發布時間：2023-06-30 16:06:50
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們為您精選了8篇的高血壓預防方法樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發，請盡情閱讀。
關鍵詞 高血壓 社區干預 健康教育
社區干預的概念及方法
什么是高血壓社區干預：高血壓社區干預是指對居民社區內高血壓病人進行有計劃、有組織的一系列活動,以創造有利于健康的環境,改變人們的行為和生活方式,降低危險因素,從而促進健康,提高高血壓病人生活質量［1］。
社區干預的方法：①建立健康檔案：由社區醫生為病人建立健康檔案是進行社區干預的第一步，通過建立健康檔案使社區醫生與病人建立固定的、持久的聯系,以便于做到對病人進行定期查體、定期隨訪和個體化指導。②開展健康教育：國內外學者一致認為，對高血壓病及高危人群進行健康教育是社區綜合干預的重要手段［2］，健康教育的形式多種多種，如通過網絡、電視、報紙等媒體進行健康知識宣傳，舉辦醫學講座，定期出宣傳板報,贈送宣傳畫頁或小冊子,組織看錄像，在家訪過程中進行"一對一"的健康指導等。健康教育的內容可以針對高血壓危險因素的控制、高血壓的病因及臨床表現、高血壓的用藥監測等等。③進行行為和心理干預：通過改變病人不良的生活方式及心理狀態，實現對高血壓危險因素的控制，比如，幫助病人建立合理膳食模式,限制鈉鹽的攝入,采用低脂低熱量飲食，為動態觀察膳食結構的變化,給病人發放日歷,記錄每天攝入的食物的種類，在合理飲食的同時，注意限制煙酒，經常參加體力勞動和體育鍛煉，控制體重,增強體力；比如，針對高血壓患者不同的心理癥狀,采用關懷、啟發、鼓勵、說服等方式,或請心理醫師給病人專業心理指導等。
社區干預的效果評價
對高血壓知識的知曉率提高: 程巧云［3］等的調查結果顯示,實行以高血壓健康教育為主的社區干預后居民對高血壓以及高血壓的危害，高血壓的預防，高血壓的危險因素如肥胖、吸煙、飲酒、高鹽飲食和精神緊張等高血壓基本知識知曉率明顯提高,說明社區干預有利于消除誤解,使居民擁有正確的知識和觀念。
行為的變化：通過社區行為干預,高血壓患者采用限鹽飲食的比例、參加體育鍛煉的比例、高血壓患者定期測量血壓的比例明顯提高，能夠主動、自覺地改善不良行為,采用合理的膳食模式和運動習慣，同時，改變了患者對藥物治療的認識,提高了患者的服藥依從性。
腦卒中發病率和死亡率、心肌梗死死亡率下降：通過對社區人群及高血壓患者進行健康教育、藥物治療及非藥物治療指導等社區干預可有效控制腦卒中的發病率和死亡率［4］。
有利于建立良好的醫患關系：醫務人員對高血壓患者進行各種知識講座和心理咨詢,走進社區,走進患者家中,甚至進行"一對一"式個體指導,醫患溝通極為便捷,患者在治療中遇到困難及時得到幫助，從而使醫患關系更加融洽。
總之,開展高血壓的社區干預,幫助社區居民及高血壓患者掌握健康知識、樹立健康觀念、建立健康的行為和生活方式、減少危險因素,對促進健康和提高生活質量是意義重大。
參考文獻
1 嚴迪英.社區干預.中國慢性病預防與控制,2000,8(1):44-45
2 Campbell NR.The Canadian Hypertension Education rogram (CHE)-a therapeutic knowledge translation program.CanClin harmacol. 2006 Winter;13(1):e65-8.Epub，2006，an：23
【關鍵詞】高血壓;腦出血;手術；并發癥; 預防；護理
高血壓腦出血是目前威脅人類生命的主要疾病之一，發病急，進展快，病情兇險，術后并發癥多，病死率高。由于現代外科治療手段不斷提高，病死率明顯下降，手術清除顱內出血是治療高血壓性腦出血有效的方法之一。術后正確護理，可以減少或避免各種并發癥的發生，提高手術的成功率，促進患者最大程度康復的關鍵。現將我科2009年收治45例高血壓腦出血病人術后護理體會總結如下。
1一般資料
選取我院2009年高血壓腦出血病人40例，男32例，女8例；年齡40歲-78歲，以突然發病為特點，頭顱CT為診斷依據。住院時間10 d-64 d，病人人院經手術治療除1例自動出院外，其余均治愈出院。
2并發癥的預防及護理
2．1術后再出血:術后再出血多發生在術后12～48 h。預防治療及護理措施：(1)保持患者安靜，躁動者給予鎮靜。(2)嚴密觀察患者的意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸等生命體征。(3)控制血壓，防止波動過大，一般應控制在110～150/70～90 mmHg，對基礎血壓過高者，一般控制在165/94 mmHg左右。(4)注意患者有無頭痛、惡心，嘔吐等癥狀，如發現患者術后意識好轉后又突然惡化或術后意識恢復不理想，清醒患者頭痛加重，出現惡心、嘔吐，提示有再出血的可能，應及時通知醫生。(5)保持引流通暢，嚴密觀察并記錄引流液的量及性質，如發現引流管內有新鮮血液或血凝塊，提示有再出血可能。另外，控制引流的速度和引流量，每天不超過500 ml，避免顱壓過低。
2．2術后腦水腫:腦水腫主要表現為意識障礙或頭痛、嘔吐、血壓升高、呼吸及心率變慢等高顱壓的癥狀，重者可導致腦疝，甚至死亡。腦水腫高峰期一般為術后2～4 d[1]，以后逐漸下降。預防治療及護理措施：(1)術后抬高頭部15°～30°，避免頸部扭曲，以利靜脈回流通暢。(2)術后2～4 d嚴密觀察病情變化，輸液速度(甘露醇除外)不能過快。(3)加強脫水治療。(4)保持吸氧導管及血腫引流管通暢，記錄引流量。
2.3術后感染。
2.3.1顱內感染:顱內感染是高血壓腦出血后最嚴重的并發癥之一[2]。預防治療及護理措施：(1)術前備皮要嚴格、徹底。(2)每日更換無菌引流袋，嚴格無菌操作。(3)保持傷口敷料干燥，發現引流液內有絮狀物、手術切口處漏液等，疑似感染者應及時通知醫生進行處理。
2.3.2肺部感染:預防治療及護理措施：(1)保持呼吸道通暢，鼓勵清醒患者咳嗽排痰，每2 h翻身叩背1次。有研究表明，術后24 h開始翻身并給予肺叩打有效降低感染的發生率和病死率[3]。(2)霧化吸入3次／天，以利于痰液的稀釋與排出。對使用機械輔助呼吸或氣管切開的患者加強呼吸道濕化，給予生理鹽水氣管內滴注，并及時吸凈痰液。
(3)嚴格無菌操作，避免交叉感染，氣管切開后內套管每天清洗消毒3次。(4)保持室內適當的溫度、濕度，定時開窗通風。(5)嚴密觀察患者的體溫變化，定期做痰培養+藥敏試驗，選擇敏感抗生素治療。(6)增加患者營養的攝入，提高機體抵抗力。
2.3.3尿路感染:預防治療及護理措施:(1)留置導尿管時間不宜過長，并定時夾管，清醒病人術后盡早拔除尿管，鼓勵自行排尿。對有排尿能力但無控制意識的男患者可用塑料袋作為接尿袋套于處，及時傾倒尿液。 (2)長期留置尿管者加強會護理，每天沖洗膀胱1次并更換引流袋，每2周更換導尿管1次，嚴格無菌操作。(3)鼓勵患者多飲水。
2.4術后消化道出血:消化道出血多在高血壓腦出血術后數小時或數天內發生，病情越重，發病率越高。預防治療及護理措施：(1)昏迷患者盡早留置胃管，如病情穩定，第3天可進食，以保護胃粘膜。(2)嚴密觀察病情，注意有無活動性出血傾向。每次鼻飼前常規抽取胃液，觀察胃內容物性質及顏色，并注意大便顏色，發現異常及時送檢。如已確診為消化道出血，密切觀察血壓及心率的變化，患者取平臥位，頭偏向一側，保持呼吸道通暢，同時給患者禁食、胃腸減壓，并迅速建立靜脈通路，及時使用止血藥等。
2.5術后中樞性高熱:臨床特征；起病早，體溫高達39℃以上，頭、胸部發熱出汗，肢體無汗反而發涼，可伴有頭痛、顱壓增高、瞳孔縮小等。高熱使機體新陳代謝加快，加重腦缺氧，從而加重腦水腫，進而威脅患者生命。預防治療及護理措施：(1)患者身上蓋以薄床單代替棉被，頭部置冰袋、冰帽或使用顱腦降溫治療儀[4]，溫水擦浴或使用降溫毯降溫，冰塊冷敷大動脈等。(2)體溫過高可使用冬眠療法。 (3)在使用藥物降溫時，密切觀察病情變化。
2.6應激性高血糖:高血糖不僅損傷血管內皮，還可引起非酮癥高滲性糖尿病昏迷，同時加重高血壓腦出血的昏迷程度。主要是因為術后應激反應致血糖升高。預防治療及護理措施：重視血糖的監測，在使用降血糖過程中應注意防止發生低血糖反應。
2.7術后腎功能不全:預防治療及護理措施：嚴密觀察患者尿量、顏色和性狀。定期監測血肌酐、尿素氮、尿常規，及早預測腎功能，以便及時治療。
2.8癲癇:多發生在術后2-4d腦水腫高峰期，腦水腫消退后癲癇常可自愈。預防治療及護理措施：發作時應及時給予抗癲癇藥物控制，去枕平臥，清除口腔分泌物以保持呼吸道通暢，吸氧，保護患者，以免意外受傷，應詳細做好記錄
2.9頑固性呃逆:膈肌痙攣導致的呃逆影響病人呼吸。預防治療及護理措施：對呃逆病人檢查上腹部，若有胃脹氣，插胃管抽空胃內容物，也可壓迫眶上神經或按醫囑用藥遏制呃逆。
2.10肢體廢用綜合征。預防治療及護理措施：保持患側肢體功能位，住院早期行肢體被動功能鍛煉，進行肌肉按摩及關節的活動功能鍛煉，預防肌肉萎縮和關節畸形，提高預后及生命質量。
3小結
高血壓腦出血的術后并發癥多，為提高高血壓腦出血患者的治愈率、改善預后，關鍵在于早期預防和治療各種并發癥。作為臨床護士應具備整體觀念及高度的責任心，仔細觀察病情變化，提高發現問題、分析問題和解決問題的能力，精心護理減少并發癥的發生。
參考文獻
[1]王忠誠．神經外科學[M]．武漢：湖北科學技術出版社，1998：686-689
[2]劉榮仡，劉文英，馬林．高血壓性顱內出血微創顱內血腫清除術后護理[J]．護理研究，2007，21(12)：3332
【關鍵詞】替米沙坦 高血壓 陣發性房顫 臨床效果
中圖分類號：R544.1 文獻標識碼：B 文章編號：1005-0515（2011）10-225-02
高血壓患者在治療期間常伴有陣發性心房顫動，是臨床上較常見的一種心律失常。我院采用替米沙坦聯合胺碘酮治療高血壓患者，較好地預防陣發性房顫的發生，臨床效果較為滿意，現將結果報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取我院2007年3月～2010年2月收治的高血壓并陣發性房顫患者78例，年齡5l～76歲，平均年齡（65.3±13.6）歲；高血壓并陣發性房顫病程0.5～8年，平均病程（4.2±1.3）年；其中男性45例，女性33例。全部患者均經3次以上心電圖檢查發現有反復房顫發作，發作時有心悸、胸悶等癥狀，心功能Ⅰ～Ⅱ級者。同時排除器質性心臟病、左心房內徑≥40mm、病態竇房結綜合征、Ⅱ度以上房室傳導阻滯、甲狀腺功能亢進引起的房顫等。
將全部患者隨機分為對照組和觀察組，每組各39例。兩組患者從性別、年齡、病程、心功能分級等方面比較，差異無統計學意義（p＜0.05），具有可比性。
1.2 治療方法
全部患者均在陣發性房顫發作終止后進入臨床觀察期。對照組患者給予口服胺碘酮治療，第1周給予600mg/d，第2周減量至400mg/d，第3周減量至200mg/d并維持[1]。觀察組患者在此基礎上加用替米沙坦治療，第1～2周給予40mg/d，若無低血壓現象，第3周加量至80mg/d。治療過程中若血壓降低于90/60mmHg，則將替米沙坦劑量減半[2]。
觀察并比較兩組患者觀察期間陣發性房顫復發率、首次復發時間的差異；療程結束后收縮壓和舒張壓的變化。
1.3 統計學方法
全部數據均采用SPSS11.0軟件進行統計學處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗，p＜0.05表示差異有統計學意義。計數資料以百分率（%）表示，比較采用x2檢驗，p＜0.05表示差異有統計學意義。
2 結果
2.1 陣發性房顫復發率和首次復發時間比較
對照組患者在治療期間陣發性房顫復發12例，復發率30.77%，首次復發時間為（82.1±19.3）d；觀察組患者在治療期間陣發性房顫復發7例，復發率為17.95%，首次復發時間為（98.8±25.1）d。觀察組陣發性房顫復發率明顯低于對照組；首次復發時間明顯晚于對照組，差異均有統計學意義（p＜0.05）。具體數據見表1
表1 兩組患者陣發性房顫復發率和首次復發時間比較
注：與對照組比較，*p＜0.05
2.2 收縮壓和舒張壓比較
治療前對照組患者收縮壓為（157.2±32.5）mmHg，舒張壓為（101.4±23.7）mmHg；觀察組患者收縮壓為（160.1±35.3）mmHg，舒張壓為（102.2±25.1）mmHg；治療后對照組患者收縮壓為（130.3±28.4）mmHg，舒張壓為（92.1±19.3）mmHg；觀察組患者收縮壓為（128.8±26.7）mmHg，舒張壓為（90.9±20.0）mmHg。療程結束后兩組患者收縮壓、舒張壓與治療前比較，差異有統計學意義（p＜0.05）；兩組間比較，差異無統計學意義（p＞0.05）。
表2 兩組患者治療前后收縮壓和舒張壓比較（x±s）
注：與治療前比較，p＜0.05
3 討論
持續高血壓狀態不僅導致左心室舒張功能障礙，繼發心房結構變化，還可導致心肌纖維化，心房內壓力處于持續增高狀態，影響了心肌局部轉換酶水平表達，增強了血管緊張素Ⅱ在心房的作用，陣發性心房顫動發生率增加[3]。
胺碘酮是一種苯丙呋喃衍生物，為臨床常用的第Ⅲ類抗心律失常藥物。可阻斷鉀離子通道、抑制開放狀態的鉀電流、阻滯L型鈣通道。雖然胺碘酮抗心律失常功能強大，但竇性心律維持作用較弱。替米沙坦是一種新型的血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，可競爭性抑制阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統作用，具有持久而明顯的降壓作用。還可拮抗心肌細胞遷移與增殖、神經內分泌過度激活等不利作用，延緩心房重構進程，維持竇性心律[4]。
本研究結果表明：采用替米沙坦聯合胺碘酮可有效降低患者血壓水平，預防高血壓并陣發性房顫患者的房顫復發，延遲首次復發時間，值得推廣應用。
參考文獻
[1]徐建鷗，盧益中，陳小芬.替米沙坦聯用胺碘酮治療高血壓合并陣發性房顫 30 例療效觀察[J].中國初級衛生保健，2010，24（6）：93～94.
[2]羅潤軍.替米沙坦聯用胺碘酮治療陣發性房顫臨床療效觀察[J].醫學信息，2010，23（7）：2198.
高血壓教育對象
高血壓患者已經有明顯的高血壓癥狀或因某次偶然測血壓升高來就診的患者。
具有高血壓易發因素或危險因素的人群對血壓未達到國際統一標準，但具有高血壓高危因素人群，如高鈉/低鉀飲食、超重/肥胖、過量飲酒、長期精神緊張、吸煙、體力活動不足、有慢性疾病遺傳家族史等的人群，施以健康教育，對高血壓的預防具有十分重要的意義。
患者家屬對于依從性較差，需要經常監督督促的患者，在健康教育時，邀請家屬共同參與，以提高自我監測的效能。
傳統教育模式
患者對疾病的認識除了在就診時與醫生護士間的短暫交流外，對如何防控高血壓的知識還是非常匱乏的。傳統的高血壓護理方式對于促進高血壓患者病情的好轉有著一定的局限性，僅能從表面上對患者的疾病進行粗略大致的指導，但對患者思想以及生活習慣難以發揮指導作用。而高血壓患者大部分時間需要進行自我血壓監測管理，在自我管理中會因多方影響而產生頗多的誤區，如聽信不良商家廣告宣傳使用保健商品而不服藥等，從而延誤病情的治療。
慢性疾病護士門診教育模式
基本情況2015年11月1日，明樓社區衛生服務中心慢性疾病護士門診正式開診，開診至今接待182人次。其中高血壓患者90人次，男性患者41人，女性患者49人，年齡在45～87歲。這些門診患者中較大一部分患者的服藥率、控制率、知曉率均處于較低水平，其中一些患者雖參加過健康小組教育、電視網絡健康知識講座等，但在門診評估時發現，患者還是在自我規范化監測管理的方法上存在很大的誤區和缺乏有效的方法。
實施一對一個體化教育方法南于高血壓是一種慢性疾病，一旦發生，就需終生管理。所以應該重視對高血壓患者進行相關健康教育知識的普及，實施比較系統、完善的健康教育。現在各社區都會定期邀請專家進行大課堂、小組教育等形式的專題健康教育。雖然集中教育式的授課方式可比較方便地進行相關知識的普及，但是缺少了患者與授課者之間的交流，不利于患者理解和記憶。
有調查顯示，不同年齡、文化層次、心理及性格特點的人對疾病的認識及健康教育的需求存在一定的差異，對教育方式的選擇，和教育后的效果也有不同。而慢性疾病護士門診則是針對小同患者、不同健康問題與個體特點進行一對一的施教，詳細介紹高血壓發病因素、危害性、并發癥、治療方法、保健方式、用藥知識等，讓患者明白、接受高血壓是一種需終生服藥的慢性疾病其次，教會患者或家屬如何正確規范地定、定部位、定時間、定期測量血壓。從而針對患者出現的不控制體重、高鈉飲食、飲酒、情緒緊張、吸煙、缺少鍛煉、從醫行為不良等七大高血壓危險行為，制定更適合患者糾正不良行為習慣，改善生活方式的個體化健康處方。這種門診授課方式針對性強，手把手的教育有助于患者理解并記憶授課的內容，提高健康教育效果，提高患者治療依從性及臨床療效
門診教育輔助
可通過宣傳欄、視頻健康教育、電腦觸摸屏、掌上云醫院、動態血壓儀監測、健康e站等形式進行自我管理監測。
門診流程
患者通過門診全科醫生、各服務站慢性疾病管理醫生推薦等途徑至慢性疾病護士門診就診門診護士通過評估患者的一般情況，制定個性化控制目標。計劃的總目標分為不同層次的小目標，將每個層次目標設定為患者可以接受，并通過努力能達到的目標，而前一層次的目標是達到后一層次目標的必需。如對肥胖的高血壓患者進行個性化健康教育以促進其減肥，可推薦下列順序：個性化健康教育計劃-效應1（如知識提高等）-效應2（如何飲食）-效應3（控制體重）-效應4（血壓的控制）-效應5（發病率、并發癥率、死亡率下降）……這些計劃通過患者認可后，發放自找管理監測本，患者居家逐步實施，并進行自我效果評價。如未達到預期目標，門診復診分析原因重新制定方案。
跟蹤監測利用計算機網絡信息技術，針對門診高血壓患者建立健康數據庫，同時建立個人健康檔案，采用門診就診、電話隨訪、掌上云醫院、動態血壓儀監測等方式遠程監控患者血壓，并登記在案預約門診復診。
護士門診健康教育的效果評價效果評價的指標主要有知識指標（即高血壓及相關知識的掌握情況）、態度指標、行為指標（膳食指標、食鹽攝入量、吸煙和體育鍛煉）、血壓指標。①知識指標：比較門診健康教育前、后有關高血壓及相關知識回答正確率有明顯提高；②態度指標：比較門診健康教育前、后有關高血壓相關信念的認同率、依從性有明顯提高；③行為指標：比較門診健康教育前、后的不良生活習慣有明顯改善；④血壓指標：患者定期定時自我監測及血壓控制基本穩定。
關鍵詞：高血壓；依從性；社區護理干預；健康知識知曉率
隨著社會的發展，高血壓逐漸成為對人類健康危害最大的心血管疾病之一[1]，由于該病的病程漫長，需長期的遵醫行為才能夠控制病情，降低心腦血管等組織器官并發癥的發生率。依從性在臨床中也稱為順從性，指的是患者嚴格按照醫生的規定進行治療的行為。由于高血壓疾病的特殊性，患者在漫長的治療過程中容易出現失望、厭倦的情緒，從而不愿意繼續配合治療，造成血壓控制水平不佳。
1資料與方法
1.1一般資料 選擇2014年4月～2015年3月收治的162例高血壓疾病患者作為觀察對象，所有患者均滿足我國高血壓防治指南中的診斷標準[2]。通過電腦隨機的方式將患者分為觀察組與參照組各81例，觀察組中男性患者48例、女性患者33例；年齡在47～82歲，平均為（67.5±9.2）歲；病程在1～16年，平均為（6.3±3.1）年。參照組中有男性患者50例、女性患者31例；年齡在44～85歲，平均為（68.7±9.5）歲；病程在2～17年，平均為（6.8±3.4）年。對比觀察組和參照組患者的一般資料差異無統計學意義（P>0.05）。
1.2方法 參照組患者不采取其他干預措施；觀察組患者應用社區護理干預措施，具體為：
1.2.1建立患者檔案 在了解患者年齡、性別等一般資料的基礎上對其家庭結構、身體狀態、生活習慣等資料進行記錄，從而建立完善的患者個人家庭健康檔案，通過建立電子病歷便于社區護士對患者進行動態化管理[3]。
1.2.2社區護理干預 ①定期隨訪：根據相關要求，社區護士對患者的病情進行評估，并根據實際情況進行分級管理，例如：1級高血壓患者，沒有其他高危因素的患者每3個月隨訪1次；高血壓2級患者伴隨有1～2個高危因素的患者至少每2個月隨訪1次；高血壓3級且合并多個高危因素的患者每個月定期隨訪。隨訪期間獲取患者的血壓結果，教會患者正確測量血壓的方法，加強對于飲食與生活方式的指導。發現異常情況應及時告知責任醫生。②心理護理：了解患者的心理健康狀態，針對生活變故、家庭矛盾以及社會影響等進行心理干預，可以配合居委會以及婦聯參與矛盾的化解，促進患者的心理健康，疏導不良情緒[4]。③健康教育：通過健康教育提高患者的自我保護意識，每個月為患者開展一次高血壓健康知識講座，針對患者的實際需求制定個性化的健康教育計劃，向患者發放高血壓知識宣傳資料以及生活知識手冊，提高對于疾病的認知水平。同時加強對于藥物應用的指導，加強對患者用藥情況的督導與干預。
1.3觀察指標 ①患者的高血壓健康知識知曉率：應用自制高血壓健康知識調查表對患者進行評價，其中主要有：高血壓的診斷標準、高血壓的危害、高血壓與體重的關系、高血壓與心理因素等；②依從性：采取現場問卷調查的方式，采用本院自制調查表對患者的飲食情況、運動、服藥、復查、血壓監測、不良反應監測等指標進行評價。
1.4統計學方法 本研究中的相關數據均錄入到SPSS20.0軟件實施數據處理，結果均采用百分比（%）表示，比較采用？字2值檢驗。以P
2結果
2.1觀察組與參照組患者的健康知識知曉率對比 觀察組患者對于高血壓健康知識的知曉率明顯優于參照組患者，對比兩組差異結果具有統計學意義（P
2.2觀察組與參照組患者的依從性對比 觀察組患者在飲食控制、規律運動、規律服藥、定期復查、血壓監測以及不良反應監測等各個方面的依從性均優于參照組，差異結果具有統計學意義（P
3討論
在本組中，應用社區護理服務的81例高血壓患者無論是健康知識知曉率還是依從性都明顯優于未采取社區護理服務的參照組患者，提示社區護理干預具有很高的應用價值。分析其原因在于：①社區護理服務明確護理的責任對象，強化了社區護士對患者管理的使命感，從患者的生理、心理、家庭與社會功能等各個方面出發為患者提供延續，提高了患者對護士的信任感與依賴性，促進二者之間積極的交流和溝通；②通過心理干預、健康教育等護理方式提高患者對于高血壓知識的掌握程度以及自我保健意識，大家積極的配合治療。
隨著醫療與護理事業的發展，我國將衛生政策的重點放在社區中，通過社區護理干預能夠充分利用現有的資源促進高血壓患者病情穩定，預防不良并發癥的發生。
參考文獻：
[1]楊桂瓊，麥明霞，葉靜，等.對高血壓患者依從性的社區護理干預方法與效果[J].護理管理雜志，2010，10（2）：150-152.
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【關鍵詞】 妊娠期高血壓疾病； 圍術期； 并發癥； 麻醉處理
中圖分類號 R714.24 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）1-0012-03
【Abstract】 Objective：To investigate the prevention and anesthesia management of perioperative complications in patients with hypertensive disorders in pregnancy.Method：58 patients with hypertensive disorders in pregnancy were treated with cesarean section，and there were potential dangerous cases before operation.Preventive treatment and symptomatic treatment were done.To have convulsions，coma，pulmonary edema，heart failure patients took urgent and effective treatment，control and emergency treatment，postoperative close observation and monitoring，actively protect the heart，brain，lung，kidney and other organs function to maintain hemodynamic stability.Result：58 cases of this group，moderate in 28 cases，severe in 30 cases.The 24 cases complicated with convulsion，blood pressure.4 cases complicated with convulsion，systolic blood pressure greater than or equal to 160 mm Hg，diastolic blood pressure greater than or equal to 110 mm Hg，after preoperative treatment and symptomatic treatment，condition was stable within 2 h underwent cesarean section.2 cases of severe patients not only convulsions，coma，and pulmonary edema，heart failure，intravenous general anesthesia intubation was performed after surgery，rapid delivery of the fetus and，as appropriate symptomatic treatment and rescue measures，1 case of maternal and child safely through the dangerous period，15 d were cured and discharged from the hospital.Another example of the admission condition was too serious，after the rescue invalid，maternal deaths，more than 56 cases were successfully completed surgery，maternal and child health.Conclusion：Active and effective anesthesia management is the key to the incidence of perioperative complications and the key to improve the success rate of the treatment.
【Key words】 Hypertensive disorders in pregnancy； Perioperative； Complication； Anesthesia management
First-author’s address：Cao County Traditional Chinese Medicine Hospital，Cao County 274400，China
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.1.006
妊娠期高血壓疾病，系指妊娠20周后，由于全身細小動脈痙攣而引起的高血壓、蛋白尿、水腫為特征的三聯征體征，并伴有全身多臟器的損害；其中妊娠高血壓、子癇前期和子癇統稱為妊娠期高血壓疾病[1]。嚴重患者可出現抽搐、昏迷、腦出血、心力衰竭、胎盤早剝和彌漫性血管內凝血，甚至死亡，該病嚴重影響母嬰健康，是孕產婦和圍生兒發病及死亡的主要原因之一[1]。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2013年10月-2015年5月筆者所在醫院收治妊娠期高血壓疾病患者58例，年齡22～38歲，平均（24.6±1.8）歲，平均體重（63.8±6.9）kg，孕周33～40周，其中中度28例，重度30例。
其中24例并發抽搐、血壓升高，4例并發抽搐，收縮壓≥160 mm Hg，舒張壓≥110 mm Hg，經術前積極治療和對癥處理，病情穩定2 h后剖宮產術。
1.2 方法
1.2.1 術前準備
1.2.1.1 監測 密切監護母嬰狀態，除常規監測外，重癥患者需監測有創動脈壓、CVP等。
1.2.1.2 治療和處理 主要為對癥處理，鎮靜、解痙、降壓和利尿。（1）鎮靜：可用地西泮10 mg肌肉注射或靜脈注射；冬眠合劑：哌替啶100 mg、氯丙嗪50 mg、異丙嗪50 mg加10%葡萄糖溶液500 ml緩緩靜脈滴注。（2）解痙：首選藥物為硫酸鎂，它有輕度的中樞神經系統抑制作用和血管擴張作用，可松馳子宮肌層，改善子宮血供。首次負荷劑量為25%硫酸鎂10 mg加于10%葡萄糖溶液20 ml，緩慢靜脈推注，5～10 min推完；繼后以25%硫酸鎂60 ml加入5%葡萄糖液溶液500 ml靜脈滴注，1～2 g/h。（3）降壓：對于收縮壓≥160 mm Hg，或舒張壓≥100 mm Hg或平均動脈壓≥140 mm Hg者，需用降壓藥物。①肼苯噠嗪：每15～20min給藥5～10 mg，直至出現滿意反應（舒張壓控制在90～100 mm Hg）或40 mg加入5%葡萄糖溶液500 ml內靜脈滴注。有心臟病或心力衰竭者不宜應用此藥。②拉貝洛爾：為α、β腎上腺素受體阻斷藥，降低血壓但不影響腎及胎盤血流量，并可對抗血小板聚集，促進胎兒肺成熟。該藥顯效快，不引起血壓過低或反射性心動過速。用法：50～100 mg加入5%葡萄糖溶液中靜脈滴注。③硝酸甘油：用0.01%硝酸甘油（10 mg硝酸甘油加入5%葡萄糖溶液100 ml中）靜脈滴注開始1 μg/（kg?min），觀察降壓效果，然后調節滴速，一般3～6 μg/（kg?min）。（4）利尿：一般不主張應用，僅用于全身性水腫、急性心力衰竭、肺水腫或血容量過多且伴有潛在肺水腫者。常用藥物有：呋塞米、甘露醇。
1.2.1.3 搶救 術前應備好各種搶救設備和搶救藥品：如麻醉機、監護儀、吸引器、纖維咽喉鏡、氣管導管等，各種鎮靜、止痙、降壓、強心及利尿藥等，并做好新生兒搶救準備。
1.2.2 麻醉選擇與術中管理
1.2.2.1 硬膜外阻麻醉 對于術前經治療對癥處理病情穩定控制，凝血功能正常的產婦，宜選用硬膜外阻滯麻醉。因其可降低母體循環中去甲腎上腺素和腎上腺素的水平，改善子宮胎盤血供，又可降低血壓。術中應注意血流動力學穩定，防止血壓驟降。如出現血壓下降超過術前對照值30%時，不宜過速輸液，以免誘發急性肺水腫，可慎用2.5～5 mg麻黃堿靜脈注射維持血壓[2]。
1.2.2.2 硬-腰聯合阻滯麻醉 因其麻醉顯效快，效果確切，能保證手術時間，又能保留導管，便于術后鎮痛。硬膜外麻醉適應證患者，大多可選用硬一腰聯合阻滯麻醉[3]。但因其對血流動力學影響較大，故重癥、血容量不足及凝血功能異常的患者禁用。
1.2.2.3 靜吸復合全麻 對于子癇患者處于抽搐狀態、昏迷或術前已使用大劑量鎮靜藥物意識恍惚，有出血傾向的患者宜選用全身麻醉[4]。誘導時應避免使用氯胺酮，可用抗高血壓藥物控制血壓。術中如血壓過高，可用硝酸甘油靜脈滴注，3～6 μg/（kg?min）（也可用微量泵靜脈注射）。術前應用大劑量鎂劑治療的患者，肌松藥應適當減量。
1.2.2.4 控制先兆子癇的進展，控制血壓及保護胎兒 （1）給予擴容治療：對于血壓驟降者，應保持血壓穩定，給予擴容治療。但輸液不能過速、過量，注意晶膠比例，防止誘發肺水腫。可慎用小劑量麻黃堿靜脈維持血壓。（2）給予MgSO4 4～6 g于15 min靜脈注射，后以1～3 g/h速度靜脈滴注，以達到抗驚厥、安宮保胎和輕微的擴血管作用。（3）應用抗高血壓藥物：血壓過高時可用抗高血壓藥物治療。①硝苯地平10 mg舌下含化；②拉貝洛爾5～10 mg一次靜脈注射；③肼屈嗪5～10 mg 一次靜脈注射；④硝酸甘油0.2～3 μg/（kg?min）靜脈滴注。
1.2.2.5 治療 少尿可考慮根據CVP和PA、HCT及有無充血性心力衰竭情況進行輸液治療。
1.2.2.6 控制抽搐發作 給予氧氣吸入，必要時行氣管插管。抗抽搐和驚厥的藥物有：（1）硫噴妥鈉50～100 mg靜脈注射；（2）地西泮2.5～5 mg靜脈注射；（3）咪達唑侖1～2 mg靜脈注射；（4）MgSO4 2～4 g靜脈注射，以后靜脈滴注維持；（5）20%甘露醇250 ml靜脈快速滴注降低顱內壓。
2 結果
58例妊娠期高血壓疾病患者中，在剖宮產過程中2例重度患者不僅出現抽搐、昏迷，而且并發肺水腫、心衰，經過快速鎮靜、解痙、降壓、利尿和強心治療，行靜脈全麻插管后手術，迅速娩出胎兒的同時，作相應的對癥處理和搶救措施。1例母嬰平安度過危險期，15 d后治愈出院；另1例由于入院時病情過于嚴重，經搶救無效，母嬰死亡。余56例均順利完成手術，母嬰健康。
3 討論
妊娠期高血壓疾病生理病理變化主要是全身細小動脈痙攣，是子癰前期-子癇的基本病變。由于小動脈痙攣，外周阻力增大，血管內皮細胞損傷，通透性增加，體液及蛋白滲漏，表現為血壓升高、水腫、蛋白尿及血液濃縮。腦、心、肺、肝、腎等重要臟器嚴重缺血可導致心、肝及腎功能衰竭，肺水腫及腦水腫，甚至抽搐、昏迷、胎盤梗死、出血而發生胎盤早剝及胎盤功能減退，危及母嬰安全；血小板、纖維素沉積于血管內皮，激活凝血過程，消耗凝血因子，導致DIC[5]。并發癥的防治及處理，具體如下。
3.1 肺水腫與心力衰竭
3.1.1 預防：（1）根據患者的情況精確計算和監測進入體內的液體量，防止逾量；（2）已有肺水腫及心力衰竭者，應盡早應用有創法監測血流動力學參數，仔細監測出入量，并觀察癥狀和體征及早治療和處理；（3）積極治療原發病。
3.1.2 急救處理：（1）對呼吸困難出現嚴重低氧血癥和高碳酸血癥者，均應作氣管插管，行機械通氣以改善通氣功能。（2）必要時應用CPAP或PEEP通氣模式。（3）降低心臟前負荷：①患者取半臥位。②給予硝酸甘油。③呋噻米10～20 mg一次靜脈注射，總量可達40～80 mg，插入導尿管記錄尿量。④嗎啡2 mg靜脈注射，總量可達5～10 mg，此時必須注意呼吸抑制情況，做好輔助呼吸準備。（4）進行動脈血氣檢查和ECG檢查。（5）加心肌收縮力：①停用心肌抑制藥。②進行侵入法血流動力學檢查。③給予強心藥，如多巴胺3～10 μg/（kg?min）或多巴酚丁胺3～10 μg/（kg?min）或氨力農，先給0.75～15 mg負荷量于
30 min靜脈注射，以5～15 μg/（kg?min）靜脈滴注。④若出現支氣管痙攣，則給予氨茶堿5 mg/kg，緩慢靜脈注射，以后用0.5 mg/（kg?h）靜脈滴注，可以降低血管阻力[6]。
3.2 HELLP綜合證
HELLP綜合征是以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點，是妊娠期高血壓疾病的嚴重并發癥，常危及生命[7]。
3.2.1 臨床表現 典型癥狀為全身不適，右上腹疼痛，體重驟增，脈壓增寬，收縮壓>140 mm Hg，舒張壓
3.2.2 診斷及分期 （1）血管內溶血：外周血涂片中見棘細胞、裂細胞、球形細胞、多染性細胞、紅細胞碎片及頭盔形紅細胞。血紅蛋白60～90 g/L，總膽紅素>20.5 μmol/L，以間接膽紅素為主，血細胞比容0.005～0.015。（2）肝酶升高：血清谷草轉氨酶、天冬氨酸轉氨酶、丙氨酸轉氨酶、乳酸脫氫酶均升高，其中乳酸脫氫酶升高出現最早。（3）血小板減少：血小板
3.2.3 HELLP綜合征的處理 （1）控制病情、預防及控制出血：①腎上腺皮質激素：可增加血小板，改善肝功能，穩定病情，使尿量增加，平均動脈壓下降，并可促進胎兒肺成熟。常用地塞米松10 mg靜滴，1次/d，②輸注血小板：血小板≤50×109/L或注射部位自發性出血時應輸注血小板，但預防性輸注血小板并不能預防產后出血的發生。③輸注血漿：用新鮮血漿置換患者血漿，可減少毒素、免疫復合物、血小板聚集抑制因子對孕婦的損害，同時可降低血液黏稠度、補充血漿因子等，對未發生并發癥的患者有良好效果[8]。（2）麻醉選擇及處理：①血小板減少有局部出血危險，故阻滯麻醉、蛛網膜下腔阻滯麻醉及硬脊膜腰外腔阻滯麻醉禁忌，宜采用局部浸潤麻醉或全身麻醉。②治療HELLP綜合征的同時，積極治療原發病，如妊娠期高血壓疾病等。（3）凝血功能異常的處理：補充血容量和凝血因子，可輸入新鮮血液有效補充血容量及凝血因子。應用肝素可阻斷凝血過程，防止凝血因子及血小板的消耗，宜在血液高凝狀態下盡早使用。禁止在有顯著出血傾向或纖維溶亢進階段使用。抗纖溶治療：常用藥物為抑肽酶、氨甲環酸、氨基乙酸、氨甲苯酸等。
（4）防止腎功能衰竭：患者出現少尿（
綜上所述，積極做好術前準備，積極有效的麻醉管理是圍術期并發癥發生率下降和提高搶救治療成功率的關鍵。
參考文獻
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[7]李清桃，劉亞瓊.妊娠合并HELLP綜合征的臨床特點與結局分析[J].中外醫學研究，2014，12（34）：126-127.
【摘要】
目的 探討阿托伐他汀對原發性高血壓伴陣發性心房顫動（簡稱房顫）的干預作用。方法 原發性高血壓伴陣發性房顫患者79例，隨機分為治療組（n=39）和對照組(n=40)。恢復竇性心律后2組患者均口服阿司匹林、胺碘酮、苯磺酸左旋氨氯地平，治療組加用阿托伐他汀20 mg/d，治療隨訪12個月。觀察2組治療前后血清高敏C反應蛋白（hs-CRP）水平、左心房內徑（LAD）的變化及房顫復發率。結果 治療后治療組血清hs-CRP較對照組明顯降低(P＜0.01)， LAD小于對照組(P＜0.01)，房顫復發率低于對照組（P＜0.05)。結論 長期服用阿托伐他汀可以降低血清hs-CRP水平，抑制炎癥反應，減少原發性高血壓伴陣發性房顫患者房顫的復發。
【關鍵詞】 心房顫動；原發性高血壓；阿托伐他汀；高敏C反應蛋白
Abstract： Objective To investigate the intervention effect of atorvastatin on paroxysmal atrial fibrillation in patients with essential hypertension.Methods 79 patients with essential hypertension and paroxysmal atrial fibrillation were randomized into two groups: treatment group (n=39) and control group (n=40). Patients in both groups received oral administration of aspirin， amiodarone and levamlodipine besylate after returning to sinus rhythm. Atorvastatin 20 mg/d was given in the treatment group. All patients were followed up for 12 months. The changes of serum high-sensitivity C-reaction protein (hs-CRP)， left atrium diameter (LAD) and relapse rate of atrial fibrillation before and after the treatment were compared. Results The levels of serum hs-CRP and LAD were significantly lower in the treatment group than in the control group (P
Key words： atrial fibrillation; essential hypertension; atorvastatin; high-sensitivity C-reaction protein
心房顫動（簡稱房顫）是臨床常見的心律失常，隨著對房顫發病機制的不斷認識，除了常規抗心律失常藥物治療外，新的藥物干預越來越受到關注。血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、他汀類等非抗心律失常藥物對預防房顫復發具有重要意義。中華醫學會心血管病分會組織實施的中國部分地區房顫住院病例調查發現，在房顫相關因素中，高血壓為40.3%［1］。而高血壓合并房顫更具有極高的心腦血管事件發生率。本文旨在探討他汀類藥物阿托伐他汀對原發性高血壓伴陣發性房顫的干預作用。
1 資料和方法
1.1 臨床資料
選擇我院2005年9月—2008年10月門診及住院的原發性高血壓（1～2級）伴陣發性房顫患者84例，年齡48～81歲，其中男49例，女35例。所有患者均經詳細詢問病史、體檢及胸片、心電圖、動態心電圖、超聲心動圖、肝功能、腎功能、甲狀腺功能等檢查證實有房顫發作，均經藥物或電復律轉為竇性心律。入選時所有患者均停服抗心律失常藥2周，心功能Ⅰ～Ⅱ級，左心房內徑（LAD）＜55 mm，并排除瓣膜性心臟病、電解質紊亂、甲狀腺功能異常、束支傳導阻滯、房室傳導阻滯、安裝心臟起搏器、嚴重肝腎疾病、腫瘤、腦卒中、創傷、結締組織病、應用糖皮質激素、合并急性炎癥性疾病。
1.2 方法
1.2.1 分組
將研究對象隨機分為2組，治療組42例，平均年齡（58.7±11.2）歲。對照組42例，平均年齡（59.6±12.3）歲。2組患者的年齡、性別、體重、血壓水平、血脂水平、冠心病家族史、糖尿病史及吸煙史、LAD、P波最大時限（Pmax）及P波離散度（Pd）等一般資料差異均無統計學意義。對照組口服阿司匹林（拜耳公司生產）100 mg/d；苯磺酸左旋氨氯地平（施慧達藥業生產）2.5～5.0 mg/d；胺碘酮（杭州賽諾菲圣德拉堡民生制藥有限公司生產）第1周200 mg，tid；第2周200 mg，bid；第3周起200 mg，qd。治療組在上述治療基礎上加服阿托伐他汀（美國輝瑞制藥公司生產）20 mg/d，每晚飯后1次頓服，共服12個月。降壓目標為140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，若血壓不能達標則加用氫氯噻嗪12.5～25 mg/d口服。2組均未服ACEI及ARB類藥物。
1.2.2 觀察指標
入選患者試驗前均作以下檢查：①采用全自動生化分析儀測定血脂等生化指標；②采用美國GE公司Vivid7彩色多普勒超聲心動圖儀測定LAD，測量連續3個心動周期取其平均值； ③于超聲檢查同日抽取早晨空腹肘靜脈血，采用BN-Ⅱ全自動特定蛋白分析儀，以速率散射比濁法測定血清高敏C反應蛋白(hs-CRP)，試劑盒由德靈公司提供，正常值范圍0～5 mg/L。
1.2.3 隨訪
開始每周門診隨訪1次，1個月后每月門診隨訪1次，復查血壓、心電圖、動態心電圖。所有患者每3個月查血脂、肝功能、心肌酶、甲狀腺功能及胸片。12個月后復查心臟彩超、血清hs-CRP、動態心電圖。若患者非隨訪日出現明顯胸悶、心悸、頭暈等癥狀則立即行心電圖或動態心電圖檢查以明確是否為房顫發作。隨訪期間共有5例患者退出研究，其中治療組1例因嚴重肝功能異常退出研究；2組各有1例心率＜50次/min、1例失訪而退出研究。
1.3 統計學處理
采用SPSS 13.0統計軟件包進行統計學處理。計量資料以±s表示，采用t檢驗。計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 2組治療前后血壓及血脂比較
2組治療后血壓值均治療達標，差異無統計學意義（P＞0.05）。 治療組總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）治療后較治療前明顯下降（P＜0.01），與對照組治療后比較明顯下降（P＜0.01）；治療組高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）治療后較治療前明顯升高（P＜0.01），與對照組治療后比較明顯升高（P＜0.01）。見表1。表1 2組治療前后血壓及血脂水平比較（略）
2.2 2組治療前后LAD、血清hs-CRP比較
治療組血清hs-CRP水平治療后較治療前顯著下降（P＜0.01），與對照組治療后比較也顯著降低（P＜0.01），對照組hs-CRP治療前后無顯著變化（P＞0.05）。治療組LAD值治療后較治療前減小，但差異無統計學意義（P＞0.05）；12個月后對照組LAD值較治療前擴大（P＜0.01），且與治療組治療后比較也明顯擴大（P＜0.01）。見表2。表2 2組治療前后LAD、hs-CRP比較（略）
2.3 房顫復況
隨訪12個月中，治療組39例中8例（20.5%）房顫復發，對照組40例中17例（42.5%）房顫復發。治療組的房顫復發率顯著低于對照組（χ2 =4.413，P＜0.05）。
3 討論
原發性高血壓伴房顫臨床常見，近年很多研究表明炎癥在房顫的發生和維持中有重要作用。C反應蛋白（CRP）是炎癥反應敏感的標志物之一。Aviles等［2］在大規模前瞻性的隊列研究中發現，CRP的升高可以作為房顫發生的獨立因素。心血管健康研究（CHS）發現， CRP水平越高，未來發生房顫的可能性越大。房顫的發生和維持還與心房的電重構及組織重構有關，且與心房組織中的血管緊張素系統激活密切相關，這是房顫的持續和向慢性過程轉化的病理生理基礎之一。故干預這一病理生理過程可能減少房顫的發生［3］。
阿托伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀等是目前臨床常用的他汀類降脂藥。他汀類通過抑制肝細胞內膽固醇合成早期階段的限速酶羥甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶，從而有效降低患者的血膽固醇水平。他汀類還有改善血管內皮功能、穩定斑塊、抑制血管平滑肌細胞增殖、減輕血管炎性反應等作用，尤其是其降脂外的抗炎作用。他汀類抑制細胞黏附分子和組織因子表達，阻止單核細胞與血管內皮黏附從而進入內皮下間隙，避免泡沫細胞形成及炎癥細胞因子釋放，降低CRP水平［4-5］，抑制心肌細胞的變性及纖維化。商麗華等［6］將犬分為起搏組（采用快速心房起搏建立房顫模型）及干預組（在建立房顫模型同時服用普伐他汀4周），4周后起搏組左心房前后徑與術前相比顯著增加，干預組與術前相比無顯著性改變，提示普伐他汀可有效抑制快速起搏的心房重構。Luo等［7］研究發現辛伐他汀可以使血管緊張素轉換酶的活性降低36%，血管緊張素Ⅱ的產生減少11%，從而改變心房的結構重構和電重構，減少房顫的發生。
本研究中，2組原發性高血壓患者血壓均控制達標。阿托伐他汀治療組口服阿托伐他汀12個月后，患者TC、TG、LDL-C水平均較治療前降低，HDL-C較治療前升高，血hs-CRP水平較治療前明顯下降，且與對照組治療后比較差異有統計學意義，說明阿托伐他汀可顯著降低循環中hs-CRP水平。這一結果與Takeda等［8］報道的他汀類藥物對hs-CRP的影響基本一致。本研究顯示，治療后阿托伐他汀治療組LAD明顯小于對照組，胺碘酮聯合阿托伐他汀治療可以明顯降低原發性高血壓伴陣發性房顫患者房顫的復發率。揭示他汀類藥物可通過降低心房的電重構和組織重構而降低心房的炎癥反應，降低房顫的發生率。在常規抗心律失常藥物基礎上加用他汀類藥有助于控制陣發性房顫的發作。
參考文獻
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【摘要】
目的 探討阿托伐他汀對原發性高血壓伴陣發性心房顫動（簡稱房顫）的干預作用。方法 原發性高血壓伴陣發性房顫患者79例，隨機分為治療組（n=39）和對照組(n=40)。恢復竇性心律后2組患者均口服阿司匹林、胺碘酮、苯磺酸左旋氨氯地平，治療組加用阿托伐他汀20 mg/d，治療隨訪12個月。觀察2組治療前后血清高敏C反應蛋白（hs-CRP）水平、左心房內徑（LAD）的變化及房顫復發率。結果 治療后治療組血清hs-CRP較對照組明顯降低(P＜0.01)， LAD小于對照組(P＜0.01)，房顫復發率低于對照組（P＜0.05)。結論 長期服用阿托伐他汀可以降低血清hs-CRP水平，抑制炎癥反應，減少原發性高血壓伴陣發性房顫患者房顫的復發。
【關鍵詞】 心房顫動；原發性高血壓；阿托伐他汀；高敏C反應蛋白
A study on the intervention effect of atorvastatin on paroxysmal atrial fibrillation in patients with essential hypertension
ZHANG Ruihong， LI Liqiang， WU Huimin
(Department of Cardiology， The First People′s Hospital of Xuzhou， Xuzhou， Jiangsu 221002， China)
Abstract： Objective To investigate the intervention effect of atorvastatin on paroxysmal atrial fibrillation in patients with essential hypertension.Methods 79 patients with essential hypertension and paroxysmal atrial fibrillation were randomized into two groups: treatment group (n=39) and control group (n=40). Patients in both groups received oral administration of aspirin， amiodarone and levamlodipine besylate after returning to sinus rhythm. Atorvastatin 20 mg/d was given in the treatment group. All patients were followed up for 12 months. The changes of serum high-sensitivity C-reaction protein (hs-CRP)， left atrium diameter (LAD) and relapse rate of atrial fibrillation before and after the treatment were compared. Results The levels of serum hs-CRP and LAD were significantly lower in the treatment group than in the control group (P
Key words： atrial fibrillation; essential hypertension; atorvastatin; high-sensitivity C-reaction protein
心房顫動（簡稱房顫）是臨床常見的心律失常，隨著對房顫發病機制的不斷認識，除了常規抗心律失常藥物治療外，新的藥物干預越來越受到關注。血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、他汀類等非抗心律失常藥物對預防房顫復發具有重要意義。中華醫學會心血管病分會組織實施的中國部分地區房顫住院病例調查發現，在房顫相關因素中，高血壓為40.3%［1］。而高血壓合并房顫更具有極高的心腦血管事件發生率。本文旨在探討他汀類藥物阿托伐他汀對原發性高血壓伴陣發性房顫的干預作用。
1 資料和方法
1.1 臨床資料
選擇我院2005年9月—2008年10月門診及住院的原發性高血壓（1～2級）伴陣發性房顫患者84例，年齡48～81歲，其中男49例，女35例。所有患者均經詳細詢問病史、體檢及胸片、心電圖、動態心電圖、超聲心動圖、肝功能、腎功能、甲狀腺功能等檢查證實有房顫發作，均經藥物或電復律轉為竇性心律。入選時所有患者均停服抗心律失常藥2周，心功能Ⅰ～Ⅱ級，左心房內徑（LAD）＜55 mm，并排除瓣膜性心臟病、電解質紊亂、甲狀腺功能異常、束支傳導阻滯、房室傳導阻滯、安裝心臟起搏器、嚴重肝腎疾病、腫瘤、腦卒中、創傷、結締組織病、應用糖皮質激素、合并急性炎癥性疾病。
1.2 方法
1.2.1 分組
將研究對象隨機分為2組，治療組42例，平均年齡（58.7±11.2）歲。對照組42例，平均年齡（59.6±12.3）歲。2組患者的年齡、性別、體重、血壓水平、血脂水平、冠心病家族史、糖尿病史及吸煙史、LAD、P波最大時限（Pmax）及P波離散度（Pd）等一般資料差異均無統計學意義。對照組口服阿司匹林（拜耳公司生產）100 mg/d；苯磺酸左旋氨氯地平（施慧達藥業生產）2.5～5.0 mg/d；胺碘酮（杭州賽諾菲圣德拉堡民生制藥有限公司生產）第1周200 mg，tid；第2周200 mg，bid；第3周起200 mg，qd。治療組在上述治療基礎上加服阿托伐他汀（美國輝瑞制藥公司生產）20 mg/d，每晚飯后1次頓服，共服12個月。降壓目標為140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，若血壓不能達標則加用氫氯噻嗪12.5～25 mg/d口服。2組均未服ACEI及ARB類藥物。
1.2.2 觀察指標
入選患者試驗前均作以下檢查：①采用全自動生化分析儀測定血脂等生化指標；②采用美國GE公司Vivid7彩色多普勒超聲心動圖儀測定LAD，測量連續3個心動周期取其平均值； ③于超聲檢查同日抽取早晨空腹肘靜脈血，采用BN-Ⅱ全自動特定蛋白分析儀，以速率散射比濁法測定血清高敏C反應蛋白(hs-CRP)，試劑盒由德靈公司提供，正常值范圍0～5 mg/L。
1.2.3 隨訪
開始每周門診隨訪1次，1個月后每月門診隨訪1次，復查血壓、心電圖、動態心電圖。所有患者每3個月查血脂、肝功能、心肌酶、甲狀腺功能及胸片。12個月后復查心臟彩超、血清hs-CRP、動態心電圖。若患者非隨訪日出現明顯胸悶、心悸、頭暈等癥狀則立即行心電圖或動態心電圖檢查以明確是否為房顫發作。隨訪期間共有5例患者退出研究，其中治療組1例因嚴重肝功能異常退出研究；2組各有1例心率＜50次/min、1例失訪而退出研究。
1.3 統計學處理
采用SPSS 13.0統計軟件包進行統計學處理。計量資料以±s表示，采用t檢驗。計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 2組治療前后血壓及血脂比較
2組治療后血壓值均治療達標，差異無統計學意義（P＞0.05）。 治療組總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）治療后較治療前明顯下降（P＜0.01），與對照組治療后比較明顯下降（P＜0.01）；治療組高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）治療后較治療前明顯升高（P＜0.01），與對照組治療后比較明顯升高（P＜0.01）。見表1。表1 2組治療前后血壓及血脂水平比較（略）
2.2 2組治療前后LAD、血清hs-CRP比較
治療組血清hs-CRP水平治療后較治療前顯著下降（P＜0.01），與對照組治療后比較也顯著降低（P＜0.01），對照組hs-CRP治療前后無顯著變化（P＞0.05）。治療組LAD值治療后較治療前減小，但差異無統計學意義（P＞0.05）；12個月后對照組LAD值較治療前擴大（P＜0.01），且與治療組治療后比較也明顯擴大（P＜0.01）。見表2。表2 2組治療前后LAD、hs-CRP比較（略）
2.3 房顫復況
隨訪12個月中，治療組39例中8例（20.5%）房顫復發，對照組40例中17例（42.5%）房顫復發。治療組的房顫復發率顯著低于對照組（χ2 =4.413，P＜0.05）。
3 討論
原發性高血壓伴房顫臨床常見，近年很多研究表明炎癥在房顫的發生和維持中有重要作用。C反應蛋白（CRP）是炎癥反應敏感的標志物之一。Aviles等［2］在大規模前瞻性的隊列研究中發現，CRP的升高可以作為房顫發生的獨立因素。心血管健康研究（CHS）發現， CRP水平越高，未來發生房顫的可能性越大。房顫的發生和維持還與心房的電重構及組織重構有關，且與心房組織中的血管緊張素系統激活密切相關，這是房顫的持續和向慢性過程轉化的病理生理基礎之一。故干預這一病理生理過程可能減少房顫的發生［3］。
阿托伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀等是目前臨床常用的他汀類降脂藥。他汀類通過抑制肝細胞內膽固醇合成早期階段的限速酶羥甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶，從而有效降低患者的血膽固醇水平。他汀類還有改善血管內皮功能、穩定斑塊、抑制血管平滑肌細胞增殖、減輕血管炎性反應等作用，尤其是其降脂外的抗炎作用。他汀類抑制細胞黏附分子和組織因子表達，阻止單核細胞與血管內皮黏附從而進入內皮下間隙，避免泡沫細胞形成及炎癥細胞因子釋放，降低CRP水平［4-5］，抑制心肌細胞的變性及纖維化。商麗華等［6］將犬分為起搏組（采用快速心房起搏建立房顫模型）及干預組（在建立房顫模型同時服用普伐他汀4周），4周后起搏組左心房前后徑與術前相比顯著增加，干預組與術前相比無顯著性改變，提示普伐他汀可有效抑制快速起搏的心房重構。Luo等［7］研究發現辛伐他汀可以使血管緊張素轉換酶的活性降低36%，血管緊張素Ⅱ的產生減少11%，從而改變心房的結構重構和電重構，減少房顫的發生。
本研究中，2組原發性高血壓患者血壓均控制達標。阿托伐他汀治療組口服阿托伐他汀12個月后，患者TC、TG、LDL-C水平均較治療前降低，HDL-C較治療前升高，血hs-CRP水平較治療前明顯下降，且與對照組治療后比較差異有統計學意義，說明阿托伐他汀可顯著降低循環中hs-CRP水平。這一結果與Takeda等［8］報道的他汀類藥物對hs-CRP的影響基本一致。本研究顯示，治療后阿托伐他汀治療組LAD明顯小于對照組，胺碘酮聯合阿托伐他汀治療可以明顯降低原發性高血壓伴陣發性房顫患者房顫的復發率。揭示他汀類藥物可通過降低心房的電重構和組織重構而降低心房的炎癥反應，降低房顫的發生率。在常規抗心律失常藥物基礎上加用他汀類藥有助于控制陣發性房顫的發作。
參考文獻
［1］中華醫學會心血管病分會.中國部分地區心房顫動住院病例回顧性調查［J］.中華心血管病雜志，2003，31（12）:913-916.
［2］Aviles RJ， Martin DO， Apperson-Hansen C， et al. Inflammation as a risk factor for atrial fibrillation ［J］. Circulation， 2003， 108(24):3006-3010.
［3］Healey JS， Morillo CA， Connolly SJ. Role of the renin-angiotensin-aldosterone system in atrial fibrillation and cardiac remodeling ［J］. Curr Opin Cardiol， 2004， 20(1):31-37.
［4］Weber C， Erl W， Weber KS， et al. HMG-CoA reductase inhibitors decrease CD11b expression and CD11b-dependent adhesion of monocytes to endothelium and reduce increased adhesiveness of monocytes isolated from patients with hypercholesterolemia ［J］. J Am Coll Cardiol， 1997， 30(5):1212-1217.
［5］Strandberg TE， Vanhanen H， Tikkanen MJ. Effect of statins on C-reactive protein in patients with coronary artery disease ［J］. Lancet， 1999， 353(9147):118-119.
［6］商麗華，胡大一，趙秀麗，等.普伐他汀對快速起搏心房肌結構重構的影響［J］.中華心律失常學雜志，2004，8(3)：172-176.
關鍵詞：教學內容 教學方法 應用能力
液壓與氣壓傳動是中職機電技術專業一門重要的專業課。中等職業學校學生普遍基礎較差，平時生活中與采用液壓與氣壓技術的設備接觸很少，而且本課程的理論分析與計算較多。在學習過程中存在畏難情緒，學習積極性不高，更甚者干脆放棄。筆者為了改變這一現象，培養出適應社會發展、實踐性很強的應用性人才，現結合教學體會，談如何提高液壓與氣壓傳動的教學質量。
一、合理優化教材，以適用、夠用為主
傳統的教材都從理論基礎知識開始，即流體力學基礎，再是液壓傳動，最后是氣動部分。由于受學時的限制，許多老師為完成教學任務只好趕進度。但現在中專學校的學生基礎普遍較差，這就造成學生學習效果很差，所以老師有必要對教材合理的優化。筆者在教學中對教材進行了“項目化”的劃分，項目一：液壓傳動；項目二：氣壓傳動；項目三：電氣液壓；項目四：電氣氣壓；項目五：安裝調試與故障診斷。適度刪除了教材上理論推導、計算較難的內容，同時注重實際應用，每一項目都提供給學生引導文，引導學生首先自主學習，知道本項目要掌握的知識點。
二、理論聯系實際，合理制定實訓指導書
傳統的實驗指導書只是解釋了書本上要求的幾個實驗的目的、內容、步驟、數據記錄，個人認為這些實驗不能滿足學生的要求，因為書本上的實驗理論性較強與實際應用并無多大聯系。針對這一情況，筆者在教學中根據實際情況和學校現有的實訓設備，分別制定了8個液壓的實驗，制定了7個氣動的實驗，例如模擬組合機床液壓滑臺動作的速度切換實驗，包裝機械的氣動實驗，同時增加了電氣液壓與氣壓的實驗。首先讓學生在報告書上完成液壓、氣壓的原理圖及電氣原理圖，然后到液壓和氣壓實訓臺進行實際操作，完成相關實訓后老師在回路上設計故障，讓學生在規定時間內排除故障。由于所安排的實驗都來源于實際的工業應用，一方面培養了學生解決問題的能力，提高了學生的動手能力，另一方面也激發了學生的學習激情。
三、因材施教，教學方法多元化
在教學活動中，學生為主體，教師為主導。教學的實質就是引導學生，如何在教學中正確發揮教師的引導作用主要體現在教學方法的使用，本人在教學過程主要采用了以下的教學方法
1.案例教學法
針對工業典型案例教學，學習的內容需根據貼近生產實際的目的，在教學中教師首先根據教學內容給出一實際的教學案例并提出具體的工況要求，讓學生根據已學知識，以小組的形式完成方案設計，然后教師和學生共同分析得出最近方案，例如，車床的進給運動及夾緊裝置以前靠機械傳動和人工完成，該運動在未來還可以通過液壓控制系統自動完成。又比如，在認識液壓系統的工作原理及組成時，以組合機床動力滑臺液壓傳動系統為例，創設問題情境，提出問題：滑臺如何運動？對此運動有何要求？如何來實現？引導學生提出方案，分析其工作原理，并對元件進行分類，認識到一個完整的液壓傳動系統由四大類元件組成，將所學內容具體化、目標化，則理解透、認識深刻，有利于后面的學習。
2.多媒體教學與仿真軟件的教學
充分利用多媒體教學既可以提高課堂容量、擴展知識面，又可以對抽象難以理解的內容進行動畫、視頻演示，方便學生學習，增強學生對知識的吸收。還可以變抽象為直觀，降低學習難度，以吸引學生學習，提升學習興趣。但多媒體教學只能反映原理及動作過程，而仿真軟件可以看出流量，壓力，轉速等參數，并且比較直觀，是多媒體的補充，而且仿真軟件是動畫形式的，更容易激發學生的學習激情。
3.訓練與實踐式教學方法
