發布時間：2023-09-18 17:18:44
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[關鍵詞] 腹腔鏡膽總管切開取石術；肝功能；血黏度；免疫球蛋白
[中圖分類號] R657.42 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2014）07（b）-0044-05
腹腔鏡膽總管切開取石術（LCHTD）逐漸取代傳統的開腹膽總管探查術，成為治療膽總管結石的常用方法之一。研究證實，腹腔鏡膽總管切開取石術取石效果好，具有創傷小、出血少、術后恢復快等優點。但作為一種創傷性手術，仍然會使機體遭受到手術性創傷，如腹壁的切口及CO2氣腹的建立、術后腹壓的迅速下降等創傷性操作，可能造成患者出現缺血再灌注樣改變，甚至可能引起患者肝功能的損害，對患者的血黏度及免疫功能產生一定的影響[1]。本研究旨在對比研究腹腔鏡膽總管切開取石術與傳統開腹取石術對患者肝功能、血黏度及免疫功能的影響，現報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2012年7月～2014年1月在高州市人民醫院行LCHTD患者50例為腹腔鏡組，其中男28例，女22例，年齡32～78歲，平均（43.3±7.1）歲，術前伴黃疸12例、單發性結石21例、多發性結石26例。另選擇同期行傳統開腹取石術患者50例為對照組，其中男29例，女21例，年齡29～76歲，平均（45.2±7.3）歲，其中術前伴黃疸14例、單發性結石24例、多發性結石29例。兩組患者性別、年齡、臨床表現等一般資料比較，差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究獲醫院倫理委員會批準，入組前均簽署知情同意書。
1.2 手術方法
對照組行開腹膽總管切開取石術。腹腔鏡組行LCHTD，一期縫合治療膽總管結石。氣管插管全麻，建立CO2氣腹，應用腹腔鏡切除膽囊，顯露膽總管，在膽總管前壁開一小口再以彎剪刀延長0.6～0.8 cm，將膽石收集袋置入腹腔，擴大肋緣下鎖骨中線處操作孔，置入纖維膽道鏡，中段結石擠壓至切口處以取石鉗取出，下段結石以套石籃伸至結石遠端后張開、收縮，結石可進入套石籃后連同膽道鏡一起退出至溫氏孔處，將結石放入膽石收集袋內，鏡檢至Oddis括約肌處無明顯結石后，置導尿管與膽總管內探通下段后沖洗出絮狀物及細小結石；持針器鉗夾自帶線針“8”字縫合膽總管上下端后，再適當間斷縫合1～2針，一期縫合關閉膽總管。
1.3 檢測指標與方法
術前及術后第1、3、7天晨8：00取空腹靜脈血3～5 mL，應用全自動生化分析儀測定谷草轉氨酶（AST）、谷丙轉氨酶（ALT）、血清總膽紅素（TBIL）、血清白蛋白（ALB）。采用美國貝克曼庫爾特流式細胞分析儀檢測全血黏度、全血還原黏度及血漿黏度檢測（毛細管式測量方法），并計算血細胞比容（HCT）。采用免疫速率散射比濁法檢測血清免疫球蛋白IgA、IgG、IgM。采用流式細胞術測定后外周血淋巴細胞CD3+、CD4+、CD8+的變化。
1.4 統計學方法
采用統計軟件SPSS 12.0對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，重復測量的計量資料比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組患者術前、術后各項肝功能指標比較
術后1 d，兩組患者ALT、AST、TBIL均較術前顯著升高且達頂峰，而ALB較術前明顯降低，差異均有統計學意義（P < 0.05），但腹腔鏡組術后1 d上述指標與對照組比較差異無統計學意義（P > 0.05）。術后3 d腹腔鏡組患者ALT、AST水平明顯低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。而兩組患者TBIL較術后1 d降低，而ALB較術后1 d升高，但分別與術前比較，差異無統計學意義（P > 0.05），且兩組患者術后3 d的TBIL、ALB組間比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。術后7 d腹腔鏡組患者ALT、AST、TBIL、ALB分別低于術前，但組內、組間比較差異無統計學意義（P > 0.05）。見表1。
2.2 兩組患者術前、術后各項血黏度指標比較
兩組患者血漿黏度術后1 d均較術前明顯升高，而術后3 d較術后1 d明顯降低，但腹腔鏡組患者術后1 d的血漿黏度明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P < 0.05）。腹腔鏡組術后3 d全血黏度高切、低切分別明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P < 0.05），而其余未見明顯變化。見表2。
2.3 兩組患者術前、術后免疫球蛋白變化情況
術后1 d，兩組患者IgA、IgG、IgM水平均較術前明顯降低（P < 0.05），且腹腔鏡組患者IgA、IgG、IgM水平降低程度較小；術后1 d腹腔鏡組患者IgA、IgG、IgM分別明顯高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。
2.4 兩組患者術前、術后T細胞亞群動態變化情況比較
術后1 d，兩組患者CD4+及CD4+/CD8+均明顯低于術前（P < 0.05），且腹腔鏡組患者術后1 d的CD4+/CD8+水平明顯低于對照組（P < 0.05）。術后3 d，腹腔鏡組患者CD3+、CD4+與對照組比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。術后7 d，兩組患者CD3+、CD4+及CD4+/CD8+較術后3 d明顯升高，但組間及組內比較差異無統計學意義（P > 0.05）。見表4。
3 討論
本研究表1結果顯示，術后1 d，兩組患者的ALT、AST、TBIL均顯著升高且達頂峰，均分別明顯高于術前，而ALB均較術前明顯降低（P < 0.05）。以上數據顯示，LCHTD術后患者出現短暫的、輕度的血轉氨酶和TBIL的升高，其原因考慮可能與以下因素有關：腹腔鏡建立的CO2氣腹，其壓力對內臟產生影響，術中牽拉膽囊造成對肝臟的直接擠壓或導致肝外膽管扭曲而致肝內膽管壓力升高，過度使用電刀燒灼膽囊床造成對肝組織的直接損傷，術中操作促使微小結石跌入膽總管等[2-5]。但LCHTD避免了膽汁膽鹽大量丟失造成的水電解質及內環境紊亂，有助于恢復受損的肝功能。本研究表1結果顯示，術后3 d，腹腔鏡和對照組患者的ALT、AST水平均較術后1 d明顯降低，也仍明顯高于術前（P < 0.05），且腹腔鏡組患者術后3 d的ALT、AST水平明顯低于對照組（P < 0.05）。與索運生等[6]報道的觀點相符。
研究發現，手術創傷和疼痛應激使患者術后機體纖維蛋白溶解能力減弱，纖維蛋白濃度增加，導致血漿黏度升高，紅細胞和血小板的聚集性增加，導致全血黏度增加[7-10]。近來腹腔鏡手術與血液流變學的研究較為廣泛，腹腔鏡手術在氣腹條件下完成，本研究著重對比觀察腹腔鏡CO2氣腹下及開腹取石術手術前后血液流變學的變化情況。表2結果顯示，兩組患者的血漿黏度術后1 d均較術前明顯升高，與上述觀點是相符的，但腹腔鏡組患者術后1 d的血漿黏度明顯低于對照組、腹腔鏡組術后3 d全血黏度高切、低切也分別明顯低于對照組（P < 0.05），與王建江等[11]報道的觀點是一致的，說明LCHTD對患者血黏度影響較小。
正常情況下，血清中免疫球蛋白的濃度保持相對穩定的水平。當機體遭受手術創傷時，其血清免疫球蛋白濃度明顯降低，張慶堯等[12]研究進一步證實，且血清中免疫球蛋白的降低幅度與創傷的嚴重程度密切相關。本研究表3結果顯示，術后1 d，兩組患者IgA、IgG、IgM水平均較術前明顯降低，且腹腔鏡組患者IgA、IgG、IgM水平降低程度較小，術后1 d腹腔鏡組患者IgA、IgG、IgM分別明顯高于對照組（P < 0.05），以上提示術腹腔鏡與開腹取石術均能抑制機體的IgG、IgM、IgA水平，但腹腔鏡對機體的IgG、IgM、IgA抑制作用明顯小于開腹取石術[13-17]。
本研究表4顯示，腹腔鏡組患者術后1 d的CD4+/CD8+水平明顯低于對照組（P < 0.05）。術后3 d，腹腔鏡組患者的CD3+、CD4+明顯高于對照組（P < 0.05）。術后7 d，兩組患者的CD3+、CD4+及CD4+/CD8+較術后3 d明顯升高，提示腹腔鏡手術對機體的免疫功能影響較小，而開腹取石術后出現免疫功能損害，考慮可能是由于腹腔鏡手術中高壓氣腹刺激和高碳酸血癥引起機體應激反應，使T淋巴細胞功能增強[18-19]。王草葉等[20]通過對比分析腹腔鏡膽道探查取石術與傳統開放手術對機體創傷及免疫的影響，證實腹腔鏡膽道探查取石術對機體免疫功能影響小，能更好地減少機體創傷，保護機體免疫功能，這也與腹腔鏡手術相關研究結論相似[21]。
綜上所述，LCHTD較傳統開腹取石術對患者肝功能損害小，能明顯降低血黏度，保護機體免疫功能。
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【摘要】 目的 觀察異丙酚預處理對擬AD模型大鼠的學習記憶功能和海馬損傷神經原纖維纏結（neurofibrillary tangles，NFT）和bcl2表達的影響，分析異丙酚的腦保護作用。方法 大鼠海馬CA1區微量注射岡田酸（Okadaic acid，OA），建立擬AD大鼠模型。異丙酚預處理組大鼠于擬AD模型制作前30 min，腹腔注射異丙酚100 mg/kg。然后用Morris水迷宮觀察大鼠行為學變化，Bielschowsky染色觀察NFT及免疫組化方法觀察bcl2表達的變化。結果 與對照組大鼠相比，模型組大鼠學習記憶能力顯著降低；Bielschowsky染色觀察海馬CA1區域出現大量NFT的特征性病理變化，免疫組化bcl2表達明顯減少（P＜0.05）。與模型組大鼠相比，異丙酚預處理組大鼠學習記憶能力明顯提高；海馬CA1區NFT明顯減少或消失，免疫組化bcl2表達明顯增多（P＜0.05）。結論 擬AD模型建立前30 min異丙酚預處理能改善擬AD模型大鼠學習記憶能力，能降低NFT的表達，增高bcl2表達，有明顯的腦保護作用。
【關鍵詞】 阿爾茨海默病；異丙酚；岡田酸；學習記憶；神經原纖維纏結；bcl2
【Abstract】 Objective To study the effects of propofol pretreatment on learning and memory ability，and to investigate the expression of neurofibrillary tangles(NFT) and bcl2 of hippocampus tissues in Alzheimer’s diseaselike model rats，and to analyze the protective effects of propofol on brain. Methods Okadaic acid (OA) was injected into hippocampal CA1 region of rats in model group and pretreatment group to establish Alzheimer’s diseaselike model. Rats in the pretreatment group were abdominally injected with propofol (100mg/kg) before making ADlike model. The learning and memory abilities of rats were assessed through Morris water maze behavioral test. NFT were the characteristic pathological changes of AD，examined by Bielschowsky stain of hippocampus，and the expressions of bcl2 were examined by immunohistochemistry in hippocampus CA1 region of the rats. Results Compared with control group rats， the abilities of learning and memory decreased. Many NFTs were observed in hippocampal CA1 region. The expression of bcl2 in the CA1 region decreased (P＜0.05). Compared with model rats，the abilities of learning and memory of propofol group rats improved. NFT was reduced in hippocampal CA1 region. The expressions of bcl2 in the CA1 region increased(P＜0.05).Conclusion Treated with propofol at 30 minutes before injecting OA can ameliorate the neurobehavioral score of rat with hippocampus injury，reduce the level of NFT and increase the expression of bcl2 in brain tissues of rats with OA injury，which has significant protective effects on brain.
【Key words】 Alzheimer’s disease，propofol，Okadaic acid，learning and memory， neurofibrillary tangles，bcl2
阿爾茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）是老年人中發病率高、危害性大的中樞神經系統退行性疾病。到目前為止，其確切病因和發病機制尚不完全清楚，臨床上首先表現為近期記憶力減退，繼而表現為持續性智能衰退、失語、判斷推理能力喪失以及運動功能障礙。腦藥物預處理是通過藥物激發或模擬機體自身內源性保護物質而呈現的腦保護作用，藥物性預處理具有相對安全、方便、易于控制劑量等優點。異丙酚（propofol）為目前最為常用的靜脈全麻藥物，因其苯環上的結構與天然的抗氧化劑維生素E相似，因而具有了一定的清除自由基和抑制脂質過氧化作用［1］，一些在體動物實驗證實了異丙酚具有腦保護效應［2～5］。本實驗利用擬AD大鼠模型，觀察了用異丙酚預處理海馬組織中NFT及bcl2含量的變化，并結合學習記憶能力的改變，評價異丙酚的腦保護作用。
1 材料與方法
1.1 實驗動物及分組 3～5個月齡健康雄性SD大鼠36只，體重200～250 g，均購自山東大學實驗動物中心。隨機分為3組：正常對照組（簡稱對照組）、擬AD模型組（簡稱模型組）、異丙酚預處理組(簡稱異丙酚組)，每組12只，自然條件下飼養，自由飲食，光線濕度適中。
1.2 實驗試劑和儀器 實驗試劑：Okadaic acid（OA）粉劑購自美國sigma公司，臨用前溶解于10%二甲亞砜（DMSO），配制成0.4 mmol/L溶液；抗bcl2抗體、DAB試劑盒購自北京中杉金橋生物技術有限公司；靜安（異丙酚），北京尤費森尤斯卡比制藥有限公司分裝（批號UI 152，進口編號H20060427）。主要儀器：研究用生物顯微鏡（帶攝像裝置及圖像分析系統）為德國Leica公司產品；全自動Morris水迷宮，上海吉量軟件科技有限公司；腦立體定位儀DYTⅠ，中國天津生產。
1.3 實驗方法和步驟
1.3.1 擬AD模型制作：模型組、異丙酚組大鼠稱重，選擇右側海馬為注射靶區，10%水合氯醛腹腔麻醉（300 mg/kg）后，固定于腦立體定位儀上，顱頂皮膚常規消毒，剪去頭皮，充分顯露顱骨，參照George等［6］的《大鼠腦立體定位圖譜》，于前囟后（A）3.6 mm，中線右側（R）旁開2.4 mm處用直徑1 mm的顱骨鉆鉆一小孔，垂直插入自行設計的十字形管，牙科水泥固定。通過十字形管用微量注射器進行海馬CA1區微量注射（深度2.7 mm），模型組、銀杏內酯組、聯合組大鼠均經縱管緩慢注射0.4 mmol/L的OA 0.5 μl，5 min注射完畢，留針10 min。每隔2 d按同樣方法劑量注射1次，共5次。對照組用同樣方法注入等體積的對照液10% DMSO。術后大鼠肌注青霉素10萬單位預防感染，連續5d。
1.3.2 異丙酚腹腔注射：異丙酚預處理組大鼠于擬AD模型制作前30 min，腹腔注射異丙酚100 mg/kg，對照組、擬AD模型組用同樣方法腹腔注射生理鹽水。
1.3.3 大鼠行為學檢測：大鼠行Morris水迷宮定向航行實驗（place navigation test）和空間探索實驗（spatial probe test），Morris水迷宮由周圍水池和自動錄像、記錄系統兩部分組成。Morris水迷宮水池直徑160 cm，深50 cm，攝像鏡頭安放于水池中心上方2 m高度。將各象限水池壁中點標為入水點，標記4個象限。站臺直徑12 cm，高30 cm，固定于第3象限，水池中水面高出站臺平面1 cm。水中加入適量黑色素，以肉眼看不見站臺為宜，保持水溫（25±1）℃。周圍環境安靜，恒定光源。實驗開始前1 d將每只大鼠單獨放入未放站臺的水池中2 min，使其適應水迷宮環境及學習游泳。實驗時將大鼠分別從4個象限的固定入水點放入水池，自動錄像系統記錄大鼠找到平臺的時間和游泳路徑。水迷宮實驗于海馬CA1區首次注射后的第4周開始進行，共7 d。第1～6天進行定向航行試驗：每日將大鼠按順序ⅣⅢⅡⅠ象限從各入水點靠池壁放入水中（鼠頭朝向池壁，鼠尾沒入水中），記錄60 s內大鼠從入水到爬上站臺所需時間即逃避潛伏期（以在站臺上停留達到或超過10 s為上臺，不足10 s不作為上臺）。每只大鼠每天訓練4次，上下午各2次，每只每次間隔時間15 min，中午間隔2 h。訓練過程中，若大鼠60 s內找到站臺，讓其在站臺上停留10 s，若未找到站臺，引導大鼠上站臺，并停留10 s，潛伏期記為60 s；第7天進行空間探索實驗：撤去站臺，將大鼠從第1象限入水點放入水池，記錄120 s內大鼠在各象限的游泳時間和穿越站臺次數，作為評價大鼠學習成績的指標。
1.3.4 灌注取材：水迷宮試驗結束后，將各組大鼠經10%水合氯醛（按體重450 mg/kg，腹腔注射）深麻后，快速灌入生理鹽水150 ml，然后改用10%中性緩沖甲醛（4℃）150 ml灌注，斷頭取腦，置10%中性緩沖甲醛中浸泡固定7 d。取海馬注射點前后約3 mm厚標本，經脫水、透明、浸蠟及石蠟包埋后行大鼠海馬冠狀位切片，片厚4 μm。同時觀察每只大鼠標本海馬注射軌跡，注射深度或位置未達要求者不納入統計處理。
1.3.5 Bielschowsky染色：切片脫蠟至水化，用2 %硝酸銀水溶液避光浸染于37℃水浴箱內孵育30 min；10%福爾馬林液還原數秒鐘至切片呈現黃色為止；用氨銀溶液滴染20～40 s，傾去染液，直接用10%福爾馬林液再次還原1～2 min，使切片呈棕黃色；用0.2 %氯化金溶液調色2～5 min；5 %硫代硫酸鈉水溶液固定3～5 min；然后脫水、透明，中性塑膠封固。
1.3.6 免疫組織化學兩步法：切片常規脫蠟至水；滴加3%H2O2，以阻斷內源性過氧化物酶；熱修復抗原：將切片浸入0.01 mol/L枸櫞酸鹽緩沖液（TBS，pH 6.0）中，微波爐“高火”加熱至沸騰3 min，后改為“保溫”10 min。冷卻后磷酸鹽緩沖液（PBS，pH 7.2～7.6）洗滌2次；滴加適當稀釋的一抗（兔IgG）， 37℃恒溫水浴箱孵育30 min，PBS洗滌2 min×2次；滴加通用型IgG抗體（Fab段）HRP多聚體，37℃恒溫水浴箱孵育20 min ，PBS洗滌2 min×2次；DAB溶液顯色：使用DAB顯色試劑盒，取1 ml蒸餾水，加試劑盒中A、B、C試劑各1滴，混勻后加至切片；室溫顯色，鏡下控制反應時間，一般5～30 min；蒸餾水洗滌；蘇木素輕度復染，脫水，透明，封片。
1.3.7 顯微鏡觀察 采用Leica攝像顯微鏡觀察并照像。NFT可在海馬CA1區形成并在軸突和胞體處染色較深并呈拖尾形狀，bcl2免疫組化陽性細胞在光鏡下可見胞質、胞膜和突起呈棕黃色或棕色。計數每張切片4個隨機高倍視野中陽性細胞數后取平均值作為計數結果，每組10張切片計數結果取平均值作為最后結果。
1.4 統計學處理 應用SPSS11.5統計分析軟件包，數據先進行單因素方差分析，多組之間差異兩兩比較采用SNK檢驗進行分析，P＜0.05有統計學意義。統計結果以x±s表示。
2 結果
2.1 實驗動物數量分析 共有36只健康雄性SD大鼠接受實驗，順利接受麻醉、異丙酚預處理、擬AD模型建立、神經行為學評分和海馬損傷NFT、bcl2測定的有33只。在接受海馬CA1區OA注射和異丙酚預處理時，有2只大鼠死亡、1只出現偏癱無法進行余下實驗，這可能與動物的個體差異不能耐受實驗有關。隨機取30只作為實驗樣本，每組10只。海馬注射深度或位置未達要求者不納入統計處理，故剔除不合標準的，在測定海馬組織損傷表達的時候，每組選取8只大鼠作為實驗樣本。
2.2 大鼠行為學檢測 各組大鼠在Morris水迷宮中定向航行實驗結果見表1。對照組及異丙酚預處理組的平均逃避潛伏期均漸縮短，從第1天開始，模型組與對照組比較，平均逃避潛伏期均明顯延長（P＜0.05）；異丙酚預處理組與模型組比較，平均逃避潛伏期明顯縮短（P＜0.05）。撤去站臺后，以在原站臺象限（第3象限）的活動時間和穿越站臺次數為指標，模型組與對照組比較，第3象限活動時間明顯縮短（P＜0.05），穿越站臺次數明顯減少（P＜0.05）；異丙酚預處理組與模型組比較，第3象限活動時間明顯延長（P＜0.05），穿越站臺次數明顯增多（P＜0.05）（見表2）。在第7天撤去平臺之后，對照組、異丙酚預處理組大鼠以繞平臺游泳和穿梭游泳方式為主，有少量環池游泳；模型組以穿梭游泳和環池游泳為主，有少量繞平臺游泳。結果表明，與對照組相比較，模型組大鼠行為模式發生了改變，異丙酚預處理組的行為模式更接近于對照組。表1 各實驗組大鼠定向航行實驗中每日平均逃避潛伏期表2 各實驗組大鼠空間探索實驗第3象限活動注：*與對照組比較，P＜0.05；與模型組比較，P＜0.05
2.3 海馬CA1區NFT表達 對照組大鼠海馬CA1區神經細胞未見明顯改變（圖1A）；擬AD模型組大鼠海馬CA1區錐體細胞層細胞神經原纖維增粗、粗細不等、排列紊亂，有的密集成團塊狀，呈編織狀遍布細胞質并深入到細胞突起，形成NFT（圖1B）。模型組與對照組比較，NFT明顯增多（P＜0.05）；異丙酚預處理組同模型組比較，NFT明顯減少（P＜0.05）（見表3，圖1C）。 表3 各實驗組大鼠海馬CA1區NFT神經元計數
2.4 海馬CA1區bcl2的表達 正常對照組大鼠海馬CA1區bcl2陽性細胞表達較多，可見胞質、胞膜和突起呈棕黃色或棕色（圖2A）；模型組大鼠海馬CA1區bcl2陽性細胞表達明顯減少（圖2B），與正常對照組相比有顯著性差異（P＜0.05）；異丙酚預處理組表達增多，與模型組相比有統計學意義（P＜0.05）（見表4，圖2C）。 注：與對照組比較，*P＜0.05；與模型組比較，P＜0.05
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眾所周知，海馬作為邊緣系統的重要組成部分，是近期記憶回路的重要結構，是學習記憶的重要解剖基礎和神經中樞，在學習、記憶、情緒反應及植物神經功能等方面發揮著重要作用［7］，更因其結構上具有高度的序化板層構筑和神經元相對獨立分布等特點而成為最理想的學習記憶的研究模型［8］。許多研究表明，海馬與機體衰老、阿爾茨海默病及癲癇發作有著非常密切的關系。由于海馬不同區域的功能不盡相同，其中CA1和CA3區在學習、記憶中擔負重要作用［9］。海馬CA1區發育最晚，但是最早出現老化的部分。故本實驗將注射部位定位于海馬CA1區。我們評價學習記憶的設備是帶攝像裝置及分析軟件的Morris水迷宮，實驗數據不受人為因素的影響，結果更為客觀、真實。本實驗發現模型組大鼠在注射OA結束后的水迷宮行為學實驗從第1天起就出現學習記憶能力下降。模型組海馬CA1區GFAP免疫陽性神經元顯著增多，銀染結果顯示模型組海馬CA1區出現較多的NFT，這與AD的主要病理變化相吻合。
我們通過改進的Bielschowsky染色發現，OA可導致大鼠海馬和皮層神經元內產生大量的NFT。異丙酚預處理組海馬內NFT數量減少，與擬AD模型組比較差異顯著（P＜0.05）。NFT是導致神經元纖維退化的主要原因［10］，目前認為NFT的形成與AD病人的認知功能障礙呈明顯的正相關。NFT主要成分是過度磷酸化的tau蛋白和少量微管蛋白。正常tau蛋白是可溶性的，可將營養物質從胞體輸送到突觸末端，而過度磷酸化的tau蛋白則是不溶解的，扭曲變形的微管蛋白不能正常輸送營養物質，導致神經元末端的樹突和軸突發生營養不良性萎縮。我們推測異丙酚可能影響tau蛋白的異常磷酸化，減少NFT的形成，從而保證軸漿的正常運輸。異丙酚組海馬CA1區bcl2陽性細胞表達數量明顯增加，表明bcl2在擬AD大鼠學習記憶改善過程中發揮作用。目前研究認為bcl2基因及其蛋白bcl2可以抑制或阻斷多種因素引起的細胞凋亡，并認為bcl2抑制細胞凋亡的機制與bcl2能抑制Caspase的基因表達 ［11］，并具有穩定線粒體外膜，調節線粒體功能，阻止細胞色素C的釋放［12］，降低鈣離子從內質網的釋放［13］，以及抑制自由基產生，抗氧化等作用有關。
近年來，靜脈麻醉維持和誘導藥物異丙酚的腦保護效應尤為引人注目，大量動物實驗和人體試驗都發現異丙酚具有腦保護效應，它有良好的對抗應激性血糖升高作用，同時能保證腦氧供需平衡，通過阻滯或減輕繼發性腦損害，改善腦創傷后的神經功能而產生腦保護作用。其腦保護機制可能是：①鈣通道阻滯藥作用：研究表明，異丙酚可其直接或間接地抑制Ca2+經NMDA受體耦聯Ca2+通道和電壓依賴性Ca2+通道進入胞內，減少自由基的產生［14］，通過解除缺血區腦微循環灌注，減少線粒體和內質網鈣離子活化產生的細胞損傷。②自由基清除劑作用：異丙酚的活性成分的化學結構和已知的氧自由基清除劑丁羥基甲苯和維生素E一樣具有酚羥基結構［1］，可有效地防止甲基（酰）門冬氨酸積聚，與氧自由基反應生成酚基氧自由基，從而抵抗氧自由基的作用。③激活γ氨基丁酸A受體：異丙酚可以增強氟硝基安定與中樞苯二氮艸卓類受體的結合，從而增加開啟Cl通道的頻率，增強γ氨基丁酸的效應；還可以下調NMDA受體拮抗劑所誘導的cfos基因和HSP70基因在后扣帶皮質回的表達，從而阻斷NMDA受體拮抗劑所致的神經毒性，減輕后扣帶皮質回神經元的組織病理損害［15］。
本實驗結果，異丙酚預處理的擬AD模型大鼠，空間學習記憶能力明顯改善，海馬CA1區少見或未見NFT，bcl2表達增高。表明擬AD模型建立前30 min異丙酚預處理能改善擬AD模型大鼠學習記憶能力，降低NFT的表達，增高bcl2表達，有明顯的腦保護作用。
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關鍵詞：影像新技術；教學；改革
中圖分類號：G642.0？搖 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2014）10-0242-02
現如今，如何使學生在掌握必要的基礎理論、基本知識的同時，提高對影像的獨立分析與判斷能力，為今后更好地勝任臨床工作打下扎實的基礎，是我們面臨的重要課題。醫學影像學是一門以影像為主的實踐性很強的醫學學科，是介于基礎醫學與臨床醫學之間的橋梁，從形態學到功能、分子影像學，從靜態到動態，從二維到三維，從定性診斷到定量診斷，從單純診斷到診斷治療并重，現代醫學影像與傳統醫學影像學相比，有許多新特點、新領域。近幾年來，隨著科學技術日新月異的發展，醫學影像學成為臨床醫學中發展較快的一門學科，在臨床工作中的地位也越來越重要。近20年來，從傳統X線診斷學到現代醫學影像診斷學經歷了巨大的發展和變化，該課程的教學不再是一本教材一支筆就可以完成的，傳統的教學模式已不能滿足21世紀教學的需要。因此，醫學影像學的教學改革勢在必行，如何高質量地完成現代醫學影像學的教學成為擺在我們面前的一項艱巨的任務。
一、教學內容與教學重點
學習現代醫學影像學不僅要掌握豐富的專業內容，而且要具備一定的物理、數學、計算機知識，有扎實的解剖、病理、生理、生化甚至分子生物學基礎，同時也要了解和掌握內、外、婦、兒等臨床相關學科知識與技能。現代醫學影像學借助普通放射、CT、MRI、DSA、USG和ECT等不同的成像原理與方法，使人體內部解剖和器官成像，以了解人體解剖、生理功能狀況及病理變化，在影像監視下采集標本或對某些疾病進行治療，達到活體診斷和介入治療的目的。其獲取影像、處理影像、分析與利用影像的深度和廣度都是傳統放射學科無法比較的。隨著計算機技術在醫學影像學中的廣泛應用，醫學影像診斷已從顯示宏觀結構發展到反應分子、生化水平的變化；從顯示形態改變到反映功能變化；從單純診斷向治療方面發展。尤其超聲醫學在現代醫學四大影像診斷技術（CT、MRI、同位素掃描和超聲醫學）中發展更為迅速，在各種影像診斷學中，以其儀器體積小、便于移動、價格相對便宜、對人體無創傷以及可以重復檢查等優點，受到醫學界的高度重視。僅靠四五年系統學習與實習很難系統掌握全部內容。在現有學制的情況下，強調專業知識的培養，必然影響基礎理論和相關臨床知識的學習，使學生知識面過窄，影響學生的發展空間和發展潛力。反之，會造成學生專業知識少，一時難以適應影像科工作，又會影響學校和學生的聲譽，甚至影響學生就業。因此，基礎理論、專業知識、臨床相關學科知識，及專業本身各內容如何合理安排和突出重點，需要組織醫學影像學專家、老師、有相當工作經驗的影像畢業生及在校學生進行深入討論，改變醫學影像學專業學生的學制與培養方法。隨著影像診斷技術不斷提高，目前醫學影像學在臨床應用日趨廣泛，且臨床地位日趨重要，專職從事醫學影像學診斷的醫務工作者和工程技術人員隊伍也日益壯大。
二、醫學影像學發展與教學內容更新
自倫琴1895年發現X線，放射學形成到現在，影像專業雖然只有百年歷史，但其發展著實令人驚嘆。不僅CT、MRI軟硬件的更新令人目不暇接，數字影像給普放、介入嶄新的發展機遇，現在幾乎人體每個系統都與影像有著密切的關系；DSA、CT、MRI、USG等導向下的治療更使介入治療“無孔不如、無孔也入”，各種微創治療在國內外開展得如火如荼；現代影像學已不再單純是反映人體解剖和病理改變的經驗學科。它不單可提供質的診斷，還可區分量的差別，已深入到活體功能研究（腦、心、肝、腎等功能成像）、反映活體生化代謝及分子生物學改變等領域，分子影像學已經悄然興起。現在世界上每年都會涌現許多新的影像成果和專著。而我們的影像學教材，盡管不斷改版與更新內容，仍然明顯落后于醫學影像學的發展。一些內容沒掌握已經過時，一些內容學了臨床已不再應用，一些臨床常用的內容反而沒學的現象經常遇到。因此，醫學影像學教師加強學習與交流十分重要，這樣既利于及時補充學術界公認的重要內容、刪除過時內容，也利于啟發學生探索學習新知識的興趣。
三、基礎理論學習與學習能力培養
現代醫學影像學橫跨諸多學科，在知識時代不僅本身隨影像設備和檢查技術不斷發展，相關學科的進步也在有力地推動著影像學學科的發展。學生時代再長、學生再用功，掌握的內容仍然是有限的。這就使得培養學生的學習能力尤為重要；這就使解剖、病理、生理、生化等專業基礎學科顯得尤為重要，它們不僅是影像的基石，而且知識更新相對較慢。只有醫學基礎扎實，自學與終生學習能力較強者，才能最終成為醫學影像學科的佼佼者。
四、講授式教學與啟發式教學
隨著計算機軟硬件的飛速發展，多媒體教學已逐漸為各大院校采納。教學模式概括起來可分為講授式教學與啟發式教學兩種，前者教師先講授基本原理、概念、定義，如龕影、充盈缺損的定義及影像征象，附以圖像、文字說明加深基本知識的理解，以使學生有效地學習。后者教師先提出問題，由學生通過計算機網絡的影像教學系統及手頭資料，進行檢索、學習，教師可及時回答個別問題，也可通過投影儀呈現共同存在的問題，進行歸納和總結。講授式教學教師主動、學生被動，學時易控制，適合基本原理、概念和定義等內容的學習。啟發式教學應學生主動、教師引導，注重學習過程，利于提高學生對影像知識的分析能力、自學能力及運用能力。實際教學過程中哪些內容適合講授式教學，哪些內容適合啟發式教學，兩種方法如何相互結合，達到相得益彰的效果尚需在影像多媒體教學中不斷探索提高。
五、知識考核與能力考核
傳統的考核多注重考核學生掌握知識的多少，而不是學習知識能力的大小；注重考核學生技能掌握的多少，而不是學習技能能力的高低。學校以此判定教師工作的好壞，醫院以此評價學生的優劣。這種考核只能反映一定時期的教、學結果，不能反映學生學習新知識、新技能的本領，難以適應醫學影像快速發展的需要，這不僅使教師的教學方法陷于陳舊古板，而且使一些再學習能力、發展潛力大、動手能力強的學生長期得不到有效的鍛煉和培養。因此，如何將傳統的考核知識與技能與考核學生掌握新知識、新技能的本領相結合，也已成為學校和醫院教學中關注的問題之一。總之，現代醫學影像學涵蓋學科領域廣、知識更新速度快、學生學習任務重，目前確實有必要站在發展的角度，從學校培養學生的近期和遠期效果綜合審視現代醫學影像學的教學內容、教學方法及教學目的與考核機制。
六、加強醫學影像學學科建設與課程體系的改革，促使優化課程群的形成
21世紀醫學影像學專業教學大綱和教學計劃的修訂必然涉及到教學內容的更新。為了適應我國目前各影像學科或從事這些學科的技術人員專業獨立性的特點，應該加強醫學影像學科建設和課程體系的改革，以滿足培養新世紀高級醫學影像學專業人才的需要。通過整合優化課程體系，更新教學內容，在放射診斷學課程建設的基礎上形成醫學影像學課程群，并形成以放射診斷學為核心、以多媒體教學為主要教學手段的醫學影像學課程體系。
實踐證明，多媒體教學是一種順應現代教學發展潮流的有效的教學模式。隨著計算機技術的不斷發展和教學經驗的進一步的積累，多媒體教學必將更好地促進醫學各學科教學改革的深入開展，加速醫學教育現代化進程。
總之，醫學影像學的發展日新月異，醫學影像學教育也面臨更大的挑戰，舊的教學內容和模式已不能適應新的要求，面對21世紀醫學影像的發展，我們要順應時代，推陳出新，總結經驗，不斷地探索一些好的教學手段和方法，用新的內容與知識充實學生，以培養更多的醫學影像學專業人才。
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[關鍵詞] 醫學影像技術專業；主干課程；模塊化課程
[中圖分類號]G642 [文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210（2009）02（a）-104-02
醫學影像技術專業在國內開辦已30多年，開辦高等職業教育也近10年。隨著醫學影像技術的迅速發展，醫學影像學范疇不斷擴大，已包括X線、CT、MRI、超聲、核素掃描等多種成像技術。因此，如何根據各級醫院及影像科職業崗位能力的不同需要設計醫學影像技術專業主干課程體系，培養適用性專業技術人才，是高職教育教學改革必須解決的重大問題。筆者根據近十年來從事高職教育教學實踐經驗，結合醫院影像科職業崗位能力的需求情況分析，對我校醫學影像技術專業主干課程模塊化改革進行了研究和探索，并取得了初步成效，現報道如下：
1 醫學影像技術專業主干課程設計現狀
據調查，全國50多所高職高專院校醫學影像技術專業人才培養方案中設計的專業主干課程是基本相同的，其中包括《醫學影像設備學》、《醫學影像成像原理》、《醫學影像檢查技術學》、《醫學影像診斷學》等，這種課程設計模式已經有約10年了，對培養醫學影像技術專業人才起到了重要作用。但是，隨著高職教育教學改革的發展和醫學影像技術專業畢業生就業市場的需求變化，現有的專業主干課程設計也逐步暴露出某些不適應之處。
1.1 專業主干課程設計與醫院職業崗位能力要求不適應
目前，一般地（市）級以上綜合性醫院影像科的職業崗位包括普通放射科、CT室、MRI室、超聲室和核醫學科等多個部門；一般縣級醫院只有普通放射科、CT室和超聲室；社區和鄉鎮衛生院則只有普通放射科和超聲室。從畢業生就業定位來看，高職高專院校醫學影像技術專業畢業生大多數在縣級醫院及鄉鎮衛生院工作，也有部分畢業生在地（市)級以上醫院就業。目前，《醫學影像成像原理》、《醫學影像檢查技術學》、《醫學影像診斷學》等三門專業主干課程都是由普通X線、CT、MRI、超聲四大影像學內容的橫向組合而成，顯然，上述課程設計與畢業生就業單位及職業崗位能力需求不適應。
1.2 專業主干課程設計與教學進程安排不適應
從專業主干課程內容前后關聯性看，各種影像技術的成像原理、檢查技術、診斷學三者之間是縱向聯系的。因此，在教學進度安排上，應該先學《醫學影像成像原理》，再學《醫學影像檢查技術學》，最后學《醫學影像診斷學》。然而，三年制高職學生在校內學習時間僅為兩年（畢業實習一年），上述三門課程只能同時安排在第三、四學期開課，這樣就難免出現課程前后銜接有“錯位”現象。于是，部分師生“責怪”教務處課程安排不合理，教師認為“難教”，學生也覺得“難學”，教學效果無疑會受到一定影響。
1.3 專業主干課程設計不適合于職業教育課程改革的要求
目前，醫學影像技術專業主干課程過分地強調了學科的完整性和系統性，而忽視了各級醫院影像科職業崗位的相對獨立性。譬如《醫學影像診斷學》課程囊括了X線、CT、MRI、超聲等各種影像診斷學內容，其希望讓學生全面掌握各種影像診斷的綜合應用能力，適合于在地（市）級以上綜合性醫院職業崗位就業的部分學生。但這不能滿足于不同層次醫院、不同職業崗位能力的需求，尤其是不適合于縣級醫院及鄉鎮衛生院職業崗位能力的要求，也不能使學生個性發展（選擇職業崗位）得到充分實現，這與實用性醫學影像技術人才的培養目標是格格不入的。
因此，醫學影像技術專業主干課程設計要緊密結合各級醫院影像科職業崗位能力的要求以及畢業生擇業的意向。當務之急是要按照不同職業崗位（群）的任職要求進行改革，構建滿足醫院影像科職業崗位能力要求的主干課程體系，以達到培養適用性技術人才的目的。
2 醫學影像技術專業主干課程模塊化教學改革的思路和目標
2.1 實施模塊化教學是高職教育教學改革的發展方向
依據職業崗位設計課程體系及教學內容，實施模塊化教學,是高職教育教學改革的發展方向。20世紀90年代以來，我國引用的國外職教課程模式主要有世界勞工組織的MES模式、德國“雙元制”模式、加拿大CBE模式等，這三種模式統稱為“能力本位模式”。它們各有所長，特點各異，其本質都體現了核心課程理念、課程結構模塊化和課程綜合化，體現了教學內容的取舍決定于職業崗位對從業者的要求。這些模式對我國高等職業教育教學改革的影響，主要體現于其課程開發方法已成為改造傳統職業教育弊端的有力武器[1]。
模塊化教學是一種新的教學理念，也是職業教育界追求的一個目標[2]。近十年來，國內許多高職院校工科類專業做了類似的課程模塊化改革，收到了很好的效果。近幾年來，部分院校醫學影像技術專業也進行了某些教學改革工作[3]，但至今尚無主干課程模塊化改革的研究報道。
2.2 依據不同的職業崗位設計模塊化課程，有利于實現零距離上崗
綜合性醫院影像科內部主要有四個部門（普通放射科、CT室、MRI室、超聲室），每個部門就是一個職業崗位，各職業崗位工作既互相聯系，又相對獨立。假設將每一個職業崗位設計為一個總的課程模塊（即為一門課程），然后，再根據這個職業崗位的具體工作內容進一步分成許多更小的二級、三級課程模塊（稱為子模塊），即是各個章、節的課程內容。這樣，針對每一個職業崗位設計一門課程，那么各門課程之間的銜接上就不會出現“錯位”現象。學生在學習掌握好一門課程后既可勝任醫院影像科的某一個職業崗位工作，學校也可根據各級醫院影像科不同的職業崗位需要培養學生的崗位職業技能。這樣，既便于教務處安排各門課程的教學進程，又可讓學生根據自己的個性發展及就業崗位意向重點選擇一個或幾個課程模塊，畢業后能很快適應工作。
2.3 主干課程模塊化教學改革的目標
主干課程模塊化教學改革的目標是提高畢業生適應職業崗位的能力，促進畢業生就業。根據醫學影像技術專業主干課程模塊化改革的設想和職業崗位的要求，由（醫）院、（學）校合作共同編寫醫學影像技術專業主干課程模塊化改革教材及配套實驗實訓指導書，并共同承擔專業課程（含理論課、實訓課）教學工作，創新醫學影像技術專業課程教學模式，最終目標是提高學生專業技能水平，為畢業生在各級醫院就業做好更充分的崗位適應準備。
此外，模塊化課程改革取得成功后，要逐步推廣應用于全國相關高職高專院校，為新一輪全國醫學影像技術專業衛生部規劃教材的改革提供依據。
3 醫學影像技術專業主干課程模塊化教學改革工作的初步成效
3.1 （醫）院、（學）校合作，共同編寫模塊化課程改革教材
以人民衛生出版社出版的全國高職高專院校醫學影像技術專業規劃教材《醫學影像成像原理》、《醫學影像檢查技術》和《醫學影像診斷學》等三門課程為基礎，以綜合性醫院影像科四個職業崗位工作要求為依據，重新編寫專業主干課程模塊化教材，分別確定為《X線檢查與診斷技術》、《CT檢查與診斷技術》、《MRI檢查與診斷技術》和《超聲檢查與診斷技術》四門課程。新編教材每一門課程均包含成像原理、檢查技術和診斷三方面內容，各門課程內容是相對獨立的。參加教材編寫人員都是具有較豐富工作經驗的專業課教師和醫院臨床一線的專業技術人員，同時又是實施模塊化教學改革的理論課和實驗實訓課授課教師。此外，還為本套改革教材編寫了配套的《實驗實訓指導》。
3.2 設計實驗班與常規班對照，組織實施模塊化教學
每年將同年級的三年制高職醫學影像技術專業學生分成兩個班，分別使用不同的教材進行專業課教學。其中一班學生（簡稱常規班）使用現有高職高專院校醫學影像技術專業規劃教材《醫學影像成像原理》、《醫學影像檢查技術》和《醫學影像診斷學》，二班學生（簡稱實驗班）使用學校自編的模塊化改革教材《X線檢查與診斷技術》、《CT檢查與診斷技術》、《MRI檢查與診斷技術》和《超聲檢查與診斷技術》。兩個班的授課總學時數是相同的，各課程均安排在第三、四學期上課。按照學校統一制定的教學質量考核評價方案，分別對兩個班的教學情況進行教學考核，比較其教學效果和教學質量的差異性。考核的結果反映：實驗班的課程安排有一定的靈活性，各門課程之間不會出現前后銜接“錯位”現象，模塊化課程教學容易被學生所接受，學生技能操作考核成績優于常規班，教學效果好，教學質量高。
3.3 通過對畢業生實習醫院調查反饋，評價教學改革成效
自2008年6月以來，學校對三年制高職醫學影像技術專業學生所在的實習醫院進行問卷調查和訪談，聽取了帶教老師和實習學生對模塊化教學改革的評價，比較兩個班級學生在專業知識、操作技能及崗位適應能力的差異性。總體評價是：模塊化改革教材是一種成功的嘗試，實驗班學生在掌握專業基礎知識、專業操作技能和崗位適應能力等方面比常規班學生要強一些。
4 有待進一步探索的問題
我校醫學影像技術專業主干課程模塊化課程改革的研究與實踐時間還不長，各門模塊課程的教學內容有待于進一步整合；職業崗位能力的指標體系及考核測評方案有待于進一步完善；模塊化課程教學方式有待于進一步研究。
為進一步完善和推廣醫學影像技術專業模塊化課程教學，教師問題是根本。首先，教師要不斷更新高職教育理念，建立高等職業教育模塊化課程的課程觀，加強模塊化教學的培訓，盡快適應模塊化課程的教學方式；第二，要根據模塊化課程內容和教學方式配置相關的教學儀器設備；第三，要不斷探索，進一步完善醫學影像技術專業的模塊化課程教材。
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關鍵字：醫學影像技術 畢業考核 客觀結構化臨床考試法
醫學影像技術專業是隨著醫學影像學科和新設備的快速發展而建立的利用醫學影像設備獲取、處理和分析醫學影像信息，為臨床診斷和治療提供技術支持的新專業。目前國內各醫學院校對四年制醫學影像技術專業學生的畢業考核，在內容、項目上各有千秋，沒有統一的標準。以往傳統的理論筆試存在很多弊端， 這種考試重知識輕能力，只能檢驗學生掌握的理論知識，無法檢查學生的臨床實際操作能力，制約著學生綜合素質和創新能力的培養，阻礙了教育改革的深入和教學質量的提高[1]。
客觀結構化臨床考試（ objective structured clinical examination， OSCE） 概念始于1975 年，由英國Dundee大學的Harden 博士倡導，目前已在世界許多國家和地區廣為應用[ 2] 。近年來，國內有部分醫學院校采用了OSCE模式來評價醫學生或護理專業學生綜合應用基礎理論和操作技術的能力[3，4]。自2010年開始， 我院對醫學影像技術專業本科學生的畢業考核進行了全面的改革， 改變了傳統、單一的理論考試形式， 采取了OSCE 模式的綜合考核方式，取得良好的效果。
1 考核對象
考核對象為我院2010～ 2014 屆醫學影像技術專業本科學生。分別為2010 屆48人;2011屆30人;2012 屆33人;2013屆21人;2014 屆36人。其中男生91名、女生77名;年齡21～ 24歲，平均（ 22±0.8） 歲。所有學生都經過一年的臨床實踐學習并取得合格的實習成績，同時取得參加畢業考核資格。
2 考核方法
2.1考核內容與要求
第一部分：綜合筆試（時間120min）
綜合筆試由學校組織專家統一命題，采用100 分制，按40%納入畢業考核總成績。綜合筆試含基本理論考核（ 占60 分） 和病例分析（ 占40 分） 兩部分。
綜合考試的內容及要求如下： 基本理論考核主要由5 門主干基礎課―――醫學影像檢查技術學、x線攝影技術、醫學影像設備學、醫學影像診斷學、超聲診斷學組成，病例分析由1 例骨科病例和選做1 例相關專業病例組成。
第二部分：臨床實踐考核
畢業臨床實踐技能考核時間一般在學生實習結束返校后第2 周進行，采取三站式方法考核。臨床實踐技能考核按60%納入畢業考核成績。
第一站： X線片閱片（ 時間10 min， 占30分）：考試采用筆試，利用交互式閱片系統提供十個選擇題，內容為x線診斷病例，每個病例提供患者的一般情況，主訴，臨床表現，體征和必要的實驗室檢查，要求學生選擇最可能的診斷。
第二站：CT、MR片閱片（ 時間25 min， 占40分）：考試采用現場膠片閱片，考生根據膠片所見書寫診斷報告，提出可能診斷。
第三站：x線攝影擺放（時間5 min， 占30分）：選擇難易度相差不大的臨床常用X線攝影操作40題 ，采用抽簽制，每人抽選1 題。兩人一組，互為模擬病人，要求考生邊擺放邊講解，考官在考生進行操作時或操作后，提出相關問題。
2.2組織實施
每一站考核題目由教研室主任組織人員命題，實行考教分離。考官由各教研室選派，要求為講師以上職稱，有豐富教學經驗的人員，我院教學部負責審核。理論考核和實踐考核第一站統一進行，第二、三站由學生抽選題目，每一站考核都安排2名考官，一名為主考官。學生則由教務干事及班干部組織，按抽簽順序參加考核。
2.3 成績評定
臨床技能學生每站考完后，考核教師當場給予打分。 X線片閱片滿分30分，18 分以上為合格;CT、MR片閱片滿分為40 分，24分以上為合格;x線攝影擺放滿分30分，18 分以上為合格;每站考核分數低于相應合格線者，須進行該站的補考，補考仍不合格者須補實習1～2 周后再行補考。第二次補考不通過者不予以畢業。每站考核成績之和便是學生臨床實踐技能最終考核得分。
3 討論
3.1促進了學生臨床技能的培養
經過連續五年實施多站式臨床技能考核，使學生在平時的學習、實習中更加重視臨床實踐操作，更加注重自己的動手操作能力培養。
3.2以“考”促“教”
通過分站考核，可以發現我們在臨床實踐教學方面的優勢和存在的不足。如我們充分利用設備齊全、師資力量雄厚的臨床技能模擬實驗室，加強對見習、實習生的臨床技能培訓，有效提高了他們的動手操能力;通過考核，我們發現學生理論知識方面存在不足，說明我們的理論教學還有待加強。
3.3 解決“一元化”的問題，形成“多元化”的模式
多站式考核改變以往一張試卷決定最終畢業成績的做法，客觀上改變了以往醫學教育多注重知識的傳授，忽略能力的培養做法。使學生由被動的應付考試，變為積極主動地獲取知識，靈活的運用所學的知識，對疾病錯綜復雜的臨床表現進行綜合分析，邏輯推理，鑒別診斷及臨床技能操作，充分發揮其主觀能動性和創造性。
經過對多站式考核不斷深入地研究和探索，我們將會建立一套符合專業目標和教學大綱的要求，遵循醫學影像學專業的特點及基本規律，將教學目的與考核內容、考核方式、考核途徑及考核原則等要素形成有機的組合，形成多層次、多功能、操作性強的結構系統。使其既符合國際醫學教育組織要求，又適合中國國情的醫學影像技術多站式考核模式。
參考文獻：
[1]白波， 李偉， 王家富. 高等醫學院校素質教育中的考試改革[ J].中國高等醫學教育， 2003（ 3） ： 15- 17.
[2]景匯泉， 張訓巍， 于曉松. 影響客觀結構化臨床考試的因素分析[ J] . 中國考試： 研究版， 2005， 7（ 1） ： 22-23.
1.模塊課程研究的必要性
1.1崗位能力培養的需要
“能力本位”是職業教育的基本思想,其突出特點在于以現實職業分析為基礎設計課程內容,以現實職業需要為出發點組織教學活動。因此,將現實職業中的工作任務進行有機的整合,形成醫學影像技術的職業模塊,并按此模塊組織教學是高等職業教育進行崗位能力培養的必然需要。
1.2.知識經濟時代的需要
當今系知識經濟時代,隨著職業的日益分化,科技發展的趨勢亦高度綜合,綜合成為科技發展的主流。為了適應這種變化,人們認識到,必須從教育思想、教育觀念和教育模式、教育內容和教育方法上作出理性的“應變”,即使受教育者得到盡可能多的全面發展的教育,以適應社會的變化。一方面拓寬專業口徑,充實專業教育,另一方面實施全面素質教育,以彌補專業教育的不足,克服其局限性和片面性。高校模塊課程正是適應這種趨勢的一種有力嘗試。可以說,在人類知識大綜合的時代,課程也正在辯證綜合的道路上發展,模塊課程是科技發展的必然要求,是國際課程改革的發展趨勢。
1.3培養創新人才的需要
人的發展,其根本標志就是人的創造性發展。一般而言,人人都具有創造潛能,但是,開發人的潛能,發展人的創造性是后天教育的一個最為主要的任務。職業院校的模塊課程改革有利于學生的創造性思維的發展。模塊課程改革實質是針對我國高等教育培養人才模式的單一而提出的。它提供了考察世界的整體觀念,接近現實生活,易于達成學校與社會的聯系,校內學習與校外學習的統一。正因為高校模塊課程所形成的結構性的知識體系是學科之間、學科與社會之間和學科與學習者之間的整合的產物,所以學生在學習這些課程體系時,有利于增強思維的獨創性、整合性、變通性及流暢性,有利于思維廣度、深度與靈活性的發展,從而促進創造性思維的發展。其內涵符合職業技術教育對學生綜合技能培養的要求。
1.4課程改革的需要
職業院校的現行課程體系是以學科劃分設置的,而知識是一個聯系緊密的整體,人為地將知識分解為不同的學科,首先導致學科與學科之間的分離,而學科與學科之間的分化直接導致了高校課程科目的增多。其次形成課程與社會要求的分離,當今社會的復雜化使得諸多社會問題都具有綜合性。同時,職業轉換速度的加快也要求人才知識結構和素質的綜合性。最后是課程與學習者的分離。認知與情感的發展被一度沖突的教育課程割裂,人的發展走向片面化。然而,隨著社會的進步和發展,對人才的要求不僅需要知識的深度,而且要求知識的綜合,以適應社會對綜合性人才的需求和轉型。
1.5培養學生綜合技能的需要
因為原有高職課程結構在培養學生增強人生規劃能力、發展個性與形成健全人格上存在很大的矛盾,其課程結構按照知識線性結構組織,側重于知識和技能的教學,過于強調學科本位,片面強調各自的系統性和完整性,學科間內容缺乏聯系,無法形成一個整體,難以解決實際問題;課程幾乎難以根據學生個性而具有多樣性和選擇性;簡單的教學模式導致學生知識結構不合理,使教學目標難以全面得到落實,所以職業教育呼喚模塊化教學設計。
2.醫學影像技術專業培養目標研究
由于培養目標的確定是課程改革的關鍵,而課程是培養目標的具體化,因此,改革課程首先必須從確定培養目標開始。
醫學影像技術專業人才的培養目標是:培養適應現代化醫學科學飛速發展的、具有較扎實的醫學影像學的基本理論、基本知識、基本技能的臨床實用型的醫學影像醫技人員。由于該目標是醫學影像人才的總體目標,比較宏觀,為使其具體化,我校開展了培養目標的調研。
2.1調查方法與對象
根據總體目標,圍繞專業知識、臨床技能、職業相關學科知識、身心素質、政治素質、一般知識、現代社會適應能力、自我提高能力、職業道德、創新意識與能力等12個因素,設計80個子因素測驗題,對鹽城衛生職業技術學院、南京衛生學校、湖北職業技術學院、襄樊職業技術學院、湖北仙桃職業技術學院、北京301醫院、宜春職業技術學院、鹽城市第一人民醫院、江蘇中大醫院等9所院校與單位的教師、學生、臨床醫生、醫學教育專家、病人及其家屬問卷,發放調查表2256份,有效問卷2158份,有效率95.66%。經SPSS13.0軟件包處理,結果見表1。
2.2結論
由表1可見,被試者對培養目標的期望,按重視程度排列,依次是:專業知識、職業道德、現代社會適應能力、創新意識和創新能力、臨床技能、自我提高能力、政治素質、道德品質、職業心理素質、身心素質、一般知識、職業相關學科知識。
上述結果提示我們在進行課程改革是應注意以下幾點:
第一,專業知識是影像技術專業教育的首要目標,醫學教育應構建合理的課程體系,促進影像技術學生掌握堅實的影像技術專業基礎理論與知識。
第二,要加強影像學科間及影像學科與人文社科等課程的交叉滲透,強化人文教育、拓展實踐教學,改革訓練方法與內容,注重學生素質養成、自主學習、創新能力的培養,體現職業道德、現代社會適應能力、創新意識與能力、自我提高能力目標的要求。
第三,影像技能目標包括影像檢查的基本技能、基本的影像操作和處置技能、診療結果的解釋、良好的臨床思維品質等,可通過加強基礎與臨床的融通、早期接觸病人、強化實踐訓練等得以實現。
第四,醫學課程設置在體現主要目標的同時,應照顧到一般目標,如一般知識、職業相關學科知識等,這些目標可通過開設選修課來實現。
第五,任何課程改革都必須以促進學生知識、技能、情感全面和諧的發展為原則。醫學影像技術課程改革也不例外。既要考慮課程設置有利于促進學生形成合理的知識結構,又要考慮使學生通過影像教育獲得基本的臨床技能,形成良好的職業素養和品質。
【關鍵詞】超聲醫學 教學改革
【基金項目】本研究得到河南省科技廳科技攻關項目（項目編號152102210339）、河南省教育廳基礎前沿研究（15A180056）的資助。
【中圖分類號】G420 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-3089（2016）35-0253-01
一、目前超聲醫學教學中存在的問題
超聲醫學是影像技術專業的必修課程，是影像醫學的重要組成部分、生物醫學工程、醫療器械等專業也有超聲醫學的相關內容，它是臨床醫學中必不可少的影像診斷技術。隨著現代醫學的迅猛發展，超聲診斷已成為常規診斷手段，但根據我們對一些醫學高校相關課程的調查了解，發現超聲醫學在教學中存在不少問題，有必要進行改革，這些問題表現在以下幾個方面 ：
1.教材內容滯后，介紹新知識的教材比如三維重建、介入治療超聲等新技術的較少。
2.超聲醫學相關課程學時較少，有的院校影像技術專業超聲醫學課時比例僅占總專業課10%左右，一本四百多頁超聲醫學課本僅有48學時，很難保證教學效果。同時課程設置也較少，目前廣泛開展的課程僅有醫學影像設備學、超聲診斷學等。
3.教學方法與手段比較單一，大都是滿堂灌，考核重知識輕能力，動手能力不足訓練方面缺乏，學生操作技能還有待提高。
二、超醫學教學改革措施
以上現狀一定程度上制約了學生綜合能力的提高，我們學校和附屬醫院相關專業教師從積極轉變學生培養模式 ，充分利用先進的信息系統和設備開展教學，狠抓實踐教學等方面積極進行改革，豐富教學方法及教學手段，取得了顯著成效：
1.完善課程設置
完善的課程設置是超聲教學的關鍵所在。在基礎課教學的基礎上，應加強醫學影像物理學、醫學電子技術等與現代醫學影像學關系密切的教學，以上知識若欠缺，對超聲醫學專業課學習影響較大，超聲中常見同病異征，單純依靠超聲知識在很難提高疾病的診斷率，必須附加實驗室檢查結果加以鑒別。將來超聲儀器可能會向微型、智能化方向發展，因此，所以加強學生的醫學物理學、電子學學習非常重要。
2.利用先進超聲設備開展教學
在超聲醫學教學過程中，應充分利用超聲典型圖像信息系統進行教學 。把在日常工作中發現的典型病例圖像進行保存 ，積累各系統有價值的超聲影像資料，充分利用學生在醫院進行見習時機，讓他們通過工作站調閱并查獲感興趣的病例，并進行系統學習，促進學生把超聲檢查知識與臨 床 知識有機地結合起來，培養學生的臨床思維能力。建立影像教學網絡教室，利用網絡教室的服務器直接調取影像數據，可直接在網絡教室開展案例教學。通過利用先進的信息系統，提高了教學效果。引進實時三維/四維B超，在教學過程中安排實時超聲檢查的體驗課，系統講解實時超聲的技術原理、功能、可以開展的項目等等，選取較為典型的案例，利用實時三維/四維彩超的動態錄制功能，把檢查的整個過程錄下來，讓學生近距離觀摩到老師操作的手法。邀請部分積極有興趣的學生參與一些科研項目，進一步加深對相關專業超聲醫學知識的理解。
3.側重能力培養，實習實行導師制度
為了突出能力培養，可以成立超聲技能培訓中心，并指派老師負責超聲檢查操作技能培訓，使學生可以進行見習操作和得到帶教老師的解惑，從而使理論教學與實踐教學實現無縫銜接。導師制是保證實習質量的關鍵。既往由于沒有專人管理，出現了人人都管，最后人人都不管的混亂局面。導師制是指由大影像各科具有高級職稱的醫師組成導師組，導師組共同制定實習生的大影像輪轉計劃，最后指定1名負責管理和考核實習生，實習中加強學生德育，培養良好醫德。
4.采用PBL教學法[1]
超聲醫學教學方法仍然處于傳統的填鴨式教學模式，幾乎不涉及以問題為基礎的（PBL，Problem-based Learning）教學法，傳統的教學方法己經滯后于高等教育，嚴重影響教學效果和質量，所以我們提倡采用PBL教學方法。
三、總結
我們從以上四個方面對超聲醫學教學進行了初步探索，隨著大數據時代的到來將促使未來的超聲醫學向多學科相融合的方向不斷發展，超聲教學也必須不斷加大改革創新力度，提高教學質量和效果，以適應社會發展，為國家培養出更多更有用的超聲醫學檢驗診斷技術人才。
參考文獻：
[1]徐貴平，金晨望，強永乾.醫學影像學教學改革策略與趨勢的探討[J].西北醫學教育，2013（40）：818-819.
【摘 要】 對近幾年在我院實習的醫學影像專科生的就業情況進行隨訪，得出目前影像專科生的就業前景良好，就業壓力相對較小，為了更好的就業，畢業的影像專科生要看準醫院的發展前景及給予你的發展空間，不要盲目的提高自己的就業要求，一味的追求效益及醫院規模，更要不斷的完善自我，提高業務水平，為更好的就業做好準備。
【關鍵詞】 就業；發展空間；前景；對策
由于連續多年的高校擴招，畢業生數量逐年增多，就業壓力明顯加大；我國目前正處在醫療改革的關鍵時期，改革的前景還不明朗，醫療體制政策還不完善，較多醫療衛生單位嚴重差人也不愿或不能進人，導致醫護人員處于超負荷工作狀態，醫療事故頻發，同時，部分專業的醫學畢業生明顯供過于求，導致大多數用人單位紛紛提高進人門檻；在這種就業困難的情況下，我院實習的醫學影像專科生保持了較高的就業率，現將原因分析如下：
1 就業情況的隨訪
對近幾年在我院實習的31 個醫學影像專科生的就業情況進行隨訪研究，其中男生9 人，占35.8%，女生22 人，占64.2%，已工作或已簽約縣級、區級及市級醫院或同等級醫院的共19 人，占61.3%，其中女生13 人，男生6 人，縣級以下醫院7 人，占22.6%，已經或正在專升本的5 人，占16.1%，；其中從事超聲工作的14 人，占45.2%，從事放射技術工作的8 人，占25.8%，同時從事放射診斷及技術工作的4 人，占12.9%，均在縣級以下醫院工作；通過以上調查，得出影像專科生近幾年的就業率達到83.9%，加上已經或正在專升本的5 人，就業率達到100%。
2 就業前景分析
2.1 醫學影像畢業生的就業范圍
醫學影像學科涉及面廣，整體性強，發展迅速，是一門獨立而成熟的學科。它的研究范圍主要由以下三部分組成：①放射醫學、包括傳統的X 線診斷、計算機體層成像（CT）、磁共振成像（MRI）、介入性放射學；②超聲醫學（US），包括B 型超聲、超聲心動圖、介入超聲；③核醫學，包括γ照相、單光子發射計算機斷層照相（SPECT）、正電子發射計算機斷層照相（PET）和介入核醫學。
2.2 醫療技術及醫療事業的發展
1970 年代，電子計算機X 線斷層掃描儀（簡稱CT）和核磁共振診斷技術的發明和應用，被譽為自倫琴發現X 射線以后，放射診斷學上最重要的成就，隨著計算機圖像分析技術越來越強，能夠對大量的來自高度檢測儀的數據進行快速分析，迅速成像；20 世紀后期，世界上掀起了以微創手術為主的醫療技術革命，出現了許多以醫學影像設備引導下的介入技術學，通過最新影像診斷技術，可以檢測出早期腫瘤和其他許多早期病變，為進一步的治療提供影像學依據。隨著醫療技術的發展，一方面醫生越來越倚重儀器設備的檢查，另一方面在目前緊張的醫患關系下，各項儀器檢查結果成為醫生在治療過程中有無過錯的重要法律依據，此儀器檢查使用率必然提高，導致我國醫療衛生單位醫學影像科室的迅速擴張，出現醫學影像人才短時間內的相對匱乏。 轉貼于
自改革開放以來，隨著人民生活水平的不斷提高，其個人醫療服務的投入也不斷增大，同時國家也加大醫療衛生投入，基本建立起遍及城鄉的醫療衛生服務體系及城鎮職工醫療保險制度，同時各地政府紛紛提出醫療衛生事業的發展規劃，如西部唯一的直轄市重慶政府提出在2015 年前重慶區域內三級綜合醫院將達到30 所，以上政策和措施進一步促進了我國醫療衛生事業的發展，特別是近幾年來各種高端影像設備不斷普及到縣及縣級以下醫院，導致目前中國較多醫療衛生單位，特別是西部醫療衛生單位對影像專業人才需求缺口增大；在目前這種醫療體制下，醫療衛生單位需要影像專業人才，但又無法提供足夠的人員編制，很多醫療衛生單位不得不以招聘影像專科生來解決這種矛盾。同時，隨著醫療技術的發展，影像專業也越分越細，主要分為影像診斷及影像技術兩個專業，目前設有影像技術專業的醫學院校相對較少，畢業生也較少，特別在西部省份的畢業生就更少，那么他們的就業情況就相對較好。
2.3 醫院自身的發展
長期以來，在政府投入嚴重不足的情況下，公立醫院都靠自我創收維持發展，床位越多，病人越多，設備越先進，創收就越多。為了保持領先地位，在激烈競爭中立于不敗之地，各同級及同區域醫院還互相開展“軍備競賽”，不斷要在醫院規模上壓倒對方，同時還在先進儀器設備數量上壓倒對方，先進儀器設備中大部分為影像設備；同時，部分區縣級醫院沒有專門的影像技術人員，為了醫院的發展，必須新招收專業的影像技術人才；以上幾方面也是導致醫學影像技術專業人才短缺的重要原因。
3 就業對策
3.1 努力學習理論知識，盡力提高自己的知識儲備
實習生在實習之前，應該做好充分的思想準備，樹立搞好實習的信心。充分估計實習中的困難，并作好應對措施。在醫學知識方面，實習生在實習前有必要重溫與影像學密切相關的臨床知識和基礎知識，盡快了解和熟悉所到影像科室的有關醫療制度，為今后圓滿實習做好準備。在實習過程中，要善于學習、思考、提問、總結，盡量將所學書本知識與臨床實習結合起來，做到有的放矢，有意去培養良好的思維方式，為今后的工作打好基礎。
3.2 增強帶教老師的責任、著重提高實習生的實踐技能
影像實習帶教中，教師應注重如何使學生更好地運用影像檢查手段，知道何種疾病應首選何種檢查方法，如何識別疾病的基本影像學表現；加強學生在教學活動中的主體地位，培養學生主動學習的意識和能力。采取以問題為中心的教學方法去引導學生，反復讓學生將學到的影像學知識運用到實際的臨床病例中來，圍繞問題、病例進行影像實習帶教，讓學生主動地參與日常的工作、讀片和病例討論，為學生提供參與、相互合作、學習的良好學習環境，同時帶教老師要多使用多媒體教學形式，為同學們講解更多的典型臨床病例，設置更多形式的自我測試、教學考試等形式，多渠道來提高學生的實踐能力，讓學生們學會將人體解剖、病理生理、臨床檢查資料等與影像學資料相結合的方式來自主分析解決問題的能力，同時，也要盡力教會學生如何去書寫各系統基本疾病的影像報告。總之，帶教老師要想盡一切辦法把自己的知識和經驗毫無保留的傳授給學生。
