發布時間：2023-09-21 16:53:12
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們為您精選了8篇的中醫護理的基本特點和原則樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發，請盡情閱讀。
【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004―7484（2013）11―0290―01
隨著社會的發展，人口老齡化問題的日益突出，老年慢性病人顯著增加，為了降低老年慢性病發病率、并發癥發生率和病死率，提高生活質量，充分應用 中醫護理所具有的優勢和特色來滿足老年慢性病人的醫療保健與日益增長的養生保健需求。對此，在新世紀的發展歷程中為中醫護理提供了機遇。一是理論特色，即整體觀念和辯證施護，更符合現代醫學模式和個性化、人性化護理的需求；二是中醫護理操作靈活多樣，使用器具簡單，操作方便，易掌握、適用范圍廣，療效明顯的特點；三是中醫養生保健具有優勢，隨著社會的發展和人們生活水平的提高，渴望健康長壽成為人們追求的目標，而中醫養生保健護理的理論和方法有助于人們追求健康長壽目標的實現；四是中醫護理費用與西醫相比要低很多，也符合我國實現收取低廉的費用，提供優質的醫療服務的目標。中醫護理的優勢和特色在老年慢性病防治和康復方面已日益顯現。現將運用情況分析如下：
1 中醫護理的整體觀特點
中醫學認為，人體自身是一個統一整體，構成人體的臟腑、器官、經絡、皮膚等，在功能上是相互協同，互為作用的，在病理上亦是相互影響的。如心主血脈，主神志，肺主氣司呼吸，主宣法和肅降，肝主藏血，脾主運化，腎主藏精排泄，各有各自的生理功能，但又相互為用，相互影響。如心與腎，心在五行屬火，位在上屬陽，腎在五行屬水，位在下屬陰，腎水上升為順，心火下降為和。心火下降于腎，腎水濟于心，心腎相交，以維持人體陰陽平衡，其他臟腑亦同，反之則為病。說明五臟是一個相互聯系的整體，不是孤立的。
2 中醫護理的辨證施護特點
辨證施護是中醫護理的又一基本特點，中醫認為證和癥有著不同的概念，“癥”即癥狀，如咳嗽、頭疼、 腹痛等。“證”則是機體在疾病發展過程中某一階 段病理的概括，如感冒表現的風寒證，風熱證等，證與病的概念也不同，病包括了證“病之總者為病，而病總有數證”，如傷寒病擬有六經分證，溫病以衛氣營血分證，所以中醫護理不僅要針對癥狀病名，同時還要正確辨析證的寒、熱、虛、實，才能取得很好的護理效果。中醫護理 并不著眼于病的異同，而是著眼于病機，相同病機或證可采用相同護理方法，不同病機或證，采用不同的護理方法。證同護亦同，證異護亦異。
3 老年人的生理特點和患病特點
3.1 老年人的生理特點 中醫認為老年人的生理特點為正氣漸衰，維持生命活動的各種物質與功能都在全面衰退，五臟功能日益低下，生命狀態處于較低水平的、很不穩定的平衡中。衰老的病機特點復雜多變，虛實夾雜，但以五臟虛損為主，肝衰為先導，腎虛為根本。[1]
3.2 老年人的患病特點 老年人正氣虛弱，諸邪易攻；抗邪無力，外候不顯；病程長、病癥復雜、療效差、易反復；思維遲鈍，情志異常；對疾病的反應能力差；易出現消化功能差及睡眠障礙。[2]
4 中醫護理的特點
4.1 情志護理
所謂情志護理是指運用調解情志來治療臟腑疾病的方法。《景岳全書》言“凡情志之屬，唯心所統”，故心與各類疾病的發生發展有密切關系，內傷七情常為心系疾病的重要病因。中醫學非常重視精神因素在發病及治療中的作用。隨著現代醫學模式的轉變，護理已從“以疾病為中心”轉變為“以人為中心”。 中醫認為，精神狀態對疾病的發生、發展與治療都有很大的影響，無論是急性病還是慢性病，在精神上均可能有不同程度的改變，有的表現悲觀喪氣，精神憂郁，有的表現急噪不安，有的由于疾病的折磨喪失了信心。因此醫護人員，必須根據七情制勝法則，對患者實施情志護理，正確引導不良情緒的疏泄，使其保持樂觀開朗的心情，提高治療、護理效果。
4.2 飲食養護
中醫認為食藥同源，古有“藥補不如食補”之說，飲食除了營養，還能治療疾病。是因為其與中藥作用基本相同，不但可以營養機體、補益臟腑，而且可以調和陰陽，增強體質、益壽防老。不同性味的食物對五臟也發揮著不同的補益作用，還可以輔助治療疾病，調理飲食的原則注重“四時調攝”，春氣溫，宜食麥以涼之，很適宜食用扶助陽氣的食物；夏之熱，宜多食甘酸清涼之品，宜少食辛甘燥烈食物；秋氣燥，宜食麻以潤其燥，注意少食辛燥食品；冬氣寒，宜食黏以熱性治其寒，注意食熱飲食，以護陽氣。飲食養護在體質上也有差別，體肥之人，在飲食上可適當多食粗糧和含纖維素多的食物，可起到健脾利濕，助消化的作用。體瘦之人，應多食用甘潤生津的食物，則有助于養陰清熱，陰平陽秘。另外，尤其要注意年老之人，身體日趨衰弱，各臟腑生理功能減退，在飲食調養上一般提倡：清淡、溫熱、熟軟，而禁忌油膩、厚味、黏硬、生冷。由此可見，飲食調養是臨床康復護理的一個重要環節。
4.3 起居調護
要保持身體健康、精力充沛、益壽延年，就應該懂得自然變化規律，適應自然環境的變化。《素問.上古天真論》強調：“飲食有節，起居有常”可“盡終其天年”，反之，如果“起居無節”便將“半百而衰也”。說明“起居有常”是調養神氣的重要法則。《素問.四氣調神大論》指出：春季宜“夜臥早起，廣步于庭”，即應晚睡早起，多動少怒，以應上養之氣。秋季宜“早臥早起，以雞俱興”，即應早睡早起，神態安靜，以應收斂之氣。冬宜“早臥晚起，必待日光”，即應早睡晚起，避寒就溫，減少運動，以應潛藏之氣。睡眠養護要根據陰陽變化的規律，采用合理的睡眠方法和措施，保證充足而適當的睡眠時間，以恢復機體疲勞，保持充沛的精力，從而防病健體。人的睡眠時間不能一概而論，要根據不同年齡、體質、習慣、季節變化和體力消耗等因素而定。古代養生家特別認為“少寐乃老人大患”，主張老年人以睡眠時間相對長為好，減少人體消耗。并且需要午眠，在養生學上稱為“子午覺”，補充相對不足的睡眠，消除上午的疲勞，恢復體力。
4.4 運動養護
形體的鍛煉，不僅可以促進氣血的流暢，使人體筋骨堅強，臟腑功能健旺，增強體質，還能以動濟靜，促進身心健康。《呂氏春秋》說：“流水不腐，戶樞不蠹，動也。”“形氣亦然，形不動則精不流，精不流則氣郁”，從形、氣關系上指出不運動的危害。闡明了動則身健，不動則身衰的道理。但亦不能過分運動，應指導患者適當運動，動靜結合，以“小勞不倦”為度，使氣血流暢，關節伸縮自如。
5 體會
老年慢性病具有病情纏綿、正氣虛損、邪氣有余、氣機不暢、累及臟腑的病變特點。因此，對老年慢性病的護理，必須針對其特點，進行辨證施護，這樣就能促進病人早日康復。
參考文獻：
關鍵詞：中醫外治法皮膚慢性潰瘍進展
慢性皮膚潰瘍(chronicskinulcer，CSU)又稱難治性潰瘍，是一種常見的難治性疾病，它包括血管性潰瘍、壓迫性潰瘍、放射性潰瘍及感染性潰瘍等。CSU從肉體和精神上給患者帶來極大的痛苦，因此引起學者們的廣泛關注。在20世紀90年代前的文獻中很少見到有關慢性潰瘍傷口完全愈合的報道。盡管醫護人員嘗試使用多種治療慢性潰瘍的方法，但臨床療效甚微，許多病人經過幾年甚至十幾年的治療仍未得到治愈。在過去十年中，隨著冶療技術的進展和新的護理模式的出現，終于使人類對于慢性潰瘍性傷口的治療有了突破性進展，現有研究證明，這種慢性潰瘍傷口是可以治愈的，在這其中，中醫外治法的應用起著舉足輕重的作用。現將CSU治療中應用的中醫外治法進展情況綜述如下。
一、中藥外敷的應用
中國隨著改革開放和社會經濟的發展，人們從對中醫的拋棄到對中醫的回歸認同，使中醫治療和護理技術的應用都得到了進一步的重視。從90年代初期，報道使用的單味中藥或成藥如胎盤、六神丸片、云南白藥、珍珠粉、地龍、蜂蜜、雙黃連等探索性外敷治療皮膚慢性潰瘍，取得了較好的效果，90年代中后期開始就有何玉蘭用冰片與慶大霉素中西結合外敷治療小腿慢性潰瘍收效甚好的“慢性潰瘍新療法”的報道。隨著改革開放的進一步深入，人們的思想也在發生著改變，大膽創新的意識也逐漸加強，2000年后則出現了自擬方進行治療慢性潰瘍的報道，如劉秀梅等用自擬外科解毒生肌散（組方：五倍子35g，枯礬28g，冰片7g，黃連7g，白芷14g，呋喃西林粉3g，五倍子洗凈，焙起球泡，黃連洗凈泥土雜質，各藥研極細面混合均勻，高壓消毒30min，裝瓶密封備用）外敷治療多種慢性潰瘍，藥理研究證明，自擬外科解毒生肌散，共有抗菌消炎，并抑制殺滅病原微生物，減少炎癥反應，改進局部微循環，生肌長皮，促進傷口愈合的作用，實踐證明，本方中西藥物合用，對上述各種疾病確有實效，而且簡便效廉，值得進一步更深層次研討推廣。另有王守民采用不含傳統制劑中的汞、鉛、砷等對人體有害的成分中草藥加工而成的糖芪合劑（藥物組成及配法：生黃芪100g，生甘草20g，50%葡萄糖注射液160ml，將前2味藥置容器內，加水500ml，浸泡1h后，文火煎煮30min，去掉藥渣，沉淀過濾，取藥液150ml，將藥液與50%的葡萄糖注射液混合，濃縮至150ml，裝瓶，高壓滅菌后備用），外敷治療皮膚慢性潰瘍，據報道“1周治愈率達86%”。也有安賀軍等用麝香珍珠膏（組方：麝香5g，珍珠粉200g，血竭105g，水蛭70g，黃茂、白及、龍骨、黃連各210g），進行更詳細的瘡面動態觀察：治療組：7-12d，壞死組織基本脫凈，疼痛減輕，瘡面形成散在薄痂；13-18d，融合，瘡面縮小；19-27d，瘡面布滿痂皮，周圍痂皮與正常組織分離并高于瘡面；28-32d，痂皮脫落，瘡面愈合。對照組：7-12d，壞死組織開始脫落，疼痛無緩解；13-18d，壞死組織部分脫落；19-27d，瘡周凈化，有白膜生長;28-32d，瘡面周圍白膜向心爬行，部分瘡面愈合或部分有皮島生成。病理觀察：治療組7-12d，纖維素滲出明顯，新生血管增多，大量鰭中性白細胞出現，吞噬活躍，并有成纖維細胞及上皮細胞出現；13-18d，血管增生明顯，可見增生的纖維結締組織。對照組(無效病例除外)7-12d，未見肉芽組織，鏡下見大量壞死組織，部分毛細血管增生；13-18d，部分毛細血管增生；19-27d，纖維素滲出及表皮細胞出現。
二、中藥外洗劑的應用
有人應用中藥外敷就會有人應用中藥外洗來治療疾病，因此，陳定雄等自擬復方石榴皮煎劑（組方及配制用法：桂枝30g、七葉蓮60g、石榴皮300g、澤蘭30g、寬筋藤60g、水蛭20g、蘇木30g、田基黃30g、冰片6g，將上藥加清水2000m1，煎沸后20分鐘將藥液倒入經消毒的盆內待降溫后熱洗患處。藥液溫度要適宜，勿燙傷皮膚及肉芽組織，每日1-2次，每次30分鐘，洗至潰瘍愈合后每周仍需洗1-2次。連用2-3個月，預防復發）外洗為主治療慢性體表性潰瘍，也有一定的療效。
三、外貼法的應用
在1996-1997年有牟正華等人想到了利用羊膜外貼治療皮膚慢性潰瘍46例，效果滿意。方法：應用無肝炎病史，且羊水澄清的剖腹產婦新鮮羊膜，經無菌處理后貼敷于處理干凈的慢性潰瘍面上，促進創面處上皮再生，肉芽生長。
四、針刺法的應用
從1993年起楊愛華等、魏如清把傳統的中醫外治法“點刺放血療法”用于治療下肢慢性潰瘍30例也取得明顯療效。在現代醫學飛速發展、治療手段日臻完善的今天，引入點刺放血治療皮膚慢性潰瘍，仍不失一種簡便、廉效的好辦法。方法：創面周圍皮膚常規消毒，用鑷子酌量去掉瘡口邊緣白色鎖口皮，用三棱針沿瘡周淤血處快速垂直啄刺，刺法由內到外，由密到疏，針距1-3分，以拔至見血如球為度，每周點刺放血2次，連用數周，待瘡周暗紫色淤斑轉至紅色為止，點刺放血療法畢，創面覆蓋生肌生長紗條（本院自制的油紗條）。
五、灸法的應用
在2002-2003年有魯萍利用灸法探討艾條熏蒸治療皮膚慢性潰瘍的臨床效果的護理研究，認為艾條熏蒸能通十二經、走三陰、理氣血、逐寒濕。艾條熏蒸時所放出的熱量能使創面局部溫度升高，擴張血管，促進局部血液循環，減輕炎性水腫及組織缺氧，促進炎癥吸收和消散，保持創面干燥，促進創面愈合；濕熱作用還可加速致痛物的運輸，解除肌肉痙攣，減輕疼痛。艾條熏蒸法操作簡單、效果顯著、經濟、無毒副反應，為臨床治療慢性皮膚潰瘍提供了一種新的方法，值得臨床推廣應用。方法：觀察組局部清創后，給予躚糝瘟疲疵看穩“?根或2根(每根20cm長)，用木或竹做成一個長40cm、寬35cm、高45cm的箱子，將艾條固定于箱子的底部，病人取適當的，充分暴露患部，將患肢放于木箱上，點燃艾條一端，使艾條與創面之間相距20cm-25cm為宜，用床單將患肢與木箱全部掩蓋，使其煙霧集聚于創面上，如為軀干及其他部位的潰瘍，將艾條切成小段置于艾煙熏蒸器中燃燒，艾煙熏蒸器置于創面稍下方(3cm-5cm)，使其煙對準患處，在瘡面形成一層薄黃色油膜，周圍皮膚紅潤、濕熱，熏蒸完畢，外敷消毒敷料包扎，每天1次或2次，每次30min-60min，7d為1個療程。
另有報道陳英秋用雷火灸治療慢性潰瘍31例，總有效率達到96%。認為趙氏雷火灸藥力峻猛，滲透力強，具有活血化淤、通絡鎮痛、促進血液旺盛、改善患處血液循環、無毒副作用等特點。配合穴位神厥、大椎、足三里等灸療，提高機體免疫功能，增強抗病能力，促進創面的愈合，值得臨床推廣應用。
六、新護理模式—中醫整體觀的應用
陳春美“奧瑞姆的護理模式在慢性皮膚潰瘍病人中的應用”說明了新的護理模式在不同的疾病治療中得到了廣泛的認可。奧瑞姆護理模式也稱自我照顧模式，強調自理的概念。根據慢性皮膚潰瘍病人個體自理缺陷的程度給予兩種護理補償系統。應用奧瑞姆護理模式的支持教育系統，通過不同時期的支持教育護理，治愈了20位慢性皮膚潰瘍的病人。認為病人學會了自行護理，發揮了患者的主觀能動性，可減少跑醫院的麻煩，減輕病人的家庭及經濟負擔。
中醫護理的理論優勢，動態平衡的整體健康觀、生命觀，形成了生物—社會—心理—環境的中醫護理模式。中醫整體護理也在慢性皮膚潰瘍病人的治療護理中得到了很好的應用。據黃麗在“附骨疽的中藥換藥與護理”中報道，除了一般的中藥換藥以外，正確有效的心理護理是實施一切治療的保證，舒適的生活環境和正確的飲食指導也是慢性皮膚潰瘍病人治愈的一個重要保證，所以強調了人的整體性。
中醫護理技術的臨床應用，是根據疾病特點和護理原則，選擇中醫護理技術操作項目，根據中醫陰陽、五行、臟腑、經絡學說，運用中醫四診、八綱的理論和方法對不同的病情進行辨證施護的，在醫治過程中與醫療互動，根據醫囑為病人進行護理。中醫護理技術在慢性皮膚潰瘍病人的治療中得到了廣泛的應用，但對于慢性皮膚潰瘍的治療配合穴位按摩、推拿、刮痧、拔罐、壓耳穴仍然少有報道，尤其是皮膚慢性潰瘍治療中的中藥辨證換藥方面的問題，是應該引起注意，并值得探討的，本院門診外科換藥室在這方面做了大量的工作，積累了較好的經驗，有待進一步研究。
參考文獻：
[1]劉秀梅等.慢性潰瘍新療法.中醫外治雜志，2003年4月第12卷第2期.
[2]王守民等.糖芪合劑外敷治療皮膚慢性潰瘍的臨床觀察.河北中醫，2003，1.25.1.
[3]安賀軍等.麝香珍珠膏治療體表慢性潰瘍的臨床觀察.安徽中醫學院學報，2004:23.
[4]陳定雄等.自擬復方石榴皮煎劑外洗為主治療慢性體表性潰瘍.廣西中醫藥，1994，8.17.6.
[5]牟正華等.羊膜治療皮膚慢性潰瘍46例體會.中華口腔雜志，1998:3.
[6]楊愛華等.點刺放血療法治療下肢慢性潰瘍30例.上海針灸雜志，2003:3.
[7]魏如清.刺血療法治療下肢慢性潰瘍14例療效觀察.云南中醫中藥雜志，2003，24:5.
[8]陳英秋等.雷火灸治療慢性潰瘍31例.上海針灸雜志，2001年12月第20卷第6期25.
1背景
周浦鎮社區衛生服務中心位于上海市浦東新區西南，地處城郊接合部，轄區總面積43km2，共有13個鎮區居民委和13個行政村，常住人口7萬人，流動人口12.8萬人，該中心2005年在原瓦屑衛生院的基礎上異地新建而成。目前，中心設立在新鎮區市級動拆遷基地，原瓦屑鎮區設立分中心，居民密集的周浦鎮老鎮區設立2個社區衛生服務站，13個行政村均設立1所村衛生室。經過3年左右的建設，中心、分中心、社區衛生服務站和村衛生室在硬件方面已基本完成了標準化的改造，初步形成了全面覆蓋的社區衛生服務網絡。但是，在實現功能轉型的過程中，基本醫療管理方面逐步暴露出了一些諸如管理組織、管理目標和管理手段與改革方向不適應的矛盾，上述問題制約了社區衛生服務進一步發展。因此，我們在實踐中提出了基本醫療一體化網絡管理的模式。
2目標與方法
2.1目標研究探索郊區社區衛生服務中心基本醫療管理領域實現“六位一體”功能的組織架構與職責體系、核心制度和重點流程體系、質量管理標準和技術規范體系。
2.2方法
2.2.1通過查閱文獻、專家咨詢論證和相關政策研究，明確社區衛生服務中心基本醫療工作的基本原則、任務分解和目標要求。
2.2.2通過問卷調查、訪談和內部研討，開展管理診斷，評估中心目前基本醫療的管理現狀，明確現狀與目標要求之間的差距。
2.2.3開展培訓。召開中心“基本醫療管理體系建設工作會議”，召開由衛生行政部門領導、相關專家、中心領導、中層干部和各部門條線衛技人員參加的動員會。
2.2.4制訂實施方案,確定以轉變思想觀念、調整組織結構和職責定位、完善核心制度及重點流程體系、明確質量管理標準和技術規范體系三方面作為實施途徑，探索可行性管理模式。
2.2.5成立浦東新區衛生局、本中心和各部門垂直的三級質控組織，開展質量控制。
3結果
3.1轉變思想觀念：基本醫療是社區衛生服務的兩大中心任務之一社區醫療應遵循“預防為主、防治結合”的方針，按市衛生行政部門規定的質量標準，合理運用院內外各種服務形式，以一般常見病、多發病、疾病恢復期及診斷明確的慢性病為主，滿足基本醫療需求，開展綜合、連續的診療工作。
3.2組織結構和職責體系建設
3.2.1按照功能定位的目標要求，打破以往社區主任、副主任一管到底的模式，根據管理活動對實現目標要求的貢獻程度，確定了4個不同的管理層次：戰略管理層負責明確總體的任務、計劃和方案措施，由中心主任和分管副主任組成；職能管理層按照社區醫療管理的目標分為醫療質量管控、護理質量管控、醫護安全管控、院內感染管控和科研教育5個職能部門，負責執行向上匯報，同級聯系協調，向下到底全面覆蓋指導的職能；操作管理層按照社區醫療服務形式的不同，分為中心、分中心門診、綜合病房、社區衛生服務站、家庭病床、鄉村衛生所和消毒供應6個班組，負責組織開展對不同的服務對象提供不同形式的社區醫護服務；操作層按照服務技能要求的不同分為全科、病房護理、社區護理、老年康復、影像、檢驗、藥劑、中醫、口腔頜面和鄉村醫生10個業務技術條線，負責按照各級管理要求執行法律法規、部門規章和技術規范。
3.2.2管理體系中的每一個崗位的職責設計采用職能三級分解的方法，一級職能為部門的使命；二級職能為一級職能的宏觀分解；三級職能按照PDCA法進行細化描述，使各項職責具體化、可操作（表1）。
3.2.3為了實現“六位一體”功能目標，在直線職能組織結構的基礎上，具體任務的組織方面同時采用短距式結構，有效地增強了管理工作的科學性和靈活性（圖1）。
3.3核心制度和重點流程體系建設制度、規范和流程是管理系統的重要組成部分，他們相互關聯、相互作用，是管理的目標和依據，同時也是重要的手段[2-4]。按照醫療質量、醫護安全、護理質量、院內感染和科研教育5個單元分別完善和修訂相關的核心制度共43項，每個單元包括管理制度和技術操作制度二類，涵蓋了業務管理的全部活動；業務流程是由與之相配套的相關崗位組織起來的一項業務活動。不同的業務流程是因不同業務目標而產生并存在的。針對社區醫療中產生的一些諸如：發熱病人處置、雙向轉診、醫療廢物處置和醫療安全事件的上報處置以及“六位一體”連續服務等業務活動，建立了7大重點流程處置的圖例和規范，以達到協調有序組織的目的。
3.4質量管理標準和技術規范體系建設提高社區衛生服務中心的診療水平是本市社區衛生工作的重要工作目標之一，質量管理標準和技術規范是組成質量管理標準體系的核心內容。按照國家衛生部、上海市及浦東新區衛生局的技術管理和操作標準，結合社區醫療工作的特點和功能定位，適時編制和修訂超聲、放射、處方書寫、分級護理、急救、消毒隔離、護理文件書寫、護士長工作、門急診護理、病區管理、供應室質量、臨床檢驗、科研課題質控、全科醫學、中醫、藥事、院內感染質控、外科門診、醫療安全、醫療管理、住院病歷書寫和計劃生育等質量控制和考核標準。尤其是針對與村衛生室功能相對應的醫療質量的要求修訂了中醫、內科、外科、護理和藥劑5個方面的質量控制標準。通過總結實際工作的經驗，與社區全科醫療、護理相關的重點操作，主要包括肌肉、皮下注射、導尿、密閉式靜脈輸液、電動吸引器吸痰、穿脫隔離衣、無菌技術、清創與換藥、徒手心肺復蘇、鼻導管吸氧、置胃管和口腔護理等11項，采用流程圖示形式對全員進行培訓和考核，便于達到熟練、規范和準確的目標要求[5-6]。
4討論
4.1一級醫院管理模式已不能適應新的要求隨著社區醫療工作的要求與功能定位的變化，以往的實現功能轉型要以轉變各級領導、衛生技術人員與全體職工的思想觀念為前提，以改革結構體制為基礎，完善質量管理為核心、以強化規范管理為保證。
關鍵詞:構建;中國特色護理理念;初探
一、構建中國特色護理理念的合理性
中國傳統護理理念實質是中醫護理理念。大量的醫學經典著作《黃帝內經》、《傷寒雜病論》、《千金方》、《溫疫論》等中,多方面強調“三分治,七分養”的天人合一的辯證整體護理的作用。
中國傳統護理理念的基本特點首先是整體觀。重視人本身的統一性、完整性和內在臟腑器官之間,心理、生理功能活動之間,以及人與社會、人與自然之間的相互聯系。其次是辨證論治。傳統護理根據陰陽、五行、四診、八綱、臟腑辨證的理論和方法進行針對性的辯證施護。再次是“天人合一”的人文主義色彩。儒道釋養生護理理念把人生命看作是天人和諧的社會的、自然的、精神的存在,強調人的重要性和價值。
中國傳統護理理念總結了中醫學中整體辯證施護的特色,形成中醫護理學治療和護理不分、預防與護理不分、養生與護理不分的特點。中國傳統護理把人看成社會的人、道德的(精神存在)人、自然的人、整體的人,強調辯證協調護理,對構建“以人為本”的整體護理理念有著積極的意義。
實質上現代護理理念以整體人為核心,從生理、心理、社會的角度,肯定人的健康在其生命過程中的意義和價值,這與中國傳統護理理念中“天人合一”的整體辯證和諧的養生觀是相通的。
二、構建中國特色護理理念的必要性
十九世紀中葉,南丁格爾首創了科學的護理專業,掀開了現代護理學的歷史。中國現代護理學的形成和發展,在后,很大程度上受到西方護理理念的影響,至今還沒有自成體系的先進護理理念。
在生物醫學模式統治時期,醫學領域內形成了技術至上、技術萬能的觀念,未能對人的心里、精神和價值、尊嚴給與充分的關注。
二十世紀60年代受西方人本存在主義思潮的影響,護理工作的重心由“疾病護理”轉變為“以服務對象為中心”甚至“以人的健康為中心”的護理。護理活動更注重人的整體性、自主性、權益性及價值意義。目前,現代護理理念的發展趨勢是注重護理技術的同時越來越注重整體人的辯證和諧的生命價值。
中國特色護理理念應融合中國傳統護理理念中的辯證和諧的人文精神和西方現代護理理念中的人性、人道、人權的人本主義精神,注重人文精神與科學精神的互補,把病人看成是具有生理、心理、社會、文化、信仰等各種需要的整體的人,在維護人的健康權力和人性的完善中構建中國特色的“以人為本”的整體護理模式。
三、構建以人為本的中國特色護理理念
(一)構建中國特色護理理念的人文思想基礎
隨著生物-心理-社會-環境醫學模式的發展,實施“以人為本”的整體護理,要求更加注重對生命的內在質量的關懷和人格尊嚴的完善,使護理理念中的人性化護理更加突出,“以人為本”的人文思想成為中國特色護理理念的內在動力。
黨的十七大報告指出:“以人為本”的實質是以廣大人民群眾為本。堅持以人為本,……就要堅持在全國人民根本利益一致的基礎上關心每個人的利益要求,體現社會主義的人道主義和人文關懷,滿足人們的發展愿望和多樣性的需求,尊重和保障人權;就要關注人的價值、權益和自由,關注人的生活質量、發展潛能和幸福指數,最終實現人的全面發展。
隨著人類對自身價值的不斷認識和尊重,中國特色護理理念將會更加珍愛和敬畏生命;更加關注人們的身心健康,提供更為人性化的服務;更加注重從倫理學、心理學、美學、法學等人文社會科學角度提高人性化護理服務水平,最終將“以人為本”的人文精神滲透到護理實踐的各個領域,推動我國護理事業全面、健康、可持續發展。
(二)構建中國特色護理理念的主要內容
以人為本觀。“以人為本”是構建中國特色護理理念的根本出發點和落腳點。以人為本觀是一種以人為中心,以廣大人民群眾的健康為中心,對人的生存意義、人的價值以及人的自由和發展的珍視和關注的思想。中國特色護理理念發展方向就是要重新認識人的社會價值和個體價值,理解生命的意義,充分體現人文關懷,加強人性化服務。
整體護理觀。整體護理觀是以人為中心,以現代護理觀為指導,以科學護理程序為工作方法,以獨立地為服務對象解決健康問題為目標,充分展示護理專業的社會價值和護士自身價值的原則。整體護理的目標是根據人的生理,心理、社會、文化、精神等多方面的需要,提供適合人的最佳護理。
辯證施護觀。辯證施護觀是根據每一護理對象的不同情況,予以針對性的不同護理。因人施護是根據病人的年齡、性別、體質、生活習慣、心理和精神狀態、文化背景的不同采用不同的護理方法;因時制宜護理是根據四時氣候,采用不同的護理措施;因地制宜護理是根據環境地域的不同,采用不同的護理措施。
依法施護觀。整體護理是程序護理、規范護理、責任與權利護理,也就是法治護理。依法施護觀就是護士依法辦事,依法護理,明確護患雙方的責、權、利,更好地為病人服務。在保證病人生命和健康權的同時,確保護理人員的利益不受侵犯。
和諧施護觀。和諧是對立事物之間在一定的條件下辯證的統一,是不同事物之間相輔相成、共同發展的關系。和諧施護觀要求醫學、藥學、護理學和諧發展;臨床、社區、家庭護理和諧發展;傳統護理和西方現代護理融合發展;技術護理和人性關懷協調發展;醫護患和諧相處,人與自然和諧相處。
人道施護觀。人道施護觀就是關愛生命、敬畏生命,強調尊重個體的生命本身,尊重和愛護他人,強調人的價值,尊重人的權利,維護人的自由和尊嚴,關心人的幸福。它是救死扶傷、無私奉獻的人道主義護理。人道主義精神應貫穿人生的生老病死四大環節,包括臨終關懷護理。
循證施護觀。循證護理定義為:“慎重、準確、明智地應用當前所獲得的最好研究依據,并根據護理人員的個人技能和經驗,考慮病人的價值、愿望和實際情況,將三者完美地結合,制定出完整的護理方案。”它是一種“遵循證據的護理”,將不可避免地取代經驗護理,從而有效推進護理專業獨立健康發展。
理念創新觀。要達到全面建設小康社會的要求和國際先進護理理念的要求,理念創新的任務較重,必須堅持求真務實之風,弘揚與時俱進精神,大膽吸收、融合和借鑒中西方人文護理理念的合理因素,適時地構建中國特色的護理理念,為護理實踐提供科學指導。
實施整體護理是護理改革的根本任務,以人為本是內在動力,辯證施護是科學方法,依法施護是制度保障,和諧施護是必要條件,人道施護是道德要求,循證施護是技術要求,理念創新是先導。
堅持“以人為本”的科學發展觀,用中國特色“以人為本”的整體護理理念武裝學生頭腦,培養社會主義和諧社會人民滿意的“白衣天使”。
參考文獻
一、指導思想
按照省委“兩化”互動、統籌城鄉總體戰略部署，進一步解放思想，立足于盡快改善患者就醫感受，使群眾最大限度體會到改革帶來的實惠，立足于全省各級人民政府特別是縣級人民政府履職盡責、勇于探索，立足于當前全省公立醫院改革試點工作實際，以破除“以藥補醫”為關鍵環節，以完善公立醫院改革補償機制和落實醫院自主經營管理權為切入點，統籌推進管理體制、補償機制、人事分配、價格機制、醫保支付、采購機制、監管機制等綜合改革，優化醫療資源配置，落實各項惠民便民措施，統籌縣域醫療衛生體系發展，為縣域居民提供健全有效的基本醫療服務保障。
二、改革目標
每個縣（市、區）至少選擇1所縣級醫院開展綜合改革試點。通過綜合改革，大力發展和優化配置縣級醫療資源，建立體制合理、機制靈活、功能完善、效率較高的服務體系，提高縣級醫院等級水平、服務能力，建立公立醫院與基層醫療衛生機構的分工協作機制，控制醫藥費用過快上漲，維護公益性、調動積極性、保持可持續發展，促進城鄉均衡發展，力爭使縣域內就診率提高到90%左右，實現“小病不出鄉鎮，大病不出縣城，預防在基層”的目標。
三、改革任務
（一）以改革促發展，適應人民群眾需求。
針對__省衛生事業“發展不足、發展滯后”的現狀，通過擴增醫療資源總量，尤其是增加優質醫療資源并合理分布，著力解決縣級以上大中型醫療機構普遍存在的“門診擁擠、檢查排隊、住院候床、手術等待”等問題。各縣（市、區）要根據區域衛生規劃和醫療服務需求，在優先滿足民營醫療機構發展需要的基礎上，可適當啟動部分公立醫院新建、擴建、改建工程，為新興城市的發展提供有效的醫療服務保障。按照人口數超過20萬的縣（市、區）應建立1所二級甲等以上公立醫院和人口超過80萬的縣（市、區）鼓勵建立1所三級公立醫院的要求。
一是實施縣級醫院標準化建設。按照“填平補齊”原則，完成縣級醫院標準化建設。按照相關標準配備縣級醫院床位數、核定建筑面積和配備醫護人員，使縣級醫院的土地、人員、設備等硬件因素符合本地區經濟社會發展需求。重點完善縣域急救服務體系及產科、兒科、病理、重癥監護、血液透析、新生兒等重點專科建設。以縣級醫院為中心，完善縣域急救服務體系，建立院前急救體系。探索成立區域檢查檢驗中心、區域醫學影像中心以及后勤服務外包等。有條件的地區探索對醫療資源進行整合、重組和改制，優化資源配置。支持和引導社會資本辦醫。
二是提高縣級醫院技術服務水平。制訂縣級醫院重點專科發展規劃，按規劃支持縣級醫院專科建設。重點加強重癥監護、血液透析、新生兒、病理、傳染、急救、職業病防治和精神衛生，以及近3年縣外轉診率排名前4位的病種所在臨床專業科室的建設。開展好宮頸癌、乳腺癌、終末期腎病等重大疾病的救治和兒童白血病、兒童先天性心臟病等復雜疑難疾病的篩查轉診工作。推廣應用適宜醫療技術，適當放寬二、三類相對成熟技術的機構準入條件，切實提升縣級醫院醫療服務能力。根據本地實際情況和按病種付費的要求，制訂實施適應基本醫療需求、符合縣級醫院實際、采用適宜技術的臨床路徑，病種數量不少于50個，規范醫療行為。
三是加強縣級醫院人才隊伍建設。引導經過住院醫師規范化培訓的醫生到縣級醫院就業，并為其在縣級醫院長期工作創造條件。逐步實現新進入縣級醫院的醫務人員，必須具備相應執業資格。臨床醫師應當進行住院醫師規范化培訓。建立健全繼續教育制度。積極培養或引進縣域學科帶頭人。增強護理人員力量，醫護比不低于1∶2。鼓勵和引導城市大醫院在職或退休的骨干醫師到縣級醫院執業。通過政府給予政策支持、職稱晉升、榮譽授予等措施，吸引和鼓勵優秀人才到縣級醫院長期執業。經批準可在縣級醫院設立特設崗位引進急需高層次人才，合理確定財政補助標準，招聘優秀衛生技術人才到縣級醫院工作。
四是加快縣級醫院信息化建設。按照統一標準，建設以電子病歷和醫院管理為重點的縣級醫院信息系統，功能涵蓋電子病歷、臨床路徑、診療規范、績效考核及綜合業務管理等，與醫療保障、基層醫療衛生機構信息系統銜接，逐步實現互聯互通。積極探
索利用信息技術實現區域醫療協同服務。20__年底前實現所有縣醫院與三級醫院建立完善遠程醫療服務網絡，與50%（三州為30%）的鄉、鎮醫療機構建立遠程醫療服務網絡，力爭40%的縣級醫院達到__省數字化醫院建設標準。發揮省市級城市優質資源輻射作用，全面推進民族地區縣級醫院遠程醫療工作，按照城鄉醫院對口支援工作方案，指導幫扶區域內民族地區縣級醫院的遠程醫療平臺建設和培訓工作。
五是提高縣級醫院中醫藥服務能力。針對地方主要疾病，積極利用當地中醫藥資源，充分發揮中醫簡便驗廉的特點和優勢，提高辨證論治水平，并加強對基層醫療衛生機構的支持和指導，促進中醫藥進基層、進農村，為群眾防病治病。加強縣級醫院中醫服務能力建設，落實對中醫醫院的投入傾斜政策。
（二）改革補償機制，減輕群眾醫藥費用負擔。
各地要積極支持,創造條件,通過調整醫療服務價格、規范藥械采供、治理流通環節商業賄賂、加大投入保障、改革支付方式和控制醫藥費用等措施，充分發揮醫保補償作用，穩步推進價格改革，總結試點經驗，改革“以藥補醫”機制，鼓勵探索醫藥分開的多種形式。取消藥品加成政策，將試點縣級醫院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道。
一是調整醫療服務價格。按照總量控制、結構調整的原則，降低大型醫用設備檢查、治療價格，政府出資購置的大型醫用設備按不含設備折舊的成本制訂檢查治療價格，合理提高中醫和體現技術勞務價值的診療費、護理費、手術費等醫療服務價格，使醫療機構通過提供優質服務獲得合理補償。嚴禁醫院貸款或集資購買大型醫用設備，已貸款或集資購買的大型醫用設備原則上由同級政府回購，回購有困難的限期降低價格。價格調整要遵循總的醫療收費降低、患者負擔減輕的原則，以取消藥品加成政策后減少的合理收入為基礎，確定醫療服務價格調整的總額，并與醫保支付政策相銜接。同時，各地要適時推進理順醫療服務項目比價關系和地區間價格銜接工作。積極開展醫療服務定價按病種收費試點，病種數量不少于50個，逐步取代以項目為主的定價方式。
二是加強藥械采供監管。全面實施縣級公立醫院藥品、器械（含醫用耗材）集中采購管理，醫院使用藥品必須按規定通過省級采購平臺實行網上統一采購、統一配送，通過縣級結算中心統一結算；優先配備、使用基本藥物，并逐步提高使用比例；推行醫用耗材省級公開招標、集中采購。
三是改革醫保支付方式。落實醫保基金收支預算管理，建立醫保對統籌區域內醫藥費用增長的控制機制，制定醫保基金支出總體控制目標并分解到定點醫療機構，制定醫藥費用控制分級評價體系，逐步推行總額預付、按病種、按人頭、按服務單元等付費方式，建立完善醫保經辦機構和醫療機構的談判協商機制與風險分擔機制，逐步由醫保經辦機構與公立醫院通過談判方式確定服務范圍、支付方式、支付標準和服務質量要求。醫保支付政策進一步向基層醫療衛生機構傾斜，鼓勵使用中醫藥服務，引導群眾合理就醫，促進分級診療制度形成。
四是發揮醫療保險補償作用。縣級醫院醫療服務范圍要與基本醫療保險保障能力相適應，嚴格控制基本醫療保障范圍外的醫療服務，縮小醫保基金政策范圍內報銷比例與實際報銷比例的差距。以基本醫療保險（含城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合）基金為主，通過購買服務對醫院提供的基本醫療服務予以及時補償。同時，加強對“三保”基金的監督管理。堅決打擊和查處截留、擠占、挪用、虛報、冒領。
五是落實和完善政府投入政策。全面落實對公立醫院基本建設、設備購置、重點學科發展、人才培養、符合國家規定的離退休人員費用、政策性虧損補貼、承擔公共衛生任務和緊急救治、支邊、支農等公共服務的政府投入政策。縣級人民政府作為縣級公立醫院的舉辦者，應履行出資責任，禁止縣級醫院舉債建設。省和市（州）人民政府根據各縣（市、區）經濟發展情況和實際需要給予適當財力支持。對位于地廣人稀和邊遠地區的縣級醫院，可探索實行收支兩條線，政府給予必要的保障，醫院平均工資水平與當地事業單位平均工資水平相銜接。
（三）深化惠民便民措施，改善群眾看病就醫體驗。
一是改進就醫服務。全面落實“三好一滿意”活動要求。全員改善服務態度，杜絕生、冷、硬、頂、推現象，為患者就醫提供溫馨的全程服/！/務；嚴格落實首問責任制，著力加強醫患溝通，使患者了解自身病情、用藥選擇、診療程序、檢查項目和收費標準；認真實施手術及術中方案變更、特殊檢查、特殊治療、貴重藥品使用告知制度；通過設立醫療服務隨訪熱線、發放滿意度調查表、上門回訪等多種形式，關心患者康復，征求群眾意見，及時改進工作；縣級醫院要100%開展預約診療工作，100%開展便民門診、雙休日門診、節假日門診，充實門診力量、提高接診能力，全面緩解“三長一短”問題。拓展門診手術、日間手術。能在門診做的手術盡量不住院，縮短患者平均住院日，提高床位使用效率。
二是優化診療流程。整合門診資源，改進就醫流程，全面縮短病人候診、等待檢查結果、等待化驗報告時間；做到辦理入院手續后有專人將患者送到病房，辦理出院手續后有專人送出病房；工作日和節假日都能及時為患者辦理出院結算手續，出院結算金額要準確、無誤，錢賬相符，病區要積極創造條件為患者提供預約出院結算服務，患者出院力爭做到零等候。
三是深化優質護理。推進護理模式改革，繼續推行責任制整體護理工作模式，為患者提供全面、全程、專業、人性化的護理服務。加強護理內涵建設，提高專科護理水平，積極開展延伸服務。全省100%縣級醫院開展優質護理服務，覆蓋40%以上的病房，改善服務態度和質量。
四是構建和諧醫患關系。認真實施《__省醫療糾紛預防與處置暫行辦法》，建立醫療糾紛第三方調解機制，完善醫療風險分擔機制和患者投訴處理機制，加強醫患溝通，將醫患糾紛調解委員會組織、調解員隊伍、工作運行機制和調解室規范化建設納入“大調解”工作體系規范管理，繼續推進“平安醫院”創建活動，構建和諧醫患關系。
（四）多管齊下，控制醫藥費用過快上漲。
一是加強醫院內部管理。規范醫師處方行為，合理使用抗生素，在加強醫療質量控制的基礎上，大力推進同級醫療機構檢查、檢驗結果互認工作，覆蓋90%的縣級醫院。
二是推進臨床路徑試點。各地衛生和醫保管理部門要組織縣級醫院根據本地實際情況和按病種付費的要求，制訂實施適應基本醫療需求、符合縣級醫院實際、采用適宜技術的臨床路徑，全省縣級醫院100%開展，病種數不少于10個。
三是發揮醫保機構調控監督作用。采用基本醫保藥品目錄備藥率、使用率及自費藥品控制率、藥品占比、次均費用、住院率、平均住院日等指標考核，加強實時監控，考核結果與基金支付等掛鉤。
四是加強價格監督檢查。各相關部門加強協作聯動，加大對違法違規行為的查處力度。
五是加強醫院信息公開。公布縣級醫院年度
財務報告，以及各醫療機構質量安全、費用和效率等信息。
（五）改革人事分配制度，調動醫務人員積極性。
一是創新編制和崗位管理。根據縣級醫院功能、工作量和現有編制使用情況等因素，合理確定人員編制。按照“控制總量、盤活存量、優化結構、有減有增”的原則，加大機構編制動態調整力度，建立動態調整機制。縣級醫院按照國家確定的通用崗位類別、等級、結構比例和我省崗位聘用管理有關規定，在編制規模內按有關規定自主確定崗位結構，報主管部門和同級人力資源社會保障部門備案。逐步變身份管理為崗位管理，醫院對全部人員實行統一管理制度。
二是深化用人機制改革。按規定落實縣級醫院用人自，全面推行聘用制度和崗位管理制度。堅持競聘上崗、按崗聘用、合同管理，建立能進能出、能上能下的靈活用人機制。新進人員由醫院按規定公開招聘，擇優聘用。結合實際妥善安置未聘人員，推進縣級醫院醫務人員養老等社會保障服務社會化。完善縣級醫院衛生人才職稱評定標準，突出臨床技能考核。
三是完善分配激勵機制。提高醫院人員經費支出占業務支出的比例，醫院收支結余著重用于改善醫務人員待遇。醫院業務收入用于建立醫療風險基金、事業基金、職工福利基金和獎勵基金，確保改革后醫務人員總體收入有合理增加。嚴禁醫務人員個人收入與醫院的藥品和檢查收入掛鉤。完善人員績效考核制度，實行崗位績效工資制度，將醫務人員工資收入與醫療服務技術水平、質量、數量、成本控制、病人滿意度等考核結果掛鉤，做到多勞多得、優績優酬、同工同酬。收入分配向臨床一線、關鍵崗位、業務骨干、作出突出貢獻和短缺人員傾斜，適當拉開差距。
（六）探索機制體制改革，建立現代醫院管理制度。
一是建立健全法人治理結構。大力推進政事分開、管辦分開。合理界定政府和公立醫院在資產、人事、財務等方面的責權關系，建立決策、執行、監督相互分工、相互制衡的權力運行機制，落實縣級醫院獨立法人地位和自主經營管理權。縣級衛生行政部門負責人不得兼任縣級醫院領導職務。明確縣級醫院舉辦主體，探索建立以理事會為主要形式的決策監督機構。縣級醫院的辦醫主體或理事會負責縣級醫院的發展規劃、財務預決算、重大業務、章程擬訂和修訂等決策事項，院長選聘與薪酬制訂，其他按規定應負責的人事管理等方面的職責，并監督醫院運行。院長負責醫院日常運行管理。建立院長負責制，實行院長任期目標責任考核制度，完善院長收入分配激勵和約束機制。
二是優化內部運行管理。健全醫院內部決策執行機制。鼓勵探索建立醫療和行政分工協作運行管理機制。建立以成本和質量控制為中心的管理模式。嚴格執行醫院財務會計制度，探索實行總會計師制，建立健全內部控制制度，實施內部和外部審計。
三是完善績效考核制度。建立以公益性質和運行效率為核心的公立醫院績效考核體系。制定具體績效考核指標，建立嚴格的考核制度。由政府辦醫主體或理事會與院長簽署績效管理合同。把控制醫療費用、提高醫療質量和服務效率，以及社會滿意度等作為主要量化考核指標。考核結果與院長任免、獎懲和醫院財政補助、醫院總體工資水平等掛鉤。
（七）上下聯動，建立城鄉分工協作機制。
一是深化城鄉醫院對口支援。深化城市三級醫院對口支援縣級醫院工作，進一步強化對口支援工作的長期性、針對性和穩定性。20__年完善和鞏固69個三級綜合醫院與174個縣級綜合醫院、13個三級專科醫院與20個受援醫院形成長期對口支援關系；三級醫院每批下派每個縣級醫院醫務人員不少于5人，三級專科醫院每批下派人數不少于1人。落實119個內地二甲綜合醫院對口支援民族地區59個縣的291個中心衛生院，二甲醫院每批下派每個中心衛生院醫務人員不少于1人。20__年所有下派醫務人員診治基層病人人次比去年增加20%，開展示范手術比去年增加30%，開展新技術項數比去年增加50%。
二是推進縣級醫院上下分工協作。縣級醫院要發揮縣域龍頭和醫療中心作用，加強對基層醫療衛生機構的技術幫扶指導和人員培訓，探索建立縣級醫院向鄉鎮衛生院輪換派駐院長和骨干醫師制度，通過開展縱向技術合作、人才流動、管理支持等多種形式，提高農村醫療衛生服務體系整體效率，形成優質醫療資源流動長效機制，使一般常見病、慢性病、康復等患者下沉到基層醫療衛生機構，逐步形成基層首診、分級醫療、雙向轉診的醫療服務模式。支持縣級醫院對鄉鎮衛生院和村衛生室醫務人員進行專項培訓和定期輪訓。縣級醫院要與城市三級醫院開展危重病例遠程會診、重大疑難病例轉診等工作。
三是加強民族地區巡回醫療。完善巡回醫療考核評價制度，探索整體托管式對口幫扶模式，強化甘孜、阿壩、涼山州“流動醫療巡回服務工程”，20__年巡回醫療派出醫務人員、診治農牧民群眾要比20__年分別增加10%、15%，巡回醫療重心要繼續放在牧民定居點、藏區新農村建設新區、寺廟周圍和僧侶聚集點。
四是強化遠程醫療服務。推進全省縣級醫院遠程會診系統建設，利用網絡等現代科技技術，積極開展遠程會診、教學甚至示范手術等。到20__年底，市與縣80%實現遠程醫療，充分發揮市（州）級醫學中心的輻射引領作用，著力提高區域內縣級醫院診療水平；縣與鄉鎮50%實現遠程醫療，將較為優質的醫療資源釋放到最基層，直接惠及廣大農村老百姓。其中，藏區32個縣醫院與華西、省人民醫院要實現直接遠程醫療。
四、組織領導
（一）明確責任。全省各級人民政府要充分認識縣級公立醫院改革的重要性、緊迫性和艱巨性，切實加強組織領導，把公立醫院改革作為重大民生工程列入重要議事日程。各市（州）、縣（市、區）人民政府主要領導是第一責任人，要認真履行領導職責，建立相關領導機構，制定全面推進的實施方案，明確具體任務和時限要求，落實各項工作任務。
（二）加強指導。各市（州）衛生行政部門和醫改辦是縣級公立醫院改革試點工作的牽頭單位。各有關部門要各負其責，密切配合，加強對試點工作的指導和評估，及時總結試點經驗，完善有關政策措施，推進試點工作積極穩妥地開展。
（三）完善監管。衛生行政部門要加強對醫療質量、安全、行為等的監管，開展縣級醫院醫藥費用增長情況監測與管理，及時查處不合理用藥、用材和檢查等行為。建立以安全質量為核心的專業化醫院評審體系；依托省級或地（市）級醫療質量控制評價中心，建立健全縣級醫院醫療質量安全控制評價體系。
（四）加強協調。衛生廳、省委編辦、省發展改革委、財政廳、人力資源社會保障廳等部門要各司其職、各負其責、密切配合，為試點市縣創造良好的外部環境，在價格調整、人事分配、機構編制等方面給予支持，鼓勵試點地區大膽探索。各級醫改辦要配合衛生部門加強統籌協調，強化督促檢查，認真組織實施。切實按進度要求完成既定目標任務。各市（州）要組織開展調研，分析梳理情況，提出對策建議，并形成研究報告及時上報衛生廳、省醫改辦。
關鍵詞：老年護理現狀展望
世界衛生組織把60歲以上的老年人口占總人口數的10%或者65歲以上人口占總人口數7%稱為人口老齡化，人口老齡化是指老年人口占總人口比例不斷上升的過程。我國人口年齡結構已經進入老年型，正面臨著人口老齡化的嚴峻挑戰。人口老齡化也正席卷全球，老齡化社會的到來是現代社會發展的必然趨勢，是人類文明不斷提升（注重人口數量到注重人口質量）的體現［1］。老齡化社會的到來,必然給社會、家庭、醫療保健帶來巨大的壓力，同時也對老年護理事業提出了新的挑戰。本文就()我國老年護理現狀與展望綜述如下。
1人口老齡化現狀
2000年第5次人口普查顯示，我國人口為12.95億，60歲及以上達總人口的10.23％，65歲及以上達總人口的6.96％［2］。預計2000～2025年，老年人口會占到總人口的19.3%。2025～2050年，老年人口將占到總人口的25.2%。
1950年，全世界60歲以上的老年人約有2億，1970年達到3億，2002年達到6億多，占全世界總人口的10%。聯合國預測，到2050年老年人數量將增加到世界總人口的21%［1］。中國甚至于全世界都正面臨人口老齡化的嚴峻挑戰。
2人口老齡化對健康的影響
隨著年齡的增長，機體功能的下降，患急慢性病的幾率增加，就診率、住院率因此上升。老年人由于生理上的衰老變化和外界環境的改變，在思想、情緒、生活習慣和人際關系等方面，往往不能適應而產生不同程度的心理變化。老年人也常出現腦衰弱綜合征、焦慮、憂郁癥、離退休綜合征、空巢綜合征、高樓住宅綜合征等心理和精神問題［3］。
3老年護理的現狀
3.1老年護理的概念
3.1.1傳統觀念人們往往將老年護理與老年病護理相提并論。長期以來，人們認為老年護理是針對老年人的某種疾病而采取的相應護理措施，大多數疾病對老年人的影響與對其他年齡組人群的影響并沒有太大的區別。然而，實踐證明，對老年人群的護理有別于對其他年齡段人群的護理。這些因素包括老年人對疾病的反應，各種疾病癥狀在這類人群中的不同表現，以及這些疾病所導致的身體、心理的反應及所產生的后果等。目前老年護理工作的重點在于幫助老年人應付實際或潛在的健康問題。因此老年護理有別于傳統觀念的老年病護理［4］。
3.1.2新的觀念老年護理是以老年人為主體，從老年人身心、社會、文化的需要出發，去考慮他的健康問題及護理措施，解決老年人的實際需要。讓老年人及其照顧者共同參與護理活動，以護理程序為框架，滿足老年人的護理需求，適時給老年人及其照顧者以護理知識技能的教育及監督指導，而不是讓老年人被動接受護理，從而避免心理上產生“無用”的壓力，由于老年人及其照顧者的參與，使老年人出院回歸社會后仍能獲得連續的自我護理及家人的護理。研究表明，絕大多數老年患者（非臥床者）表示不需要護士提供更多的生活護理，充分反映了老年人自我護理的需要，經由自我照顧而滿足自身生活需求則有助于老年人生理、心理及社交的健康。因此，老年護理應重視強化個體自我照顧能力，在盡可能保持個人獨立及自尊的情況下提供協助，適時給予全補償、部分補償的護理服務［5］。
3.1.3沒有統一的概念老年護理在德國沒有統一的概念，其特點是尊重老年人的、生活習慣及個性，注重老年人的心理護理。使老年人的精神、心理、身體三者合一，強調回歸自然、貼近自然；對護理人員強調更多的是耐心與獻身精神［6］。
3.2國內外的老年護理機構發展史1870年荷蘭成立了第一支家居護理組織，以后家居護理在荷蘭各地相繼建立起來［1］。德國的老年護理始于18世紀，1900年老年護理成為一種正式職業［6］。英國1859年開始地段訪問護理，19世紀末創建教區護理和家庭護理，1967年創辦世界第一所臨終關懷醫院。日本1963年成立了老人養護院。我國于1985年在天津成立了第一所臨終關懷醫院，1988年在上海建立了第一所老年護理醫院，1996年5月中華護理學會倡導要發展和完善我國的社區老年護理，1997年在上海成立老人護理院，隨后深圳、天津等地成立了社區護理服務機構［7］。截至2004年底，全市共有養老院（老年福利院）439家。根據醫療保險部門統計數據，2004年我市家庭病床共有2.1萬，根據市民政局調查數據，上海市有95%的街道（鎮）開展了居家養老護理服務，每月接受服務的老人有2.6萬［8］。目前上海市的老年護理機構主要有：老年護理院、養老院、家庭病床和居家養老4個方面。
3.3老齡化所帶來的觀念轉變
3.3.1傳統老年歧視觀的改變傳統觀念一直把老人看成是衰弱、無價值、貧困的社會邊緣人群，是社會和家庭的沉重負擔。這種負面、消極的老年歧視觀也嚴重影響著醫療護理服務業，表現為治療護理環境較差、資金投入不足、設備簡陋、醫護人員素質低，老年人受歧視、被忽視，得不到公正的待遇和應有的尊重，更談不上優先權和高質量的醫療護理。1991年第46屆聯大提出了老年人“獨立、照顧、自我實現、尊嚴”四大原則。明確指出老年人的健康要在既符合人道又安全可靠的環境中得到保護和康復，老年人有權利對照顧的方式和生活質量作出自己的選擇，老年人應當享有人道關懷、遠離歧視，過著尊嚴、健康的生活。老年歧視觀念的積極、正向轉變，強烈要求老年護理執業者改變對待老年人的態度：從歧視、忽視老年人，提供低質量的護理，轉變為尊重、重視老年人，提供高質量、個性化的老年護理，真正提高老年人的生活質量［7］。
3.3.2老年護理模式的轉變針對全球人口老齡化趨勢，1990年WHO提出健康老齡化戰略。健康老齡化不僅體現為壽命跨度的延長，更重要的是生活質量的提高。健康老齡化使老年護理的內涵發生了重大轉變：護理對象從個體老年病人擴大到全體老年人，護理內容從老年疾病的臨床護理擴大到全體老年人的生理、心理、社會、生活能力和預防保健，工作范圍從醫院擴展到了社會、社區和家庭。護理模式由“以病人為中心的整體護理模式”轉向了“以人為中心、以健康為中心的全人護理模式”。傳統醫療護理活動的目標在于診斷、治療及治愈疾病。病人康復的速度和程度是護理活動成效的評判標準［8］。現代老年護理的目標是：延緩衰老及惡化，增強自我照顧能力，支持瀕死病人并保持其舒適及尊嚴，提高老年人的生活質量。許多發達國家如日本，已經把“提高老年人的生活質量”作為老年護理的最終和最高目標，同時也作為老年護理活動效果評價的一個有效判斷標準［9］。
3.3.3對健康需求、老年護理需求的改變根據世界衛生組織的健康概念；健康不僅僅是沒有疾病或不虛弱，而是身體的、精神的健康和社會幸福的完美狀態。人們不僅希望壽命延長，更希望生命質量的提高，對健康的需求也就隨之上升。隨著社會的發展、生活水平的提高，人口平均壽命的延長，老年人口逐年增加，相對于年輕人，老年人有更多患慢性病的機會。據有關調查顯示，79.1％的老年人有一種或一種以上的慢性病。如：肌肉骨骼系統疾病、高血壓、聽力障礙、慢性支氣管炎、氣喘等。衰老及疾病使老年患者大部分或全部失去自我照顧能力，據有關調查顯示，65歲以上的老年人中有80%～90％反映有不同程度的日常活動障礙，對護理的需求增加［10］。許多老年人需要的是照顧。而不僅僅是治療，對慢性患者來說更是如此。老年人照顧需要連續性（如醫院外的預防性照顧、理療、精神護理、家庭護理等），為老年人提供居住選擇的需求也不斷增加（起居協助中心、日間照護中心、老人院、寧養院等）。由于中國人口基數大，老年人口增長速度快，家庭作為基本照顧者的能力可能因獨生子女政策而降低，老年人醫療保健需求急劇增加［11］。
3.3.4人口老齡化對老年護理的挑戰人口老齡化的趨勢，使老年人問題成為我們這個時代的重要現象。老年人處于特殊的年齡階段，如何全方位地護理老年人，提高其生活質量，老年人生活自理能力狀況對護理是一個挑戰。進入老年期后，由于生理、心理的變化，對社會、生活的適應能力下降，同時面臨退休、喪偶、慢性病折磨、身體功能下降、經濟狀況改變等人生大事，容易產生焦慮、抑郁、孤獨等心理問題，使得老年人的心理狀況更為復雜。保持老年人的心理健康對護理也是一個挑戰。老年人是一個特殊的群體，老年疾病有其自身的特點：發病率高、慢性病多；病情復雜、住院時間長；醫療需求高、住院花費多。因此，長壽之后如何促進其保持良好的健康功能是今后面臨的重大挑戰。臨終關懷是護理老年人安詳、尊嚴、無憾地走完生命的最后一站。我國的經濟狀況、傳統的文化思想及醫務人員長期形成的道德價值觀與發展臨終關懷有著強烈的沖擊。護理人員不可避免面臨倫理的挑戰：尊重生命；關注護理而非治療；注重生命質量；尊重死亡是一個自然過程，不加速也不延遲死亡；協助病人安靜地、有尊嚴地死去，去者能善終，留者能善留［12］。
3.4老年護理各方面的保障
3.4.1老年人養老服務的有關政策上海在1998年出臺了我國第一個地方性法規（上海市養老機構管理辦法），以法制的形式規范養老結構的運作，鼓勵引導社會力量興辦養老機構，努力形成政府支持、社會參與的社會福利社會化的新模式［13］。2006年2月9日國務院辦公廳轉發全國老齡委辦公室和發展改革委等部門關于加快發展養老服務業的意見的通知。大力發展老年社會福利事業、社會養老服務機構；鼓勵發展居家老人服務業務；支持發展老年護理、臨終關懷服務業務；促進老年用品市場開發和加強教育培訓，提高養老服務人員素質。目前歐洲是世界上人類壽命最長的地區，也是人口老化現象發生最早的地區。在北歐，瑞典人平均壽命已達80歲以上，位于該地區的瑞典、丹麥、芬蘭等國政府和衛生行政機構非常重視老年護理服務，不僅投入相當數目的經費，還建立了完善的服務網絡。如瑞典在20世紀90年代初期就建立了健康護理管理委員會［14］。
3.4.2老年人醫療護理需要的獲得根據老齡委的老年人口數據，
淺探我國老年護理的現狀與展望2004年底，我市60歲以上老人中生活不能自理或部分不能自理的人口有17.5萬人。根據復旦大學護理學院2001年對徐匯區3個居委會65歲以上老人的入戶調查，有20%左右老人需要不同程度護理［15］。以此推算，上海65歲以上老人中有40萬左右需要老年護理服務。然而，隨著老齡化進程的加速與當前老年護理醫院衛生機構的設置、發展水平不相適應，難免出現醫療服務的不平衡。雖然城市退休老人有養老金、醫療保險保障，醫保政策又允許他們自由選擇入住養老機構，門診就醫不呈現突出問題。但是病員疾病因素及功能減退、加上家庭照護能力的削弱，則需長期住院獲得醫療和護理，就會受到經濟限制而帶來住院困難，有的則產生住院依賴，從而發生住院時間延長或將“養老”并入“醫老”現象，病情穩定后不愿轉向缺乏醫保、醫療護理力量的養老院、家庭病床和居家的養老造成床位的周轉受滯，使本來有限的老年護理機構失去最有效的利用。農村地區老齡化的居高、經濟條件與醫療保障的有限，還由于農村醫療技術服務欠缺的影響，老年人的醫療護理需要更顯得望而不及。
在德國，凡需住老年護理院的老人，須先本人或家屬向保險公司提出申請，保險公司根據老人身體各系統功能狀態、生活自理能力及社會交往能力等定出護理級別,進行評估。護理機構（老年護理院或家庭護理中心）根據保險公司提出的護理級別和信息資料查看病人，明確護理診斷，制訂護理計劃。澳大利亞經過長期的探索形成了比較完備并獨具特色的老年醫療保健評估制度，其實質就是根據老年人的不同身體狀況進行分級分流，保證真正需要住院護理的老人的需求［16］。
3.4.3老年護理的醫護力量衛生人力是衛生資源中最重要的資源，對于衛生事業的發展具有決定性作用。上海市衛生局在1998年對護理院中衛生人員的數量、結構等現狀進行了調查分析。調查顯示：22個護理院共有衛生人員1262人，醫生310人，護士303人，另有護工393人。22個護理院共開設床位1922張，由此得知：醫生與床位比為1∶6.2，護士與床位比為1∶6.3，護工與床位比為1∶4.9。而由1997年上海市衛生年鑒資料了解，本市所有醫院中醫生與床位比為1∶1.9，護士與床位比為1∶2；街道醫院醫生與床位比為1∶0.93，護士與床位比為1∶2。護理院的病床使用率很高，達103.2％，因此，護理院的醫護人員數量比較緊張。醫生的學歷構成以中專和大專為主。護士的學歷構成以中專為主，醫生的職稱結構高、中、初之比為1∶5∶13.3。護士的職稱結構高、中、初之比為1∶9∶130。護理院醫護人員的年齡：醫生以20～39、40～49歲組為多，50歲以上的也占了約25％。護士中20～29歲組最多，占了1/3，30～39歲組占了1/4之多。護理院醫護人員年齡構成（％）護工來源結構：22個護理院393名護工中，下崗、退休職工占5.3％，外地民工占59.2％，其他占35.5％［17］。
2002年對上海市67所老年護理醫院的現狀進行調查和分析：共有醫護人員2293人，其中醫師1181人，護士1112人。40歲以下的醫技人員占49.38％，護理人員占73.29％。中青年比例較高。學歷結構：醫技人員中本科學歷的為205人，占17.36％，中專及中專以下學歷者占41.40％。護理人員中中專學歷者達970人，占87.23％，醫護人員的學歷層次總體偏低。職稱結構：醫技人員中中級以上職稱占29.85％，醫（技）師占45.32%；護理人員中中級以上職稱僅占7.65％，護師占39％；護士及以下職稱占53.35％，超過護理人員總數的1/2。護理人員中中高級職稱比例低。醫療護理人員與床位之比以核定床位比例，醫生與床位之比為1∶4.93，以實際開放床位比例，醫生與床位之比為1∶6.54，護士與床位之比為1∶6.95，醫護之比為1∶0.94。護工概況：62所老年護理醫院共有護工1581人，男性占15.75％，女性占84.25％。外地戶籍護工占54.92％。年齡在30～49歲的護工占69.70％。文化程度小學及文盲比例達67.05％，護工總體文化素質偏低［18］。總之目前護理人員人數和質量，均不能適應老年護理的發展需要。
3.4.4老年護理保險所謂老年護理保險，又稱長期護理保險，是將因病或衰老而需護理的有關費用由保險系統來支付的一種保險制度。保險人在投保人交納保險費后，承擔被保險人在醫院、康復中心等專門護理機構或家中因接受個人護理服務而發生的相關護理費用。老年護理保險于20世紀70年代在美國率先出現。此后，其他發達國家（如歐洲和日本）相繼推出這一保險。這一保險制度之所以在發達國家出現，主要是有以下幾方面原因：第一，人口老齡化。第二，家庭護理功能弱化。第三，醫療費用急劇上漲。為規避道德風險，社會醫療保險和商業保險經營者就希望建立專門的老年護理保險。日本于2000年4月實施了強制性護理保險，也是具有社會保險性質的保險［19］。
我國現有的保險體系尚缺乏護理保障，雖然城鎮的社會基本養老保障體系正在初步形成，并已初步建立起社會統籌與個人賬戶相結合的基本醫療保險制度，但它們并未將老年護理費用包含在保障范圍之內。而目前的商業人壽和健康保險市場上，老年護理保險基本上仍是空白。因此，老年護理風險尚缺乏保險保障，正虛位以待。在有關老年人的社會保險方面，基本養老保險和基本醫療保險都存在覆蓋面窄、保障程度低等問題。以基本醫療保險為例，2003年我國參加這一保險的人數只占全國人口的8.43％，計入暫時還保留公費醫療的公務員和部分事業單位的人員，醫療保障比例也不過10.8％。在有關老年人的商業保險方面，已有少數壽險公司涉足。例如美國友邦保險有限公司于2002年5月就在上海推出了我國首個針對中老年人的保險產品——友邦永安保綜合個人意外傷害保險，將投保人鎖定在50～75周歲的中老年群體；新華人壽也于2002年12月推出名為“美滿人生”的老年保險產品。但相對于需求不盡相同的廣大老年保險消費者而言，現有的老年商業保險體系存在缺陷，乏善可陳。因此，適時開發老年護理保險產品，對完善我國老年保險體系無疑會起到促進作用［19］。
3.4.5老年護理教育和專業老年護理人員的培養老年護理教育滯后，專業人才嚴重短缺，我國1994年才增設社區護理學課程，1998年以后，老年護理學課程才在華西醫科大學等幾所高等護理學院開設，尚未在全國普及。《老年護理學》本科教材于2000年12月才正式出版。目前雖然在許多高等院校已調整課程設置，增設了老年護理學以及相關的人文學科，但專科護士的培養仍是一片空白。我國護理教育的最高學歷是碩士，但至今尚無一人獲得老年護理方面的碩士學位。從事社區護理和老年護理的護士學歷低、人數少，且沒有接受過社區護理和老年護理的系統教育，知識結構老化，她們不能稱為老年護理的專業人才。老年護理的專業人才嚴重短缺，高級專業人才更是奇缺［7］。
1967年美國護理協會規定從事老年護理的執業者必須具備學士以上學歷，社區開業護士要具備碩士以上學歷，目前已形成了學士、碩士、博士等多層次老年護理人才梯隊。英國RCN（RoyalCollegeofNursing）提出“老年護理專家計劃”，旨在培養老年護理專家，以提高老年人的護理質量。而日本于1994年成立了看護福利專門學校，培養介護福利士從事老年護理工作［7］。
德國的老年護理教育為職業培訓性質，主要培訓“老年護士”和“老年護士助手”，凡年滿16歲，相當于普通高中畢業（10年教育），身心健康者均可申請參加培訓，沒有入學考試，學生經過為期1年半的法定學時學習與考試，畢業后可得到國家認可的“老年護士助手資格，能在德國境內的護理院做老年護士助手”。通過3年法定學時學習和考試，畢業獲得國家認可的“老年護士”資格，可在歐盟的任何一個國家的護理院、醫院和社區家庭護理中心工作。1年半制的老年護士助手的培養主要以老年基礎護理教育為主。其課程設置包括4個方面：人文政治、社會-心理、醫藥及護理、工作方法及管理。其特點是突出社會性、實踐性和服務意識［20］。
4老年護理的發展
我國老年護理起步晚，發展滯后，老齡化的到來不同于先進發達國家，他們是“先富后老”，而我國正處于發展中，是“將老未富”。同時，由于社會生活節奏的明顯加快，家庭小型化趨勢，家庭的養老、護老功能正在弱化。面對老年醫療保健體系不完善、國家經濟不富裕、醫療衛生資源缺乏、護理保障空缺的特點，我們應借鑒國外先進經驗。
4.1將老齡人的預防保健作為醫療體系的基礎工作納入政府衛生事業的發展規劃中加強老年人群健康教育，增強老年人的自我保健意識和能力，提倡科學、文明、健康的生活方式，用可持續發展的戰略眼光建立和完善系統的老年護理模式，建成醫院-社區-家庭護理連續服務機構，不斷提高老年護理質量，適應老齡化社會的需求［14］。
4.2提高國家對護理工作者的重視度，減少人力資源的大量流失加強媒介宣傳，加強人們敬老意識和對老年護理工作的認識，改變對護理工作者的歧視。有計劃地培養一批適應社會和市場經濟發展的需求老年專科護理工作者，派遣去發達國家引監護理方面的成功經驗，選擇適合我國老年護理的先進護理觀點和技術，拓寬老年服務的思路。積極開展老年護理研究，培養老年專業人才，促進我國老年護理事業的開拓與發展。
4.3以法律、制度的形式建立系統的老年醫療保障制度和服務體系，確保老有所醫日本于1963年頒布了“老年福利法”，1987年制訂了老年保健法，1996年出臺了推動高齡者福利的十年計劃，經過30余年的發展，已形成了集保健、醫療、護理、教育系列化的老年福利服務體系。美國1965年通過老年醫療保險（medicare）和貧困醫療補助（medicaid）的立法。經過幾十年的發展，美國在長期護理、家庭護理和臨終關懷（hospic）等方面取得了巨大成就［21］。我國須抓緊建立和發展與國情相匹配的老年醫療保障制度和服務體系。
4.4調整醫療保險支付政策，促進資源利用的效率與公平一是通過調整醫療保險家庭病床結算政策，將部分老年護理費用納入報銷范圍，進一步促進居家護理和居家養老；二是通過明確老年護理院的出入院標準和適當提高長期住院病人的費用分擔水平，提高老年護理院的服務效率；三是通過增加養老院內部醫療機構的醫保聯網數量，方便養老院住養老人就醫，同時由醫療保險基金支付一定比例的老年護理費用，提高養老院住養老人的護理保障水平［8］。
4.5鼓勵和扶持社會、企業、個人興辦老年護理機構和福利設施借鑒國外發達國家所形成和收到成效的老年護理中心、臨終關懷、托老所、家庭護理、老年公寓等多層次、多種形式的老年護理服務網絡管理體系，適應我國醫療保健市場的需要，滿足老年護理需求。
總之，在人口老齡化進程中，如何維護好老年人的健康、提高老齡人群的生活質量、為老年人提供全面、系統、規范、完善的服務是我國護理人員研究的主要課題
，是對我國老年護理事業的巨大挑戰，是我國政府的有關部門和研究機構應當積極關注的一個重大社會問題，相信有了政策、法律、制度和保障體系的建立，我國的老年護理事業必將有著美好的前景和廣闊的發展空間。
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通訊作者：馬衛星
【摘要】 隨著經濟社會的快速發展，醫院經營環境的不斷復雜化，醫院作為知識密集型的特殊行業，人才競爭的日趨激烈，人力資源賦予了極其重要的戰略意義，地市級婦幼保健院護理人力資源由于各種不良因素的存在，導致護理人力資源現狀不樂觀。筆者對其存在的現狀進行了分析，并提出了解決對策。
【關鍵詞】 護理人力資源； 現狀； 對策
地市級婦幼保健院是以群體保健工作為基礎，面向基層、預防為主，為全市婦女兒童提供健康教育、預防保健等公共衛生服務，在履行公共衛生職責的同時，開展與婦女兒童健康密切相關的基本醫療的服務機構。近年來，隨著市場經濟的不斷深入，人才競爭的日趨激烈，醫院經營環境的不斷復雜化，醫院作為知識密集型的特殊行業，人力資源賦予了極其重要的戰略意義［1］。地市級婦幼保健院護理人力資源由于各種不良因素的存在，導致護理人力資源現狀不樂觀。
1 地市級婦幼保健院護理人力資源現狀
1.1 1978年由衛生部定編，病床與護士比為1∶0.4，醫護比為1∶2。此定編幾十年不變，并沒考慮到專科特點、床位使用率及周轉率等因素，現已造成地市級婦幼保健院護理人力資源短缺。這種現狀已不符合醫學模式的轉變，已不能滿足社會對護理工作的高質量的需求。長期以來，各地市級婦幼保健院護理人力資源短缺，床護比普遍達不到衛生部制定的配置標準，現有的護理人力資源已遠遠不能滿足醫療保健及患者的需求。
1.2 隨著醫療市場改革、就業觀念的不斷變化，地市級婦幼保健院臨聘護士成為全院護理隊伍的主體，占護士總量的60%以上，由于聘用性質的改變，造成了聘用護士流動性較大的局面。地市級婦幼保健院幾乎成了為綜合性醫院培訓帶教護理畢業生的“專門機構”，護士業務水平熟練后，就會跳槽到大型綜合醫院，這成了護理隊伍的不穩定的直接因素。
1.3 地市級婦幼保健院屬于專科醫院，對護理人員的學歷要求相對于綜合性醫院較為寬松，所以造成護理人員起點學歷普遍偏低，外語水平低、科研能力差、專家少等一系列問題，嚴重影響護士人才隊伍的發展。因綜合素質低及受到晉升比例的限制，護理人員很難晉升高級技術職稱，這成了護理人力資源整體水平偏低的主要因素。
1.4 由于臨床護理工作既忙又累，護理人員的勞動價值不易得到較好體現，與本院其他專業人員相比在成就感和勞動價值等方面存在較大反差［2］。大多數的護理人員對自己的收入不滿意，認為付出的勞動與收入不等價。同時不合理的聘用制度也造成臨聘護士工資待遇低，使大多數的臨聘護理人員感到自己在工作中的地位較低，自身價值無法得于體現，不能同工同酬，也導致了護理隊伍不穩定。
1.5 由于傳統原因，重醫輕護現象仍然存在，使得護理人才難以成長［3］。地市級保健院的護理人員在進修學習等方面的機遇，與其他綜合性醫院相比，與本院的醫生相比，機遇少得多，在護理人才培養上的投入也是微乎其微。護理專業也沒有被作為一個獨立學科去扶持，護理人員普遍存在學習進修機會少，工作任務重，不理解護理工作的社會價值［4］。
1.6 地市級保健院還存在著護理人員在編不在崗的情況。有一些護士已經脫離了護理崗位，從事行政、醫技等非護理工作，但仍占用了護士編制，導致了臨床工作中護士人力資源不足［5］，造成了護理人力資源浪費。
2 解決對策
2.1 以需求為牽引，提高護理人員編制。按照科室的工作總量及崗位設置要求確定編制數，制定合理的護理人員編制計劃，提高護理人員總編制，達到床護比的標準配置，有足夠的護理資源為患者服務，提高患者對護理工作的滿意度，從而提高護理工作質量。
2.2 把好新進護理人員的準入關，保障護理隊伍的基本素質。對新進護理人員實行考核聘用制度、崗前培訓制度及試用期制度。面向社會公開招聘的護士，堅持“公平、公開、競爭、擇優”的原則，經過實踐操作考試、理論考試、面試三關進行嚴格的選拔，按照標準擇優聘用。護理人員上崗前必須進行崗前培訓，目的在于讓其熟悉和了解醫院的基本情況、各項管理規章制度、崗位職責基本要求及相關業務知識，培養良好的職業道德，樹立愛崗敬業，樂于奉獻的思想，以提高護士的思想政治素質和業務素質為宗旨，增強其對本職工作的使命感和責任感及愛院意識，來逐步提高護理隊伍的綜合素質。
2.3 建立科學有效的人力資源激勵制度，同時建立公正、公平、公開的績效考核制度，探索科學、合理、公平的護理人員績效考評制度，把工作績效量化，細化并與薪酬掛鉤［6］，不斷調動護士工作積極性和創造性。主動做護士的知心朋友，推行人性化管理，處處體現人文關懷，在進修學習，職稱評定、自身健康等方面關心、愛護她們，多開展業務學習和舉行能夠體現護理團隊精神的各種有益活動，使其感受到工作的愉悅和生活的美好，不斷增強護理隊伍的凝聚力，主人翁意識和責任意識。
2.4 實行動態調配和彈性管理，合理利用護理人力資源。護理部根據各科室實際工作量的情況、各科的工作特點和需求，在工作量大小不同的情況下，適時調整各科室護理人員的配置，對護理人員實行動態調配和彈性排班，做到合理用人、按需用人，為保質保量的完成護理工作提供有力的護理人資源保障。同時院內人力資源部門應結合院情不斷改善和規范臨聘護士勞動用工管理制度，適當調整臨聘護士工資福利待遇，逐步實現同工同酬，來穩定護理隊伍。
2.5 加強護理人員的培訓，改變“重醫輕護”的觀念。根據院內制定的衛生專業技術人員培訓實施方案、護理人員培訓計劃，每年要求在聘用期間的護理人員參加規范化培訓及繼續護理學教育等學習，鼓勵護理人員參加不同形式的繼續教育，使學歷水平得到快速提高。在院內學術年會上對取得高一級學歷護士給予一定的經濟獎勵，并組織經驗交流會，及時總結工作、學習經驗，以便提高護理人員的理論知識與實踐技能水平。
2.6 制定相關政策，減少非一線護理人員比例。除特殊崗位外，嚴格控制非一線崗位護理人員數量［7］。圍繞臨床一線開展工作，對護理人員堅持正確的價值導向，將護理人員從非護理工作中“解脫”出來，充分體現護理人員的職業價值。
3 結語
護理人力資源包括人力的數量、素質、人才結構、職稱結構和學歷結構等，以及護理臨床、教學、科研等功能發揮和利用的綜合概念。護理人力資源的改善是促進整體護理成功的關鍵所在。只有不斷開拓創新，通過合理科學的人員配置，充分挖掘潛力，提高護理人員的素質和職業道德、培育良好的護理人文氛圍，就能發揮現有護理人員的效能，就能實現與地市級婦幼保健院護理專業發展相適應的人才發展戰略［8］。
參 考 文 獻
［1］ 盧岳青.我國護士職業發展的現狀與設想.護理管理雜志，2007，7（8）：25-26.
［2］ 姜小鷹，肖惠敏，張旋.護理專業學生職業態度影響因素分析與對策.中華護理教育，2007，4（1）：6.
［3］ 趙冬梅，董慧娟.護理人力資源開發與利用中存在的問題及對策.中國衛生經濟，2000，19（2）：4445.
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［7］ 李國宏.護理人力資源配置管理對策.現代護理報，2006：7.
關鍵詞優質護理服務；衛生經濟學；評價指標體系
自原國家衛生部2010年1月22日啟動“優質護理服務示范工程”（以下簡稱“示范工程”，現稱為“優質護理服務工作”）（衛辦醫政發〔2010〕13號）以來，截至2015年10月，在全國范圍內，所有三級醫院和91.0%的二級醫院（5184所）均開展了優質護理服務。北京市多家醫院通過改變臨床護理工作模式、實施護理崗位管理與分層管理等措施，臨床護理服務和護理管理水平均取得了顯著成效。目前，國內對于優質護理服務長效工作機制的研究主要集中在落實責任制整體護理服務、完善薪酬分配制度、規劃護士執業生涯發展、建立護理能級管理模式4個方面，鮮見優質護理服務工作衛生經濟學評價的相關報道。本文旨在構建衛生經濟學指標體系，對示范工程的投入和產出兩個方面進行度量，為衛生行政管理部門評價示范工程的經濟學成效、促進優質護理服務工作的可持續性發展提供數據支持。
1對象與方法
1.1文獻評閱法
1.1.1文獻資料來源（1）數據庫文獻：CNKI、萬方、維普、Emerald、ElsevierClinicalKey、PUBMED、Medline等；（2）醫院工作報表、醫院信息數據系統。1.1.2文獻檢索策略以優質護理、護理績效、護理衛生經濟學評價、護理管理、護理服務、衛生經濟、Nursing、nursing、healtheconomicsevaluation、excellenceinnurserycare等作為關鍵詞進行搜索。這是構建指標池的基礎性工作。
1.2非參與式觀察法
課題組成員在構建指標體系初期，以“旁觀者”的身份進行觀察，在北京市幾家三甲醫院不同科室收集示范工程相關投入與產出的指標。
1.3Delphi法
為保證該指標體系兼具衛生管理的專業性與臨床護理運用的實操性，課題組確定了在衛生經濟學領域以及臨床護理專業領域兩方面有豐富經驗的專家作為參調對象，征求專家意見并進行專家評分。每輪Delphi評價的專家比例為：護理專家人數∶衛生管理專家人數為1∶2。
1.4關鍵人物訪談法
為減少理論研究與實際操作的差距，提高指標體系的信度，突顯實際應用價值，課題組對相關護理專家與衛生管理領域專家進行訪談，完善指標體系。
2結果
2.1指標體系基本框架構建
2.1.1確定指標體系理論框架投入—產出理論模型是衛生經濟學基本理論之一，也是構建本研究指標體系的理論基礎。課題組期望梳理、遴選優質護理服務工作相關投入和產出兩方面的指標，通過量化比較投入、產出兩方面的實際得分，獲得優質護理服務的實施成效。2.1.2從指標池中遴選指標課題組根據衛生經濟學的專業知識，將投入與產出作為評價指標體系兩大一級指標。從文獻評閱、非參與式觀察及關鍵人物訪談結果獲悉，優質護理服務的實際運行離不開人力、物力、財力、時間等資源的投入，也離不開對優質護理的認知水平和制度安排，而產出不外乎優質護理服務工作的效果、效率、效用、效益，鑒于此，將人力、物力、財力、時間、認知和制度準備作為投入方面的6個二級指標，產出指標分解為效果、效率、效用、效益4個二級指標。課題組認為，優質護理服務的“人力”投入可以用臨床護理崗位護士占全院護士比例[1]、床護比（不同科室不同評價標準）[1]、專科護士率、科室中外送護工比例等指標來考察；“物力”投入可以用醫療設備投入、紙質資料投入、支持保障系統消耗[2]等指標來考察；“財力”投入不但可以用護理人員新增收入、護理不良事件支出[3]、護理培訓費[4]等指標來考察，而且因優質護理服務工作的管理與落實成效，直接影響優質護理服務的具體工作，課題組成員把新增輔助人員費用、新增管理人員費用、優質護理評價考核費用3個新指標作為“財力”投入的重要指標；“時間”投入可以用一日間接護理項目所需時間[5-6]、一日直接護理項目所需時間[5-6]等指標來考察；“認知”投入則體現在護士對優質護理及相關制度知曉率；“制度準備”投入則體現在護士在職繼續教育培訓與考評制度[1]。在產出方面，課題組認為，優質護理服務的“效果”產出可以表現在護理人員在期刊數量、護理人員申請專利數目、一日間接護理項目所需時間的變化情況[5]、一日直接護理項目所需時間的變化情況[5]、分級護理落實率[7]、急救物品完好率、護理人員培訓合格率[8]、專科技能合格率[7]、操作技能合格率[9]、護理不良事件發生次數[9]、護理并發癥發生率[7]、投訴次數、錦旗和感謝信數量、醫院感染率、護士離職率[1]、患者疼痛控制率[10]、患者體征指標合格率[9]等諸項指標上，“效率”產出則表現在平均住院日、病床使用率、病床周轉次數等指標，“效用”產出可以由患者滿意度、護理滿意度[11]、醫生滿意度等指標體現，“效益”產出則體現在護理費上。
2.2Delphi專家評價結果
2.2.1專家的積極程度課題組首先選擇了兩位專家進行預調查，然后針對所有指標的可操作性和重要性開展兩輪Del⁃phi評價。本科及以上文化程度超過3/4，從事相關工作年限超過10年的超過一半，35歲以上比例超過3/4，護理及管理專業超過八成，中級及以上職稱超過3/4。第一輪Delphi問卷調查共預計調查15名專家，實際回收問卷14份，問卷回收率93.33%。第二輪Delphi問卷調查共預計調查18名專家，實際回收問卷16份，問卷回收率88.89%。兩輪回收率均接近90%，說明兩輪專家參與的積極性均很高。2.2.2專家權威程度（Cr）專家權威程度Cr與專家熟悉程度Cs及判斷依據Ca有關，用公式表示如下：Cr=（Cs+Ca）/2。（1）一般地，依據參調專家相應的差異，賦以不同的系數：熟悉程度從很不熟悉至很熟悉分為5個層次，即很不熟悉、較不熟悉、一般熟悉、較熟悉、很熟悉，分別賦予0、0.25、0.50、0.75、1.00分5種分值；判斷依據有理論分析（文獻）、實踐經驗、同行意見、直覺4種類別可選，分別賦予0.3、0.5、0.1、0.1分4種分值[12]，復選后對應的分值總計為最后判斷依據得分。兩輪中每位專家分別賦值后，先計算熟悉程度與判斷依據的均值，再由式（1）計算專家權威系數。最終兩輪專家權威程度Cr分別為0.6125和0.6141。較高的專家權威系數不僅是專家意見可靠的表現，而且提示本指標體系研究有較高的科學性與專業度。2.2.3專家評價總體趨勢（1）傾向重要性，亦具可操作性。統計工作中，平均數（均值）反映數據集中趨勢，標準差反映數據離散程度及精確度[13]。經計算，專家對于指標體系重要性評價平均數X=4.41，標準差V=0.6861；可操作性評價平均數X=4.27，標準差V=0.7553。相對于可操作性，指標的重要性的均數更大，標準差更小，說明專家更關注指標的重要性。重要性反映指標達成評價目標的不可或缺性，統計結果提示專家對于指標體系的認可。41個指標中有16個指標在重要性方面更受專家關注，14個指標在可操作性方面更受專家關注，另外11個指標在重要性和可操作性兩維度上受到專家的關注相當。考察指標重要性及可操作性的滿分比，進一步支持了參調專家的上述傾向。（2）三級指標的兩輪專家意見趨同。表2展示了兩輪Delphi專家評價中重要性和可操作性評分的均值和標準差的變化情況（以一、二、三級指標框架作為分組維度）。不難看出，盡管標準差存在小幅變動，但不論一級指標、二級指標還是三級指標，重要性均強于可操作性，且隨著指標分解，指標的可操作性逐漸提升；一級指標劃分的認可度最高；兩輪評價中三級指標的重要性和可操作性在標準差上差異不大，可見對于三級指標的重要性以及可操作性，兩輪Delphi專家意見更為趨同。鑒于此，可以認為經過兩輪Del⁃phi咨詢，修改完善的指標體系獲得更多認可，并具有更大的實踐和應用價值。（3）專家意見隨指標細化愈發一致。Kendall協同系數的公式為：W=12S/[m2（n3-n）]，其中m為評估者個數，n為個體數，S為個體的總秩與平均秩的偏差的平方和，反映專家意見一致程度，W統計量數值越大，專家間意見越一致。本研究一級指標重要性評價KendallW=0.017（P=0.317），二級指標重要性評價KendallW=0.201（P=0.061），三級指標重要性評價KendallW=0.274（P=0.006）。提示專家意見隨指標逐級細化愈發統一，且在α=0.05的水平下，三級指標的Kendall系數具有統計學意義，進一步反襯指標體系的專家認可度及實踐價值。
3討論與建議
3.1指標體系的建立注重突出專業優勢
課題組以衛生經濟學“投入—產出”理論為指導，針對性地開展優質護理服務相關指標篩選，并重視對臨床一線工作人員的意見采集。3.1.1指標體系的構建運用SMART原則課題組根據衛生事業管理績效評價理論中對于考核指標的SMART原則，即：明確（Specific）、可測量（Measurable）、可獲得性（Attainable）、目標為導向（Result-based）、基于時間限制（Time-bound）五原則甄選指標，強調指標的科學性與實際應用價值。3.1.2關鍵業績指標（KeyPerformanceIndicator）課題組遵循重要的管理“二八原則”，即80%的績效是由20%的關鍵行為完成的。通過結合臨床護理實際操作流程，征求專家意見，將其中的關鍵行為歸納為關鍵業績指標，以體現優質護理服務的戰略目標，為醫院優質護理服務工作的可持續發展提供參考依據。3.1.3改進的Delphi專家咨詢法較傳統的方法更有優勢傳統的Delphi專家咨詢法來自20世紀50年代美國蘭德公司與道格拉斯公司合作研制的直觀預測技術，其主要特點是空白、匿名、函詢與多輪。改進的Delphi法保留了傳統方法的匿名特點，但作了大幅改進，不僅提供研究背景資料和參考指標，而且要求專家對評判結果開展自我評價，從而有利于減少咨詢周期，有利于提高專家意見和協調程度。實踐證明，改進的Delphi專家咨詢法一般通過兩輪的專家咨詢就能夠得到預測結果。3.1.4開展優質護理服務衛生經濟學評價為優質護理服務可持續發展提供政策的理論“抓手”優質護理服務的出發點和落腳點是醫療安全、群眾受益、政府放心、百姓滿意，是推進公立醫院改革、緩解群眾“看病難、看病貴”問題的重要舉措，從改革的長遠目標看，要求優質護理服務具有可持續性。優質護理服務衛生經濟學評價通過投入和產出指標的比較，不僅能夠較好地衡量優質護理服務的開展情況，而且能夠有利于找到優質護理服務的薄弱環節，有利于相關政府部門和醫院管理者“有的放矢”，促進優質護理服務可持續發展。3.1.5優質護理服務財力投入指標設置具有必要性眾所周知，“兵馬未動，糧草先行”。人力、物力、財力、時間、認知及制度準備都是管理要素，但除財力外的所有要素投入均以財力投入為前提。實踐經驗及訪談結果提示，開展優質護理服務如果僅僅是提高臨床護理崗位護士數、床護比、專科護士率及科室中外送護工比例等人力投入指標，沒有相應的財力投入，就無法支付新增的人力成本，醫療設備、紙質資料投入以及支持保障系統消耗；就沒有條件延長直接和間接護理項目所需時間；就不容易采取手段提高優質護理及相關制度知曉率；就不便建立護士在職繼續教育培訓與考評制度。盡管“一切能夠用金錢解決的問題都不是問題”，但卻恰恰從側面反映出財力投入的基礎性以及設置財力投入指標的必要性。3.1.6衛生管理與臨床護理學科的交叉課題組為保證指標體系構建的臨床價值，特別注重體系構建過程中咨詢一線臨床護理專家意見。除Delphi專家調查法中涉及臨床工作人員外，課題組持續跟進多家醫院護理部主任和護士長的深入訪談均保證了指標體系與實踐融合以及衛生管理與臨床護理學科交叉的特點。
3.2構建指標應體現臨床護理與衛生事業管理的專業度
