發布時間：2023-07-27 16:14:10
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們為您精選了8篇的精神病的防治樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發，請盡情閱讀。
我市作為“十一五”期間全省精神病防治康復新增的35個縣(市、區)之一，任務艱巨，責任重大。今天，市政府召開精神病防治康復工作暨精防業務知識培訓動員大會，主要目的是貫徹國家、省和湛江市對精神病防治康復工作要求，進一步做好我市“十一五”期間精神病防治康復工作。剛才，市殘聯理事長鄭繼章同志對如何做好我市“十一五”期間精神病防治康復工作作了動員講話;市衛生局局長胡錫富同志宣讀了市政府的有關文件;會后還要舉辦精神病防治業務知識培訓。希望到會的同志要認真學習、深刻領會，回去以后盡快將會議精神向主要領導匯報，并按要求成立機構，著手開展精神病防治康復工作。為了切實做好我市精神病防治康復工作，下面，我講五點意見：
一、提高認識，加強領導
精神病發病特征顯示，精神病的發病率與社會經濟的發展成正比，我們的國家和社會正處于轉型期，人口結構、就業問題、價值觀念、生活方式改變和社會競爭日益加劇，使人群精神壓力驟然增加，精神疾病和心理衛生問題發生率呈不斷上升趨勢。同時，精神病給病人、家庭以及社會帶來極大的危害。因此，開展精神病防治康復工作對建設和諧社會具有十分重要的意義。
要做好精神病防治康復工作，首先要加強領導。要完善以政府為主導、有關部門各負其責、社會各界廣泛參與的組織管理網絡。市已經成立了精神病防治康復工作領導小組和精神病防治康復技術指導組，各鎮(街)也要盡快成立相應的領導小組，防治小組要由鎮長(街道辦主任)親自掛帥，技術指導小組由醫院院長擔任，抽調有關醫生組成。村(居)委要成立監護小組，由村(居)委書記擔任組長，并要將機構人員名單報市精神病防治康復工作辦公室，在全市上下形成一個管理和服務的網絡。
二、調查摸底，建檔立卡
要做好精神病防治康復工作，必須摸清全市精神病患者人數以及有關情況。這項工作的難度較大，因為精神病如果不發病，家庭往往不外傳。因此，在調查時要講究方法，要通過身邊知情人了解作為線索登記，再通過專科醫生確診才能完成。會后，各鎮(街)要立即召開動員會，進行調查人員培訓，組織所有村(居)委干部、鄉村醫生進村入戶開展線索調查，調查時一定要通過《精神疾病線索調查問卷》逐一詢問、并做好記錄，要做到全面、不遺漏，不能馬虎應付，檢出的精神病疑似患者不能低于國家規定的標準，即達到當地人口6‰。對摸底調查發現的疑似精神病患者，市將組織精神病專科醫生進村入戶進行確診，對確診的精神病患者進行建檔立卡、登記造冊，為下一步開展精神病防治康復工作制定政策措施做好充分的準備。
三、各司其職，密切配合
精神病防治康復是一項綜合性、社會性的工作，單靠某個部門是不可能做好這項工作的。市精神病防治康復工作領導小組的成員單位，要按照《**市精神病防治康復“十一五”實施方案》要求，各司其職，各負其責，密切配合開展工作。特別是財政部門，要想方設法落實精神病防治康復工作經費問題，保證工作可以正常開展，確保“十一五”期間完成這項民心工程。各有關職能部門要齊抓共管，協調運作，努力打開我市精神病防治康復工作的被動局面，真正做到“救治一人、解放一家、穩定一方”，讓更多的精神病患者在政府關愛下、在社會幫助下得到康復，回歸社會。
四、加強宣傳，創造氛圍
各級新聞媒體要充分利用報刊、廣播、電視等，向廣大群眾大力宣傳精神病防治康復工作的重要意義和基本知識，切實提高人群的自我防護意識，預防和減少精神障礙的發生。通過宣傳，動員全社會理解、關心、愛護和幫助精神病人，防止歧視、侮辱、虐待精神病人的不良行為，為精神病的防治康復創造良好的社會環境和家庭環境，讓精神病人順利康復，重新回歸社會。
五、落實政策，籌集經費
[關鍵詞] 個案管理；重性精神疾病；社區防治康復；效果研究
[中圖分類號] R473.2 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2015）12-0122-04
Effect of case management in treatment of community prevention and rehabilitation of severe mental illness
JIANG Songguo ZHU Huiwu WANG Jiaohua
Department of Psychiatry， the Fourth People's Hospital of Jiangshan City in Zhejiang Province， Jiangshan 324100， China
[Abstract] Objective To investigate and analyze the effectiveness of case management in community prevention and rehabilitation of severe mental illness. Methods A total of 360 patients with basic stable major psychiatric illness were randomly selected from 20 communities as the research objects， they were randomly divided into experimental group and control group， each group had 180 cases. The experimental group was given case management， control group were not adopt case management because patients did not agree to attend the case management. Two groups of patients were carried out for a 22-months standardized management and then the clinical efficacy， medication compliance， troublemaking assess the situation and life quality were recorded and compared. Results In the clinical efficacy， medication compliance， troublemaking assess the situation and life quality of experimental group were better than the control group， the differences were statistically significant （P all
[Key words] Case management； Severe mental disease； Community prevention and rehabilitation； Effect of research
重性精神疾病患者發病時，極有可能喪失對周圍環境分辨能力和自我控制能力，并且可能導致危害公共安全和他人人身安全的行為，甚至造成社會功能嚴重損害，長期患病者可能給患者本人、家屬及社會帶來無法挽回的損失[1]。由于重性精神疾病自然預后差、社會功能傷害明顯、致殘率高的特點，引起國家衛生部門的重視，然而由于人們長期的精神衛生知識匱乏，對于精神疾病存有偏見，導致絕大多數患者患有心理問題后都不能及時地就醫，這也導致許多重性精神疾病患者散落在社會，給精神衛生工作帶來極大的困難[2]。個案管理是一種基于社區的新型福利服務供給模式，也是一種新型的醫療管理模式，于二十世紀八十年代在西方國家發展興起[3]，并在本世紀初最早引入我國，目前也開始應用于慢性疾病的管理。眾多研究表明其在提高治療依從性和自我管理能力等方面具有積極的意義[4，5]。為此，本研究將個案管理應用于重性精神疾病社區防治康復中，并取得了良好效果，現報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
隨機從20個社區選取360例病情基本穩定的重性精神病患者作為研究對象。納入標準：①精神病診斷均符合《中國精神障礙分類及診斷標準》[6]；②重性精神疾病患者；③與家人共同生活，能夠接受有關精神衛生教育；④小學以上文化程度；⑤年齡18歲以上。排除標準：①心、肺、腎、肝等重要器官嚴重疾病患者；②乙醇或其他藥物嚴重依賴患者；③無法配合患者；④妊娠以及哺乳期婦女。按照隨機數字表法則，將上述患者隨機分為試驗組及對照組，每組各180例。試驗組男84例，女96例；年齡18～62歲，平均（40.48±21.63）歲；精神病史1～12年，平均（5.33±1.27）年；疾病類型：精神分裂82例，偏執型精神障礙44例，心境障礙29例，分裂情感性精神病18例，其他類型7例。對照組男83例，女97例；年齡19～61歲，平均（40.46±21.38）歲；精神病史1～13年，平均（5.49±1.32）年；疾病類型：精神分裂85例，偏執型精神障礙42例，心境障礙27例，分裂情感性精神病15例，其他類型11例。兩組患者在性別、年齡、精神疾病類型、治療前依從性及病情等方面均無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
試驗組給予個案管理，并針對個案給予有針對性地階段性治療方案及生活職業能力康復，具體方法為由專業精神科護理人員對患者進行家訪，每月一次，及時掌握患者病況，并叮囑患者和家屬，在居家治療過程中如遇特殊情況及時咨詢醫務人員；與患者建立和諧的醫患關系，取得患者和家屬的信任，并向患者及家屬詳細介紹相關精神疾病的居家治療與護理等相關常識，現場對康復及藥物應用進行宣教，使患者家屬充分了解疾病治療方法及護理的重要性；詳細、通俗地解答患者及家屬提出的相關問題，對藥物使用方法進行詳細指導；身體治療的同時也要注重心理治療及護理，通過情感認知等方法對患者情緒給予有效疏導；每月組織患者進行一次精神衛生知識講座，邀請相關院內醫務人員進行知識宣教，并鼓勵患者進行討論，共同傳授經驗。對照組患者為病情基本穩定但不愿參加管理，無系統的治療及康復措施。對兩組患者進行為期22個月規范化管理治療和隨訪，分別記錄并比較兩組患者的療效、服藥依從性、肇事肇禍評估情況及生活質量。
1.3 觀察指標
觀察治療和隨訪期間兩組患者的服藥依從性、肇事肇禍評分、療效。①服藥依從性采用自制依從性量表，依從性診斷標準：完全依從：能夠自愿、按時依醫囑服藥；部分依從：不能夠嚴格遵醫囑服藥；不依從：難以遵醫囑服藥。依從率=[（完全依從+部分依從）/總病例數]×100%。②肇事肇禍評分采用《衛生部重性精神疾病肇事肇禍評分指南》[7]進行評分，從輕到重分為0～5分。③療效采用簡明精神病評定量表（BPRS）[8]和社會功能缺陷篩選量表（SDSS）[8]進行評估，BPRS量表包括關心軀體健康、焦慮、情感交流障礙、緊張、定向障礙等18項內容，每項0～7分，總分18～126分，總分反映疾病嚴重性，總分越高，病情越重；SDSS量表包括職業和工作、婚姻職能、父母智能、個人生活自理、家庭內活動及家庭外活動等10項內容，每項內容0～2分，總分0～20分，總分反映社會功能障礙的嚴重性，總分越高，社會功能障礙越嚴重。
1.4 統計學處理
采用SPSS 19.0統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P
2 結果
2.1兩組患者依從性情況比較
在治療和隨訪期間，試驗組的依從率（96.11%）明顯高于對照組（62.22%），差異有統計學意義（P均
表1 兩組患者依從性情況比較[n（%）]
2.2兩組患者肇事肇禍評分比較
實驗后，試驗組的肇事肇禍評分情況明顯優于對照組，差異有統計學意義（P均
表2 兩組患者肇事肇禍評分比較（x±s，分）
2.3 兩組SDSS、BPRS 評分比較
實驗后，試驗組的SDSS和BPRS評分情況明顯優于對照組，差異有統計學意義（P均
表3 兩組SDSS、BPRS評分比較（x±s，分）
3討論
3.1 重性精神疾病的臨床表現及危害
重性精神疾病是表現極其嚴重的精神障礙疾病，臨床表現為精神功能障礙或者受損的程度達到患者本人自知力嚴重喪失、妄想、幻覺、行為紊亂、思維障礙等精神病性癥狀，造成患者日常生活受損，不能面對現實生活，并且可能對社會公共安全及他人人身安全帶來極大的威脅，甚至嚴重影響到社會的正常功能，精神疾病患者如果不及時治療可能給社會帶來無法挽回的損失[9，10]。長期以來，由于重性精神疾病患者數量不斷增加，持續地對社會造成極大危害，引起社會的廣泛注意和關注，但患此類疾病的患者初期并無明顯表現，因而耽誤病情。或由于社會對精神疾病存有歧視態度，增加了大多數患者的心理負擔，致使患者患有心理問題后盡量隱瞞病情，不愿面對自己的病情而不就醫，這也導致相關衛生部門無法及時地掌握許多重性精神疾病患者的情況，給精神衛生工作帶來極大的困難[11]。
3.2 重性精神疾病的發展趨勢及原因
根據世界衛生組織和我國衛生部門近些年的調查結果顯示：近些年來我國成年人人群精神疾病患病率占將近成年人口的兩成，也就是說，成年人中幾乎每五個人當中就有一個患有精神疾病，然而這些患者中只有極少數因心理問題看過醫生，而就診的患者中絕大多數已經發展為重性精神疾病[12]。然而重性精神疾病患者自然預后很差，在缺乏治療的情況下，病情將很不穩定，對社會功能及公共安全帶來極大損害，患者自身殘疾率和自殺率也很高。從而可以看出，我國精神疾病患病率高，但是就診率低，絕大多數精神疾病患者未能及時有效地進行就診，導致絕大多數精神疾病患者流落社會，對社會的安全和穩定帶來極大的危害。根據衛生部門的不完全統計，我市現有四千余例重性精神疾病患者，然而只有不到一半的患者在院接受治療，其余大部分病人流落于社會[13，14]。造成重性精神疾病患者不能或不愿就醫的原因有很多，其中最主要的原因是國民對精神衛生知識的匱乏，對精神疾病患者存有偏見，和無法承受精神疾病患者長期帶來的負擔[15]。精神疾病對家庭造成極大的精神及經濟負擔，是目前我國疾病負擔最重的疾病之一，在所有疾病負擔中占有極大比例。由于精神疾病患者無法進行正常的工作，同時治療疾病需要花費巨額的金錢，使家庭不堪重負，除此之外，為了防止精神疾病患者有過激行為，每個精神疾病患者必須有至少一名家屬陪伴，從而也加大了家庭的負擔，這也是導致精神疾病中斷治療的原因之一[16]。
3.3 個案管理的方法及作用
我國衛生部門要求精神疾病防治工作應該以社會為基礎，采用全面康復手段，積極治療精神類疾病[17]。同時要求各個地區相關衛生部門建立以社區為基礎的康復網絡，進行精神疾病的查訪，開展精神疾病知識的教育和宣傳，在對精神疾病患者進行持續有效的基礎管理的同時，要積極努力地進行個案管理。所謂的個案管理，是一種針對患者的個人情況，為患者制定的具有針對性的康復治療與措施，使精神疾病患者可以在社區內得到持續有效的治療[18]。個案管理組患者治療依從性提高。個案管理組可由精神科專業醫生及護士隨時對病人進行藥物指導并根據病情及時調整藥物用量、用法，并在不同時期隨時調整護理方案，對于疾病的治療及患者各項社會功能的恢復具有重要意義，同時個案管理可以對精神疾病患者進行有效的治療，避免患者治療的中斷，提高社區治療的質量，為精神疾病患者早日康復提供良好的條件[19，20]。
3.4 本研究臨床效果分析
我院為了使精神疾病患者得到持續有效的治療，早日恢復正常的生活、學習及勞動能力，從而幫助患者早日擺脫精神疾病的困擾，重返正常的社會生活，探討了個案管理在重性精神疾病社區管理中的效用以及經濟、社會效益，重點分析了有效的重性精神疾病社區管理治療工作模式，為重性精神疾病社區規范化管理治療工作，特別是個案管理提供依據和指導。本次研究采用實驗前測試、針對性管理治療和隨訪等干預、實驗后測試的模式，以先隨機確定社區、再隨機確定患者的方法隨機從20個社區選取360名病情基本穩定的重性精神病患者作為研究對象，隨機分為試驗組、對照組，分別記錄并比較兩組患者的療效、服藥依從性、肇事肇禍評估情況及生活質量，結果顯示：試驗組的依從率為96.11%，對照組的依從率為62.22%，試驗組依從率明顯高于對照組，且試驗組的依從率優于對照組，并且試驗組的肇事肇禍評估情況以及療效明顯優于對照組，且試驗組優于對照組，差異有統計學意義（P均
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頸椎病（cervicalspondylosis）又稱頸椎綜合征、頸椎退行性脊椎病等，是指因頸椎間盤退行性變及其繼發性改變刺激或壓迫鄰近組織（神經根、脊髓、椎動脈、交感神經等），并引起各種癥狀和（或）體征的一組證候群，屬于中醫“痹癥”“眩暈”“項強”等范疇。頸痛多見于頸型頸椎病，屬于頸椎病發病的早期，主要表現為頸項部酸脹、疼痛、不適、有僵硬感，活動時有異常作響，頸部軟組織受涼后癥狀加重。因其癥狀輕微、短暫，以局部癥狀為主，有時呈一過性，易被忽視，因而可能發展成更加嚴重的其他各型頸椎病。據統計，我國頸椎病患者已超過1億，發病率約為17．3％，且還在不斷增加；30歲以下的青年患者約占患者人數的11．1％左右，低齡化趨勢日漸明顯。針灸治療本病的臨床療效已得到國內外的廣泛認可，Trinh分別在2007年1月Spine雜志及2006年7月CochraneDatabase發表了最新的針灸治療頸痛系統性文獻評價，在分析了最新文獻的基礎上作者認為：相對于安慰針常規針刺組，有證據說明針灸治療頸痛確實臨床有效，這標志著針灸治療本病已取得了高質量的循證醫學證據。故如何拓展思路，對針灸治療本病的方案進行優化改進，以進一步提高療效，將是本病針灸臨床研究的下一個重點。本病臨床治療的療效目標可分為近期療效及遠期療效兩個方面：“近期療效”追求的是在最短療程內緩解患者癥狀，“遠期療效”追求的是降低本病的復發率。分析國內外文獻資料［9－10］顯示，目前針灸治療本病的取穴思維主要局限于局部取穴及循經取穴，“局部取穴”主要采用頸肩部的百勞、風池、大杼、頸部夾脊穴等，“循經取穴”主要采用上肢的外關、曲池、后溪、中渚等。筆者在臨床上發現，如果僅限于這樣的治療思路，針灸治療本病的近期療效及遠期療效無進一步提升的空間。本病以頸痛為主要臨床表現，筆者根據中醫古籍“諸痛癢瘡，皆屬于心”的理論，采用心俞、神門等穴，并根據頸椎病為骨骼退行性病變的本質及中醫“腎主骨”理論基礎，采用腎俞等穴，歸納為“從心腎論治頸椎病頸痛的針灸優化方案”，并與常規方案對比。本研究通過一項單盲臨床隨機對照試驗（RCT），應用國際認可的NorthwickPark頸痛量表（NPQ）作為主要療效指標，以評價針灸從心腎論治方案治療頸椎病慢性頸痛的臨床療效，現報告如下。
1臨床資料
1．1一般資料受試者均來自2009年9月至2010年10月廣東省中醫院針灸門診，共納入患者116例，在干預和隨訪過程中心腎針刺組脫落2例，常規針刺組脫落3例，最終完成觀察111例，其中心腎針刺組55例、常規針刺組56例，占總納入病例的95．69％。兩組患者一般資料比較，詳見表（表略）兩組患者治療前性別、年齡、病程、低頭習慣、曾經治療情況、中醫辨證分型及臨床診斷等方面進行卡方檢驗或方差分析等比較，差 異 無 統 計 學 意 義 （均P＞0．05），具 有 可比性。
1．2診斷標準依據《臨床診療指南：疼痛學分冊》［1］頸椎病診斷標準進行診斷。
1．3納入標準①成年男性或女性，符合上述診斷標準，以頸痛為主訴者；②近3個月有頸部疼痛、僵硬感病史，伴或不伴有肌肉骨骼系統陽性體征，達到平均每月發作1次；③納入時視覺模擬量表評分大于3分；④頸椎X線片（正側位）符合頸椎病診斷標準中X線片的要求，或者MRI、CT顯示有頸椎退變或頸椎間盤突出；⑤年齡18～65歲；⑥近3個月內未接受過頸椎病針灸治療；⑦自愿參加研究，簽署知情同意書，并能配合治療及隨訪安排。
1．4排除標準①符合脊髓型頸椎病診斷標準；②患嚴重其他系統疾病如糖尿病、心腦血管疾病、腫瘤等；③有頸部外傷史，有頸部骨折或手術史，系統性骨或關節疾病；④畏懼、拒絕針灸者，或近3個月接受過頸椎病針灸治療者；⑤目前正在接受頸椎病其他治療；⑥孕婦或哺乳期婦女；⑦拒絕簽署知情同意書，不配合治療方案安排者。
1．5剔除和脫落標準①受試者在治療期間自行采用如理療、按摩、貼敷等對頸痛癥狀有效的其他療法；②試驗過程中出現嚴重不良事件或嚴重的合并疾病；③受試者依從性差，未按醫囑進行治療者；④患者自行退出研究；⑤病人隨訪期間因各種原因失訪。
1．6隨機及盲法的實施采用隨機對照試驗設計，設立心腎針刺組和常規針刺組，采用簡單隨機化方法，把估算的樣本含量輸入PEMS3．1統計軟件包，得出順序號、隨機種子數和分組結果，制作隨機卡片，放入不透光信封密封。臨床實施時將合格病例按納入試驗的先后順序對應信封上的序號順序拆開信封，依照隨機卡片上的提示進行分組。本研究已取得廣東省中醫院倫理委員會的同意，委員會批件文號為：201103，已于中國臨床試驗注冊中心注冊，注冊號為ChiCTR－TRC－11001352。
2治療方法
2．1及操作環境兩組受試者取坐位，充分暴露治療部位。針灸師均具有5年以上針灸臨床經驗。在實施干預時，室內溫度約為25℃左右。
2．2心腎針刺組①針刺：穴取百勞、神門、腕骨，后兩穴左右交替取穴，采用0．35mm×25mm蘇州天協牌一次性針灸針，直刺10～30mm，每個穴位均采用調氣法，即徐入徐出，行平補平瀉手法，至得氣后留針30min，每隔10min運針1次。②直接灸：穴取大椎、心俞和腎俞，針刺后休息5min進行直接灸，直接灸使用南陽臥龍漢醫艾絨廠生產的常規艾絨，制成高1cm、直徑約0．8cm中型艾炷。先按世界衛生組織2006年11月1日在日本茨城縣筑波市召開的“經穴部位國際標準化正式會議”上制定的穴位國際標準選取穴位，在穴位上涂少量由廣州敬修堂（藥業）股份有限公司生產的萬花油，用于粘緊艾炷及防止燙傷。將做好的艾炷置于穴位上進行直接灸，至病人言灼痛時用鑷子移走，每穴各灸5壯。③埋皮內針：穴取百勞、單側心俞和腎俞，直接灸后休息5min進行穴位埋針治療。使用由蘇州醫療用品廠有限公司生產的華佗牌撳釘型皮內針，長度為2～3mm，用安爾碘（上海利康消毒高科技有限公司生產）常規消毒穴位，用消毒鑷子夾住針圈，對準所選穴位與皮膚呈30°～45°角斜刺撳入，以3M醫用膠布固定，直至下次治療時方取下。
2．3常規針刺組①針刺：穴取百勞、中渚，穴位皮膚常規消毒，直刺10～30mm，每個穴位運針（同心腎針刺組）至得氣后留針30min，每隔10min運針1次。②直接灸：穴取大椎、百勞及肩中俞，每穴各5壯，操作方法同心腎針刺組；③埋皮內針：穴取百勞及肩中俞，操作方法同心腎針刺組。本組所使用的針刺針及艾絨、皮內針等器材均同心腎針刺組。
2．4療程兩組均每周進行2～3次治療，10次為一療程，5周內完成療程。1個療程結束后觀察療效，并隨訪3個月。考慮到受試者的依從性及臨床研究實踐情況，規定至少完成8次治療即為有效觀察病例。
3療效觀察
3．1觀察指標NorthwickPark頸痛量表 （NPQ）：該量表由9個條目組成，從疼痛程度、癥狀持續時間、夜間的針刺或麻木感、疼痛對睡眠的影響、對社交活動的影響、搬抬重物、讀書／看電視、工作／做家務和駕駛汽車9個方面評價患者的疼痛和功能狀態，總分為100分，積分越高，提示患者頸痛病情越嚴重。本研究使用的NPQ量表為香港浸會大學引進翻譯的中文版。根據參考文獻［10］報道，認為NPQ得分較前下降5分即為有臨床療效，以此為標準進行療效評定，換算出不同時間點NPQ得分的4個差異率。差異率＝［（NPQ初診得分－各時點得分）÷NPQ初診得分］×100％。3．2評價時點NPQ量表在治療前、治療5次后、療程結束后、隨訪1個月后、隨訪3個月后，共5個時點進行評價。
3．2統計學處理采用EpiDataV3．1軟件建立數據庫，進行數據錄入，采用SPSS18．0軟件進行數據管理與分析。計量資料（如年齡、病程、量表評分值等）采用均數±標準差（x珚±s）表示，組間及組內比較采用配對t檢驗（或配對符號秩和檢驗），多時點評分數據采用重復方差分析（非正態分 布 且 方 差 不 齊 采 用 秩 和 檢 驗（Kruskal－Wallis））；計數和等級資料（如中醫證候、診斷分型、低頭習慣等資料）采用卡方檢驗。統計檢驗采用雙側檢驗，差異有統計學意義為α＜0．05。
3．3療效指標分析（1）兩組患者治療前后各時間點NPQ評分比較（見表4）由表4所示，對各組患者分別于治療前、治療5次后、治療結束后、1個月后隨訪、3個月后隨訪，共5個時點的NPQ評分進行評價比較，組間評分差異經t檢驗提示，兩組患者治療前后各時點組間積分差異均無統計學意義（均P＞0．05）。經多元方差分析結果提示，各觀察時點作為個體內差異因素在不同時點的評分差異均有統計學意義（P＜0．001，P＜0．05）；但作為個體間差異因素的不同干預方法和兩組間差異無統計學意義（P＞0．05），兩組患者的NPQ得分變化趨勢如圖1所示。圖1兩組頸椎病患者各時點NPQ評分值變化趨勢圖（2）兩組患者治療前后各時間點NPQ評分差異率比較經方差分析，兩組間各時間點NPQ評分差異率無統計學意義（均P＞0．05），綜合的情況，可認為干預后和隨訪期間兩組患者的NPQ評分均較干預前下降（圖略），經治療后各時點間兩兩比較及多元方差分析，以不同干預時點作為個體內差異因素，兩組治療均顯示隨著療程延長，積分漸降低，組內差異有統計學意義（P＜0．05），提示兩組治療均有效，但兩組間差異率無統計學意義（P＞0．05）。故可推斷：認為心腎針刺組和常規針刺組在以NPQ量表評分作為指標的評價中總體療效相當。
3．4分層分析從以上數據分析可知，兩組在以NPQ量表評分作為測量指標的評價中總體療效相當，故對本研究數據進行進一步分析，發現在不同病程和不同年齡段人群中，兩組治療方案結果有顯著差異，具體如下分析。（1）病程分層按本研究受試者病程的具體情況，經探索性分析后，將本次研究的受試者分為病程在7年以內和在7年以上兩層。按照不同病程分層對受試者NPQ各觀察時點評分進行分析，各層受試者在不同時點的NPQ評分均數水平如表（表略）分別對各觀察時點進行比較，經方差分析，發現病程≤7年人群中，兩種治療方案差異無統計學意義（P＞0．05），而對于病程在7年以上的人群，在治療前、治療5次后及治療結束后3個觀察時點，兩種治療方案結果間差異無統計學意義（P＞0．05），在兩次隨訪觀察時點，則兩種方案結果間差異有統計學意義（P＜0．05，P＜0．01）。提示在以NPQ量表作為主要療效指標的評價中，從心腎論治頸椎病頸痛的治療方法對病程在7年以上人群的療效優于常規針刺組，而在病程≤7年人群中常規針刺組與心腎針刺組療效相當。（2）年齡分層參考聯合國WHO組織的人類年齡劃分標準，將本研究的人群按年齡分為以下幾層：青少年18～35歲；中青年36～44歲；中老年45～65歲。按照不同年齡分層對受試者的NPQ各觀察時點評分進行分析，各年齡層受試者在不同時點的NPQ評分均數水平如表7所示。由表7結果提示：經方差分析，不同年齡段作為個體間差異因素在治療后不同時點的評分差異有統計學意義（P＜0．05），提示不同年齡層患者在干預過程中的NPQ評分存在差異。各年齡段觀察值趨勢見圖4～圖6。由表7可知，對治療前后各觀察時點分別進行比較，經方差分析，發現青少 年人 群 和中 青 年人群兩 組間差 異均無統計學意義 （P＞0．05），而中老年人群中，除治療前觀察時點兩組間差異無統計學意義（P＞0．05）以外，其余干預后各時點比較差異均有統計學意義（P＜0．05，P＜0．01）。綜合上述分析結果，提示在以NPQ量表作為主要療效指標的評價中，從心腎論治頸椎病頸痛的治療方法對中老年人群（年齡45歲以上）的療效優于常規針刺組。
3．6不良反應不良反應包括針刺出現的疼痛、局部酸脹、麻痹等，均未做針對性處理，患者癥狀在2～3天后自行緩解。
【關鍵詞】護理團隊；精神建設；護理質量
【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004―7484（2013）10―0018―02
“團隊”最早出自日本企業，在上世紀60年代至70年代中期， 日本創造了經濟騰飛的奇跡[1]。團隊精神簡單來說就是大局意識、協作精神和服務精神的集中體現。團隊合作是基于尊重個人興趣和成就，合作的核心，是全體成員的向心力，凝聚力達到最高水平，反映了個人利益和整體利益的統一，從而保證組織的高效率運轉。護理團隊精神是護士與團隊在目標一致基礎上的凝聚和整合[2]。為響應衛生部開展優質護理服務示范工程活動，我科已列為醫院第二批開展優質護理服務示范科室，為使護理工作得到社會滿意、政府滿意及病人滿意，在病房建立一支優秀的護理團隊刻不容緩。自2011年底以來，我科開展了護理團隊精神建設活動，現將取得的效果介紹如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
我科設有編制床位32 張， 護士18名，其中皮膚門診5名，住院部11名，機動護士1名，均為女性。學歷： 中專4 名， 大專8名， 本科6名。年齡（31.8±9.6）歲。
1.2 方法
1.2.1 建設優秀護理團隊的方法
1.2.1.1 確立團隊目標 我科以開展優質服務護理，創建優秀護理團隊為本次活動的主題，圍繞以人為本，以病人為中心的服務宗旨 ，遵循用心服務，用愛導航的服務理念 ，切實轉變工作作風，
使護士由原來的被動工作向主動工作、認真工作向用心工作轉變，應付檢查心態向慎獨精神的培養出發，增強服務意識和大局意識，最終達到護理質量和病人滿意度的提高。
1.2.1.2 建立團隊制度 本著公平、公正、透明原則，為貫徹落實各項護理規章制度，科室制定了護理查房制度，業務學習制度，技術操作培訓制度，護理人員進修培訓制度等，成立了護理質控小組，結合每位護士專長，分別承擔了不同分工任務，做到人盡其才，發揮專長，激發了護士的積極性和責任感， 增強了她們對團隊的認同感和歸屬感。
1.2.1.3 加強成員之間的溝通 團隊的活力來源于成員間的相互了解、相互信任、相互尊重，良好的人際關系有助于形成有利于團隊的工作氛圍[1]。科室建立了心靈溝通本及QQ群，利于護士進行書面和網絡溝通，還利用每月一次護士例會及娛樂活動的機會，護士間交流對科室近期護理工作的意見和建議，病人護理體會，教學管理經驗，或開誠布公地指出護士長及同事在工作中的優缺點等，使每位護士在以后的工作中能做到揚長避短，提高工作效率。
1.2.1.4 建全團隊激勵機制 團隊激勵機制包含了經濟激勵、競爭激勵及情感激勵。經濟激勵：護士每月均進行績效考核，并與當月獎金掛鉤，主要內容包括出勤率、工作量、有無不良事件發生及投訴等。競爭激勵：每月科室將評選明星護士；責任護士每年或半年將根據其工作表現及病人反饋進行改選；并推選優秀護士外出進修培訓等。情感激勵：護士長每月至少會與每位護士進行一次面對面溝通，對其工作中的優點提出表揚并鼓勵，對其存在的缺點及時指出并改正；護士生日宴請科室會贈送生日蛋糕或其他禮品；護士及其親屬生病住院時會去慰問，以達到情感激勵。
1.2.1.5 構造學習型團隊 學習型組織被譽為“21 世紀的管理圣經”[3]。護理團隊精神的建設， 需要既懂理論又有實踐經驗的知識型護理人員作為主力軍[4]。科室鼓勵護理人員進行學歷教育及繼續醫學教育；每位護士每年要承擔護理查房及專題講座，每一次查房或講座均要求認真準備，進行資料查新；還需完成相應的理論授課及臨床帶教工作。學習型護理團隊護士應具有創新、求異思維，鼓勵護士撰寫論文及申報科研課題，科室每年將根據刊物級別及中標課題級別分別進行經濟獎勵。
1.2.2 評價方法 以四川省護理質量控制標準為依據，由護理部質控組成員每月對病房護理質量進行考評（含病人滿意度調查），對實施前（ 2010年12月至2011年11月）和實施后（ 2011年12月至2012年11月）護理質量評分進行比較。
1.2.3 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件包進行t檢驗和X2檢驗。
2 效果
2.1 團隊精神建設對病房護理質量影響（見表1）
2.2 團隊精神建設對患者滿意度的影響（見表2）
由表1可知，實施團隊精神建設活動后，病房管理、基礎護理、分級護理、技術操作、護理文件書寫等項目質量明顯提高（P0.05）。
3 討論
3.1 團隊精神建設能有效提高護理質量
3.1.1 增加了護士工作自覺性和主觀能動性 活動實施前，科室大部分護士缺乏集體榮譽感和責任感，在護理工作中，習慣聽從護士長安排布置各項工作，且流于形式去完成，工作不夠深入、細致、主動。通過開展團隊精神建設活動后，使每位護士找到了“科室似我家，興榮靠大家”的歸屬感，各項工作能用心、主動去完成，突出表現在主動參與病房管理，認真、及時、規范完成表格書寫等。
3.1.2 搭建了護士間溝通交流平臺，提高了團隊協助能力 一個組織中存在的問題70%是由于溝通不良造成的， 而70%的問題也可以通過加強溝通來解決[5]。通過在科室建立心靈溝通本及QQ群，召開護士例會，舉辦各種娛樂活動 促使護士間溝通交流更加通暢，消除各種隔閡及誤解，達到一種共識和工作中的默契，確保了護理工作順利進行，大大提高了工作效率和質量。
3.1.3 提升了護理隊伍的活力和執行力 每月評選明顯護士，營造競爭氛圍， 使護士在競爭中能夠不斷地發現自己的差距和不足， 向著目標努力奮進。護士每月均進行績效考核，并與當月獎金掛鉤。效益激勵保證了獎懲的及時性和有效性[6]，提高了護士對各種規章制度的執行力度。在本研究中，護理質量檢查項目除了急救器材管理及消毒隔離兩項實施前和實施后無明顯差異外，其余項目均有明顯差異。可能原因是我院護理部早已作出規定，若在病房質量檢查中，一旦發現科室有過期物品存在或消毒隔離項目未達標，將會對相關責任人進行經濟重罰，一定程度上確保了急救器材管理及消毒隔離項目的執行力度。
3.2 團隊精神建設能提高患者的滿意度
3.2.1 護患溝通交流通暢 在團隊精神建設活動中，始終圍繞以人為本，以病人為中心的服務宗旨 ，遵循用心服務，用愛導航的服務理念 ，切實轉變工作作風，培養了護士高度責任心和敬業度。在護理工作中，能主動巡視病房，關心患者疾苦，觀察病情及時，健康教育到位，除了日常工作中管床護士與患者溝通交流外，科室每周還安排了責任護士一天時間，到患者床旁進行一對一專職健康教育，給患者進行疾病的相關知識宣教、飲食指導、康復訓練等，言傳身教，并隨時解答病人提問，增加了護患共信。
3.2.2 護理措施落實到位 通過開展團隊精神建設活動，護士間形成了團結協助的工作氛圍，相互信任，彼此寬容，工作協調一致，交接班清楚。經濟激勵和競爭激勵的引入，鼓舞護士在工作中追求卓越，堅信“沒有最好，只有更好”，努力完成各項工作任務，護理措施落實到位，減少不良事件的發生，確保患者安全，提高了病人滿意度。
4 小結
本研究表明，通過開展護理團隊精神建設，增加了科室的凝聚力和競爭力，得到患者的認同和滿意，讓員工能愉悅工作，增強了責任感和歸屬感，提高了護理質量。
參考文獻：
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關鍵詞：后腹腔鏡；腎上腺腫瘤；并發癥；預防治療
腹腔鏡手術是一門新發展起來的微創方法，因其具有安全、創傷小等優點，廣泛應用于腎上腺腫瘤的治療[1]。而后腹腔鏡手術是泌尿外科特有的微創手術方法，其手術入路選擇為側位腹膜后腔，相對于側位經腹腔手術入路而言，其具有安全、對腹膜和腹腔臟器刺激小以及分離腎上腺更為直接等優點而更加廣泛應用于泌尿外科的臨床中[2]。本研究選取我院2010年1月～2015年10月診斷為腎上腺腫瘤患者25例均采用后腹腔鏡手術，現將其出現的相應并發癥報告如下：
1資料與方法
1.1 一般資料 我院泌尿外科自2010年1月～2015年10月收治腎上腺腫瘤患者25例，其中，男性10例，女性15例，年齡28～65歲，平均（36.2±9.6）歲。有嗜鉻細胞瘤的患者10例，表現持續性高血壓8例，并伴有短暫的發作和加重，病程3～7年，2例通過術后病理證實手術前不典型的癥狀，其中有2例糖尿病合并癥，且術前2w口服酚芐明，6例患者屬于原發性醛固酮增多，對4例患者因出現全身乏力，進行了血管緊張素、腎素、醛固酮和血生化檢查，手術前通過彩超、CT或MRI確診為腎上腺腫瘤，腫瘤直徑1.3～6.0 cm。
1.2方法 對入住我院的25例患者進行后腹腔鏡手術治療。所有患者術前禁食12 h，手術中監測血壓、心率、血氣等指征。手術方法：在腋后線肋緣下切開皮膚2cm，采用血管鉗存行分開腰背筋膜，手指探入分離腹膜后間隙，經過切口放入自制水囊，充水或者空氣500～800ml擴張腹膜后間隙，并且維持3～5min，從而建立后腹腔。然后左手伸入后腹腔，在手指的指引下分別于腋中線髂棘上約2cm、腋前線肋緣下進行穿刺，并且置入套管，氣腹壓1.4 kPa。游離并向內側推移腹膜和結腸側筋膜，再往上分離腹膜至膈肌，在腰大肌上方與腰大肌平行方向切開Gerota 筋膜，暴露腎周脂肪。切開腎周筋膜及脂肪囊，向腫瘤方向游離，腎上極內側見金黃色腎上腺組織。沿其邊緣仔細分離、暴露腫瘤，應用超聲刀充分游離腫瘤周圍，在腎上極內側找腎上腺，緊貼腎上腺腺體在其內側分離腎上腺靜脈，并切斷腎上腺靜脈，游離整個腎上腺及腫瘤組織后，手術區域置人止血紗布，將完整切除的腫瘤放人標本袋，放置腹膜后引流管1根，拔出操作管道，仔細檢查無出血后，逐層縫合切口，并檢查有無皮下氣腫。
2結果
25例患者全部采取后腹腔鏡手術，3例患者因病情等原因轉為開放手術，包括右腎上腺中央靜脈出血1例，腫瘤較大，視野暴露不好，無法分離解剖1例。術后大出血再選擇開放手術止血1例。手術持續時間65～195 min，平均（129.6±30.7）min；術中出血量為30～350mL，平均（102.5±15.2）mL。術后發生并發癥患者高熱2例，其中l例腹膜后膿腫，氣胸2例。對腹膜后膿腫者，進行切開引流和抗生素治療后治愈，另1例經抗感染、對癥治療后緩解；2例氣胸患者，其中1例采用穿刺抽氣治療，另1例采用胸腔閉式引流后癥狀好轉。1w后，25例患者均拆線出院，恢復良好。
3討論
腎上腺腫瘤，特別是針對腎上腺嗜鉻細胞瘤，唯一有效的治療措施就是手術切除[3]。傳統的腎上腺腫瘤切除手術創傷大、住院時間長，恢復慢。近年來，腹腔鏡手術已成為切除腎上腺腫瘤的最常用方式，因為腹腔鏡的放大作用，使位置很深的腎上腺近在眼前，實現了開放手術無法達到的清晰視野。后腹腔鏡治療腎上腺腫瘤是一種常規且有效的方法，與傳統的腎上腺腫瘤切除相比較，具有安全性高、創傷小、康復快等優勢，同時后腹腔鏡利用高亮度的照明、攝像技術，將組織放大，使得手術視野范圍增大，視野清晰，大大避免了病變的遺漏和組織損傷，減少了患者出血，實現了患者住院時間短，節省醫療費用支出的目的，在臨床上應用廣泛。
后腹腔鏡治療腎上腺腫瘤出現并發癥的情況也是常見的。后腹腔鏡手術并發癥的發生主要在手術入路時以及手術操作過程中發生的。建立后腹膜間隙和熟悉掌握解剖結構是后腹腔鏡手術的關鍵。入路時套管針穿入時直接損傷血管或鄰近器官，而手術操作過程中由于技術不熟練、腫瘤大小，粘連程度等都與并發癥的發生密切相關。在所有后后腹腔鏡的手術并發癥的過程中，不熟練操作和腹膜損傷是增加手術時間、出血量和并發癥的主要因素。因此，在手術過程中應注意以下幾點預防并發癥發生：①手術操作人員必須是經過正規技術培訓，具有操作資質且技術嫻熟，具有豐富的經驗能夠熟練進行操作；②手術者必須熟悉掌握后腹膜、腎上腺以及解鄰近組織的剖結構，穩定準確建立后腹膜間隙；③手術過程中應注意腎上腺血管的解剖，以免誤傷血管引起大出血；④注意手術視野清晰暴露，如手術過程中，注意胰尾與腎上腺的毗鄰關系以及脾臟和腫瘤的關系，使得滿意暴露手術視野；⑤嚴格術前器械消毒和術中無菌操，防止術后感染；⑥注意圍手術期的護理和基礎疾病的控制可減少并發癥的發生。
本研究探討了我院25例腎上腺腫瘤患者經后腹腔鏡治療的情況以及并發癥的防治，結果顯示，25例患者手術均順利完成，由于術中或術后原因共3例轉開放手術。術后出現并發癥患者4例，高熱患者2例，氣胸2例，經積極處理后均并且平穩，恢復良好。術后并發癥的發生應注意防治[4]。術中二氧化碳氣體、操作及術后切口滲出的刺激，有可能引起反應性胸膜炎，對癥處理多能很快恢復[5]。經后腹腔鏡切除腎上腺腫瘤，受到腫瘤大小（腫瘤過小，小于2cm）、脂肪團、手術中出現滲血等因素的干擾，手術中出現腫瘤尋找困難的問題，手術需要一定的經驗和熟練的配合，尋找解決問題的方法，以便更好的應用于臨床，惠及患者。
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關鍵詞 椎管內聯合神經阻滯 剖宮產 神經并發癥
剖宮產是一個重要的手術助產方法。而椎管內聯合麻醉用于剖宮產術，優點是應用通過硬膜外針內針（25～27G）直接穿入蛛網膜腔，注入局麻藥。既可以脊麻又可以硬膜外麻醉用藥及手術后鎮痛。脊麻不僅起效快，鎮痛完善，效果確切，而且具有術后頭痛發生率低，循環、呼吸影響小等優點。因此，這種技術受到眾多麻醉醫生及手術科醫生的歡迎。近年來，關于CSEA術后神經并發癥的報道也不斷增加，尤其是產科麻醉的病人占絕大多數。我科自開展此項技術以來，每年麻醉例數2000余例，早期也出現過幾例神經并發癥，經過積極治療恢復良好。關于預防CSEA后神經并發癥的經驗總結如下。
穿刺包的準備
針內針盡量選擇較細點的，目的是降低脊麻后頭痛和神經根損傷的發生率；防止針內針拔出后局麻藥隨腦脊液流出過多影響麻醉效果。包內手套一定不要帶滑石粉，避免穿刺時帶入蛛網膜下腔引起異物刺激。硬膜外導管一定要軟，避免置管時對神經根的刺激，減少置管出血的發生率。我們一直使用連接式硬膜外導管，效果很好。
麻醉操作方面
嚴格無菌操作，充分利用包內的每一件物品，特別是過濾器，注藥時一定不要忘記安裝過濾器，避免異物進入造成異物刺激。如針內針進入不到蛛網膜腔，應果斷改為硬膜外麻醉，禁止反復穿刺，減小對硬膜的損害，降低對神經根損傷的發生率。操作過程中有時會碰到神經根，我們的處理辦法是手術結束時，硬膜外腔推注含地塞米松5mg的生理鹽水10ml，沒有發生神經根損傷的并發癥。手術結束時硬膜外腔注入生理鹽水10ml促進脊麻后恢復，研究發現經硬膜外腔注入生理鹽水10ml的產婦，術后下肢肌無力時間明顯縮短，下肢感覺和運動恢復時間明顯縮短，減輕了產婦對下肢肌無力和麻木的不愉。降低了術后外周神經受卡壓引起神經并發癥的幾率。機制可能是：硬膜外腔注入生理鹽水產生的壓力作用，擠壓腰骶部蛛網膜下腔，促進腦脊液向頭端移動。腦脊液中所含的局麻藥也向頭端擴散，增加了局麻藥在蛛網膜下腔與軟膜、蛛網膜、神經和小梁結構等組織的接觸表面積，使局麻藥吸收增加［1］。
物濃度、劑量的選擇
多數麻醉醫生選擇布比卡因用10mg左右，且用高濃度（0.75%），加糖配成重比重液。筆者個人認為有兩點不認同：①用量過大，我們用量一般用6mg，手術時間半小時左右，平面不夠或手術時間過長，硬膜外補充，完全能滿足手術需要。②濃度過大，布比卡因濃度為0.5%即可，使用等比重鹽水，靠推注速度控制平面。這樣既可有效防止神經并發癥的發生，又有利于病人術后的恢復。有報告剖宮產術CSEA后發生嚴重脊神經損害與高濃度布比卡因的神經毒性明顯有關。所以CSEA應用于剖宮產術局麻藥物布比卡因的神經毒性及致脊神經損傷可能性應予高度重視。
護理方面
CSEA感覺運動神經阻滯都比較完善，沒有自我保護能力。無論術中還是術后，都要保證病人外周神經不受卡壓。回病房后也要叮囑病人家屬在病人運動未恢復之前做好護理工作，讓病人下肢做被動活動，不要始終處于一種姿勢。術后一定要及時隨訪，出現并發癥積極主動處理，促進病人早日恢復，避免對病人造成不必要的損失，防止醫療糾紛的發生。我科曾出現1例剖宮產術后右側足底麻木，查體發現右足跟后外側有血腫，考慮麻木原因是由血腫壓迫脛神經所致。對應治療后3個月才恢復正常。所以護理方面也很重要。
術后鎮痛方面
剖宮產術后鎮痛我們一般用硬膜外鎮痛。鎮痛藥的濃度也很重要。我們的配方是鹽酸羅哌卡因200mg＋芬太尼0.2mg稀釋至100ml，2ml/小時。羅哌卡因是一種純左旋體長效酰胺類局麻藥，與布比卡因比較對心臟及中樞神經系統毒性小、安全、作用時間長，低濃度時產生明顯感覺和運動阻滯分離。據研究報道，0.2%的羅哌卡因既有較強的鎮痛作用，又無明顯的運動神經阻滯作用，是PCEA術后鎮痛的最佳有效濃度［2］。再者就是隨訪時如發現單側肢體麻木，原因可能是硬膜外導管在硬膜外腔內偏向一側，應及時向外拔除導管少許觀察。
當然，CSEA在產科出現的神經并發癥較多的原因產婦本身也是一個重要因素。妊娠雖然是一個正常生理過程，但人體內的許多生理指標發生了改變。產婦處于營養相對缺乏狀態，無論正常分娩還是剖宮產，由于或產程的影響，都可能造成外周神經的卡壓，從而影響外周神經的功能及恢復，再加上局麻藥對神經影響作用，更易出現以上并發癥。所以，麻醉醫生在麻醉前、中、后三個階段一定要做好做細，盡量防止并發癥的發生。
參考文獻
關鍵詞：優質護理服務；護理質量；滿意度
【中圖分類號】R471【文獻標識碼】B【文章編號】1674-7526（2012）08-0269-01
1實施方法
從我科今年成為“優質護理服務示范工程”試點病區以來，針對如 何開展“優質護理服務”，全科利用上班及休息時間進行了多次討論。宣傳動員工作召開“優質護理服務示范工程”動員大會，組織醫護人員認真學習相關文件及活動方案，改變觀念，調動全體醫護人員的積極性，增強主動參與意識，確保活動取得成效。制定培訓計劃科室結合本科室的特色制定相應的培訓計劃，包括基礎護理操作、專科護理、溝通技巧、心理護理等各方面。培訓由專人負責，并定期進行考核。
2優質護理在精神科護理中的重要性
對優質護理服務內涵理解，長期以來，由于“特殊行業”的影響，在面對機遇 與挑戰并存的嶄新世紀，護理服務必須適應時代的需要，不斷完善工作體系，強化基礎護理及專科技能，提高優質護理的質量和水平，逐步實踐，制定切實可行的基礎護理工作時間表，提升護理質量，護理服務更加規范，讓我們的護理隊伍從點點滴滴開始發生變化。從而使護理服務從被動逐步轉變到主動。能夠基本做到主動換位、主動察覺、主動溝通、主動介入、 主動關懷。患者來有迎聲、見面有稱呼聲、問有答聲、答有笑聲、操作前有解釋聲、操作中有問候聲、操作失誤有道歉聲、操作完畢有應答聲、節日到來有祝賀聲、患者出院有送行聲。
而在開展“優質護理”工作中深深感 到白衣天使不僅僅是為患者做好治療，更要在生活上關愛病人，視病人為親人。只有做好優質護理服務，才能減輕病人家屬的后顧之憂。 科室在創建優質護理服務工作中每個護士工作牌上都明顯的標示了責任護士的名字，以便病人可以得到最及時的護理。有一對加強班，每天早上 7：30 我們微笑著來到病房做 晨間護理，為患者帶來真摯的問候，保持病房整潔，并為病人掃床、更換床單被套整理病房及危險物品檢查等。為患者剪指甲，對生活能自理的病人，我們做得更多的是健康教育，從入院直到出院，護士們始終和患者進行溫馨的交流，認真傾聽他們的訴說。對病情重且生活不能自理的患者做口腔護理、會陰護理。對生活半自理或完全不能自理的病人，我們協助他們定時翻身、拍背、加強肢體功能鍛煉，認真講解功能鍛煉的重要性，取得患者配合。由過去的側重于治療性護理，轉變成加強基礎護理。雖然每天工作很辛苦，但當看著患者舒適地躺在整潔的病床上，大家一天的勞累全部煙消云散了。 我們盡力做好優質護理服務鏈：心中有病人――能夠想到，目中有病人――能夠看到，耳邊有病人――能夠聽到，手中有病人――能夠做到，身邊有病人――始終臨在，健康教育圍繞病人――能夠說到做到。變被動服務為主動服務，變“病人 要我做”為“我為病人做”，做到及時、到位、專業、規范、安全、 舒適的護理。體現了“愛心、耐心、細心、責任心、誠心和熱心”的 服務理念。我們把這“六顆心”應用到工作中，用我的“六心”服務于每一位患者，讓他們感受到在醫院就像在自己家里一樣溫馨溫暖，我們就是他們的家人和朋友，我們會真誠的與他們交流溝通。一個美麗的微笑，一句簡單的問候都會讓他們心里暖暖的，無論是對患者還是家屬，我都微笑相待，真誠以待，構建一個和諧的科室氛圍就是我 們提供優質服務的基礎。9 月為我們實行了彈性排班。大家分工合作，明確崗位職責，全科護理人員統一思想，提高認識，全面有效地提升了護理服務質量，為病人提供創新、人性化服務，得到了病人的稱贊。我們還不斷改進服務流程，實現了生活護理到位、治療護理安全。進一步深化以患者為中心的服務理念，將優質護理服務示范病房活動持之以恒地開展好，讓患者真正得到實惠，取得讓社會滿意的效果。 護士的工作是普通而平凡的，這里沒有鮮花，這里也沒有掌聲， 要得到病人的認可，社會的承認，優質護理活動勢在必行，而這項活 動的有效性則依靠每一名護士來保證。一個人的力量是微小的，一個 群體的力量是巨大的，工作每天都在做，工作做好則靠每一名護士姐 妹的努力，工作做細也要靠大家的眾志成城，只要我們每名護士姐妹 們都在真誠的付出，都在用真心為病人解除病痛的折磨，都用好了那 把鑰匙。我們的價值實現，病人、社會對我們的認可都將會實現，病人對我們的滿意度和以前比也得到很大提高。這就是對我們工作的一 種肯定和鼓舞，我們會覺得自己努力工作是值得的、有意義的 ！
3效果
通過開展“夯實基礎護理、提供滿意服務”這樣的活動，患者得到了高質量的護理服務，在落實基礎護理過程中，護士通過與患者溝通，能夠了解患者的病情和心理狀況，及時為患者解決問題，使患者的滿意度提高.而且護士的整體素質也得到了提高，主動服務意識得到提升，責任感增強，服務理念發生了根本的變化，使得護患關系和諧，降低了護理缺陷的發生率，并發癥的發生減少，促進了護理質量的全面提高。
4體會
隨著社會的發展、進步和人們保健意識的增強，人們對護理質量和服務都有了越來越高的期望。因此，以“夯實基礎護理、提供滿意服務”為主題的優質護理服務示范工程活動的實施，真正體現了“以病人為中心”的服務理念醫學|教育網整理，有效的提高了護理質量，為患者提供安全、有效、滿意的護理服務，促進醫患和諧起到了重要的作用。護理團隊是一個相互協作的團體，開展優質護理服務示范病房，明確了各級護士的工作職責，細化了基礎護理流程，護理人員增強了主動服務意識，護理服務質量不斷改進，最大限度滿足了患者的需求，融洽了護患關系，贏得了患者信賴，真正做到護理工作服務于民。
參考文獻
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張大宏 丁國慶
【摘要】 目的評價腹腔鏡手術治療腎上腺疾病的臨床價值。方法回顧性分析比較160例腹腔鏡手術和52例開放手術治療腎上腺疾病患者臨床療效。結果腹腔鏡組除轉開放手術4例（2.50%），余均成功。腹腔鏡手術和開放手術兩組手術時間分別為（115.03±48.67）min和（131.44±73.63）min，術中出血量分別為（101.51±107.80）ml和（358.05±401.80）ml，術后住院天數分別為（4.50±1.90）d和（9.81±3.93）d，其后兩項組間差異均有統計學意義（t分別=-7.28、-12.96，P均0.05）。結論與開放手術相比，腹腔鏡手術具有創傷小、出血少、切口美觀、病人恢復快等優點，可作為腎上腺疾病的首選治療方法之一。
【關鍵詞】 腹腔鏡手術 手術 腎上腺疾病
【Abstract】Objective To evaluate clinical application of laparoscopic adrenalectomy for adrenal diseases.Methods Clinical data ofthe patients undergoing laparoscopic adrenalectomy（LA，n=160）and open adrenalectomy（OA，n=52）wereretrospectivelyanalyzed.Results Therewere4casesofopenconversion（2.5%）.Theoperationtimewere（115.03±48.67）minand（131.44±73.63）minintheLAandOAgroup，respectively（P>0.05）.Thebloodlossduringoperationwas（101.51±107.80）mlvs.（358.05±401.80）ml（t=-7.28，P
【Keywords】laparoscopy;surgery;adrenal disease
自1992年Gagner等 ［1］ 首次報道腹腔鏡腎上腺切除術（laparoscopic adrenalectomy，LA）以來，該技術得到不斷推廣與應用。本次研究采用腹腔鏡治療各類腎上腺疾病160例，為有效評價腹腔鏡腎上腺手術的臨床價值，與1995年1月～2000年12月施行的52例開放腎上腺手術進行對比分析。現報道如下。
1資料和方法
1.1 一般資料 2001年1月～2005年12月浙江 大學醫學院附屬邵逸夫醫院泌尿外科行LA病人160例（LA組），其中男性57人，女性103人。年齡13～73歲，平均（46.15±12.81）歲。包括:左側84例、右側76例。腫瘤最大徑1.0～10.5cm，平均（4.22±1.95）cm。其中包括:嗜鉻細胞瘤23例、腎上腺腺瘤80例、腎上腺皮質增生22例、腎上腺髓質脂肪瘤11例、腎上腺囊腫15例、腎上腺出血伴血腫形成4例、腎上腺節神經細胞瘤3例、腎上腺癌2例。
開放腎上腺手術組（aarenalectomy，OA組）52例，其中男性19人，女性33人，年齡27～78歲，平均 （49.56±12.98）歲。左側19例，右側33例。腫瘤最大徑1.5～12.0cm，平均（5.09±2.58）cm。其中包括:嗜鉻細胞瘤11例、腎上腺腺瘤21例、腎上腺皮質增生2例、腎上腺髓質脂肪瘤5例、腎上腺囊腫3例、腎上腺節神經細胞瘤7例、腎上腺癌3例。
以上兩組診斷均經病理學檢查證實。兩組患者在年齡、性別、腫瘤大小方面差異均無統計學意義（t分別=-1.65、0.03、-1.93，P均>0.05）。
1.2方法
1.2.1 術前準備 LA適應證為良性功能性或非功能腎上腺腫瘤如腎上腺皮質醇腺瘤。對于原發性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤、腎上腺孤立性轉移瘤等也較為適宜 ［2］ 。術前常規檢查明確無手術及麻醉禁忌證。疑為嗜鉻細胞瘤患者術前降壓和擴容;疑為原發性醛固酮增多癥患者術前糾正水電解質紊亂;疑為皮質醇增多癥患者，術前和術中酌情補充皮質激素。
1.2.2手術方法均采用氣管插管全身麻醉。部分病人接受持續監測動脈血壓或肺毛細血管鍥合壓。LA組:絕大多數采用經腹腔徑路，取患側向上70～90°側臥位。觀察鏡在臍部或平臍腹直肌旁處。余三個操作點分別位于肋緣下鎖骨中線處、腋中線平臍處、鎖骨中線臍下3～4cm處。手術從結腸旁溝及結腸脾（肝）曲打開患側腹膜，顯露腎上極，在其內上方找到腎上腺及腫瘤。分離腎上腺及腫瘤，如遇血管用鈦夾夾閉或用超聲刀離斷。酌情放置引流管。切除的標本裝入標本袋內取出腹腔。少數患者采用經腹膜后途徑。OA組:全部采用第11肋間腰部斜切口，切口總長約15～20cm。依次切開皮膚至腰背筋膜，切開腎周筋膜，鈍性分離腎上極與膈肌之間的脂肪組織即可見到黃色的腎上腺。分離腎上腺，逐步結扎腎上腺動脈和靜脈，完整地取出標本。酌情放置引流管 ［3］ 。
1.3統計學方法 所有數據均采用統計軟件SPSS11.0進行處理。計量指標采用均數±標準差（±s）表示。兩組均數比較均采用t檢驗;并發癥發生率、血鉀改善率及血壓改善率比較采用的卡方檢驗。設P
2結果
LA組及OA組術中術后指標見表1。
由表1可見，在出血量、進流質時間、術后留置引流管時間和術后住院時間方面差異均具有統計學意義（t分別=-7.28、-7.19、-8.60、-12.96，P均0.05）。
LA組160例，成功156例，4例中轉開放手術，轉開放手術率2.50%。術中2例輸血，共輸紅細胞6單位。術后并發癥出現4例:1例氣胸、1例腎上腺皮質功能不全、1例腸梗阻、1例腎上腺皮質腺瘤殘留。隨訪3個月～5年，平均隨訪14.5個月，低血鉀改善率91.43%（64/70），高血壓改善率54.26%（51/94）。OA組52例，術中8例輸血，共輸紅細胞30單位。術后出現并發癥5例，1例腎上腺皮質功能不全;1例惡性嗜鉻細胞瘤術中損傷脾動脈后出血行脾切除術;1例腸梗阻;2例切口感染。隨訪2個月～7.5年，平均隨訪（16.05±7.21）個月，低血鉀改善率83.33%（10/12），高血壓改善率58.33%（14/24）。兩組高血鉀改善率、高血壓改善率比較，差異均無統計學意義（χ 2 分別=0.87、0.13，P均>0.05）。
3討論
腎上腺解剖位置較深，傳統的腎上腺開放手術視野顯露差，肌層損傷較大。自1992年Gagner等 ［1］ 首次報告LA以來，由于術野暴露良好，損傷小，恢復快等特點，該技術得到不斷推廣與應用，并被認為是治療良性腎上腺腫瘤的金標準手術。本次研究的研究結果證實LA在術中出血量、術后住院天數、術后進流質時間等方面均優于開放手術，具有明顯的微創優勢。與國內外文獻相似 ［4，5］ 。術后隨訪結果表明LA組和OA組在腫瘤復發、低血鉀改善率、高血壓改善率等差異無統計學意義，說明其遠期療效相當。
手術中應注意以下幾點:①腎上腺位于腎上極內上方的腎周筋膜內，經腹路徑手術時可托起肝臟或脾臟，從腎上極內上方直接打開側腹膜與腎周筋膜尋找腎上腺，無須過多分離腎臟及鄰近臟器，減少創傷和不必要的并發癥;②在手術中注意辨識腎上腺組織，腎上腺所特有的金黃色，是區分周圍脂肪的表1腹腔鏡組和開放組病人的結果比較《實用腫瘤雜志》是由中華人民共和國教育部主管，浙江大學主辦的腫瘤專業學術性期刊。本刊為中國抗癌協會系列期刊，中國科技論文統計源期刊（中國科技核心期刊），中國學術期刊綜合評價數據庫統計源期刊，中國科學引文數據庫來源期刊，并被《等多家數據庫收錄;并被國際著名檢索系統:俄羅斯《文摘雜志》（AJ，VINITI）列為來源期刊;美國《化學文摘》（Chemical Abstracts）和美國《烏利希國際期刊指南》（Ulrichlnlnternational Periodicals Directory）收錄。
《實用腫瘤雜志》為雙月刊，大16開，92頁，每逢雙月10日出版。每期定價8.00元，全年48.00元。本刊刊號ISSN1001-1692，CN33-1074/R，郵發代號32-87，國外發行代號4816BM，全國各地郵局均可訂閱。如郵局訂閱延誤，可匯款至浙江省杭州市解放路88號，浙江大學醫學院附屬第二醫院《實用腫瘤雜志》編輯部補訂。
一大特點。借助腹腔鏡器械間接進行觸探，感覺到有韌性的腎上腺腺體邊緣，也是術中辨認的特點;③應在腎上腺包膜外分離，避免直接夾持腺體以致損傷及弄碎腺體引起腫瘤的殘留或引起出血影響操作;④腎上腺中心血管的處理是手術的關鍵，盡量仔細地分離及止血。在嗜鉻細胞瘤患者，本次研究嘗試先暴露結扎離斷中心血管，后再分離腎上腺及腫瘤，可以減少術中的血壓波動，取得良好效果。
在腫瘤的大小方面，一般認為，LA比較適合小于6cm的單側或雙側腎上腺腫瘤 ［6］ 。直徑大于6cm的腎上腺腫瘤，尤其是嗜鉻細胞瘤，腫瘤血供較復雜，游離操作取出均困難。Aso等 ［7］ 認為腫瘤瘤體大，惡性可能性也高，分析120例偶發的腎上腺腫瘤，直徑大于6.5cm的腫瘤絕大多數為惡性。然而Hobart等 ［8］ 認為瘤體的大小不應成為限制腹腔鏡手術的指標，但術前必須根據腫瘤有無局部浸潤，被膜是否光滑等排除惡性腫瘤。本次研究160例LA患者中腫瘤直徑大于等于6cm的患者有35例，占22.44%，最大者達10.5cm，無一例惡性腫瘤患者。對于操作熟練、經驗豐富的術者，腫瘤直徑≥6cm的病例若術前影像學檢查或腹腔鏡術中探查未發現明顯惡性腫瘤者，腹腔鏡腎上腺切除術還是可行的 ［9］ 。
LA的術中并發癥主要有血管損傷、周圍臟器損傷、出血、皮下氣腫等，改開放手術率小于5% ［10］ 。本次研究中轉開放手術率為2.5%。轉開放手術的原因分別為:身材特殊氣腹不滿意導致術野欠清1例;嗜鉻細胞瘤瘤體大、出血多、血壓波動大2例;與周圍組織粘連緊密難以操作1例。本次研究中腹腔鏡手術中出血主要為游離瘤體時出血，摘除瘤體后未見明顯活動性出血。并發癥的發生與病例選擇、操作熟練程度、手術徑路選擇有關，一般應在積累了一定例數的皮質腺瘤切除經驗后再開展腹腔鏡嗜鉻細胞瘤 切除術。對于癥狀明顯或體積較大的嗜鉻細胞瘤、懷疑惡性的腎上腺腫瘤以及再次腎上腺手術的患者選擇腹腔鏡手術后謹慎。
本研究的結果證實:LA治療腎上腺疾病能夠達到與開放手術完全相同的療效，旦創傷小、恢復快，是治療良性腎上腺疾病的首選方法之一。
參考文獻
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