》。經(jīng)過幾年多的發(fā)展，已取得了不小的成就，一是建立了西安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的基本框架，先后建立了基本醫(yī)療保險、職工大額補助醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補助、企業(yè)補充醫(yī)療保險、離退休醫(yī)療保障；同時針對困難群體出臺了困難企業(yè)醫(yī)療保險，城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險的辦法，初步建立了西安市多層次的醫(yī)療保險體系，成立了醫(yī)療保險基金管理中心；二是逐步擴大醫(yī)療保險覆蓋范圍，參保單位逐步由機關(guān)、事業(yè)單位擴展到國有企業(yè)、非公有制企業(yè)和困難企業(yè)，參保群體由在職職工，退休職工擴大到離休人員、下崗職工和社會流動人員。三是基金征收穩(wěn)步推進，截至2004年，參保單位達到 4300余戶，參保職工總數(shù)達124萬人，占應(yīng)參保人數(shù)的77.5%。可以說是總體情況較好。
2.支出影響因素
2.1參保率低
愿意參保而且有支付能力者主要是政府機關(guān)、科研院所等事業(yè)單位的職員和效益較好的國營、集體企業(yè)的在職職工，而私營、三資企業(yè)的職工、個體工商戶和城鎮(zhèn)居民參保率很低。原享受公費的在讀大、中專院校的學(xué)生，享受部分勞保醫(yī)療保障待遇的職工直系親屬均未納入現(xiàn)行醫(yī)療保險保障范圍。再者，對困難期企業(yè)職工與靈活就業(yè)人員參保設(shè)置較高障礙，使得較大一部分應(yīng)參保的人員流落在體制之外，使保險基金的積累性減弱，支出受到威脅。
2.2老齡化嚴(yán)重
人口老齡化是社會經(jīng)濟發(fā)展，人民生活水平普遍提高，醫(yī)療衛(wèi)生條件改善和科學(xué)技術(shù)進步的結(jié)果。同時，也加重了社會經(jīng)濟的負(fù)擔(dān)，帶來了醫(yī)療費用高速增長的隱憂，老齡人群隨著身體抵抗力的不斷下降，身體狀況相對較差，屬于慢性病和危重病高發(fā)率人群。據(jù)衛(wèi)生部調(diào)查，老年人發(fā)病率比青年人要高3~4倍，住院率高2倍。老年人患慢性病的比率為71.4%，有42%的老年人患有2種以上疾病。人口老齡化導(dǎo)致的醫(yī)療費用消耗也將大幅度增長。
西安市現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險制度主要籌資方式是用人單位和職工的繳費，前者繳費率為職工工資總額的7%，職工個人繳費為本人工資收入的2%。離退休人員不再負(fù)擔(dān)醫(yī)療保險費，僅繳大額統(tǒng)籌8元的2%即1.6元（企業(yè)繳納8%即6.4元），由于老齡化的進程的加快，使得在職職工與退休人員的比例，即勞動年齡人口負(fù)擔(dān)老年人口的系數(shù)（負(fù)擔(dān)系數(shù)）上升。西安市截至2004年，參加基本醫(yī)療保險的在職職工為52.2萬人，退休職工為29.3萬人(本處涉及數(shù)據(jù)僅限西安市內(nèi)，不包括區(qū)縣)。在職職工與退休職工的比例已達1.8∶1，小于全國水平2.4∶1，西安市2004年新參保單位在職職工與退休人員比例降低為1.5∶1，對退休職工醫(yī)療負(fù)擔(dān)更重一些，使得統(tǒng)籌基金結(jié)余逐年下降，按照這樣的發(fā)展速度，統(tǒng)籌基金會將會出險。(當(dāng)然，統(tǒng)籌基金支出的逐年增長，也與其他各類住院病人的增加，醫(yī)院、參保人的敗德行為有很大關(guān)系，文章會另外有所討論。)
這表明，西安市一方面提供醫(yī)療保險基金的繳費人數(shù)相對于使用這筆資金的人數(shù)在減少，另一方面享受醫(yī)療保險待遇的人數(shù)卻在迅速擴大。由于醫(yī)療保險制度是在原公費、勞保醫(yī)療制度的基礎(chǔ)上建立起來的，沒有基金的積累與沉淀，現(xiàn)行醫(yī)療保險制度有規(guī)定，退休人員不繳納基本醫(yī)療保險費，沒有外來基金注入，僅靠當(dāng)期在職職工的醫(yī)療保險基金來平衡。對于在實行新制度時已經(jīng)退休的“老人”來說，他們所需的醫(yī)療保險基金就構(gòu)成一筆“隱性債務(wù)”。在沒有其他渠道的資金解決“老人”醫(yī)療保險“隱性債務(wù)”的前提下，人口老齡化造成的醫(yī)療保險籌資的有限性與使用的相對無限性之間的矛盾，給基金的可持續(xù)發(fā)展帶來了潛在的壓力。
2.3利益驅(qū)動
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的管理模式，它的管理難度就在于統(tǒng)籌管理基金使用的彈性較大，稍有不慎，就會造成統(tǒng)籌基金的流失與浪費，年人均住院人數(shù)的醫(yī)療費過快上漲，正是統(tǒng)籌基金流失迅速加快的一大癥狀，這一癥狀來源于醫(yī)療體制改革中的兩個因素，即利益驅(qū)動因素和道德行為下降因素。
與其他市場相比較，醫(yī)療保險市場的供求關(guān)系比較復(fù)雜，在醫(yī)療保險市場上交易主體有三個（圖1）：醫(yī)療保險的供給方（即醫(yī)療保險機構(gòu)），醫(yī)療服務(wù)的提供方（即醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)）和醫(yī)療保險的被保險方（即醫(yī)療保險的消費者，也是接受醫(yī)療服務(wù)的消費者或患者），所以，醫(yī)療保險市場上實際上包含著兩個市場，即保險市場和醫(yī)療服務(wù)市場（圖2）。被保險人無論在保險市場或是醫(yī)療服務(wù)市場都是屬于需求方，而保險機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)在不同的市場上其主體的屬性是不同的，在保險市場上，保險機構(gòu)是供給方，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和患者存在許多共同的利益，其屬性偏向需求方；而在醫(yī)療服務(wù)市場上，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)是供給方，保險機構(gòu)則是需求方的付款人，所以其屬性偏向需求方。加之保險機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和消費者三方之間信息嚴(yán)重的不對稱，逆向選擇和道德風(fēng)險很高，醫(yī)療保險市場存在著這么一個錯綜復(fù)雜的關(guān)系，西安市的醫(yī)療保險市場也不例外，同樣具有以上的特點與屬性。
圖1 醫(yī)療保險市場交易主體
圖2 醫(yī)療保險市場基本結(jié)構(gòu)
從保險市場分析，由于醫(yī)療保險機構(gòu)難以對疾病事件進行完全的了解和控制，所以，醫(yī)療費用在很大程度上受患者、醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生的影響，具體表現(xiàn)在：（1）與未得到醫(yī)療保險的個人相比，被保險人更傾向于獲取醫(yī)療服務(wù)，從而增加醫(yī)療消費的概率；（2）一旦發(fā)生醫(yī)療服務(wù)交易，醫(yī)患雙方普遍存在“多多益善”的消費動機，從造成過度消費。因為醫(yī)療交易的費用是由保險人支付，被保險人無須為醫(yī)療消費付款，或付出的費用遠(yuǎn)低于獲得服務(wù)的全部成本，消費者的實際需求就會大于他們的實際需要，這是因為在其他條件不變時，價格下降，需求上升。而對醫(yī)方來說，其醫(yī)療服務(wù)的供給并未受到其購買者支付能力的約束，因此為了增加自身的收益，隨意提高醫(yī)療服務(wù)價格、為患者提供非必要的、過度的服務(wù)就成為必然。醫(yī)患雙方過度消費的偏好，很容易產(chǎn)生由道德風(fēng)險引致的擴張性需求，必然導(dǎo)致醫(yī)療費用的增加和醫(yī)療資源的浪費，從而增加保險機構(gòu)的醫(yī)療費用賠償支出。從醫(yī)療市場上分析，由于醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的特殊性，使得供給方（醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)）在交易中占有絕對優(yōu)勢，居于支配地位。因為醫(yī)療服務(wù)是一種投入，產(chǎn)出是患者治療后的健康狀況，投入可以用醫(yī)療費用支出計算，但產(chǎn)出的“健康”標(biāo)準(zhǔn)卻很難界定和度量，所以對“健康”的邊際收益很難估算。況且一種疾病有著多種治療方案，不同的醫(yī)生在采取何種治療方案上會有不同的意見，加之患者極度缺乏醫(yī)療方面的知識與信息，所以很難對醫(yī)療服務(wù)的必要性與價格的合理性做出判斷，只能被動的按照醫(yī)生的要求和建議進行購買和消費。這種由于產(chǎn)品的特殊性及信息不對稱導(dǎo)致的交易地位的不平等，加劇了醫(yī)療市場價格的扭曲，并且很容易產(chǎn)生由過度供給引致的擴張性需求。
就西安市來說，目前采取的是定額結(jié)算辦法，即根據(jù)西安市的醫(yī)療消費水平制定一個合理的次均門診和住院費用標(biāo)準(zhǔn)，參保者就診時，無論實際花費的高低，均按平均費用與定點醫(yī)院結(jié)算，這會刺激醫(yī)療服務(wù)提供人提高服務(wù)效率，減少費用支出，也可保證醫(yī)療質(zhì)量。按照“大數(shù)法則”，只要標(biāo)準(zhǔn)制定合理，總的實際平均費用水平應(yīng)該與平均費率接近。但在實際運作中，由于醫(yī)院事先知道平均費用水平，在提供服務(wù)時會盡量將每次費用標(biāo)準(zhǔn)控制在標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)，以獲得超過實際醫(yī)療費用的補償，從而會出現(xiàn)分解診次，分次住院的現(xiàn)象，表現(xiàn)為三級醫(yī)院為了減輕壓力，分解定額，重病人反復(fù)辦理出入院手續(xù)或院內(nèi)轉(zhuǎn)科，增加住院人次，二級以下醫(yī)院降低入院標(biāo)準(zhǔn)，誘導(dǎo)病人住院，尤其是一些長期患慢性病的可以門診治療而收治住院。而參保人員考慮到自己的健康問題，以及追求利益最大化的驅(qū)使，對醫(yī)療機構(gòu)的做法也樂于接受。老齡化加上這種定額結(jié)算方式（易產(chǎn)生道德風(fēng)險），使得統(tǒng)籌基金支出過快增長，住院病人迅速增加，2003年醫(yī)保病人為40821人，住院率為5.5%，2004 年住院病人為60573人，比上年增加19752人，住院率上漲到7.4%，增長了1.9%，住院率已經(jīng)接近政策設(shè)計的警戒線8%。
2.4監(jiān)管力度不夠
西安市醫(yī)療保險基金管理中心經(jīng)過幾年的發(fā)展，已經(jīng)發(fā)展成具有一整套管理體系，但是，醫(yī)保經(jīng)辦中心受到很大的人力、物力、財力的限制，醫(yī)療保險監(jiān)管設(shè)備配備不齊，又缺乏專門的監(jiān)管隊伍，對基金的監(jiān)管、對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管、對參保病人的監(jiān)管，都顯得很無力。
醫(yī)保信息管理系統(tǒng)建設(shè)滯后
西安市醫(yī)療保險制度推行正在逐步深入，醫(yī)療保險計算機信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)由于基金缺乏，自2000年建設(shè)以來遲遲不能完工交付使用，管理技術(shù)手段落后、人力不足、矛盾突出，醫(yī)療保險管理措施落后難以到位，個別定點醫(yī)療機構(gòu)片面追求經(jīng)濟利益，不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險政策，降低了參保職工醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
3.促進健康支出的宏觀性措施
3.1積極擴大醫(yī)療保險覆蓋面
在醫(yī)療保險的擴面上，關(guān)鍵是觀念要轉(zhuǎn)變，思路要放寬，政策要靈活。在觀念上，要改變過去傳統(tǒng)上“機關(guān)、國有和集體”的思想。城鎮(zhèn)的所有從業(yè)人員都屬于擴面對象；在思路上，要從國有單位轉(zhuǎn)向多種所有制單位，從大企業(yè)向中小企業(yè)，從效益好的單位轉(zhuǎn)向有部分交費能力的困難企業(yè)，這一思路西安市早已具備，但在具體實施方面還是不夠靈活，今后在政策上應(yīng)提供多種繳費與保障模式，使企業(yè)按能力選擇。使得醫(yī)療保險基金制出有一個雄厚的基礎(chǔ)。
3.2強化管理，堵塞醫(yī)療保險基金流失的漏洞
制度的好壞，關(guān)鍵在于加強管理，管理不好，制度再好也沒有用。因此，應(yīng)通過建立健全基礎(chǔ)工作資料，加強醫(yī)療保險基金的核算和支出管理來防止醫(yī)療保險基金的流失。
3.2.1加強醫(yī)療保險基金核算的管理。醫(yī)療保險基金的核算要執(zhí)行社會保險財務(wù)、會計制度，并要加強日常的財務(wù)管理和會計核算，尤其要建立健全與財務(wù)部門的對賬制度，通過對賬，及時發(fā)生問題及時糾正，從而形成較為完善的“雙向”監(jiān)督機制，防止發(fā)生醫(yī)療保險基金的擠占挪用現(xiàn)象。
3.2.2嚴(yán)格基金支出管理，規(guī)范基金支出行為。一是嚴(yán)格按醫(yī)療保險政策法規(guī)的規(guī)定支付醫(yī)療保險基金；二是完善和健全醫(yī)療監(jiān)督管理機制，即不僅要對現(xiàn)行醫(yī)療監(jiān)管中所存在的問題進行分析研究，提出解決的措施，盡可能堵塞產(chǎn)生醫(yī)療違規(guī)行為的漏洞，而且要加大醫(yī)療監(jiān)督檢查的力度，規(guī)范醫(yī)療監(jiān)督檢查的行為。三是加強審計監(jiān)督，定期不定期對基金收入、支出情況進行監(jiān)督檢查。
3.2.3健全醫(yī)療保險費的基礎(chǔ)資料的管理。醫(yī)療保險費的基礎(chǔ)資料是“基石”，管理的好壞對醫(yī)療保險費的征繳影響很大，也是分析工作的“原料”。因此，一方面應(yīng)建立健全醫(yī)療保險機構(gòu)和單位的雙向基礎(chǔ)資料管理機制，實行動態(tài)的強化管理；另一方面要盡快建立起醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)，提高醫(yī)療保險費征繳、核算和管理的工作效率。
3.3重保健抓預(yù)防，增強參保職工身體健康，減少疾病風(fēng)險
據(jù)測算，一種疾病的治療費至少是預(yù)防費用的64倍。社會醫(yī)療保險的宗旨和目標(biāo)與大衛(wèi)生觀是一致的，投保人在患病后的基本醫(yī)療需求得到保障外，在為患病是要加強預(yù)防保健。整個人群健康素質(zhì)提高了，發(fā)病率就會降下來，醫(yī)療費用自然會節(jié)約。因此，必須從指導(dǎo)思想上改變過去“重治輕防”的傳統(tǒng)模式和觀念，堅持“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的措施，重視廣大職工的日常預(yù)防保健工作，把保證職工的身體健康、預(yù)防為主的工作做在先，做在前，用較少的成本保證廣大職工的身體健康。
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中圖分類號：F840.684 文獻標(biāo)識碼：B文章編號：1008-925X（2012）11-0057-01
摘 要 道德風(fēng)險指的是從事經(jīng)濟活動的人，為了追求自身效用的最大化，而做出不利于他人的行為。本文提及的“道德風(fēng)險”，是說在社會醫(yī)療保險領(lǐng)域里面，各相關(guān)當(dāng)事人由于在追求自身利益最大化，而給政府和社會帶來的利益損失。本文首先介紹社會醫(yī)療保險領(lǐng)域中的道德風(fēng)險的現(xiàn)狀，其次分析道德風(fēng)險形成的原因，最后從患者和醫(yī)方兩個方面提出相應(yīng)的道德風(fēng)險的約束機制。
關(guān)鍵詞 醫(yī)療保險； 道德風(fēng)險； 信息不對稱； 風(fēng)險約束機制
1 社會醫(yī)療保險領(lǐng)域的道德風(fēng)險
1.1 醫(yī)療服務(wù)需求方的道德風(fēng)險：
醫(yī)療服務(wù)需求方的道德風(fēng)險是指醫(yī)療服務(wù)需求方根據(jù)自己的信息所做出的使醫(yī)療保險費用急劇增長的機會主義行為。[1] 人們在購買社會醫(yī)療保險后，會傾向于消費更多的醫(yī)療服務(wù)、使用更貴的藥物和住院的時間更長。因為社會醫(yī)療保險客觀上降低了醫(yī)療服務(wù)的價格，這使患者可以消費更多的醫(yī)療服務(wù)，進而造成醫(yī)療服務(wù)的過度需求。同時由于個人機會主義的存在，消費者傾向于選擇更加“昂貴”的治療方案，從而誘發(fā)道德風(fēng)險。
1.2 醫(yī)療服務(wù)供給方的道德風(fēng)險： 醫(yī)療服務(wù)供給方的道德風(fēng)險，是指醫(yī)療服務(wù)提供者在經(jīng)濟利益的驅(qū)動下，利用其與患者和保險機構(gòu)信息不對稱的優(yōu)勢，所采取的導(dǎo)致醫(yī)療費用急劇增長的機會主義行為。由于醫(yī)療領(lǐng)域特殊的信息系統(tǒng)，對于疾病和治療方面的專業(yè)知識只有醫(yī)生知道，病人使用的診療方法、服用藥物等都是由醫(yī)生決定。因此，醫(yī)療機構(gòu)在追求利益最大化的前提下，可以“創(chuàng)造”需求為自己牟利即醫(yī)生誘導(dǎo)需求。
1.2.1 處方及用藥的問題：由于醫(yī)療服務(wù)價格相對低于藥品價格，因此醫(yī)生為了從藥商處獲得經(jīng)濟利益而開好藥、開貴藥，從而使得醫(yī)療資源極大的浪費。
1.2.2 診療檢查的問題：醫(yī)生在經(jīng)濟利益的驅(qū)動下，會以各種理由來要患者做沒必要的檢查，甚至?xí)T導(dǎo)患者做各種價格不菲的高新儀器的檢查。
1.2.3 住院的問題：醫(yī)院對病人不堅持出入院標(biāo)準(zhǔn)，收治門診病人住院，并且鼓勵醫(yī)保小病患者住院，小病大治，從而更多地收取費用和惡意地套取醫(yī)療保險金。
2 分析形成社會醫(yī)療保險領(lǐng)域道德風(fēng)險的原因
2.1 社會醫(yī)療保險制度自身的原因：第三方支付方式。社會醫(yī)療保險的支付是由除患者和醫(yī)方之外的醫(yī)療保險機構(gòu)來支付的。對于患者而言，則具有過度消費醫(yī)療服務(wù)的傾向，，以確保自己得到最好的治療和照顧；而對于醫(yī)者方面，則具有提供過多醫(yī)療服務(wù)以獲取更多費用補償?shù)膭恿ΑＲ虼嘶颊吆歪t(yī)者都有花統(tǒng)籌基金的錢不心疼的心理，從而造成醫(yī)療保險支出的急劇增長。
醫(yī)療市場的價格補償機制。醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的價格補償機制，客觀上促使醫(yī)療服務(wù)供給方道德風(fēng)險的擴張。我國在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，要求公立醫(yī)院以低于成本的價格向公眾提供基本醫(yī)療服務(wù)，以提升某些醫(yī)療服務(wù)的價格來彌補損失，并且允許藥品以15%的利潤來加價。這種醫(yī)療價格補償機制，事實上鼓勵了醫(yī)院和個人以誘導(dǎo)需求和過度供給的方式來獲得好處。
目前“官辦不分”的醫(yī)療衛(wèi)生體制，使醫(yī)療服務(wù)的供方缺乏自律的動力，而醫(yī)療衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療服務(wù)供方的監(jiān)督也容易產(chǎn)生“管制俘獲”，從而使得醫(yī)方的道德風(fēng)險有更加寬松的生成環(huán)境。
2.2 信息不對稱： 信息不對稱是道德風(fēng)險產(chǎn)生的基本條件，醫(yī)生的委托身份和供方誘導(dǎo)需求的行為都是源自于信息的不對稱。在醫(yī)療服務(wù)市場，醫(yī)患雙方存在嚴(yán)重的信息不對稱，只有專家（醫(yī)生）了解疾病的嚴(yán)重程度、治療手段的有效性等信息，而患者則由于缺乏必要的醫(yī)療知識而處于醫(yī)療信息的劣勢。多數(shù)情況下，患者都是服從醫(yī)生的安排，也就是說，患者在醫(yī)療產(chǎn)品上缺乏消費者。醫(yī)生具有雙重身份，他不僅是患者的人，還是醫(yī)療服務(wù)的供給者，其處方權(quán)決定著患者能否消費以及如何消費。醫(yī)生誘導(dǎo)需求能力的大小與醫(yī)療服務(wù)市場信息不對稱的程度有關(guān)，一般來說，信息不對稱的程度越高，醫(yī)生誘導(dǎo)需求的能力就越強。
3 解決社會醫(yī)療保險領(lǐng)域道德風(fēng)險的約束機制
3.1 患方道德風(fēng)險的約束機制
3.1.1 完善重點參保對象的監(jiān)管，擴大拒保范圍。 首先，由于退休人員和大病患者的醫(yī)療費用占據(jù)醫(yī)保基金支出的很大比例，因此將大病與老年人的醫(yī)療保險單列出來，并交由醫(yī)保管理部門進行重點審核，從而及時發(fā)現(xiàn)問題。其次，擴大拒保范圍。將那些道德風(fēng)險發(fā)生頻率比較高的病種排除在醫(yī)保范圍之外，并且為那些費用支出過高的病種設(shè)置一定的封頂線，以免形成保險資金的黑洞。
建立守門人制度。守門人制度是說門診服務(wù)一般由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)（俗稱守門人）來承擔(dān)，而各類醫(yī)院更多的是提供專科醫(yī)療服務(wù)，從而限制患者向大醫(yī)院盲目的流動，同時鼓勵個人在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)合理的就醫(yī)。在由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)向大醫(yī)院的轉(zhuǎn)診時，如果沒有全科醫(yī)生這個“守門人”的首診和準(zhǔn)許，所有社會醫(yī)療保險的參保病人不得住院或者看專科醫(yī)生。因此，這就從醫(yī)療價格方面降低了醫(yī)療費用，客觀上將患者的過度需求降低到最低限度。
3.1.2 醫(yī)方道德風(fēng)險的約束機制：“醫(yī)藥分家”的經(jīng)營機制。將醫(yī)院的藥房改為藥品零售企業(yè)，令其獨立核算、分開管理，此時醫(yī)院只負(fù)責(zé)開處方，這從根本上切斷了醫(yī)院的效益與醫(yī)藥供給量的聯(lián)系，從而杜絕“以藥養(yǎng)醫(yī)”道德風(fēng)險的產(chǎn)生。與此同時還應(yīng)加大政府對公立醫(yī)院的投資，以此來消弱公立醫(yī)院對醫(yī)療創(chuàng)收的依賴。
退出機制的引入。當(dāng)醫(yī)方不能滿足醫(yī)療保險機構(gòu)代表患方提出的要求時，醫(yī)療保險機構(gòu)可以主動退出與醫(yī)方的委托關(guān)系，找尋新的醫(yī)療服務(wù)人。這樣就可以使社會醫(yī)療保險機構(gòu)代表患方與醫(yī)方進行談判，并且對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和價格進行有效的監(jiān)督。
3.1.3 “官辦分離”的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。首先，要做到衛(wèi)生行政部門與醫(yī)院“管辦分離”，培育醫(yī)院的市場聲譽機制，從而增強醫(yī)生自我行為的約束意識。與此同時還要加大政府對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督，健全相關(guān)的醫(yī)療法律法規(guī)。其次，要做到醫(yī)療保險機構(gòu)與政府部門“管辦分離”，當(dāng)醫(yī)療保險機構(gòu)獨立于政府部門走向市場時，醫(yī)療保險機構(gòu)同醫(yī)療供方的談判能力才能得以發(fā)揮，進而抑制醫(yī)生道德風(fēng)險的發(fā)生。
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[關(guān)鍵詞]城市 居家 養(yǎng)老服務(wù) 體系建設(shè)
[中圖分類號]C91 [文獻標(biāo)識碼]A [文章編號]1009-5349（2014）10-0009-01
一、綠園區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的組織實施與監(jiān)督管理
居家養(yǎng)老是當(dāng)今社會首選的養(yǎng)老方式，二道區(qū)把養(yǎng)老體系建設(shè)的重點全部整合于各方資源，采取政府扶持與市場化運作相結(jié)合的機制，認(rèn)真制定工作計劃，努力構(gòu)建就近方便、分散靈活、形式多樣、別具一格的居家養(yǎng)老服務(wù)體系。
（一）居家養(yǎng)老服務(wù)的方式
1.采取公益服務(wù)。建立了一支社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)員隊伍，選派公益崗養(yǎng)老服務(wù)員對符合規(guī)定的“空巢”老人、低保老人，進行每天1―2小時入戶免費服務(wù)。
2.展開低償服務(wù)。組織藥店、浴池、超市等社區(qū)網(wǎng)點建立完善的服務(wù)體系，為60歲以上的老人提供相應(yīng)的優(yōu)惠服務(wù)，從而方便與豐富老人的日常生活。
3.宣傳志愿服務(wù)。組織青年學(xué)生、低齡老人與機關(guān)工作者等建立志愿者隊伍，加大宣傳力度讓更多的人加入進來，主要為空巢老人和高齡老人提供各種生活上的幫助與照料。
4.進行有償服務(wù)。提供服務(wù)熱線，專業(yè)的服務(wù)經(jīng)營公司和家政服務(wù)公司提供上門服務(wù)，隨時預(yù)訂。主要對象為有一定經(jīng)濟能力并且擁有更高生活質(zhì)量要求的老人。
（二）居家養(yǎng)老服務(wù)的內(nèi)容
1.日常生活服務(wù)。主要通過社區(qū)的養(yǎng)老服務(wù)員、專業(yè)的家政工作人員和廣大志愿者來完成，建立完善的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)站，為老年人提供日常生活護理與照料方面的服務(wù)。如：為老人打掃房間衛(wèi)生，做飯洗衣，購買東西等。
2.健康醫(yī)療服務(wù)。主要以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主，定期為老年人進行體檢與咨詢，提供預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)結(jié)合的醫(yī)療服務(wù)，并建立醫(yī)療檔案，為老人的健康做最大程度上的保障。
3.精神慰藉服務(wù)。由社區(qū)專職服務(wù)人員，社區(qū)義工與老人聊天談心、讀書讀報，結(jié)合心理溝通進行精神慰藉的服務(wù)，達到心理疏道和情感溝通的效果。
（三）居家養(yǎng)老服務(wù)的監(jiān)管
二道區(qū)在具體的工作過程中引入評估機制，組織建立考核小組，從而加強了服務(wù)的監(jiān)管。
1.評估服務(wù)對象。由接受服務(wù)的老年人先向主管單位提出申請，由主管單位評估員對老人的家庭狀況進行初步評定，其中包括經(jīng)濟狀況、家庭成員組成、健康情況等。通過具體情況設(shè)定護理等級。而其中需要政府出資購買服務(wù)的老人則會有指定單位復(fù)查，并進行資料存檔。
2.記錄服務(wù)需求。評估員根據(jù)老人的實際情況寫出工作報告，并提出相應(yīng)的需求建議，確定合適的項目與養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，也將保存下來作為之后工作的檔案依據(jù)。
3.考評工作業(yè)績。采取查詢工作記錄、看訪服務(wù)對象等形式，對工作項目的進展情況、工作質(zhì)量和客戶的反饋信息、社會各界的反響等方面進行記錄點評，作為下一步工作與獎懲原則的重要依據(jù)。
二、居家養(yǎng)老服務(wù)的模式
（一）政府主導(dǎo)，基層輔助
充分發(fā)揮政府在工作中的主導(dǎo)作用，在各種不同級別的范圍內(nèi)建立起符合當(dāng)?shù)鼐唧w情況且形式多樣的居家養(yǎng)老服務(wù)體系，為當(dāng)?shù)氐睦夏耆颂峁┴S富的養(yǎng)老服務(wù)。
這種模式的優(yōu)點在于：一是這種模式與本地經(jīng)濟發(fā)展水平和人們的思想觀念相一致，服務(wù)對象易接受；二是由各級機關(guān)單位推動，主辦單位主管，從上到下一管到底；三是密切聯(lián)系基層組織，容易得到政府各級領(lǐng)導(dǎo)的重視和支持；四是可以很快得到當(dāng)?shù)鼐用竦闹С趾托湃巍?/p>
（二）政府主導(dǎo)，中介組織運作
政府加大資金的投入，完善政策的制定與實施，并且將其中的服務(wù)工作交給中介組織。如二道區(qū)嘗試與吉林省夕陽紅老年服務(wù)有限公司以合作的方式，政府處于服務(wù)工作事務(wù)之外，而全權(quán)由服務(wù)公司代管進行相關(guān)工作，政府在其中只履行一些宏觀管理職能，如政策規(guī)劃與制定、財政資助、監(jiān)督和評估等。
這種模式的優(yōu)點在于：一是符合行政管理體制改革的要求和發(fā)展方向，從一定程度上杜絕了過去政企一體所存在的諸多弊端；二是節(jié)約了政府實施過程的成本，減少了財政支出，使政府擁有足夠的資金投入到更需要的方面去；三是有利于社會中相關(guān)服務(wù)組織的發(fā)展與建設(shè)，同時充分發(fā)揮這些機構(gòu)的優(yōu)勢促進養(yǎng)老服務(wù)的進步；四是可以緊密聯(lián)系老年人的具體情況與需求，隨時改變政策，推出更符合時代需要的服務(wù)內(nèi)容與項目。
（三）政府出資，市場運營
關(guān)鍵詞：老齡化；醫(yī)療消費；就診決策；醫(yī)療支出
Abstract:This paper makes a field survey of Jiangsu province w here the aging extent is high and analyses the medical consumption of the old pe ople in the rural area on the Twopart Model. The result shows that the physiol ogical features and disease modes of old people make them face with more health risks and need more medical consumption. Also， the inpidual and family situati ons，income， health， the severity of illnesses and the quality of medical service have decisive influences upon the old people’s medical consumption in the rura l area.
Key words:aging; medical consumption; decision to see a doct or; medical care expenditure
一、研究背景
目前，中國老齡化速度居世界首位，伴隨著老年人口規(guī)模日益龐大和老齡化速度快速提高， 社會在養(yǎng)老保障、老人福利設(shè)施和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系等方面面臨著巨大的挑戰(zhàn)。江蘇是全國 較早進入老齡社會的省份之一，根據(jù)全國人口變動情況抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)，2006年，全國老年人 口撫養(yǎng)比①為12.72%，江蘇省老年人口撫養(yǎng)比為14.95%，名列全國第4，其中，農(nóng)村老 年撫養(yǎng)比達到17.83%，高出城市6.16%。農(nóng)村老齡化速度快于城鎮(zhèn)的原因在于農(nóng)村剩余勞 動力向城鎮(zhèn)轉(zhuǎn)移的過程中，轉(zhuǎn)移的主要對象是年輕人，農(nóng)村和城市的年齡結(jié)構(gòu)也因此發(fā)生了 變化。20世紀(jì)70年代，世界衛(wèi)生組織提出了“健康老齡化”的概念，強調(diào)人在進入老年階段 后應(yīng)繼續(xù)保持健康的身體狀況。因此，在老齡化的背景下探討農(nóng)村老齡人口這一特殊群體醫(yī) 療服務(wù)的消費具有重要意義。
現(xiàn)有文獻對老年人健康狀況和醫(yī)療服務(wù)利用的研究主要是對老年人生活質(zhì)量、醫(yī)療消費和就 醫(yī)狀況的分析，顧大男基于1998年中國高齡老人健康長壽調(diào)查數(shù)據(jù)，分析了中國高齡老人患 病能否得到及時醫(yī)治的狀況，結(jié)果表明農(nóng)村高齡老人不能得到及時醫(yī)治的比例略高于城鎮(zhèn)［1］；任遠(yuǎn)初步探索了老齡消費市場的特征，提出老齡人口由于生理衰老形成了以“ 護理服務(wù)”、“護理商品”和“護理設(shè)施”消費為主的老衰老齡市場［2］。然而， 現(xiàn)有相關(guān)文獻大多仍主要集中于對城市老年人醫(yī)療需求和醫(yī)療服務(wù)利用的研究［3-5］ ，缺乏對江蘇省這一老齡化水平較高的地區(qū)的分析，對江蘇省老年人醫(yī)療與健康相關(guān)問題 的研究僅見于黃潤龍等，他們對江蘇省高齡老人健康狀況的進行了分析，探討了高齡老人的 婚姻、家庭、性格和精神需求、生活自理能力、飲食習(xí)慣、生活方式及健康狀態(tài)等問題 ［6］。本文在現(xiàn)有研究的基礎(chǔ)上，根據(jù)實地調(diào)研數(shù)據(jù)，分析江蘇省農(nóng)村老年人醫(yī)療消費 的特征，構(gòu)建兩部模型對農(nóng)村老年人醫(yī)療消費行為進行實證分析，探討老年人就診決策與醫(yī) 療支出的影響 因素，為政府應(yīng)對農(nóng)村老齡化公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的決策提供依據(jù)。
二、農(nóng)村老年人醫(yī)療消費的特征
本文數(shù)據(jù)來源于2007年11月對江蘇省北部5市（每市各選擇一縣：新沂、東海、漣水、泗洪 和響水）農(nóng)村居民(包括年輕人樣本和老年人樣本)健康狀況及醫(yī)療消費的調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包 括農(nóng)村居民的個人和家庭特征、社會經(jīng)濟狀況、健康狀況、醫(yī)療消費情況、參加合作醫(yī)療的 情況等。調(diào)查實行面對面詢問填寫調(diào)查表的形式，樣本兼顧了各村的經(jīng)濟發(fā)展水平、農(nóng)戶收 入水平和居民年齡結(jié)構(gòu)等，最后獲得985個農(nóng)村居民有效樣本，其中，18～59歲的年輕人樣 本為803個，60歲以上的老年人樣本為182個。本文采用了老年人樣本進行研究，總結(jié)了調(diào)查 地區(qū)農(nóng)村老年人醫(yī)療消費的特征：
1.老年人健康狀況較年輕人更差，慢性病發(fā)病率較高
居民對醫(yī)療服務(wù)的消費來源于對自己健康狀況的改善或保持，這是政府應(yīng)對人口老齡化問題 而制定相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公共政策的出發(fā)點。調(diào)查結(jié)果顯示（表1），農(nóng)村老 年人自我評價健康狀況為一般的比例最多，約占總樣本的38%，自我評價差和良好的比例相 當(dāng)，自我評價健康狀況非常好的比例最少，僅占8.24%。老年人樣本和年輕人樣本相比，年 輕人自評健康狀況差的比例比老年人低18.4%，而自評健康狀況為良好和非常好的比例均明 顯比老年人的高。從有無慢性病指標(biāo)來看，老年人樣本有慢性病的比例占40.11%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高 于年輕人，而且，老人所患慢性病病種主要是慢性疼痛、心血管疾病、呼吸道 疾病和糖尿病4種。
2.老年人患病的概率高，但因經(jīng)濟困難應(yīng)就診未就診的可能性也較高
調(diào)查結(jié)果顯示，在過去一年里，有86.26%的老年人生過病，但在患病的樣本中，只有87.90 %的老年人前往診所或醫(yī)院就診，有12.1%的樣本應(yīng)就診未就診；在就診的樣本中，看門診 的比例占到85.51%，住院的比例占14.49%。然而，年輕人患病的概率略低于老年人，進一 步分析顯示，老年人應(yīng)就診未就診的原因大多是經(jīng)濟困難，占各種原因的57.14%。
3.老年人醫(yī)療支出較高，但收入水平較低，疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)更為嚴(yán)重
調(diào)查樣本的老年人在過去一年的醫(yī)療支出均值為1361.66元，高出年輕人403.15 元。然而，調(diào)查樣本的老年人家庭人均純收入為2819.4元，比年輕人家庭人均純 收入低603.63元。這說明，老年人的疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)更為嚴(yán)重，他們會將更多的錢用于看病 就醫(yī)。
從以上分析可以看出，老年人生理機能逐漸發(fā)生衰退，患病的概率較高，具有較高的醫(yī)療服 務(wù)需要，但由于老年階段收入較低，面臨更為嚴(yán)重的疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，因此，老年人群因為經(jīng) 濟因素導(dǎo)致的應(yīng)就診未就診的問題更為突出。
三、老年人口醫(yī)療消費的影響因素
根據(jù)老年人的生理和消費特征以及醫(yī)療產(chǎn)品自身的特征，本文將影響老年人醫(yī)療消費的因素 分為以下幾類：
1.個人和家庭特征
影響醫(yī)療服務(wù)需求的個人和家庭特征包括性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況和家庭人數(shù)。 在世界上大多數(shù)國家，男性的預(yù)期壽命均低于女性，這可能是生理因素決定，也可能是男性 在年輕的時候?qū)ι眢w的折舊更大；生老病死的生理規(guī)律決定了個體隨著年齡的增大將需要更 多的醫(yī)療服務(wù)，年齡程度不同，對醫(yī)療服務(wù)的消費也可能會存在差異；受教育程度也可能對 醫(yī)療消費有潛在的影響，越是受過較好教育的人越有預(yù)防和就診的意識，他們生病帶來的機 會成本更高，同時，受過較好教育的人可能已經(jīng)具備更好的自我護理能力而擁有良好的身體 狀態(tài)，因此相對減少了他們患病后的醫(yī)療服務(wù)支出；單身的老年人更容易產(chǎn)生孤獨感，可能 會影響到他們的健康狀況從而影響到醫(yī)療消費；另外，文獻研究表明，家庭人數(shù)也是醫(yī)療服 務(wù)消費重要的影響因素之一，人數(shù)多的家庭得到其他家庭成員的關(guān)懷和照顧更多，有利于老 年人優(yōu)良健康狀態(tài)的保持，減少醫(yī)療消費。
2.健康狀況與疾病特征
老年人醫(yī)療消費這一購買行為來源于對醫(yī)療產(chǎn)品或服務(wù)的需要，其功能在于延長壽命、恢復(fù) 和保持良好的健康狀況。因此，健康狀況與疾病特征是影響醫(yī)療消費的重要因素。老年人首 先感知到的健康問題決定他是否進入醫(yī)療服務(wù)市場，本文采用自評健康狀況、慢性病史和疾 病嚴(yán)重程度3個變量反映老年人對自己是否需要消費醫(yī)療服務(wù)的感知。健康狀況差或患有慢 性病的老年人平時可能會更關(guān)心自己的身體狀況，更注重醫(yī)療服務(wù)方面的消費，慢性病患者 會長期服用相關(guān)藥物，疾病的嚴(yán)重程度反映了對醫(yī)療服務(wù)需求的強度，所患疾病不嚴(yán)重時， 老年人可能覺得沒有必要就診，當(dāng)感知到疾病越嚴(yán)重時，他們就診的可能性越高。
3.經(jīng)濟因素
影響醫(yī)療消費的重要變量還包括經(jīng)濟因素，例如，收入、價格和是否參加合作醫(yī)療等。收入 增加意味著支付能力提高，這將促進居民醫(yī)療服務(wù)消費。大量研究表明，醫(yī)療產(chǎn)品是一種正 常商品，醫(yī)療品價格的下降會促進人們對醫(yī)療品的消費。醫(yī)療保險與醫(yī)療服務(wù)需求之間的聯(lián) 系主要依靠醫(yī)療服務(wù)價格的變化來實現(xiàn)，因此，要獲得醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)需求的作用的相 關(guān)信息，關(guān)鍵取決于醫(yī)療服務(wù)需求的價格彈性。老年醫(yī)療保險是一種疾病經(jīng)濟風(fēng)險分?jǐn)偟男?式，這種第三方支付的特征間接地降低了老年人支付的醫(yī)療服務(wù)價格，當(dāng)前在中國農(nóng)村實行 的新型農(nóng)村合作醫(yī)療就具有這樣的功能。
4.生活方式
2003年，世界衛(wèi)生組織提出了8項不良的生活方式，包括吸煙、飲酒、濫用藥物、體育活動 少、高熱量和多鹽、輕信巫醫(yī)、社會適應(yīng)不良和破壞生物節(jié)律。吸煙會導(dǎo)致癌癥、冠心病、 肺病等疾病，目前，煙草的使用是世界死亡增長最快的原因之一；過度飲酒對人體肝臟和腦 神經(jīng)的危害最大，導(dǎo)致肝病、心腦血管疾病。
5.醫(yī)療服務(wù)的可及性和質(zhì)量
老年人的身體活動能力遠(yuǎn)不如年輕人，因此，前往醫(yī)療機構(gòu)就診的方便程度也是影響 他們是否就診的一個重要因素。以醫(yī)療支出來測度的醫(yī)療消費，其內(nèi)涵不僅包括數(shù)量，也暗 含了質(zhì)量，因此，考慮醫(yī)療支出的決定因素時應(yīng)加入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量因素。治療效果或許是醫(yī) 療服務(wù)質(zhì)量的最直接的指標(biāo)，但難以量化，較直觀的測評方法是老年人對醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量 和服務(wù)態(tài)度的評價。
四、農(nóng)村老年人口醫(yī)療消費行為的實證分析
1.模型選擇
本文選取兩部模型法，采用是否就診和醫(yī)療支出兩個指標(biāo)考察老年人的醫(yī)療消費行為， 其依 據(jù)主要在于醫(yī)療支出有別于其他一些變量具有特殊的分布特征。第一，在一定時期內(nèi)，有相 當(dāng)一部分居民沒有進行醫(yī)療消費，即醫(yī)療支出為零，然而，這部分零醫(yī)療支出是實際支出而 并非潛在支出，因此，不能選用類似工資方程的Heckman兩階段法；第二，非零醫(yī)療支 出高 度有偏，這反映了如果采用線性回歸將導(dǎo)致模型殘差也不服從正態(tài)分布，不滿足線性回歸的 基本假設(shè)。本文的調(diào)查結(jié)果顯示，老年人醫(yī)療支出的均值為1361.66元，標(biāo)準(zhǔn)差為 4135.935，偏度系數(shù)為6.5332，峰度系數(shù)為49.6532，這說明 調(diào)查樣本的老年人醫(yī)療支出也呈非正態(tài)分布。由蘭德實驗室提供的兩部模型法解決了以上問 題，它將居民醫(yī)療消費行為分成兩階段，第一階段為就診概率模型，分析是否就診的決策行 為，公式(1)中Ii表示第i個人就診的概率，當(dāng)Ii＞0時，醫(yī)療支出為正，Xi為第i個個 體的特征變量。第二個階段為醫(yī)療支出模型，分析醫(yī)療支出水平的決定因素，公式(2)中MEDi為第i個人的醫(yī)療支出，第二階段的方程只有在第i個人就診的條件下才成立［7］ 。
Ⅰ：Ii=Xi+βlE1i，E1i～N(0，1)(1)
Ⅱ：1nMEDi=Xiβ2+ε2i，ε2i～N(0，σ2)(2)
模型的第二階段將醫(yī)療支出取對數(shù)，一定程度上改善了醫(yī)療支出的非正態(tài)分布。對本調(diào)查老 年人醫(yī)療支出取對數(shù)后進行正態(tài)性檢驗，偏度系數(shù)為0.022，峰度系數(shù)為2.37，卡方值為3 .93，相伴概率p值為0.1404，這說明取對數(shù)后的醫(yī)療支出已服從正態(tài)分布。
2.回歸結(jié)果分析
根據(jù)兩部模型和江蘇省農(nóng)村老年人的調(diào)查數(shù)據(jù)，構(gòu)建了就診概率模型和醫(yī)療支出模型， 模型回歸結(jié)果如表2。就診概率模型為probit模型，因變量設(shè)定為是否前往醫(yī)療機構(gòu)就 診（是=1，否=0）；醫(yī)療支出模型為對數(shù)線性模型，因變量為醫(yī)療支出的對數(shù)。
首先看就診概率模型，模型通過了聯(lián)合性檢驗，回歸總體是顯著的。變量“ 性別”、“受教育程度”、“家庭人數(shù)”、“家庭人均純收入”、“是否參加合作醫(yī)療”和 “疾病的嚴(yán)重程度”通過了顯著性檢驗，是影響江蘇省農(nóng)村老年人就診決策的主要因素。女 性就診的概率高，這可能是因為老年人中女性患病的概率更高，也有可能是在女性和男性老 年人都患病的情況下，女性更注意對疾病風(fēng)險的規(guī)避而尋求醫(yī)療消費。變量“受教育年限” 的系數(shù)符號為負(fù)，說明文化程度低的老年人就診的概率較高，這可能是因為文化程度低的老 年人本身身體狀況更差，更容易生病就診。家庭人數(shù)與就診概率呈負(fù)相關(guān)，這說明家庭規(guī)模 越大，可以降低老年人就診的概率，這可能是因為家庭人數(shù)多的老年人身體更健康，生病后 得到子女的照顧也充分，因而同等情況下比家庭人數(shù)少的老年人就診的可能性更小。變量“ 家庭人均純收入”的系數(shù)為正，說明在其他情況不變的條件下，經(jīng)濟水平的提高可能會促進 老年人醫(yī)療消費，通過計算彈性值，老年人就診概率的收入彈性為0.033，說明當(dāng)老年人家 庭人均純收入提高1%，就診概率提高0.033%。“是否參加合作醫(yī)療”也是影響老年人就診 決策的主要因素，新型農(nóng)村合作醫(yī)療對醫(yī)療費用實行分段按比例報銷，這相當(dāng)于降低了老年 人醫(yī)療消費的價格，因而能促進老年人就診的概率。本文將全部樣本疾病的嚴(yán)重程度分為4 類：沒生病、輕微、一般和嚴(yán)重，回歸結(jié)果顯示，疾病的嚴(yán)重程度是老年人就診的主要影響 因素，所患疾病越嚴(yán)重，老年人就診的概率越高。另外，變量“年齡”、“單身”、“醫(yī)療 服務(wù)價格”、“健康狀況”、“慢性病”、“吸煙”、“飲酒”和“交通時間”均未通過顯 著性檢驗，不是影響老年人就診決策的主要因素。
模型二醫(yī)療支出模型也通過了聯(lián)合性檢驗，回歸總體是顯著的。布羅施—帕甘(Breusch-Pag an)檢驗結(jié)果為卡方值0.10，相伴概率為0.7473，表明模型不存在異方差；方差膨脹系數(shù) （VIF）均值為1.99，最大值為4.72，表明模型不存在多重共線性。總的來說，“教育年 限”、“健康狀況”、“疾病嚴(yán)重程度”和“醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”是老年人醫(yī)療支出的決定因素 。老年人受教育年限與醫(yī)療支出呈正相關(guān)，說明文化程度越高的老年人在醫(yī)療產(chǎn)品或服務(wù)上 的支出越多；老年人健康狀況越差，醫(yī)療支出越高；所患疾病越嚴(yán)重，醫(yī)療支出越多；醫(yī)療 服務(wù)質(zhì)量越高，醫(yī)療支出也越高。其他變量未通過顯著性檢驗，不是老年人醫(yī)療支出的決定 因素。從符號上看，男性的醫(yī)療支出比女性更高；老年人隨著年齡的增大，醫(yī)療支出越高； 單身的老年人醫(yī)療支出更高；家庭人數(shù)越多，家庭中老年人的醫(yī)療支出越低；家庭人均純收 入越高，家庭中老年人醫(yī)療支出越低，可能的解釋是收入增加帶來的健康效應(yīng)使老年人身體 健康狀況更為優(yōu)良，因而醫(yī)療支出更低，這在封進等的研究中已得到證明［8］，她 將收入水平對醫(yī)療支出的影響分為兩種效應(yīng)：一是直接效應(yīng)，即收入水平的提高使得居民對 健康的需求增加，因而醫(yī)療支出水平更高，二是間接效應(yīng)（健康效應(yīng)），即通常收入較低的 人健康狀況較差，出于對風(fēng)險的規(guī)避，醫(yī)療支出較高。本文的結(jié)果證明了在本次調(diào)查中，收 入水平對醫(yī)療支出的作用表現(xiàn)為間接效應(yīng)大于直接效應(yīng)，即收入水平的提高改善了居民的健 康狀況，使得醫(yī)療支出較低。醫(yī)療服務(wù)價格對老年人醫(yī)療支出的價格彈性為-0.2094，表明當(dāng)醫(yī)療服務(wù)價格降低時，會促進老年人對醫(yī)療品的消費，醫(yī)療支出增加。老年人 參加合作醫(yī)療會增加老年人的醫(yī)療支出，這是因為雖然合作醫(yī)療降低了醫(yī)療服務(wù)的價格，但 促進了對醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的消費而導(dǎo)致醫(yī)療支出較高。另外，吸煙的老年人醫(yī)療支出更低，飲 酒的老年人醫(yī)療支出更高；老年人到服務(wù)態(tài)度較好的醫(yī)療機構(gòu)就診，其醫(yī)療支出也較高。
五、結(jié)論與政策含義
農(nóng)村人口老齡化速度的加快帶來了一系列的老年人問題。江蘇省是全國率先進入老年社會的 地區(qū)之一，目前的老年人口規(guī)模龐大，老齡化水平也較高，因此，研究江蘇省老齡化過程中 老年人醫(yī)療消費問題具有代表性，本文的研究得出了以下結(jié)論和政策含義：
第一，與其他年齡群體相比，老年人特有的生理特征和疾病模式?jīng)Q定了老年人群面臨更大的 健康風(fēng)險，老年人的健康狀況更差，患慢性病的概率更高，更注重醫(yī)療和服務(wù)方面的消費。 但由于老年人收入水平較低，因經(jīng)濟困難應(yīng)診而未診的可能性也較年輕人更高，疾病經(jīng)濟負(fù) 擔(dān)更為嚴(yán)重。本文認(rèn)為，對于社會來講，老年人問題的本質(zhì)不是人口老齡化本身，而是對社 會養(yǎng)老保障、老年人醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、老年人福利等制度的挑戰(zhàn)。
第二，一般來說，受傳統(tǒng)的思想觀念影響，老年人更希望自己兒孫滿堂、人丁興旺，親情對 老年人良好健康狀況（包括生理、心理和精神）的保持有積極作用。實證分析表明，家庭規(guī) 模大有利于減少老年人對醫(yī)療的消費，醫(yī)療支出也較低。如果我們能為老人提供一個溫暖的 家庭氛圍，為獨居的老人提供家庭式集體生活的福利院，使老年人感受到家的溫暖，是社會 應(yīng)對老齡化過程中減少老年人醫(yī)療消費的一個有效手段。目前，政府對老年人救助的供養(yǎng)方 式一般分為家庭供養(yǎng)和集體供養(yǎng)，本文的結(jié)論為集體供養(yǎng)提供了一個科學(xué)依據(jù)。
第三，收入水平的提高會使老年人更傾向于規(guī)避疾病風(fēng)險，導(dǎo)致就診概率增加，但由于收入 帶來的間接效應(yīng)大于直接效應(yīng)而導(dǎo)致經(jīng)濟狀況好的老年人健康狀況更好，具有更低的醫(yī)療支 出。因此，相應(yīng)的政策含義是通過提高老年人的收入水平和生活質(zhì)量，促進老年人對醫(yī)療服 務(wù)的利用，這樣可以降低醫(yī)療支出，節(jié)約社會醫(yī)療資源，有效地控制社會醫(yī)療衛(wèi)生費用。
第四，控制醫(yī)療服務(wù)價格可以促進老年人對醫(yī)療服務(wù)的利用，使經(jīng)濟困難應(yīng)就診而不能就診 的老年人能進入醫(yī)療市場就醫(yī)，使他們獲得充分的治療。目前實施的新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策 就是通過降低醫(yī)療服務(wù)價格，給予居民補貼，促進了老年人醫(yī)療服務(wù)的利用。
第五，實證分析也表明，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量也是影響醫(yī)療支出的重要因素之一，這驗證了醫(yī)療支 出本身已包含醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量這一要素，為我們以后研究醫(yī)療支出的決定因素時需要考慮醫(yī)療 服務(wù)質(zhì)量提供了依據(jù)。
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醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型的養(yǎng)老服務(wù)是當(dāng)前老年長期照料服務(wù)的發(fā)展方向。對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)性質(zhì)的界定和服務(wù)范圍的劃分，是保證其健康發(fā)展和完善的重要前提。本文從公共物品理論出發(fā)，將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)界定為準(zhǔn)公共物品，認(rèn)為各類服務(wù)提供主體在不同條件下提供的服務(wù)內(nèi)容會具有不同的公共物品性質(zhì);從公共物品的生產(chǎn)與提供的視角對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的緊密型模式和松散型模式進行了解讀;最后提出應(yīng)從促進多主體供給、加強制度配套和服務(wù)管理、重視人才培養(yǎng)以及信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)等方面來完善我國的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。
關(guān)鍵詞
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合;養(yǎng)老服務(wù);準(zhǔn)公共物品
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)是指醫(yī)療衛(wèi)生資源進入養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)和家庭，與養(yǎng)老資源相互融合、促進，以滿足老年人的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，進而提升養(yǎng)老整體水平［1］。它以基本養(yǎng)老服務(wù)為基礎(chǔ)，在做好生活照料、精神慰藉等服務(wù)的基礎(chǔ)上，著重提高疾病診治護理、健康檢查、大病康復(fù)、臨終關(guān)懷等醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量［2］。對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)性質(zhì)的界定與服務(wù)范圍的劃分，是服務(wù)提供的前提依據(jù)和有效實施的重要保證，影響著決策者、實施者和消費者對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的認(rèn)識，從而影響醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)政策的制定和實施效果。因此，筆者從公共物品與服務(wù)的理論出發(fā)，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的性質(zhì)進行界定，同時分析不同醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式的生產(chǎn)與提供方式，探索能夠促進我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)良性發(fā)展的對策。
1開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的背景
截至2013年底，我國60周歲及以上老年人口數(shù)量逾2．02億，老齡化水平達14．3%。其中，高齡、失能人口數(shù)量超過3750萬人。這些老年人需要不同程度的日常生活照顧和醫(yī)療護理服務(wù)。一方面，伴隨著計劃生育基本國策的實施以及經(jīng)濟社會的轉(zhuǎn)型，家庭規(guī)模的縮小和結(jié)構(gòu)變化使得家庭養(yǎng)老功能不斷弱化，老年人對專業(yè)化養(yǎng)老機構(gòu)和社區(qū)服務(wù)的需求與日俱增;另一方面，醫(yī)養(yǎng)分離的照料模式，導(dǎo)致許多養(yǎng)老機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)層次偏低，不能滿足老年人的就醫(yī)需求，而醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)有限的醫(yī)療資源無法為老年人提供長期住院服務(wù)。老年長期照料專業(yè)性、長期性、連續(xù)性的特點，使得養(yǎng)老服務(wù)在護理和醫(yī)療方面的供需矛盾日益突出，亟需醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)資源共享、優(yōu)勢互補。我國于2013年在《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》和《國務(wù)院關(guān)于促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》中，明確提出積極推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)結(jié)合發(fā)展，加強醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)合作，增強醫(yī)療機構(gòu)為老年人提供便捷、優(yōu)先、優(yōu)惠醫(yī)療服務(wù)的能力。目前，各地相繼開展了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)試點工作，做法不一，運行過程中面臨著資金投入不足、轉(zhuǎn)介與評估機制缺乏、照護人員素質(zhì)不高與數(shù)量不足、政府多頭管理等突出問題［3－5］。如何推動醫(yī)、養(yǎng)資源的全面融合，搭建起長期、連續(xù)、專業(yè)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系，從而為老年人切實提供綜合、便捷、有效的服務(wù)，成為目前迫切需要研究的課題。
2基于公共物品理論的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合屬性分析
2．1醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)性質(zhì)界定經(jīng)濟學(xué)中將至少具有非排他性和非競爭性特征的社會產(chǎn)品稱為純公共物品，將部分具有上述特征的社會產(chǎn)品稱為準(zhǔn)公共物品，將不具有上述特征的社會產(chǎn)品稱為私人物品［6］。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，是整合醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源于一體的老年照料服務(wù)模式與服務(wù)產(chǎn)品。就其內(nèi)容和特征來看，可以將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)界定為準(zhǔn)公共物品。首先，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)具有非排他性。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)是針對全社會的產(chǎn)品，無論是家庭養(yǎng)老與社區(qū)居家養(yǎng)老形式下的老年人，還是機構(gòu)養(yǎng)老形式下的老年人，都可以通過一定的渠道和方法，獲得醫(yī)養(yǎng)結(jié)合這種資源整合服務(wù)帶來的好處。其次，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)在某些形式下具有競爭性。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)在供給充足的情況下不具有競爭性，但當(dāng)某些醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)出現(xiàn)擁擠時，如社區(qū)居家養(yǎng)老形式下提供上門生活照料服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)的人員不足，或機構(gòu)養(yǎng)老形式下提供的床位數(shù)不足時，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)就具有競爭性。再者，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)具有明顯的正外部性。無論是政府、市場還是非營利組織提供的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，都可以改善老年人群健康狀況和生活質(zhì)量，減少家庭成員的照料負(fù)擔(dān)。
2．2醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)形式與服務(wù)內(nèi)容界定一般來說，影響公共物品邊界形成的相關(guān)變量有:與人民生命、財產(chǎn)的相關(guān)程度及危險危害程度，市場供給的難度和成本，資源稀缺程度等［7］。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)是養(yǎng)老服務(wù)資源與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源的整合。養(yǎng)老服務(wù)可劃分為家庭養(yǎng)老、社區(qū)居家養(yǎng)老和機構(gòu)養(yǎng)老，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)則包括公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)和非基本醫(yī)療服務(wù)。各類醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提供主體，在不同養(yǎng)老場所提供不同的生活照料服務(wù)和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，進而具有不同的公共物品性質(zhì)。家庭養(yǎng)老和社區(qū)居家養(yǎng)老以社區(qū)為平臺，整合社區(qū)內(nèi)的各種服務(wù)資源，為老年人提供助餐、助潔、助浴、助醫(yī)等服務(wù)。該形式下的養(yǎng)老服務(wù)，針對所有居家老年人，具有非排他性，但在消費過程中具有一定的競爭性，可界定為準(zhǔn)公共物品。機構(gòu)養(yǎng)老場所包括政府民政部門主辦的社會福利院、敬老院等福利與救濟性質(zhì)的養(yǎng)老機構(gòu)，也包括民辦老年公寓和民辦敬老院等營利與非營利性質(zhì)的養(yǎng)老機構(gòu)等。前者提供的養(yǎng)老服務(wù)，由于對入住老年人設(shè)政府有準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，具有一定程度的排他性，但考慮到此類機構(gòu)及服務(wù)由市場提供的難度和對于維護老年弱勢群體生存權(quán)的重要意義，可界定為準(zhǔn)公共物品。后者提供的養(yǎng)老服務(wù)，由于資源的稀缺性、收費性質(zhì)等特征，具有排他性和競爭性，可界定為私人物品。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合所提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中，公共衛(wèi)生服務(wù)包括疾病預(yù)防控制、應(yīng)急救治、采供血、衛(wèi)生教育、衛(wèi)生監(jiān)督等，由政府直接提供或政府出資購買服務(wù)的方式提供，是社會成員共同享有的，服務(wù)的受益具有非排他性，服務(wù)的消費具有非競爭性，屬于純公共物品。基本醫(yī)療服務(wù)包括醫(yī)療診斷、臨床服務(wù)、藥物使用、醫(yī)療保障等，由公立醫(yī)療機構(gòu)、股份制醫(yī)療機構(gòu)、民營醫(yī)療機構(gòu)等聯(lián)合提供，在服務(wù)受益上具有排他性，但不具備消費上的競爭性，是準(zhǔn)公共物品。非基本醫(yī)療服務(wù)則是以特定人群為服務(wù)對象，包括服務(wù)類項目、非疾病治療類項目、診療設(shè)備及醫(yī)用材料類項目和一些特殊治療類項目等，如醫(yī)療美容、減肥、高級護理等，一般由營利性醫(yī)療機構(gòu)提供，價格放開。醫(yī)療機構(gòu)提供的服務(wù)根據(jù)市場供需關(guān)系決定，具有使用上的排他性和消費上的競爭性，屬于私人物品［8］。
3基于公共物品生產(chǎn)與提供理論的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式分析
公共物品的生產(chǎn)與提供，在公共管理理論中是兩個不同的概念和環(huán)節(jié)。為了清晰界定政府職能，提高資源配置效率，需要對公共物品生產(chǎn)和提供進行區(qū)分。公共物品的生產(chǎn)，是在一定生產(chǎn)資料所有制下，將投入變成產(chǎn)出的技術(shù)化過程，通常制造出一個產(chǎn)品或給予一項服務(wù)。而公共物品的提供則是一個制度或資金的安排過程，根據(jù)誰出資誰是提供者的原則，政府的責(zé)任應(yīng)更多地體現(xiàn)在對公共物品的供給上，特別是公共性程度越高的物品，政府所起到的作用應(yīng)該更大［8］。目前，各地開展的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合做法，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)合作是否涉及產(chǎn)權(quán)調(diào)整、機構(gòu)法人是否獨立，主要可劃分為緊密型和松散型兩類。現(xiàn)以此劃分方法，利用公共物品的生產(chǎn)與提供理論，進行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式分析。
3．1緊密型模式分析該模式主要是指養(yǎng)老機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)的合作涉及產(chǎn)權(quán)的調(diào)整，調(diào)整后的醫(yī)、養(yǎng)機構(gòu)法人不再獨立，屬于同一法人。該模式具體可分為3種做法。①由養(yǎng)老機構(gòu)自辦醫(yī)療機構(gòu)，以長沙市第一社會福利院為代表。該院1987年與長沙市老年科協(xié)、老年協(xié)會合作成立了長沙市老年康復(fù)醫(yī)院，2009年建立了芙蓉壽星公寓，功能上分為病理區(qū)和養(yǎng)老區(qū)，病理區(qū)又分為內(nèi)科、外科、老年癡呆科、康復(fù)科等，養(yǎng)老區(qū)則分為自理區(qū)、介護介助區(qū)和專護區(qū)［2］。②由商業(yè)化的養(yǎng)老社區(qū)自辦醫(yī)療機構(gòu)，以北京太陽城養(yǎng)老社區(qū)為代表。太陽城集團于2004年在太陽城社區(qū)內(nèi)開設(shè)北京太陽城醫(yī)院，方便該社區(qū)老年人就醫(yī)。醫(yī)院組織專屬醫(yī)療護理團隊全職負(fù)責(zé)北京太陽城國際老年公寓安養(yǎng)老人的醫(yī)療護理工作，急診科緊急呼叫監(jiān)控系統(tǒng)連通社區(qū)每一戶家庭;老年心腦血管疾病診療、慢病安養(yǎng)理療康復(fù)和特色中醫(yī)理療康復(fù)是醫(yī)院發(fā)展的重點學(xué)科;太陽城還與安貞醫(yī)院合作，開辟綠色通道，方便老年人轉(zhuǎn)診［2，9］。③醫(yī)療機構(gòu)依托自身醫(yī)療資源建設(shè)護理院或養(yǎng)老院，以安徽省合肥市濱湖醫(yī)院、北京胸科醫(yī)院改建的老年病醫(yī)院等為代表。合肥市濱湖醫(yī)院老年科成立于2010年3月，主要面向需要長期間斷、不間斷治療的老人、長期需要提供專業(yè)護理服務(wù)的老年群體、各種疾病后需要康復(fù)理療的患者、各種因長期臥床等引起的壓瘡患者、病情穩(wěn)定的恢復(fù)期患者、臨終患者［10－11］。從緊密型模式的做法來看，無論是養(yǎng)老機構(gòu)自辦醫(yī)療機構(gòu)，還是醫(yī)療機構(gòu)舉辦養(yǎng)老機構(gòu)，其典型代表的舉辦主體都存在政府的身影。由公共物品性質(zhì)分析可知，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)是介于純公共物品與私人物品之間的準(zhǔn)公共物品。機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域?qū)Φ褪杖搿o家可歸、孤寡等處于弱勢群體的老年人進行養(yǎng)老收容救助和醫(yī)療救助，正外部性高，非政府力量往往不愿或無力提供，由政府直接主辦此類型的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)較為合適。但對于有收入保障和社會保障、有支付能力和自主需求入住機構(gòu)養(yǎng)老的老年人，政府在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的生產(chǎn)或醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的舉辦上，顯然承擔(dān)了更多的責(zé)任。目前各地不少公立養(yǎng)老機構(gòu)和公立醫(yī)院進行大規(guī)模改造升級，將改造后的機構(gòu)定位于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)示范性機構(gòu)。但實際運行中普遍存在真正有機構(gòu)養(yǎng)老需求的老年人支付能力與服務(wù)定價脫鉤的情況，表明地方政府重視對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合生產(chǎn)環(huán)節(jié)的投入，而忽視了對于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合提供環(huán)節(jié)的政府責(zé)任。換言之，如果政府旨在解決更多老年人群的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)需求，關(guān)鍵要在公立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)中體現(xiàn)出服務(wù)項目與服務(wù)內(nèi)容的非營利性，使得公立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)服務(wù)定價低于市場價格。政府財政投入的方向應(yīng)立足于此，而非片面追求醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的建設(shè)規(guī)模。緊密型模式中的第二種做法，由商業(yè)化養(yǎng)老社區(qū)自辦醫(yī)療機構(gòu)，屬于市場機制對于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的供給，符合當(dāng)前鼓勵各種形式的社會資本參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)市場供給的政策傾向。政府則主要發(fā)揮鼓勵、支持、引導(dǎo)和監(jiān)管的作用。
3．2松散型模式分析該模式主要是指養(yǎng)老機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)通過簽約合作的形式開展服務(wù)，不涉及產(chǎn)權(quán)調(diào)整，醫(yī)、養(yǎng)機構(gòu)仍分屬不同的法人。該模式具體可分為3種做法。①醫(yī)療機構(gòu)與專業(yè)化的養(yǎng)老社區(qū)合作，以北京市雙井恭和苑養(yǎng)老社區(qū)為代表。雙井恭和苑老年持續(xù)照料生活社區(qū)與北京市急救中心合作，在社區(qū)內(nèi)設(shè)立120急救站，并與定點醫(yī)院建立雙向轉(zhuǎn)診機制［2，9］。②醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)合作，以河南省老年醫(yī)養(yǎng)協(xié)作聯(lián)盟和海南省海口市普親老年養(yǎng)護中心為代表。河南省老年醫(yī)養(yǎng)協(xié)作聯(lián)盟成立于2012年12月，由鄭州市第九人民醫(yī)院發(fā)起，與鄭州市31家養(yǎng)老機構(gòu)開展醫(yī)養(yǎng)協(xié)作。養(yǎng)老機構(gòu)老年人患病時，醫(yī)院免費接診、老年病科及時診治、出院后定期回訪。在海口，普親集團下屬的海口普親老年養(yǎng)護中心與海南省老年病醫(yī)院合作，在養(yǎng)護中心內(nèi)設(shè)立家庭病床。由醫(yī)院為老人建立健康檔案，醫(yī)務(wù)人員定期來養(yǎng)護中心開展上門巡視、健康檢查、保健咨詢等服務(wù);建立相互轉(zhuǎn)診制度，開通預(yù)約就診綠色通道，當(dāng)老人出現(xiàn)緊急病情時，可以第一時間得到救治，術(shù)后康復(fù)階段，則重新回到養(yǎng)護中心［12－13］。③醫(yī)療機構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心合作，為社區(qū)居家老年人提供健康服務(wù)。具體又分為兩類。一是由政府主導(dǎo)，以山東省青島市李滄區(qū)和湖南省長沙市天心區(qū)為代表。青島市李滄區(qū)衛(wèi)計委、民政局和殘聯(lián)聯(lián)合建立了8處老年人康復(fù)指導(dǎo)站，為社區(qū)老年人提供社區(qū)康復(fù)服務(wù)。區(qū)屬醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)設(shè)立老年病門診，實行了惠民醫(yī)療服務(wù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)每月至少開展一次社區(qū)健康教育講座，并為居家養(yǎng)老的60歲以上老年人建立了健康檔案，開展老年慢性病患者指導(dǎo)用藥、定期隨訪等健康管理工作。二是由社會主辦，以普親養(yǎng)老服務(wù)中心和瑞普華居家養(yǎng)老服務(wù)中心為代表。在長沙，普親馮家沖社區(qū)養(yǎng)護站與附近的醫(yī)療機構(gòu)開展合作，一方面建立家庭病床和雙向轉(zhuǎn)診機制，另一方面，依托社區(qū)養(yǎng)護站的輻射能力，針對周邊居家養(yǎng)老的老人，也以家庭病床的形式，建立家庭醫(yī)療契約，由醫(yī)療機構(gòu)安排專門的家庭醫(yī)生與普親的護理人員定期上門，為老人提供醫(yī)養(yǎng)服務(wù)［14－15］。松散型模式中，公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在政府的組織與協(xié)調(diào)下，分別以合作、輸出等方式，為機構(gòu)養(yǎng)老的老年人或社區(qū)居家養(yǎng)老的老年人提供公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，屬于政府在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合提供環(huán)節(jié)上的制度安排，強調(diào)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的政策性、公益性、服務(wù)性和普遍覆蓋性。此外，不少非營利組織舉辦養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)或居家養(yǎng)老服務(wù)中心，為老年人提供各種形式的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供給中政府和市場的缺失部分是一種有益的補充。其供給的外部性主要體現(xiàn)在公益性方面，政府可通過稅收減免、財政補貼等手段保障其非營利性。
4公共物品視角下完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的政策思考
基于以上對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的公共物品性質(zhì)界定和各種類型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)生產(chǎn)與提供方式的分析，筆者從政府所應(yīng)承擔(dān)的角色與責(zé)任的角度，提出完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的政策建議。
4．1促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)多元化供給完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的資源配置和服務(wù)供給，離不開多元化供給主體的互補與合作。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域，政府要生產(chǎn)和提供這樣幾類公共服務(wù):對弱勢老年人群進行社會福利救助和醫(yī)療救助補償，為社區(qū)居家養(yǎng)老的老年人提供助餐、助行、助潔等基本生活服務(wù)，為各種養(yǎng)老形式下的老年人提供公共衛(wèi)生服務(wù)和部分基本醫(yī)療服務(wù)等。此外，以公建民營形式適當(dāng)開展緊密型模式的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)硬件建設(shè)工作是現(xiàn)階段彌補機構(gòu)養(yǎng)老缺口的有效途徑。針對市場投資，可以給予醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)生產(chǎn)與提供企業(yè)稅收上的減免、準(zhǔn)入與扶持政策以及資金上的支持等。同時探索多元市場化的形式，如合同出租、公私合作、公私合營等，充分發(fā)揮市場優(yōu)化資源配置的積極作用。而對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的非營利組織，政府則可以通過降低準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、財政補貼、協(xié)助籌資、法律法規(guī)規(guī)范、稅費減免等措施來幫助其發(fā)展，以滿足更多老年人的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求［4，16－17］。
4．2加強醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的制度建設(shè)政府對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)這一準(zhǔn)公共物品的提供，除資金投入的形式外，也可以表現(xiàn)為政府主導(dǎo)下的制度安排。建立、完善老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的制度與管理規(guī)范，是發(fā)展各種機構(gòu)養(yǎng)老和社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的基礎(chǔ)，也是行業(yè)科學(xué)管理的需要。要結(jié)合各種類型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機構(gòu)的功能和任務(wù)，規(guī)劃好各類醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的機構(gòu)數(shù)量、建設(shè)布局和人力資源配置，防止無序發(fā)展。要建立、完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，包括制定各種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下統(tǒng)一的老年人服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)操作規(guī)范、收費標(biāo)準(zhǔn)和考核評價標(biāo)準(zhǔn)等。要通過制定老年人照護需求評估制度和各類醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護機構(gòu)轉(zhuǎn)介制度，促進各類醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)平臺的有效銜接及資源的高效利用。要在醫(yī)療保險和醫(yī)療救助介入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的基礎(chǔ)上，參照國外經(jīng)驗和國內(nèi)試點做法，推行老年人長期照護保險制度，以滿足老年人口享受醫(yī)養(yǎng)結(jié)合長期照護服務(wù)的需求［17－19］。
4．3重視醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)人才的培養(yǎng)人力資源是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的重要支撐，建設(shè)與完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)人才隊伍，是政府保障醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)健康發(fā)展的必要條件。根據(jù)我國各地推行的“9055”或“9073”養(yǎng)老規(guī)劃，社區(qū)居家養(yǎng)老是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的重要載體，應(yīng)加強社區(qū)老年服務(wù)人才建設(shè)。政策層面應(yīng)建立一定的激勵機制，吸引高層次的護理人才到社區(qū)服務(wù)，并促進其對社區(qū)居家非正式照料者的培訓(xùn)指導(dǎo)以及對社區(qū)助老服務(wù)隊伍的管理和培訓(xùn)。要盡快建立養(yǎng)老護理人才培訓(xùn)體系，建立老年醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)人員的繼續(xù)教育機制，實行持證上崗。此外，對于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機構(gòu)中的從業(yè)人員，要加強對管理隊伍的培訓(xùn)和提高，提升管理隊伍的素質(zhì);在《養(yǎng)老護理員國家職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》的基礎(chǔ)上，實行養(yǎng)老護理員持證上崗和分級管理;效仿醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的做法，逐步建立養(yǎng)老護理隊伍的職稱評審機制，加強對專業(yè)養(yǎng)老護理人才、老年醫(yī)學(xué)人才和全科醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)，提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)隊伍的工資待遇［19－20］。
4．4加強醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的信息化建設(shè)及時有效的信息溝通與傳輸系統(tǒng)是保障醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式運行的重要依托。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)建立與完善面向家庭醫(yī)生上門服務(wù)的信息化網(wǎng)絡(luò)平臺，并與上級衛(wèi)生行政管理部門建立專用通道;醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)應(yīng)建立面向醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的信息化網(wǎng)絡(luò)平臺，并與上級行政機構(gòu)建立綠色專用通道。在家庭醫(yī)生服務(wù)和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)平臺之間建立專用通道，實現(xiàn)養(yǎng)老資源和醫(yī)療資源共享，一方面有利于醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)及時全面了解管轄范圍內(nèi)老年人的健康狀況，從而提出相應(yīng)的應(yīng)對和提高措施，另一方面有利于上級行政機構(gòu)對養(yǎng)老服務(wù)狀況進行統(tǒng)籌管理［21］。此外，老年人能夠通過信息透明的網(wǎng)絡(luò)平臺了解自身的健康狀況以及利用養(yǎng)老、醫(yī)療服務(wù)資源的狀況，從而達到“三贏”的局面。
參考文獻
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【關(guān)鍵詞】健康教育;衛(wèi)生服務(wù);營銷策略
在目前醫(yī)療市場化的情況下，衛(wèi)生服務(wù)營銷已成為管理者必須面對的現(xiàn)實。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)已由原來治療疾病、延長生命、降低病死率，拓展到預(yù)防疾病、減少疾病和優(yōu)化生存環(huán)境，增進維護身心健康，提高生命質(zhì)量，促進病人社會能力改善與維護[1]。醫(yī)療服務(wù)包括疾病的預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)等活動過程，是醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員以實物和非實物形式滿足病人需要的一系列行為。它是醫(yī)療和服務(wù)的有機融合，包含疾病診斷、治療等職業(yè)技術(shù)過程，也包含滿足生理和心理素質(zhì)需要的服務(wù)過程。醫(yī)療服務(wù)由3個基本層次構(gòu)成:核心醫(yī)療服務(wù)、形式醫(yī)療服務(wù)和附加醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)院健康教育是附加醫(yī)療服務(wù)的基本內(nèi)容之一，是醫(yī)療服務(wù)的組成部分，是衛(wèi)生服務(wù)單位以知識為營銷內(nèi)容，以社會為營銷范圍，以廣大群眾為潛在客戶的知識營銷手段。因此，在健康教育中開展服務(wù)營銷是衛(wèi)生服務(wù)單位開發(fā)市場潛力，贏得競爭市場的主要手段之一。
1衛(wèi)生服務(wù)營銷的必要性
1.1滿足市場服務(wù)需求
人們的健康需求具有多樣性，目前注重生命質(zhì)量與生活質(zhì)量的人逐日增多。醫(yī)院作為衛(wèi)生服務(wù)部門，應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮其優(yōu)勢，積極主動為滿足人們的健康意識變化與健康需求，提供相應(yīng)的健康教育服務(wù)。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，要求醫(yī)院服務(wù)把注意力，從單純的治療疾病擴展到滿足病人多元化醫(yī)療服務(wù)需求上。注重醫(yī)學(xué)信息和知識的傳播，醫(yī)患之間的溝通和交流，通過多種健康教育服務(wù)途徑，滿足病人的不同需求，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。
衛(wèi)生服務(wù)單位要樹立以滿足病人需求為目的的服務(wù)營銷理念，不斷延伸視點，進行多元化、多層次的醫(yī)療服務(wù)營銷。
1.3有效地將健康需求轉(zhuǎn)化為需要
醫(yī)院健康教育是一項附加的醫(yī)療服務(wù)，是衛(wèi)生服務(wù)單位的重要職責(zé);它是一種治療手段，是醫(yī)護人員教育能力與素質(zhì)的體現(xiàn)，是服務(wù)質(zhì)量的保證[2];同時也是挖掘醫(yī)療資源的重要手段。實實在在地為病人健康著想，通過治療各環(huán)節(jié)有效地將病患的健康需求轉(zhuǎn)化為需要。病人維護了健康，而醫(yī)院也獲得應(yīng)有的經(jīng)濟效益。
2衛(wèi)生服務(wù)營銷運用于醫(yī)院健康教育
2.1社會營銷
開展義診、下鄉(xiāng)服務(wù)、健康教育櫥窗宣傳、講座、社會健康公益活動、衛(wèi)生咨詢宣傳活動、健康知識競賽、健康形象大使等活動，營造人人關(guān)注健康的社會氛圍，樹立衛(wèi)生服務(wù)單位的社會效益與社會形象。
2.2社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)營銷
健康教育是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的六大功能之一。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)主要通過提供社區(qū)婦幼保健、計劃生育指導(dǎo)、老年保健、社區(qū)人群健康檢查與疾病普查、臨終關(guān)懷、家庭健康咨詢、心理咨詢、不良行為生活方式健康教育、營養(yǎng)膳食指導(dǎo)、科學(xué)健身運動指導(dǎo)、科學(xué)改善和保護生存環(huán)境等服務(wù)，滿足社區(qū)人群的健康需求，同時能獲取社區(qū)對健康與醫(yī)療服務(wù)的需求信息，為衛(wèi)生服務(wù)單位及時調(diào)整服務(wù)結(jié)構(gòu)與合理分配、利用資源提供可靠的信息，是典型的營銷行為。
2.3網(wǎng)絡(luò)營銷
2.4關(guān)系市場營銷
這有3個層次。①財務(wù)層次。是通過價格因素刺激病人購買服務(wù)，很容易被模仿，比如贈送健康體檢卡、節(jié)假日優(yōu)惠等。②社交層次。重視衛(wèi)生服務(wù)單位與目標(biāo)人群之間的社交關(guān)系，強調(diào)個體化的服務(wù)。要求衛(wèi)生服務(wù)單位制定統(tǒng)一的健康教育服務(wù)方法、制度、規(guī)范等，主動與目標(biāo)人流，通過健康教育方式，隨時收集信息并及時調(diào)整服務(wù)結(jié)構(gòu)。
③結(jié)構(gòu)層次。主要通過增加技術(shù)投資、利用技術(shù)成果，及時收集目標(biāo)人群需求信息，精心設(shè)計服務(wù)體系，強調(diào)個性化服務(wù)，如會員制服務(wù)、臨終關(guān)懷、心理康復(fù)等。通過衛(wèi)生服務(wù)單位與目標(biāo)人群、政府機構(gòu)，及其他公共組織發(fā)生互動作用的過程，建立穩(wěn)定的關(guān)系。
2.5文化營銷
對健康教育服務(wù)而言，產(chǎn)品文化營銷主要是指健康教育服務(wù)人員的整體知識水平、形象等整體素質(zhì)，同時也包括根據(jù)目標(biāo)人群的文化背景，提供相應(yīng)的健康教育服務(wù)。在健康教育服務(wù)范圍，品牌文化營銷主要是指衛(wèi)生服務(wù)單位以自己特色或優(yōu)勢形成的健康教育服務(wù)品牌，為目標(biāo)人群提供優(yōu)質(zhì)的品牌服務(wù)。通過健康教育服務(wù)的各種制度、服務(wù)規(guī)范、人員素質(zhì)與形象，讓目標(biāo)人群認(rèn)同與滿意，從而促進衛(wèi)生服務(wù)單位文化營銷。
3討論
我國衛(wèi)生服務(wù)工作的重點在于對居民加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)宣傳和健康教育，采取措施，利用一切可能的機會，促使居民從有病求醫(yī)向保健求醫(yī)的觀念轉(zhuǎn)變，主動預(yù)防疾病和調(diào)整生活方式，積極防病，同時加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)隊伍自身的建設(shè)，轉(zhuǎn)變觀念，變被動服務(wù)為主動服務(wù)，提高服務(wù)能力，包括根據(jù)轄區(qū)居民的需求，增加服務(wù)項目的種類和改善服務(wù)質(zhì)量[3]。
將營銷策略用于健康教育服務(wù)，體現(xiàn)了以人為本多層次、多渠道的服務(wù)方向。通過與目標(biāo)人群的交流，可以獲得很多潛在的健康與服務(wù)需求信息，了解他們對衛(wèi)生服務(wù)單位服務(wù)的知曉與滿意度，亦是其反饋服務(wù)質(zhì)量的渠道，便于衛(wèi)生服務(wù)單位及時調(diào)整服務(wù)結(jié)構(gòu)和促進流程再造，從而提高衛(wèi)生服務(wù)單位的服務(wù)質(zhì)量。
健康教育服務(wù)以知識為載體，是實現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)單位進行知識資本經(jīng)營與資源合理配置的有效途徑。
知識營銷使人們了解疾病預(yù)防與保健知識，加強自我保護與保護生存環(huán)境意識，提高其生存與生活質(zhì)量，有效預(yù)防傳染病、突發(fā)性疾病、慢性病等，也為預(yù)防突發(fā)疾病危機管理奠定基礎(chǔ)。同時，建立良好醫(yī)患關(guān)系也提升了衛(wèi)生服務(wù)單位在病人心目中的地位與信譽度，并對其發(fā)展建設(shè)起到積極促進作用，實現(xiàn)社會效益與衛(wèi)生服務(wù)單位發(fā)展雙促進、雙豐收。
為盡快實現(xiàn)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)智慧化，國家政府職能部門相繼出臺了一些列政策。民政部將投入數(shù)千億元來支持養(yǎng)老服務(wù)市場，且將養(yǎng)老服務(wù)信息化作為養(yǎng)老業(yè)四項重點工作之一。國家衛(wèi)生部決定，將加強物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在醫(yī)療保健、公共衛(wèi)生、藥品、血液等方面的應(yīng)用。同時，構(gòu)建“電子醫(yī)療”體系，實現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療和自助醫(yī)療，還可以對血液進行自動識別和跟蹤治理，對醫(yī)療廢物進行電子監(jiān)管，對問題藥品實現(xiàn)快速跟蹤和定位等。《中國老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》和《社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃(2011-2015年)》都有相應(yīng)的條款提到使用信息化技術(shù)提升居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老的服務(wù)質(zhì)量。2013年8月《全國智慧化養(yǎng)老實驗基地建設(shè)規(guī)范》，力爭5年內(nèi)在全國建設(shè)100家“智慧化養(yǎng)老實驗基地”。截止2013年底，我國已批準(zhǔn)籌建的全國智能化養(yǎng)老實驗基地有15家，全國老齡智慧科技產(chǎn)業(yè)園1家。在國家大力支持下，國內(nèi)各省市社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)智慧化實踐逐步展開。
1.1國內(nèi)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)智慧化經(jīng)驗
1.1.1老年公寓社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)系統(tǒng)智慧化北京“智能老年公寓信息化系統(tǒng)”，采用NEC的平板電腦、服務(wù)器和網(wǎng)絡(luò)設(shè)備等，實現(xiàn)移動生活護理和醫(yī)護保健。
1.1.2社區(qū)養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)智慧化杭州桐廬“智慧醫(yī)療”，通過兩個數(shù)據(jù)儀器、一個手腕式監(jiān)護儀、一張SIM卡，為老百姓提供免費的身體數(shù)據(jù)監(jiān)測、遠(yuǎn)程會診、健康遠(yuǎn)程檢查、急救定位等服務(wù)。
1.1.3居家養(yǎng)老服務(wù)中心智慧化山東濟南“智能居家養(yǎng)老服務(wù)中心”，通過互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、云計算等技術(shù)為居家老人提供可靠及時全面的健康測評，并據(jù)此為居家老人制定個性化養(yǎng)生、保健方案，對疾病進行早期干預(yù)，早期治療的動態(tài)管理。
1.1.4社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)慢性病監(jiān)測智慧化南京市秦淮社區(qū)“居家養(yǎng)老慢性病遠(yuǎn)程綜合管理服務(wù)平臺”；南京市鼓樓區(qū)“智慧養(yǎng)老試點”，有慢性病且行動不便的老人開始使用智慧養(yǎng)老系統(tǒng)。廈門思明區(qū)“中華社區(qū)街道公共衛(wèi)生服務(wù)中心”，開發(fā)了慢性病遠(yuǎn)程管理系統(tǒng)，并搭建“健康小屋”采集數(shù)據(jù)。
1.1.5社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)平臺智慧化天津聯(lián)通河北分公司整合網(wǎng)絡(luò)、技術(shù)資源等綜合優(yōu)勢，和有關(guān)部門合作共同為居家老人提供了定制終端、遠(yuǎn)程服務(wù)、緊急求救等一攬子信息化服務(wù)，實現(xiàn)了與老年人需求的有效對接。
1.2發(fā)達國家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)智慧化經(jīng)驗在養(yǎng)老服務(wù)智慧化方面除了國內(nèi)以上探索和實踐，國外在這方面發(fā)展的比較成熟。
1.2.1社區(qū)養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)智慧化在美國弗吉尼亞州，有4.9萬家門診都安裝了“遠(yuǎn)程醫(yī)療”網(wǎng)絡(luò)用于改善服務(wù)，其中75%的服務(wù)對象是老年人。根據(jù)政府機構(gòu)的統(tǒng)計，弗吉尼亞州家庭慢性病患者的監(jiān)護費用每年為1900美元，而家庭護理費用則高達77000美元。遠(yuǎn)程醫(yī)療既為這些患者節(jié)約了護理費用，又提供了生命安全保障。
1.2.2社區(qū)養(yǎng)老生活服務(wù)智慧化英國從2012年起，在社區(qū)醫(yī)院和家庭普及使用機器人護士。這種機器人與網(wǎng)絡(luò)連接，其頭部安裝有多臺激光和熱成像攝像機，在聲音識別技術(shù)的輔助下，能夠完成日常護理的功能。英國生命信托基金會計劃構(gòu)建一種全智能化老年公寓。公寓將采用電腦技術(shù)、無線傳輸技術(shù)等手段，在地板和家電中植入電子芯片裝置，使老人的日常生活處于遠(yuǎn)程監(jiān)控狀態(tài)。
1.2.3社區(qū)養(yǎng)老輔助設(shè)備智慧化日本筑波大學(xué)研制的專為肌肉萎縮、行動不便的老年人設(shè)計的“機器外套”已成功在日本推廣，使老年人的行動和護理人員的工作變得更加簡單。
2寧波市社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)智慧化建設(shè)策略
社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)智慧化建設(shè)是一項系統(tǒng)工程，推進這項工作需要立足寧波發(fā)展實際，借鑒國內(nèi)外的先進經(jīng)驗，明確建設(shè)原則，把握建設(shè)步驟，全面規(guī)劃建設(shè)涵蓋內(nèi)容。
2.1建設(shè)原則寧波社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)智慧化建設(shè)應(yīng)立足市場需求，以完善制度為基礎(chǔ)，以厘清職責(zé)為突破口，以人才建設(shè)為抓手，提高寧波社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)智慧化總體水平，促進寧波社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)又好又快發(fā)展。
2.1.1立足市場市場需求美國“遠(yuǎn)程醫(yī)療”網(wǎng)絡(luò)建設(shè)遵循市場原則，通過節(jié)約醫(yī)療成本促使個人和機構(gòu)共同趨向養(yǎng)老服務(wù)智慧化。寧波社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)智慧化建設(shè)過程中應(yīng)遵循市場的價值導(dǎo)向作用，通過市場調(diào)節(jié)資源配置，促使社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)智慧化水平的提升，避免違背價值規(guī)律。
2.1.2完善制度為基礎(chǔ)完善制度是保證社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)智慧化建設(shè)的手段。社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)智慧化涉及到個人醫(yī)療信、家庭等隱私信息，也關(guān)系到社區(qū)安全監(jiān)管，關(guān)系到衛(wèi)生醫(yī)療、民政、居委會等部門，制定相關(guān)制度，保障建設(shè)過程確保老年人信息絕對安全。
2.1.3厘清職責(zé)為突破口為保障社區(qū)養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)智慧化，南京、廈門都地區(qū)都有政府職和醫(yī)療機構(gòu)的參與。寧波社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)智慧化應(yīng)積極借鑒國內(nèi)外協(xié)同其他部門，共同建設(shè)的方法，越來越重視調(diào)動各方面力量參與和支持社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)智慧化工作。民政部門扮有牽頭、服務(wù)、協(xié)作、監(jiān)督的角色，其他機構(gòu)協(xié)同參與。
2.1.4人才建設(shè)為抓手社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)智慧化是一項專業(yè)性工作，離不開專業(yè)力量的支撐。國內(nèi)外都十分重視社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)智慧化建設(shè)，從業(yè)人員需要具備過硬的信息化知識技術(shù)。寧波應(yīng)通過政策驅(qū)動，引導(dǎo)科技人才投入社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)技術(shù)、產(chǎn)品的智慧化研發(fā)工作。
2.2建設(shè)步驟社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)智慧化建設(shè)最終要實現(xiàn)老年人、設(shè)備和服務(wù)協(xié)同自主化運作，這項系統(tǒng)工程與智慧城市建設(shè)同理，需要分三步走。
2.2.1建立數(shù)據(jù)電子化、網(wǎng)絡(luò)化與社區(qū)養(yǎng)老運行智能化社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)針對的老年人分布在各自家庭或是社區(qū)照料中心，要實現(xiàn)智慧化首先是對包括老年人在內(nèi)的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)計的所有事物進行智能化，即利用現(xiàn)代信息技術(shù)、智能生產(chǎn)技術(shù)對傳統(tǒng)工具進行網(wǎng)絡(luò)化、智能化和信息化改造，建立社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)智能化的硬件基礎(chǔ)。
2.2.2服務(wù)流程再造與系統(tǒng)協(xié)同化促使社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的人與智能化的物互補互促、互存互動，即使用智能制造技術(shù)和信息技術(shù)，最終讓社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)達成信息資源、智力資源與傳統(tǒng)資源的深度融合；推動社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)智慧化發(fā)展，構(gòu)建人機結(jié)合的智能網(wǎng)絡(luò)，不斷推進部門內(nèi)資源的整合共享，提升各個部門、行業(yè)子系統(tǒng)內(nèi)部的協(xié)同水平。充分運用技術(shù)創(chuàng)新、商業(yè)模式創(chuàng)新、服務(wù)模式創(chuàng)新，按照系統(tǒng)優(yōu)化的要求最大程度地實現(xiàn)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)系統(tǒng)內(nèi)和跨系統(tǒng)業(yè)務(wù)的整合協(xié)同。
2.2.3社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)系統(tǒng)運行的智慧化社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)智慧化涉及到醫(yī)療、社區(qū)安全監(jiān)管、交通、民政、居委會等方方面面的資源，推動其智慧化多行業(yè)應(yīng)用、跨部門資源共享建設(shè)，通過打造多行業(yè)、跨區(qū)域、云平臺、跨部門、全覆蓋的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)智慧化運行體系。
2.3建設(shè)內(nèi)容社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)智慧化建設(shè)應(yīng)以老年人需求為出發(fā)點和最終歸宿，根據(jù)老年人生理和心理需求，其建設(shè)應(yīng)包含以下七種智慧化服務(wù)內(nèi)容。因老年人身體、財力、喜好等方便的不同，服務(wù)項目需求會各有側(cè)重，但是社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)智慧化建設(shè)規(guī)劃應(yīng)該盡量做到全面，以期滿足服務(wù)老年人的個性化需求。
2.3.1生活照料服務(wù)生活照料服務(wù)是智慧化指向老人個人提供飲食、起居、清潔、衛(wèi)生照護的過程實現(xiàn)智能化。通過研發(fā)智能機器人等設(shè)備，以及護理人員智慧，逐步實現(xiàn)生活照料服務(wù)的智慧化。
2.3.2膳食服務(wù)老年人膳食均衡是保持健康的關(guān)鍵，膳食服務(wù)智慧化指運用醫(yī)療健康設(shè)備，對老年人飲食提出要求，并根據(jù)營養(yǎng)學(xué)知識和老年人需要合理搭配食譜。在這個過程中以智能設(shè)備的測量數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，通過智能運算系統(tǒng)，完成服務(wù)。
2.3.3居室和環(huán)境衛(wèi)生服務(wù)老年人住所的電器設(shè)備實現(xiàn)智慧化運轉(zhuǎn)，環(huán)境衛(wèi)生有智能設(shè)備自主清潔，老年人不需要從事超負(fù)荷的體力勞動。
2.3.4安全保護服務(wù)老年人生理機能衰退，安全隱患增多，從日常行走，到居家生活，多有交通、水電、燃?xì)獾劝踩[患，因此智慧化求救裝置，水電安全報警器，燃?xì)獗O(jiān)控等智能化設(shè)備必不可少，也是安全保護服務(wù)智慧化的基礎(chǔ)。
2.3.5醫(yī)療/康復(fù)護理服務(wù)老年人是慢性病的主題人群，醫(yī)療/康復(fù)護理服務(wù)智慧化指通過智慧化設(shè)備為老人提供基本的、連續(xù)的、綜合的預(yù)防、保健、康復(fù)、醫(yī)療、護理等衛(wèi)生照料的過程。
2.3.6心理/精神支持服務(wù)生理機能的衰退導(dǎo)致心態(tài)和精神的消沉，同時心態(tài)和精神的變化又反作用于身體健康，因此社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)智慧化不可以忽視心理/精神支持服務(wù)這項內(nèi)容，即在智能設(shè)備的幫助下通過語言、文字等媒介，以各種活動為載體，使老人的認(rèn)識、情感和態(tài)度有所變化，增強適應(yīng)性，保持和增進身心健康的過程。例如使用可視電話、網(wǎng)絡(luò)電話、移動設(shè)備等幫助老年人與親屬、朋友等溝通交流，豐富老年人社會支持系統(tǒng)。
2.3.7文化娛樂服務(wù)老有所樂是提升老年人生活品質(zhì)的重要內(nèi)容，生活水平的提升和信息技術(shù)的發(fā)展，使得文化娛樂活動不僅豐富多樣，而且智慧化水平大幅提升。文化娛樂服務(wù)智慧化指運用智能設(shè)備手段向老人開展各種類型、有益于身心健康的文化體育娛樂的活動。例如為老年人提供電子報刊，數(shù)字化家庭影院等。
3結(jié)語
